Número 1 - EII al día

DEBATE
¿Hay que invertir la pirámide de tratamiento
en la enfermedad de Crohn?
A FAVOR
F. González-Huix
Hospital Doctor Josep Trueta. Girona. España
Introducción
La introducción de las terapias biológicas y en concreto
del anti-TNF en el tratamiento de la Enfermedad de
Crohn (EC) ha significado un cambio substancial por su
capacidad para inducir la cicatrización de las lesiones
mucosas, la desaparición de la inflamación transmural
y/o el cierre de las lesiones fistulosas en un porcentaje
significativo de pacientes en los que no se obtenía respuesta
con el tratamiento esteroide habitual. La cicatrización
de las lesiones mucosas ha pasado a formar
parte del concepto de remisión ya que se considera
que ello reduce el número de complicaciones y cirugías
en la evolución de la EC. El concepto actual de remisión
significa, por tanto, un cambio en la historia natural
de la enfermedad. Es conocido que un número considerable
de pacientes tienen formas progresivas de la
enfermedad con el desarrollo de complicaciones como
fístulas, fisuras, abscesos, enfermedad perianal y manifestaciones
extraintestinales asociadas. Además en
estos pacientes la evolución de la enfermedad conlleva
una evidente limitación en la calidad de vida y finalmente
la necesidad de cirugía. No obstante, en algunos
casos, la EC no tiene esta tendencia progresiva o
bien incluso las lesiones remiten de forma espontánea
o se controlan con tratamientos sencillos.
Por tanto es importante determinar los factores pronóstico
que separan a los pacientes con enfermedad
progresiva e incapacitante de los que presentan formas
indolentes y poco agresivas. Las cuestiones clave
para plantearse un cambio en la pirámide terapéutica
de la EC, es decir, el inicio del tratamiento con los nuevos
fármacos (anti-TNF, inmunosupresores) capaces de
reparar las lesiones mucosas, en lugar del tratamiento
clásico progresivo con salicilatos, esteroides, inmunosupresores,
anti-TNF, son las siguientes: 1º) conocer la
historia natural de la enfermedad, 2º) determinar qué
factores pronostican la evolución progresiva de los
pacientes, 3º) conocer los tratamientos capaces de
cambiar la historia natural, 4º) determinar si la inversión
de la pirámide terapéutica ofrece ventajas clínicas
y de coste-eficacia respecto del los tratamientos clásicos
y, por último, 5º) comparar si los efectos secundarios
de los nuevos tratamientos son aceptables.
¿Cuál es la historia natural de la enfermedad
de Crohn?
La historia natural de la EC se ha definido en pacientes
que están recibiendo el tratamiento clásico con salicilatos,
esteroides y, con menor precisión, con inmunosupresores
utilizados sistemáticamente desde hace
unos 15 años. Por tanto los datos evolutivos que conforman
la historia natural no son los de la enfermedad
no tratada sino los de los pacientes con tratamiento
clásico.
Estudios como el de Farmer y cols (1) ya muestran que,
dependiendo de la localización de la enfermedad un
porcentaje significativo de pacientes presenta complicaciones
en relación a la misma. El 73% de los que tienen
afectación ilecólica presentan complicaciones de
tipo fístulas perianales o internas, obstrucción intestinal
o necesitan cirugía durante el seguimiento. En
aquellos con ileitis las estenosis con necesidad de cirugía
aparecen en el 51% de los casos. Cuando la enfermedad
esta limitada al colon las artritis y el megacolon
tóxico aparecen con mas frecuencia, además de las fístulas
o necesidad de cirugía para el control de los síntomas.
Por tanto, este estudio publicado hace 20 años,
ya indica que un número significativo de pacientes con
EC tratados con la medicación clásica (salicilatos/esteroides)
presentará complicaciones o necesitará cirugía
durante la evolución de la enfermedad (1) .
Desde el punto de vista de la actividad inflamatoria, el
análisis de la evolución a largo plazo y de forma anual
de los pacientes con EC, permite identificar que en un
30%, se mantiene un alto grado de actividad y un
20% adicional presenta actividad de grado menor de
tal forma que, sólo el 50% de los pacientes, se halla en
remisión (2) . Los estudios que han analizado cohortes
de pacientes en un momento dado de tiempo y de
forma individual evidencian que en el intervalo de 3 a
8 años tras el diagnóstico, un 25% de los casos mantienen
enfermedad persistentemente activa, un 53%
presentan brotes de actividad alternando con otros de
remisión, unos con periodicidad superior a los 3 años
(22%) pero otros (31%) con brotes de mayor frecuencia
(< de 3 años) y solo un 22% esta inactivo. Por tanto
la idea de que la EC pierde actividad con el paso de los
años no se apoya en los datos publicados, ya que en
los cortes anuales el 50% de los pacientes esta en actividad,
muchos de ellos de forma persistente y otros
con brotes frecuentes con intervalos de remisión inferiores
a 3 años (2) .
Otro parámetro que define la historia natural de la EC
es la necesidad de cirugía. El 50% de los pacientes
necesitaran una intervención quirúrgica durante los
primeros 5 años y en un periodo de 20 años sólo el
15 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006