NÃºmero 1 - EII al dÃa

More documents

Recommendations

Info

Tabla I. Enfermedades pulmonares que se asocian con la EII (de Storch y cols) • Producidas por fármacos (sulfasalazina, mesalazina, metotrexato): Neumonía eosinófila. Derrame pleural eosinófilo. Alveolitis fibrosante. Neumonitis. Infiltrados pulmonares inespecíficos. Infecciones oportunistas: Aspergillus fumigatus. Nocardia asteroides Mycobacterium tuberculosis. Pneumocystis carinii. • Enfermedades anatómicas: Fístulas: Colobronquiales. Esofagopulmonares. • Síndromes “overlap”: Enfermedades pulmonares granulomatosas. • Enfermedades autoinmunes: Vasculitis pulmonares (Wegener, vasculitis de pequeño vaso). • Consecuencias fisiológicas: Enfermedad tromboembólica. • Alteraciones funcionales: Restrictiva. Obstructiva. Hiperinsuflación. Hiperreactividad bronquial. Alteraciones en la difusión. • Otras manifestaciones pulmonares: Derrame pleural. Enfermedades de la vía aérea: Epiglotitis. Traqueobronquitis. Bronquiolitis. Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO). Bronquiectasias. Bronquitis crónica. Supuración bronquial crónica. Enfermedades intersticiales y del parénquima. Neumonía eosinófila. Enfermedad pulmonar intersticial. Alveolitis fibrosante. Nódulos necrobióticos. La mayor parte de las alteraciones pulmonares asociadas a la sulfasalazina y mesalazina se han descrito entre el segundo y el sexto mes del inicio del tratamiento. Los síntomas con los que generalmente se presentan los pacientes son disnea, fiebre, dolor torácico y tos. Existe eosinofilia periférica en la mitad de los casos y la mayoría presentan infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax y una disminución en la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO). La mayor parte de las veces se resuelve con la retirada del fármaco aunque en una ocasión se produjo buena respuesta a la disminución de la dosis de mesalazina. El metotrexate es un imunomodulador, utilizado como tratamiento de la artritis reumatoide y de la EICI, que se ha asociado a toxicidad pulmonar (disnea, tos y febrícula asociada a hipoxemia y un patrón intersticial o intersticio alveolar en la radiografía de tórax) pero no hay ningún caso descrito en relación a EICI. El uso de Infliximab (antiTNF-α) se ha relacionado con infecciones pulmonares, fundamentalmente tuberculosis, aunque también con infecciones por gérmenes oportunistas como Nocardia asteroides, Pneumocystis carinii y Candida glabrata; precisamente las posibles infecciones oportunistas se consideran uno de los aspectos que deben vigilarse con suma precaución en el seguimiento de los pacientes sometidos a tratamiento con este fármaco. La tuberculosis pulmonar asociada al uso de Infliximab (28) , presenta como características generales las siguientes: un intervalo medio de 12 semanas desde el inicio del tratamiento hasta la presentación del cuadro, la mayor frecuencia de presentación con manifestaciones clínicas extrapulmonares (57% frente a 31%), la necesidad de una biopsia para llegar al diagnóstico en el 45% de los pacientes y la ausencia de antecedentes de contacto reciente conocido con ningún enfermo bacilífero. Los pacientes que sobrevivieron se recuperaron de forma adecuada tras la supresión del fármaco y un tratamiento médico específico. Esta complicación se ha reducido de forma drástica desde la realización de forma sistemática de las pruebas de “screening” para tuberculosis latente (infección tuberculosa) previo al tratamiento con infliximab. Puesto que las manifestaciones pulmonares debidas a fármacos son las más frecuentes y pueden suponer en ocasiones cuadros de riesgo vital, deben ser la primera consideración a tener en cuenta en estos pacientes. Una rápida mejoría tras la retirada del fármaco sugiere un efecto secundario del mismo. Alteraciones subclínicas de la función pulmonar En los últimos años se han publicado varios artículos haciendo referencia a la existencia de alteraciones subclínicas de la función pulmonar en pacientes con EC y CU, sugiriendo que éstas deberían considerarse una manifestación extraintestinal de la enfermedad. Dieciocho estudios (29-46) , que incluyen en total a más de 600 pacientes, muestran un patrón diverso de 34 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006
Enfermedades asociadas alteraciones funcionales: restrictivas con disminución de la capacidad vital, afectación de pequeña vía e hiperreactividad bronquial. El estudio más numeroso incluyó 132 pacientes (47 con EC y 85 con CU) y mostró que el 19% de los enfermos con EC y el 15% de los que tenían CU presentaban reducida la difusión de gases (DLCO) (34) . Otro estudio con 82 pacientes (30 con CU y 52 con EC) describió algún tipo de anomalía funcional en el 56% de los sujetos con CU y en el 57% de los afectos de EC (39) . Las diferencias significativas respecto al grupo control se dieron en el FEV1 y en la DLCO. En una serie de 50 pacientes afectos de CU sus autores registraron algún tipo de alteración funcional en 30 de ellos (31) . En ninguno de estos estudios existió relación de las anomalías funcionales con el grado de actividad de la EICI ni con el uso de salicilatos. Tampoco el uso de tabaco o la historia ocupacional resultó ser un factor predictivo para dichas alteraciones. En general, la alteración más común en la mayoría de las series revisadas es una disminución en la DLCO no relacionada con la toma de 5-ASA y con resultados variables respecto a la influencia de la actividad de la EICI (40) . La DLCO es una medida de lo que ocurre a nivel del intercambio gaseoso entre los alvéolos y los capilares. Una disminución en la difusión de estos gases puede deberse, entre otros, a un incremento en la velocidad del tránsito vascular, como ocurre en las alveolitis, reflejando con ello un aumento en la permeabilidad del epitelio alveolar. Otra manera de conocer qué ocurre a nivel alveolar en estas enfermedades consiste en medir la cantidad de trazador radiactivo que permanece en los alvéolos (mediante una gammagrafía) o bien la cantidad de trazador que pasa a la circulación sanguínea tras inhalar un aerosol de ácido penta acético dietilenetriamina (DTPA) marcado con Tc 99 . El aclaramiento de Tc 99 - DTPA se ha considerado un marcador sensible de las alteraciones a nivel del epitelio alveolar, precediendo en ocasiones a la aparición de síntomas. Unas cifras normales de aclaramiento de DTPA indican la ausencia de inflamación; el aumento de la permeabilidad alveolar puede ser resultado de una enfermedad pulmonar intersticial, neumoconiosis o incluso del consumo de tabaco, no teniendo relación con la edad. Dos estudios encontraron un aumento en la permeabilidad del epitelio alveolar medida tras inhalar Tc 99 – DTPA en pacientes con CU activos e inactivos (47,48) . Uno de ellos concluye que existe permeabilidad aumentada en el 90% de los pacientes con CU activa respecto al grupo control. Estos resultados son similares a un tercer estudio realizado en pacientes con EC (49) ,en el que además, 6 pacientes con EC activa fueron reevaluados cuando su enfermedad se mantenía en remisión, no encontrándose tampoco diferencias significativas en el tiempo medio de aclaramiento del Tc 99 - DTPA entre un momento y otro. Estos estudios no encuentran tampoco ninguna relación con la gravedad, localización o tiempo de evolución de la enfermedad, y en todos ellos los pacientes estudiados carecen de síntomas respiratorios, corroborando así la existencia de una afectación intersticial incipiente en el pulmón de los pacientes con EICI. El óxido nítrico exhalado constituye una medida objetiva del grado de inflamación de la vía aérea, por ello se encuentra elevado en los pacientes asmáticos. También el oxido nítrico está elevado en el gas cólico aspirado de pacientes con EC (50). Un estudio que incluyó a 31 pacientes con EC y 24 con CU observó un aumento del Oxido Nítrico exhalado en la EICI activa (51) . Hay pocos estudios que hayan confirmado la existencia de alveolitis estudiando la celularidad broncoalveolar. Fireman et al (52) estudiaron el esputo inducido de 24 pacientes con EC, todos no fumadores y sin síntomas respiratorios. Hallaron un recuento linfocitario significativamente mayor en los pacientes con EC respecto al grupo control. El 65% de los pacientes tenían un cociente CD4/CD8 anormalmente elevado. Un cociente CD4/CD8 elevado (acumulación de CD4) es característico de la sarcoidosis pulmonar, y se ha visto que valores superiores a 2,5 tienen un alto valor predictivo positivo para diferenciar la sarcoidosis de otras enfermedades pulmonares no granulomatosas. Estos resultados son superponibles a los encontrados por Bonniere y cols (53,54) en el LBA de 22 pacientes con EC, pues el 54% de los pacientes estudiados por estos autores presentaron una relación anormal en las subpoblaciones CD4/CD8. Distintos estudios han demostrado niveles elevados de citoquinas inflamatorias (TNF–α y IL6) en la EC. Estas citoquinas se han visto también involucradas en enfermedades pulmonares intersticiales como la sarcoidosis (aislando en el LBA aumento IL-6, IL-8 y TNF–α), una correlación en el perfil celular y de citoquinas inflamatorias intestinales y bronquiales, confirmaría la hipótesis de que estamos ante un mismo proceso inflamatorio que afecta a los dos órganos por igual (55) . Conclusiones La incidencia y prevalencia de la EII va en aumento en los países desarrollados en relación, entre otros, con los cambios en el nivel de vida; lógicamente con ello aumenta la incidencia de sus manifestaciones extraintestinales. Hay estudios suficientes para poder considerar este conjunto de alteraciones pulmonares como una manifestación extraintestinal de la EII, por lo que es importante pensar en ellas para reconocerlas, diagnosticarlas e iniciar tratamiento precoz si precisan. Aunque no son frecuentes, algunas pueden ocasionar síntomas persistentes y provocar cambios irreversibles en la vía aérea. Los trabajos, cada vez más numerosos, de alteraciones subclínicas de la función pulmonar, ponen de manifiesto que existe una afectación pulmonar inci- 35 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 5 - Nº. 1 - 2006
Page 1 and 2: Publicación de GETECCU para Formac
Page 3: SUMARIO Editorial 1 Revisiones Hepa
Page 6 and 7: REVISIONES Hepatotoxicidad de los f
Page 8 and 9: macos más comúnmente utilizados e
Page 10 and 11: pueden presentar cefaleas, náuseas
Page 12 and 13: Infecciones en la enfermedad inflam
Page 14 and 15: ior a la de la población general (
Page 16 and 17: secuencia del propio proceso inflam
Page 18 and 19: 29. Carmona L, Gómez-Reino JJ, Rod
Page 20 and 21: Figura 1. Historia natural de la EC
Page 22 and 23: pacientes que alcanzaba la cicatriz
Page 24 and 25: mesalazina han demostrado su eficac
Page 26 and 27: COMENTARIO J. Hinojosa Hospital de
Page 28 and 29: PUBLICACIONES ESPAÑOLAS EN REVISTA
Page 30 and 31: Resumen Los autores estudian una co
Page 32 and 33: Comentario: citamos este estudio po
Page 34 and 35: Tabla I. Clasificación de Montreal
Page 36 and 37: ponsable del reconocimiento de dete
Page 40 and 41: piente en un porcentaje elevado de
Page 42 and 43: TERAPÉUTICA BREVE A. Obrador Adrov
Page 44 and 45: NOTICIARIO CONVOCATORIAS 2006 ENERO
Page 46 and 47: • Estructura del texto - Extensi
Page 48: PS3-I-2006

NÃºmero 1 - EII al dÃ­a

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

NÃºmero 1 - EII al dÃa