Número 2 - EII al día

Debate
cia de RAI, situándose entre un 10-20% de los pacientes.
Los factores asociados fueron la presencia
de niveles de ATI ≥ 8 μg/ml, el co-tratamiento con IMM
en un período inferior a 4 meses y el sexo femenino (2-9) .
Tras la publicación inicial en el estudio de Baert (2) , un
nuevo estudio confirmó que el tratamiento concomitante
con IMM reducía de forma marcada el desarrollo
de ATI (10) . En este estudio con 53 pacientes tratados con
infliximab “a demanda”, aquellos que desarrollaban ATI
presentaban una mayor incidencia de RAI y pérdida de
respuesta al tratamiento inicial a diferencia de los pacientes
que no los desarrollaban (40% vs 4% y 52% vs
14%, respectivamente). Cuando los pacientes recibían
además tratamiento con IMM se reducía la tasa de formación
de ATI (63% vs 24%, respectivamente).
Estos datos precipitaron la recomendación generalizada
de la necesidad del co-tratamiento con el fin de reducir
la inmnogenicidad de infliximab. Pero, el primer
y único estudio prospectivo que ha evaluado la utilidad
de los IMM concomitantes en reducir la inmunogenicidad
de infliximab se ha publicado recientemente (11) . En
él un total de 174 pacientes con EC luminal tratados con
infliximab “a demanda”, de los cuales un 34% no recibían
IMM concomitantes, un 57% tiopurinas y un 43%
metotrexate, fueron evaluados prospectivamente en relación
a la evolución clínica y al desarrollo de ATI. La incidencia
global de ATI fue del 55%, la formación de ATI
se redujo de forma significativa cuando los pacientes recibían
IMM (46% vs 73%, p < 0,001), sin existir diferencias
en la incidencia de ATI según los IMM se iniciasen
previamente o de forma conjunta al inicio de infliximab
(ni en el grupo tiopurinas ni en el grupo metotrexate).
Por otra parte, no existieron diferencias al respecto
entre tiopurinas y metotrexate (48% vs 44% respectivamente).
Perfil de seguridad del co tratamiento
Recientemente se ha disparado la alarma en cuanto a
los riesgos de utilizar de forma concomitante agentes
anti-TNFα e IMM por un supuesto incremento en el riesgo
de desarrollar linfoma hepatoesplénico. El linfoma
hepatoesplénico es un tipo de linfoma descrito por primera
vez en la década de los ochenta y al que no se dotó
de entidad propia hasta 1990, habiéndose documentado
unos 200 casos en pacientes transplantados o tratados
con IMM, con una mediana de edad de presentación
de 32 años y que en el 70% de los casos afecta a
varones y con un desenlace fatal. De los 14 casos descritos
en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
(EII), 10 habían recibido co-tratamiento con tiopurinas
e infliximab. En una revisión recientemente publicada,
los autores concluyen que dados los datos disponibles
“lo más razonable es administrar el tratamiento
mínimo necesario para el control de la enfermedad”,
poniendo en duda la necesidad del co-tratamiento en
muchos casos (12) . Otro estudio multicéntrico italiano ha
evaluado prospectivamente los diagnósticos de nuevas
neoplasias (1999-2004) en 2 cohortes de más de 400 pacientes
con EC tratados o no tratados con infliximab y
apareados por edad, sexo y distintas variables clínicas
entre las que también se incluyó el uso de IMM (13) . Aunque
el estudio demostró que infliximab no incrementa
el riesgo de neo plasia, 6 de los 9 pacientes con nuevas
neoplasias del grupo infliximab habían seguido
co-tratamiento. Cabe la posibilidad de que no se asociase
a un mayor riesgo de neoplasia por un error de
tipo beta, por lo que esta cuestión queda todavía por
responder. Katsanos (14) evaluó retrospectivamente el
diagnóstico de neoplasias entre más de 700 pacientes
con EII tratados con tiopurinas durante una mediana de
7 años, de los cuales 232 también habían recibido cotratamiento.
De los 15 pacientes con neoplasia, 13 habían
recibido co-tratamiento por sólo 2 pacientes que
sólo habían sido tratados con azatioprina. Por tanto,
con los datos disponibles hasta el momento, existe una
duda razonable sobre el riesgo de neoplasia en pacientes
que siguen co-tratamiento y que nos obliga a buscar
alternativas terapéuticas a éste.
¿Co-tratamiento siempre?
En primer lugar debemos plantearnos si el co-tratamiento
es necesario en todos los pacientes. En la actualidad podríamos
pensar en tres estrategias de tratamiento a medio-largo
plazo para los pacientes candidatos a tratamiento
con agentes biológicos.
En el esquema clásico, administraríamos biológicos para
la inducción y mantenimiento a la vez que se mantiene
o se introduce conjuntamente tratamiento inmunomodulador.
Una segunda opción sería utilizar únicamente
biológicos como inducción y mantenimiento. La tercera
y última alternativa sería inducir la remisión con biológicos
e intentar el mantenimiento con sólo IMM. Entre
estas tres alternativas, sólo la primera de ellas podría
ser considerada como verdadero co-tratamiento.
Cuando optamos con el mantenimiento sólo con IMM
tras inducir la remisión con infliximab, aunque disponemos
de pocos datos al respecto, en un estudio realizado
en tres centros españoles con un número limitado
de pacientes afectos de EC luminal que respondieron a
una pauta de inducción con tres infusiones de infliximab,
el 66% de los pacientes mantenían la remisión a
los 3 años sólo con IMM (15) . La respuesta parcial en el momento
de la tercera infusión fue el único factor asociado
a recidiva en el seguimiento (p=0,01). En este mismo
estudio, se demostró en un total de 27 pacientes tratados
con infliximab periódico cada 8 semanas durante
más de un año, de los cuales 13 presentaban una afección
luminal y 14 perianal, que en la enfermedad luminal
la remisión se mantenía en casi el 75% de los pacientes
tras su retirada, lo que sugiere que la estrategia
del co-tratamiento puede abandonarse tras un determinado
tiempo.
Esto no fue así para la enfermedad perianal, en la que
la retirada de infliximab se asoció a la recidiva precoz
de la enfermedad en la práctica totalidad de los pacientes.
Por tanto, es razonable plantearse la induc-
107 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008