Número 1 - EII al dÃa
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COMENTARIO<br />
J. Hinojosa<br />
Hospit<strong>al</strong> de Sagunto. V<strong>al</strong>encia. España<br />
“Evita las acciones que tengan un resultado inaceptable”<br />
Cuarta Ley de Nichols (Ley de Murphy)<br />
El beneficio clínico óptimo del tratamiento médico de<br />
la enfermedad de Crohn (EC) se consigue mediante la<br />
obtención de la máxima eficacia con el mínimo riesgo.<br />
La eficacia del tratamiento médico se v<strong>al</strong>ora por su<br />
efecto sobre la inducción y mantenimiento de la remisión<br />
clínica y sobre la c<strong>al</strong>idad de vida de los pacientes.<br />
La seguridad de los diferentes tratamientos utilizados<br />
junto con el efecto que los mismos pueden ejercer<br />
sobre el curso evolutivo de la enfermedad (fundament<strong>al</strong>mente<br />
complicaciones evolutivas y necesidad de<br />
cirugía) son aspectos que optimizan sus resultados.<br />
Sin embargo, hay aspectos que han ido adquiriendo<br />
cada vez mayor importancia a la hora de ev<strong>al</strong>uar la eficacia<br />
de los fármacos y que se relacionan con la obtención<br />
de la remisión endoscópica e histológica con sus<br />
posibles implicaciones sobre el curso clínico de la EC. Si<br />
nos retrotraemos a hace apenas 10 años el objetivo fundament<strong>al</strong><br />
del tratamiento médico de la EC era la obtención<br />
de la remisión clínica (<strong>al</strong>ivio sintomático) y se discutía<br />
si la obtención de la curación de las lesiones podría<br />
asociarse a variaciones en el curso evolutivo de la enfermedad.<br />
Los fármacos utilizados para el tratamiento del<br />
brote de la enfermedad (corticoides y aminos<strong>al</strong>icilatos)<br />
inducían remisión clínica pero no endoscópica (recordemos<br />
el estudio de Modigliani en el que solamente el<br />
25% de los pacientes con remisión clínica tras tratamiento<br />
con prednisona obtenían también remisión<br />
endoscópica) y, aunque con series cortas, ya disponíamos<br />
de evidencias que sugerían que los imunomoduladores<br />
convencion<strong>al</strong>es (IMM), en concreto la azatioprina/6-mercaptopurina<br />
y más recientemente el metrotrexate,<br />
inducían la remisión endoscópica e histológica en<br />
los pacientes con EC y ello podría influir en el curso evolutivo<br />
posterior de la enfermedad. Sin embargo, a pesar<br />
de estas observaciones, el tratamiento actu<strong>al</strong> de la EC<br />
sigue siendo un tratamiento esc<strong>al</strong>onado (Step-down),<br />
secuenci<strong>al</strong> dependiendo de la gravedad de la enfermedad<br />
en la que los IMM convencion<strong>al</strong>es se utilizan en las<br />
situaciones en las que básicamente han fracasado los<br />
corticoides (corticodependencia/corticorresistencia). Es<br />
el objetivo de este debate el an<strong>al</strong>izar si disponemos<br />
actu<strong>al</strong>mente de la suficiente evidencia científica como<br />
para poder modificar esta aproximación <strong>al</strong> tratamiento<br />
de la EC en el sentido de utilizar desde el principio<br />
terapias más agresivas que incluyan un biológico asociado<br />
a un immunomodulador convencion<strong>al</strong> (IMM). Cada<br />
una de estas actitudes cuenta con argumentos que<br />
defienden la Dra. Ricart (actitud en contra) y el Dr.<br />
González-Huix (actitud a favor).<br />
Ambos autores abordan, de una manera similar, los<br />
planteamientos encaminados a defender sus posturas.<br />
En este sentido hacen referencia a los conocimientos<br />
disponibles sobre la historia natur<strong>al</strong> de la EC y comentan<br />
los factores conocidos que pueden influir sobre la<br />
misma, res<strong>al</strong>tan la importancia de identificar nuevos<br />
factores que puedan ayudarnos a predecir el curso<br />
evolutivo de la EC, an<strong>al</strong>izan la eficacia de los diferentes<br />
tratamientos médicos disponibles y su posible<br />
influencia en la historia natur<strong>al</strong> de la enfermedad, ev<strong>al</strong>úan<br />
su seguridad y comentan, de pasada, si re<strong>al</strong>mente<br />
son coste/efectivos.<br />
Un aspecto especi<strong>al</strong>mente interesante es el análisis<br />
de los resultados de eficacia de los distintos tratamientos<br />
actu<strong>al</strong>mente disponibles en el tratamiento<br />
de la EC tanto para la inducción como para el mantenimiento<br />
de la remisión, argumentando en este<br />
aspecto el Dr. González-Huix que solamente los IMM<br />
convencion<strong>al</strong>es y, más recientemente, el infliximab<br />
obtienen la cicatrización de la mucosa y pueden<br />
modificar la historia natur<strong>al</strong> de la enfermedad, definida<br />
en términos de prevenir las complicaciones evolutivas<br />
y reducir la necesidad de cirugía, lo que asociado<br />
a los resultados de seguridad que el estudio<br />
“TREAT” proporciona para el infliximab le induce a<br />
sugerir que “el tratamiento con anti-TNF e IMM debe<br />
de ser más precoz y, posiblemente, inici<strong>al</strong> en los<br />
pacientes en los que se prevea una evolución progresiva<br />
de la enfermedad”. Aunque esta conclusión<br />
es válida en el hilo argument<strong>al</strong> que desarrolla el Dr.<br />
González-Huix no deja de ser prudente puesto que<br />
utiliza los términos de “precoz” (¿qué significa más<br />
precoz?), “posiblemente inici<strong>al</strong>” (el término “posible”<br />
tiene un v<strong>al</strong>or limitado dentro de los principios<br />
de la caus<strong>al</strong>idad lo que sugiere que <strong>al</strong> ponente le<br />
gustaría, en opinión del moderador, disponer de<br />
niveles de evidencia mejores para establecer un<br />
grado de recomendación más asertivo), y poder prever<br />
una evolución más agresiva que le facilite la<br />
selección de los pacientes.<br />
Conocemos la relación que existe entre el genotipo y<br />
diferentes variantes fenotípicas de la EC moduladas<br />
por factores ambient<strong>al</strong>es, y sabemos que el fenotipo<br />
se asocia a variaciones en el curso evolutivo de la<br />
enfermedad y estos son aspectos importantes a la hora<br />
de planificar la mejor aproximación <strong>al</strong> tratamiento<br />
médico de la enfermedad. Como dice la Dra. Ricart<br />
sabemos que la EC cambia y progresa en el tiempo<br />
(evolución de patrón inflamatorio a formas más agre-<br />
22 • Enfermedad Inflamatoria Intestin<strong>al</strong> <strong>al</strong> día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006