Número 1 - EII al día

Debate
with sustained benefit after infliximab withdrawal: results from a twelvemonth
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis
Rheum. 2005;52:27-35.
18. Geletka RC, St Clair EW. Infliximab for the treatment of early rheumatoid
arthritis. Expert Opin Biol Ther. 2005;5:405-17.
19. St Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS, Maini RN, Bathon JM, Emery
P, Keystone E, Schiff M, Kalden JR, Wang B, Dewoody K, Weiss R, Baker
D. Active-Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the
Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset Study Group.
Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid
arthritis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum.
2004;50:3432-43.
20. Dommes D, Baert F, van Ashe G, Caenepeel P, Vergauwe P, Tuynman H,
De Vos M, et al. Management of Recent Onset Crohn’s disease: A
Controlled Randomized Trial Comparing Step-up and Top-down Therapy
Gastroenterology 2005;129:771.
21. Lichtenstein GR, Cohen RD, Feagan BG, Sandborn WJ, Salzberg BA,
Chen DM, Pritchard M, Diamond RH. Safety of infliximab and other
Crohn’s disease therapies-updated TREAT Registry data with over 10,000
patients-years of follow up. Gastroenterology 2005; 128:A580
EN CONTRA
E. Ricart Gómez
Servicio de Patología Digestiva. Hospital de Sant Pau. Barcelona. Madrid. España
Introducción
Las guías terapéuticas vigentes establecen una aproximación
secuencial en el tratamiento de la enfermedad
de Crohn (EC) basada en la gravedad de los síntomas,
dejando el uso de inmunomoduladores (azatioprina/6-
mercaptopurina, metotrexato) y terapias biológicas
(infliximab) para aquellas formas más graves en las que
fracasan la mesalazina, los antibióticos o los corticoides
(1) .
El concepto de “inversión de la pirámide terapéutica”
procede de la aparición de las terapias anti-TNF (infliximab)
que han mostrado una gran eficacia en inducir
y mantener la respuesta/remisión en pacientes con EC
refractarios a las terapias convencionales (2,3) . Su capacidad
para producir una rápida cicatrización de la mucosa
(4) ha abierto el debate sobre si deben emplearse
terapias más agresivas en fases más precoces de la
enfermedad con el objetivo de modificar su historia
natural.
Los defensores de la inversión de la pirámide establecen
como argumentos fundamentales la capacidad (no
demostrada) de esta aproximación para mantener la
remisión clínica a largo plazo en pacientes con EC y
una mayor eficacia (tampoco demostrada) en inducir y
mantener la respuesta/remisión respecto a las terapias
convencionales.
En la literatura existen pocos estudios que hayan sido
capaces de demostrar algún tipo de implicación pronóstica
en el mantenimiento de la respuesta/ remisión
en la EC. Además, no existe una definición objetiva y
adecuada de “remisión” para la EC. El índice más
empleado, el “Crohn’s Disease Activity Index” (CDAI)
relaciona una serie de síntomas clínicos con un criterio
subjetivo de “bienestar” (5) ; sin embargo, no se contemplan
criterios endoscópicos o histológicos. Por otro
lado, el único índice endoscópico validado, el “Crohn’s
Disease Endoscopic Index of Severity” (CDEIS) no incluye
una definición concreta de remisión endoscópica (6) .
Aún más, el carácter segmentario de la EC hace que la
demostración histológica de remisión sea poco sensible
y específica.
¿Porqué no deben tratarse a todos los pacientes con
EC con inmunomoduladores y/o terapias biológicas
desde el diagnóstico de la enfermedad?
En primer lugar, porque la EC es un proceso dinámico
que cambia y progresa con el tiempo (7) . La aplicación
de la clasificación de Viena ha mostrado que el fenotipo
de la EC cambia significativamente a lo largo de la
evolución de la enfermedad. Así, el 80% de pacientes
con patrón inflamatorio evolucionan a patrón estenosante
o fistulizante y un 15% cambian de localización
anatómica (8) . En segundo lugar, porque los fármacos
empleados en la EC no presentan la misma eficacia en
las distintas fases de la enfermedad y no todos son eficaces
en las distintas presentaciones fenotípicas. En
tercer lugar, porque se dispone de una serie de fármacos
de eficacia y seguridad contrastadas tras años de
experiencia tanto en la inducción como en el mantenimiento
de remisión. En cuarto y último lugar, porque
existen muy pocos datos en la literatura acerca de la
eficacia, seguridad y coste del uso precoz de inmunomoduladores
y terapias biológicas en la EC que permitan
establecer su uso de forma generalizada en esta
población de pacientes.
Inducción de remisión
Aunque la eficacia de los salicilatos en la EC está más
discutida que en la colitis ulcerosa, la sulfasalazina y la
19 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006