Número 2 - EII al día

Debate
En la práctica clínica, la asociación de ambos
fármacos, ¿induce una respuesta más precoz?
En el estudio ACCENT I (1) , no se encontraron diferencias
entre la administración concomitante de IMM entre los
pacientes que respondieron o no a las 2 semanas de la
infusión con infliximab (27% vs 33%). Sin embargo, tenemos
que tener en cuenta que sólo el 29% (167 pacientes)
estaban en tratamiento concomitante con estos
fármacos, lo que disminuye la potencia estadística
para conocer el efecto del tratamiento combinado.
El estudio mejor diseñado en este sentido es el publicado
por el grupo GETAID (22) . Se trata de un estudio
randomizado en el que se incluyeron a 113 pacientes
con EC activa corticodependiente a los cuales se les
randomizó a recibir infliximab o placebo (5 mg/kg, 0,
2 y 6 semanas) junto con azatioprina, y se valoró la
eficacia para alcanzar la remisión libre de corticoides.
A las 12 semanas, el 75% de los pacientes en tratamiento
combinado con ambos fármacos alcanzaron la
remisión, en comparación con el 38% de los pacientes
en tratamiento con azatioprina en monoterapia
(OR 4,9). En relación con metotrexate, recientemente
se publicó un modesto trabajo que incluía a 19 pacientes
con EC activa que habían sido intolerantes o
refractarios a azatioprina (23) . Fueron randomizados a
recibir metotrexate más infliximab (2 dosis de 5 mg/kg,
0 y 2 semanas) vs metotrexate en monoterapia. El grupo
de pacientes que recibieron ambos fármacos consiguió
reducir el CDAI de forma estadísticamente significativa
a las 12 semanas con respecto al grupo de
pacientes en monoterapia con metotrexate, además
de necesitar menos corticoides.
En cuanto a los datos disponibles con adalimumab, en
el estudio CHARM (2) , que incluye un gran número de pacientes
(854) con EC activa (dosis de inducción: 80/40 mg
a las 2 semanas), se obtiene una mejor respuesta a las 4
semanas en pacientes en tratamiento concomitante con
IMM, aunque las diferencias no son estadísticamente
significativas (48,1% vs 46,7%).
Por tanto, la asociación de infliximab y azatioprina induce
una respuesta más precoz en pacientes con EC, fundamentalmente
corticodependientes. Este hecho no está
tan claro en pacientes tratados con adalimumab.
Los beneficios de esta asociación, ¿superan
los posibles riesgos?
En un reciente metanálisis (24) , se demostró que existía 4
veces más riesgo de desarrollar un linfoma en pacientes
en tratamiento con IMM. Sin embargo, después de un
análisis detallado, los autores no podían concluir si estos
hallazgos eran resultado de la gravedad de la enfermedad,
del efecto del tratamiento o de la combinación
de ambos.
Por otro lado, hasta la fecha, el registro TREAT no ha
mostrado un incremento del riesgo de tumores en pacientes
con EC tratados con infliximab.
El interés de usar fármacos IMM o terapias biológicas
en monoterapia nace de un artículo recientemente publicado
donde se describe el desarrollo de linfomas hepatoesplénicos
de células T en pacientes jóvenes con
EII (una rara e incurable forma de linfoma no-hodking)
(25) . Hasta el momento, hay 100 casos comunicados
en la literatura, de los cuales, 9 son pacientes con
EC en tratamiento con infliximab y azatioprina. Nos
subyacen varias dudas: ¿es infliximab el responsable?,
¿lo es la asociación con azatioprina?, ¿influye la propia
enfermedad de base? o, ¿es tan sólo una relación
casual? Aunque el riesgo asociado es probablemente
bajo, menor del 0,05%, es un dato a tener en consideración.
Por tanto, sin duda, la mejor estrategia para
optimizar el rendimiento de cualquier intervención médica
es hacer un uso juicioso y razonado de nuestro
arsenal terapéutico.
Conclusión
Actualmente, hay evidencia para recomendar el uso combinado
de IMM convencionales e infliximab. Estos fármacos
disminuyen la inmunogenicidad, mejoran los parámetros
de medida clínica e influyen en su farmacocinética.
En el caso de adalimumab, los datos no son todavía
concluyentes pero, probablemente, dada la inmunogenicidad
asociada también a este fármaco y la
experiencia clínica en pacientes con artritis reumatoide,
también puede justificarse el uso combinado de ambos
fármacos. De todas formas, serán los próximos estudios
en marcha los que nos den la mejor respuesta a todos
estos interrogantes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR et al. Maintenance infliximab for
Crohn’s disease: the ACCENT I randomised trial. Lancet 2002;359:1541-9.
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of clinical response and remission in patients with Crohn’s disease:
the CHARM trial. Gastroenterology 2007;132:52-65.
3. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN et al. Infliximab maintenance therapy
for fistulizing Crohn’s disease. N Engl J Med 2004;350:876-85.
4. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG et al. Infliximab for induction and maintenance
therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2005;353:2462-76.
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of Crohn’s disease: results of the CLASSIC II trial. Gut 2007;56:1232-9.
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factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohn’s disease: the CLAS-
SIC-I trial. Gastroenterology 2006;130:323-33.
7. Targan SR, Hanauer SB, van Deventer SJ et al. A short-term study of chimeric
monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn’s
disease. Crohn’s Disease cA2 Study Group. N Engl J Med
1997;337:1029-35.
105 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008