Informe Ejecutivo Enero - Diciembre 2012 - Hospital General de ...

Caida
Colocación de
Catéter Venoso
Colocación de
Catéter p/Diálisis
Punción a Pleura
(Neumo tórax)
Punción a
Duramadre
Punción Otras
Quemadura
Otros Eventos con
Catéter
Colocación de
Sonda
Lesión por
Procedimiento
Quirúrgico
Lesión por
Procedimiento de
Diagnóstico
Reacción
Medicamentosa
Adversa
Transfusión
Trauma Obstétrico
Infecciones
Nosocomiales
Otros
No es Evento
Adverso
Accidente
Cuasi Falla
Evento Centinela
Enero - Diciembre 2012
21 5
2 6
2 7
1 9
1 10
2 11
Total 337
Cabe mencionar que los principales eventos han sucedido en pacientes con edad
mayor a 60 años (427) y en los pacientes menores de 10 años (318), los extremos
de la vida; influyendo otros factores como estancia hospitalaria o el diagnóstico de
base, lo que nos lleva a la presencia importante de Eventos Centinela, de los cuales
el 94% son asociados a infección.
Con el fin de facilitar la notificación por parte del personal del Hospital y enriquecer la
información que proporcionan, se cambió el Formato de Notificación de Eventos
Adversos, solicitando entre otras cosas: acciones de mejora y tiempo para su
cumplimiento, así como los responsables de llevarlas a cabo. Al mismo tiempo, se
comenzó la capacitación acerca del procedimiento de Notificación en algunos
servicios, siendo estos: Oftalmología, Geriatría, Neumología y Ginecología y
Obstetricia, aclarando las principales dudas y confusiones del personal de
enfermería, médicos adscritos y residentes, los cuales son los que principalmente
realizan las notificaciones.
A continuación se anexa la tabla que muestra los servicios del Hospital en la
columna de la izquierda y los Eventos Adversos que se han reportando en la fila
superior. Esta información permite conocer qué tipo de Evento es el más frecuente
en un servicio en específico y de esta manera identificar los principales factores que
están involucrados en la ocurrencia de estos Eventos.
UNIDADES Y/O SERVICIOS
TOTAL
EVENTOS
POR
SERVICIO
CAI CCV CCD PUP PUD PUO QEM OEC CSO LQX LDX RAM TRS TOB INF OTR NEA ACC CSF CEN
OTORRINOLARINGOLOGÍA 101 (OL) 3 1 4
OFTALMOLOGÍA 102 (OF) 4 12 1 17
HEMATOLOGÍA 103 (HM) 1 56 6 63
CIRUGÍA PLÁSTICA 104 (CP) 10 10
UROLOGÍA 105A (RO) 1 4 47 52
NEFROLOGÍA 105 B (NF) 2 3 1 1 96 11 114
ORTOPEDIA 106 (OR) 1 1 7 1 10
GASTROENTEROLOGÍA 107 (GT) 4 2 1 1 2 1 58 4 3 76
MEDICINA INTERNA 108 (MI) 3 3 59 4 69
DERMATOLOGIA 9 1 1 11
MEDICINA INTERNA 110 (MI) 46 5 51
GERIATRIA 1 1 2
ONCOLOGÍA 111 (ON) 3 1 6 42 2 1 6 61
GÍNECO-OBSTETRICIA 112 (GO) 3 1 5 1 3 47 4 5 69
TERAPIA INTENSIVA 202 (TI) 2 1 64 3 70
ANESTESIOLOGÍA 203 (AN) 1 37 6 1 45
CLÍNICA DEL DOLOR 0
QUIRÓFANOS CENTRALES (QC) 1 1
RADIOLOGÍA E IMAGEN 207 (RX) 2 1 7 2 1 13
128