Número 2 - EII al día

disminuir la aparición de anticuerpos anti-infliximab
(ATI), las reacciones agudas a la infusión (RAI) y aumentar
la duración de la respuesta al infliximab. La utilización
del tratamiento “a demanda” es una práctica habitual
en algunos países, fundamentalmente por problemas
de reembolso, y las evidencias de que disponemos recomiendan
el tratamiento combinado.
Sin embargo, en nuestro país, en el que se realiza de forma
generalizada el tratamiento de mantenimiento con infliximab
cada 8 semanas, estos resultados no son aplicables, ya
que evalúan una población con un riesgo de inmunogenicidad
diferente. Varios estudios han valorado la aparición
de ATI en el tratamiento sistemático demostrando que es
inferior al del tratamiento “a demanda” y con escasa relación
con el tratamiento IMM asociado (7-9) . En la revisión conjunta
de los estudios ACCENT y ACT los IMM disminuían el
riesgo de ATI en un 14,4% de los pacientes tratados con
mantenimiento, con una NNT de 7, pero sin una mayor eficacia
al final de los estudios (10,11) . Estos datos ponen en duda
la utilidad del tratamiento combinado basado sólo en el
concepto de inmunogenicidad, cuando se administra el infliximab
de forma periódica. La posibilidad de un sinergismo
entre ambos fármacos y los riesgos potenciales descritos
del co-tratamiento, como el linfoma hepatoesplénico,
deben incluirse en la balanza de riesgo-beneficio.
Una alternativa al tratamiento combinado sería el cotratamiento
temporal, con retirada del IMM después de
unos meses de iniciarse el tratamiento y que podría justificarse
en que el mayor porcentaje de ATI y RAI se producen
al principio del tratamiento. El estudio de Van Assche (12)
incluye 60 pacientes con enfermedad de Crohn en remisión
con tratamiento con infliximab e IMM. Los pacientes
fueron aleatorizados al sexto mes para recibir infliximab
más placebo o mantener el co-tratamiento. A los 2 años
de seguimiento el porcentaje de pérdida de respuesta, curación
mucosa o ATI eran similares. Estos datos sugieren
que el tratamiento con IMM podría retirarse sin perder eficacia.
No obstante, los niveles de infliximab en el grupo en
el que se retiró el IMM eran significativamente menores y
ello podría tener consecuencias en un seguimiento mayor.
Otra posibilidad es la realización de co-tratamiento utilizando
el infliximab como efecto puente, como se apunta
en el estudio de Lemann (13) . En él se mantiene la azatioprina
como tratamiento único después de la inducción
con infliximab (0, 2 y 6) en pacientes con enfermedad de
Crohn corticodependiente. En este estudio el tratamiento
combinado fue más efectivo que el IMM a las 12, 24 y
52 semanas, siendo el efecto mayor en los pacientes que
no llevaban IMM al inicio del estudio (Naïve).
Probablemente los resultados del estudio SONIC, con 500
pacientes aleatorizados en tres grupos (infliximab, azatioprina
y terapia combinada) dé respuesta a alguno de los
interrogantes que se han planteado y establezca el papel
de la terapia combinada en el tratamiento con infliximab.
En estos momentos y con las evidencias disponibles se
podría plantear la siguiente estrategia de tratamiento
con infliximab:
1. Tratamiento con infliximab a demanda: co-tratamiento
con IMM.
2. Paciente naïve a IMM (excluyendo la enfermedad fistulizante):
tratamiento puente con infliximab hasta
conseguir la remisión y posteriormente continuar con
el IMM como monoterapia.
3. Intolerancia a azatioprina: monoterapia con infliximab.
4. Falta de respuesta a la azatioprina: tratamiento combinado
y valorar la retirada del IMM a los 6 meses.
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110 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008