Guía sobre Anemia Nutricional - Sight and Life

Anemia Nut utricionalEditado porJaneBadhamMichaelB. ZimmermannKlausKraemererSIGHTAND LIFEImprenta

Guía sobreAnemia Nutricional

Guía sobreAnemiaNutricionalEditado porJane BadhamJB Consultancy, Johannesburgo, SudáfricaMichael B. ZimmermannInstituto Federal de Tecnología de Suiza, Zúrich, SuizaKlaus KraemerSIGHT AND LIFE, Basilea, SuizaSIGHT AND LIFEImprenta

4Guía sobre Anemia NutricionalDeclaración de la misión de SIGHT AND LIFESIGHT AND LIFE es una institución humanitaria de DSM. Su objetivo es asegurar una mejora significativa y sostenibleen la nutrición y la salud humana, fomentando alianzas con universidades, agencias gubernamentales e intergubernamentales,generando e intercambiando información científica y forjando redes científico-técnicas de intercambioduraderas.Derechos de autor © SIGHT AND LIFE 2007Todos los derechos reservados. Las publicaciones de SIGHT AND LIFE pueden solicitarse a:Imprenta SIGHT AND LIFEc/o SIGHT AND LIFE / DSM Nutritional Products LtdP.O. Box 21164002 BasileaSuizaTeléfono: +41 61 815 8823Fax: +41 61 815 8190Correo electrónico: info@sightandlife.orgInternet: www.sightandlife.orgLas solicitudes de autorización para la reproducción o traducción de las publicaciones SIGHT AND LIFE deben dirigirsea la dirección mencionada anteriormente.Las opiniones, recopilaciones, tablas y gráficas contenidas en esta publicación no representan necesariamente el puntode vista de SIGHT AND LIFE y son responsabilidad únicamente de los autores. La mención de compañías específicasy de marcas registradas no implica que estén respaldadas por SIGHT AND LIFE. Todas las precauciones razonablesfueron tomadas por SIGHT AND LIFE para verificar el contenido de esta publicación. Sin embargo, esta publicaciónno constituye ni estipula consejo científico o médico y es distribuida sin garantía de ningún tipo, explícita oimplícita. El lector será el responsable exclusivo de cualquier interpretación o uso del material aquí contenido. En ningúncaso será SIGHT AND LIFE responsable de cualquier daño que surja de la relación del lector con el contenido oel uso de estos materiales.El papel utilizado en la elaboración de este libro no contiene ácido y está dentro de los requerimientos establecidos paraasegurar su estabilidad y durabilidad.Foto de la portada por Ulla Lohmann, AlemaniaIlustración de la portada por el estudio de arte gráfico Grenzach-Wyhlen, AlemaniaComposición tipográfica e impresión por Burger Druck, Waldkirch, AlemaniaISBN 3-906412-44-X

Prologo5PROLOGODoscientos millones de niños menores de cinco años queviven principalmente en África Subsahariana y AsiaMeridional, no logran alcanzar su potencial cognoscitivo,motriz, ni socio-emocional debido a las carencias demicronutrientes y a una estimulación inadecuada. Es unarealidad trágica que estos niños probablemente fracasaránen la escuela, no lograrán alcanzar su potencial económicoy continuarán atrapados en el ciclo de la pobreza.En mayo de 2002, la Asamblea General de las NacionesUnidas enfatizó nuevamente que el control de la anemianutricional debería ser una de las metas globales dedesarrollo mundial a ser alcanzada en los primeros añosde este nuevo milenio. Lamentablemente, ha habidopoco progreso documentado en la lucha mundial contrala anemia y los datos de la OMS muestran que 818 millonesde niños menores de cinco años y mujeres sonafectados por este problema de salud pública, principalmenteen países en vías de desarrollo. Cerca de un millónde ellos muere cada año. Esto muestra la magnituddel problema y destaca la necesidad urgente de acción.SIGHT AND LIFE siempre ha abogado por las intervencionespara el control y la prevención de las deficienciasde micronutrientes, incluyendo la deficiencia de hierro ylas anemias de origen nutricional, y como resultado, hapublicado un libro titulado Anemia Nutricional. En unsolo volumen destaca, por primera vez, todos los factorescríticos para abordar el problema de la anemia nutricional,con la contribución de científicos destacados ensus respectivas especialidades. Cada capítulo enfoca untema específico en gran detalle. Ha quedado claro que elcontrol efectivo de la anemia requiere soluciones integradasadaptadas a las necesidades y oportunidades particularesen cada país. Los componentes de cualquierenfoque incluyen la suplementación con micronutrientesa los grupos más vulnerables (particularmente niños ymujeres en edad reproductiva), la fortificación de alimentos,la modificación de las prácticas alimentarias, ladiversificación de la dieta y la educación nutricional, asícomo el control de enfermedades como malaria, parasitismopor helmintos y otras infecciones endémicas crónicas.Mientras que cada uno de estos factores puede ayudara reducir la carga de la anemia, ninguno es capaz dealcanzar logros significativos de manera independiente.El propósito de esta Guía es darle a usted, lector, un resumenexhaustivo de los temas críticos, incluyendo prevalenciay otros datos estadísticos, así como factores económicos,diagnóstico, consecuencias funcionales y antecedentessobre cada uno de los micronutrientes que secree están directa o indirectamente implicados en la anemia.Esta Guía no contiene toda la información ni todas lasrespuestas, pero su intención es brindar un panorama delconocimiento científico actual y los desafíos que se debenvencer a medida que se avanza en la planificación, laimplementación y la supervisión de las intervenciones parala reducción de lo que indudablemente es el mayor problemanutricional que afronta el mundo actualmente.Confiamos en que la información, el conocimiento y elentendimiento que usted obtendrá de esta Guía le permitanconvertirse en parte de la solución, y que se comprometaactivamente para marcar la diferencia, adhiriéndosea los esfuerzos de abogacía, programación o investigaciónque ya están en marcha.Jane BadhamMichael B. ZimmermannKlaus Kraemer

6 EditoresACERCA DE LOS EDITORESJANE BADHAMJane es una dietista con una licenciatura en Nutrición porla Universidad North-West, Potchefstroom Campus,Sudáfrica. Actualmente es Directora General de la firmaconsultora JB Consultancy, una empresa de comunicacióny estrategias en salud que asesora a la industria farmacéutica,la industria de alimentos, organizacioneshumanitarias y medios de comunicación. Jane es tambiéndirectora ejecutiva de la iniciativa 5-a-Day for BetterHealth [5 veces al día para una mejor salud] enSudáfrica, que promueve el consumo de frutas y vegetales.Ella forma parte del Consejo de Directores de laAlianza Internacional de Frutas y Vegetales (FIABA, porsus siglas en inglés), además de formar parte del equipoorganizador del Programa de Liderazgo NutricionalAfricano (ANLP, por sus siglas en inglés).KLAUS KRAEMERKlaus obtuvo su doctorado en Ciencias de la Nutriciónen la Universidad de Giessen, Alemania. Actualmente esel Secretario General de SIGHT AND LIFE, una iniciativahumanitaria de DSM involucrada en una serie deactividades para asegurar una mejora sostenible y significativaen la nutrición, la salud y el bienestar humanos.Klaus tiene más de 20 años de experiencia en investigaciónen el campo de la salud y seguridad de las vitaminas,minerales, carotenoides y nutracéuticos. Es miembrode varias asociaciones profesionales dedicadas anutrición, vitaminas y antioxidantes, ha publicadomuchos artículos científicos y coeditado cinco libros.MICHAEL ZIMMERMANNMichael obtuvo el título de doctor en Medicina en laEscuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt yuna licenciatura en Ciencias de la Nutrición en laUniversidad de California en Berkeley, ambas en EUA.En la actualidad es Científico Sénior en el Laboratoriopara la Nutrición Humana del Instituto Federal Suizo deTecnología en Zúrich (ETH-Zúrich), profesor invitadoen la Universidad de Wageningen en los Países Bajos ypreside la cátedra de Unilever en Salud Internacional yMicronutrientes. El enfoque de investigación de Michaeles sobre nutrición y metabolismo, incluyendo los efectosde las deficiencias de micronutrientes sobre la funcióntiroidea, y ha recibido numerosos premios por su trabajo.

Colaboradores7COLABORADORESHAROLD ALDERMANRegión de África del Banco Mundial, Washington, D.C.,EUA; halderman@worldbank.orgJANE BADHAMJB Consultancy, Comunicación y Estrategia para laSalud Consultores, Johannesburgo, Sudáfrica;jbconsultancy@mweb.co.zaHANS-KONRAD BIESALSKIInstituto de Química Biológica y Nutrición de laUniversidad de Hohenheim, Hohenheim, Alemania;biesal@uni-hohenheim.deMARTIN BLOEMPrograma Mundial de Alimentos (PMA), Roma, Italia;martin.bloem@wfp.orgTOMMASO CAVALLI-SFORZANutrición e Higiene de los Alimentos, Oficina Regionalde la OMS para el Pacífico Occidental, Manila,Filipinas; cavalli-sforzat@wpro.who.intMARY COGSWELLDivisión de Nutrición y Actividad Física, Centros parael Control y la Prevención de Enfermedades (CDC),Atlanta; EUAIAN DARNTON-HILLSección de Nutrición, UNICEF, Nueva York, EUA;idarntonhill@unicef.orgOMAR DARYProyecto A2Z, Academia para el Desarrollo Educativo(AED), Washington, DC, EUA; odary@aed.orgBRUNO DE BENOISTOrganización Mundial de la Salud (OMS), Ginebra,Suiza; debenoistb@who.intSASKIA DE PEEPrograma Mundial de Alimentos (PMA), Roma, Italia;sdepee@compuserve.comINES EGLIInstituto de Ciencias de Alimentos y Nutrición, Institutode Tecnología Federal Suizo (ETH), Zúrich, Suiza;ines.egli@ilw.agrl.ethz.chJÜRGEN ERHARDTUniversidad de Indonesia, SEAMEO-TROPMED,Yakarta, Indonesia; erhardtj@gmx.deALISON D. GERNANDEscuela Bloomberg de Salud Pública, UniversidadJohns Hopkins, Baltimore, EUA; agernand@jhsph.eduGARY R. GLEASONEscuela Friedman de Ciencias de la Nutrición yPolíticas, Universidad de Tufts, Boston, EUA;ggleason@inffoundation.orgEVA HERTRAMPF DÍAZInstituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos(INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile;ehertram@inta.clSUSAN HORTONUniversidad Wilfrid Laurier, Waterloo, Canadá;shorton@wlu.caRICHARD HURRELLInstituto de Ciencias de Alimentos y Nutrición, InstitutoSuizo Federal de Tecnología (ETH),Zúrich, Suiza;richard.hurrell@ilw.agrl.ethz.chALAN JACKSONInstituto de Nutrición Humana, Universidad deSouthampton, Southampton, Reino Unido;aaj@soton.ac.ukAFAF KAMAL-ELDINDepartamento de Ciencias de Alimentos, UniversidadSueca de Ciencias Agrícolas, Uppsala, Suecia;afaf.kamal-eldin@lmv.slu.seKLAUS KRAEMERSIGHT AND LIFE, Basilea, Suiza;klaus.kraemer@sightandlife.orgSEAN LYNCHEscuela de Medicina de Virginia Este, Norfolk, EUA;srlynch@visi.netM.G. VENKATESH MANNARLa Iniciativa de Micronutrientes, Ottawa, Canadá;vmannar@micronutrient.org

8 ColaboradoresERIN MCLEANOrganización Mundial de la Salud (OMS), Ginebra,Suiza; mcleane@who.intREGINA MOENCH-PFANNERAlianza Global para Mejorar la Nutrición (GAIN),Ginebra, Suiza; rmoenchpfanner@gaingeneva.org;CHRISTINE A. NORTHROP-CLEWESCentro para los Alimentos y Salud de Irlanda del Norte,Universidad de Ulster, Coleraine, Reino Unido;c.clewes@ulster.ac.ukMANUEL OLIVARESInstituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA),Universidad de Chile, Santiago, Chile; molivare@inta.clNEAL PARAGASInstituto de Nutrición Humana, Universidad de Columbia,Nueva York, EUA; np2014@columbia.eduKLAUS SCHÜMANNUniversidad Técnica de Múnich, Frisinga, Alemania;kschuemann@schuemann-muc.deJOHN M. SCOTTEscuela de Bioquímica e Inmunología, Colegio deTrinidad Dublín, Dublín,Irlanda; jscott@tcd.ieNEVIN SCRIMSHAWFundación Internacional de Nutrición, Boston, EUA;nevin@cyperportal.netRICHARD SEMBAEscuela de Medicina, Universidad de Johns Hopkins,Baltimore, EUA; rdsemba@jhmi.eduNOEL SOLOMONSCentro de Estudios en Sensoriopatías, Senectud eImpedimentos y Alteraciones Metabólicas (CESSIAM),Ciudad de Guatemala, Guatemala; cesiam@guate.net.gtALFRED SOMMERFacultad de Salud Pública Bloomberg, UniversidadJohns Hopkins, Baltimore, EUA;asommer@jhsph.eduELISABETH STOECKLINI+D Human Nutrition and Health, DSM NutritionalProducts Ltd, Kaiseraugst, Suiza;elisabeth.stoeklin@dsm.comBRIAN THOMPSONOrganización de las Naciones Unidas para laAlimentación y la Agricultura (FAO), Roma, Italia;brian.thompson@fao.orgDAVID THURNHAMCentro para la Alimentación y la Salud de Irlanda delNorte, Universidad de Ulster, Coleraine, Reino Unido;di.thurnham@ulster.ac.ukMELODY C. TONDEURDivisión de Gastroenterología, Hepatología yNutrición, Hospital para Niños Enfermos, Toronto,Canadá; melody.tondeur@sickkids.caMARET G. TRABERInstituto Linus Pauling & Departamento de Nutrición yCiencias del Ejercicio, Universidad Estatal de Oregón,Corvallis, EUA; maret.traber@oregonstate.edu;RICARDO UAUYInstituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos(INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile;ricardo.uauy@lshtm.ac.ukKEITH P. WESTEscuela de Salud Pública Bloomberg, UniversidadJohns Hopkins, Baltimore, USA; kwest@jhsph.eduDANIEL WOJDYLAEscuela de Estadística, Universidad Nacional deRosario, ArgentinaMICHAEL ZIMMERMANNLaboratorio de Nutrición Humana, Instituto TecnológicoSuizo Federal, Zúrich, Suiza;michael.zimmermann@ilw.agrl.ethz.chSTANLEY ZLOTKINDepartamentos de Pediatría y Ciencias de la Nutrición yCiencias de la Salud Pública, Universidad de Toronto,Canadá; stanley.zlotkin@sickkids.ca

Contenidos9CONTENIDOSPrólogo 5Acerca de los editores 6Colaboradores 7Contenidos 9CAPÍTULO 1 Prevalencia mundial de anemia en niños en edad preescolar, mujeresembarazadas y no embarazadas en edad reproductivaErin McLean, Ines Egli, Mary Cogswell, Bruno de Benoist yDaniel Wojdyla 11CAPÍTULO 2 Argumentos para una acción urgente para tratar la anemia nutricionalM.G. Venkatesh Mannar 12CAPÍTULO 3 Argumentos económicos para afrontar la anemia nutricionalHarold Alderman y Susan Horton 14CAPÍTULO 4 Evaluación del estado nutricional del hierro en el laboratorioHans-Konrad Biesalski y Jürgen G. Erhardt 16CAPÍTULO 5 Una revisión de la importancia de los efectos funcionales de la anemia por deficiencia dehierroGary Gleason y Nevin S. Scrimshaw 17CAPÍTULO 6 Metabolismo del hierroSean Lynch 19CAPÍTULO 7 Optimización de la biodisponibilidad de compuestos de hierro parala fortificación de alimentosRichard Hurrell y Ines Egli 21CAPÍTULO 8 Las interacciones del zinc y el cobre en la anemia – una perspectiva de salud públicaManuel Olivares, Eva Hertrampf y Ricardo Uauy 23CAPÍTULO 9 Anemia nutricional – vitaminas del complejo BJohn M. Scott 25CAPÍTULO 10CAPÍTULO 11CAPÍTULO 12CAPÍTULO 13La vitamina A en la anemia nutricionalKeith P. West, Jr., Alison D. Gernand y Alfred Sommer 27El estrés oxidativo y la vitamina E en la anemiaMaret G. Traber y Afaf Kamal-Eldin 29El selenioRichard D. Semba 31Interacciones entre el hierro, la vitamina A, la riboflavina,el cobre, y el zinc en la etiología de la anemiaMichael B. Zimmermann 31

10 ContenidosCAPÍTULO 14CAPÍTULO 15CAPÍTULO 16CAPÍTULO 17CAPÍTULO 18CAPÍTULO 19CAPÍTULO 20CAPÍTULO 21CAPÍTULO 22La anemia en la desnutrición severa (mala nutrición)Alan A. Jackson 33Infección y la etiología de la anemiaDavid I. Thurnham y Christine A. Northrop-Clewes 35Haciendo que los programas para controlar la anemia tengan más éxitoSaskia de Pee, Martín W. Bloem, Regina Moench-Pfannery Richard D. Semba 37Intervenciones de éxito: SprinklesStanley H. Zlotkin y Melody Tondeur 40Seguridad de las intervenciones para reducir las anemias nutricionalesKlaus Schümann y Noel W. Solomons 42Importancia y limitaciones de la fortificación de alimentosen la gestión de la anemia nutricionalOmar Dary 47Propuestas basadas en la alimentación para combatir la deficiencia de hierroBrian Thompson 49Perspectivas Mundiales: aceleración del progreso hacia la prevencióny control de la anemia nutricionalIan Darnton-Hill, Neal Paragas y Tommaso Cavalli-Sforza 51Conclusiones y agenda de investigaciónKlaus Kraemer, Elisabeth Stoecklin y Jane Badham 54

1 · Prevalencia mundial de anemia111PREVALENCIA MUNDIAL DE ANEMIA ENNIÑOS EN EDAD PREESCOLAR, MUJERESEMBARAZADAS Y MUJERES NO EMBARAZA-DAS EN EDAD REPRODUCTIVAErin McLean, Mary Cogswell, Inés Egli,Wojdyla de Daniel y Bruno de Benoist¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?La anemia es un problema generalizado de salud pública,asociado con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad,especialmente en las embarazadas y niños pequeños.Es una enfermedad con causas múltiples que ocurren confrecuencia, tanto nutricionales (deficiencia de vitaminasy minerales), como no nutricionales (infección). Sesupone que uno de los factores subyacentes que contribuyenal problema con más frecuencia es la deficiencia dehierro, y la anemia resultante de la deficiencia de hierro(ferropriva o ferropénica) es considerada como uno delas diez principales causas de morbilidad mundial.La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene comouno de sus mandatos informar a sus Estados Miembrosacerca de la situación mundial de la salud. Se decidióactualizar las estimaciones mundiales de prevalencia deanemia y proporcionar una imagen actual de la situaciónglobal, especialmente en los grupos de alto riesgo. Estose hizo obteniendo los valores, mundiales y de las regionesgeográficas de Naciones Unidas, de prevalencia de laanemia en niños en edad preescolar, mujeres embarazadasy no embarazadas en edad reproductiva. Estos datosfueron recopilados entre 1993 y 2005, utilizando laencuesta nacional más reciente y más representativa decada país, o al menos dos encuestas representativas delprimer ámbito administrativo de los países. Cuando no secontaba con datos disponibles para un país, la prevalenciade anemia se pronosticó basándose en ecuaciones deregresión, usando el Índice de Desarrollo Humano de lasNaciones Unidas y los indicadores de salud del país de labase de datos de las Estadísticas Sanitarias Mundialescomo variables explicativas. La cobertura de este ejerciciovarió según regiones. Las coberturas más altas seobtuvieron en los países del norte de América, Asia yÁfrica, y las más bajas en Europa y Oceanía. Los cálculosse basan en los 192 Estados Miembros de la OMS, locual representa el 99,8% de la población mundial.¿Qué sabemos acerca de la prevalencia mundial dela anemia?• La prevalencia mundial de la anemia en niños en edadpreescolar es de 47,4%.• La prevalencia mundial de la anemia en mujeres embarazadases de 41,8%.• La prevalencia mundial de la anemia en mujeres noembarazadas es de 30,2%.• Mundialmente, 818 millones de mujeres (embarazadasy no embarazadas) y niños pequeños sufren anemia ymás de la mitad de estos, aproximadamente 520 millones,viven en Asia.• Las prevalencias más alta para los 3 grupos están enÁfrica, pero el mayor número de personas afectadasestá en Asia.• En Asia el 58% de niños en edad preescolar, el 56,1%de embarazadas y el 68% de mujeres no embarazadaspadecen de anemia.• Más de la mitad de la población mundial de niños enedad preescolar y las embarazadas residen en los paísesdonde la anemia es un problema grave de saludpública• Los países con un problema grave de salud pública seagruparon en África, Asia, América Latina y el Caribe.• África y Asia son las regiones más afectadas, y siendoademás estas regiones las más pobres, este dato podríareflejar la conexión entre la anemia y el subdesarrollo.• En comparación con Norteamérica, la anemia es tresveces más prevalente en Europa y esto puede ser debidoa varias causas no autoexcluyentes: Europa incluye paísescon una gran variedad de perfiles sociales y económicos;los cálculos de la OMS se realizaron con unabaja cobertura de países europeos; en el norte de Américalos alimentos están ampliamente fortificados conhierro, y una alta proporción de ingesta de hierro provienede los alimentos fortificados.Tiene que señalarse que estos cálculos no son comparablescuantitativamente con los cálculos previos, ya que lasmetodologías utilizadas son diferentes. Los cálculos tienenalgunas limitaciones, pero, basándose en la mejor informacióndisponible, son un buen punto de partida para dirigir elprogreso hacia la meta de reducción de la anemia.Basándose en estos cálculos, la magnitud de la anemianutricional o de la anemia por deficiencia de hierro es difícilde valorar, ya que la mayoría de las encuestas utilizadasno enfocan las causas de la anemia y están restringidasexclusivamente a la medición de hemoglobina.¿Cuál es el camino a seguir?Mundialmente, casi la mitad de todos los niños en edad pre-

12 2 · El caso para la acción urgente para tratar la anemia nutricionalescolar, mujeres embarazadas, y cerca de un tercio de lasmujeres no embarazadas, sufren de anemia. Ya que losvalores estimados representan un segmento grande de lapoblación, estos seguramente reflejarán la prevalenciamundial actual de anemia dentro de estos grupos de población.Sin embargo, los cálculos regionales según la clasificaciónde Naciones Unidas pueden ser más exactos paraalgunas poblaciones y algunas áreas, ya que la coberturavaría significativamente entre regiones.La anemia más preocupante es la que se presenta en niñosmenores de dos años de edad debido a que el rápido crecimientodurante esta fase del ciclo de vida requiere una altaingesta de hierro, la cual frecuentemente no es satisfechapor la dieta, especialmente en países con bajo ingreso.Con el objeto de hacer uso completo de estos datos de prevalencia,la información sobre las causas de la anemia deberecolectarse en cualquier encuesta sobre anemia, para quelas intervenciones posteriores para su control puedan seradaptadas a la situación local y por lo tanto ser más efectivas.¿Cuál es el mensaje clave?La anemia continúa siendo un problema importante desalud pública. Estos nuevos cálculos probablementereflejan la situación actual y son un buen punto de partidapara rastrear el progreso mundial. Las encuestas futurasdeben incluir datos sobre las causas de la anemia, ya quela falta de estos perjudica nuestra capacidad para corregireste problema de salud pública.HECHOS:• Los niños preescolares están dentro del rango de edadentre 0 y 4,99 años, las mujeres no embarazadas entre15 y 49,99 años y no hay edad definida para las embarazadas.• Los valores de corte de concentración de hemoglobinapara definir la anemia están fijados por la OMSen 110 g/L para los niños en edad preescolar y embarazadas,y 120 g/L para mujeres no embarazadas.• La prevalencia de anemia como un problema de saludpública está categorizado por la OMS de la siguientemanera:• 40% – problema severo de salud pública;• La prevalencia mundial de anemia en niños en edadpreescolar es de 47,4%;• La prevalencia mundial de anemia en embarazadas esde 41,8%;• La prevalencia mundial de anemia en las mujeres noembarazadas es de 30,2%;• Mundialmente 818 millones de mujeres (embarazadasy no embarazadas) y niños pequeños sufren deanemia, y más de la mitad, aproximadamente 520millones, vive en Asia;• La prevalencia más alta para los 3 grupos está enÁfrica, pero el mayor número de la población afectadaestá en Asia;• En Asia, 58% de niños preescolares, 56,1% de mujeresembarazadas y un 68% de mujeres no embarazadaspadecen anemia;• Más de la mitad de la población mundial preescolar yde mujeres embarazadas reside en los países donde laanemia es un problema grave de salud pública;• Los países con graves problemas de salud pública seconcentran en África, Asia, América Latina y elCaribe;• África y Asia son las regiones más pobres y las másafectadas por la anemia; por lo tanto, esta asociaciónpuede reflejar la conexión entre la anemia y el subdesarrollo;• La prevalencia de anemia es tres veces mayor enEuropa que en Norteamérica.2ARGUMENTOS PARA UNAACCIÓN URGENTE PARA TRATARLA ANEMIA NUTRICIONALVenkatesh Mannar¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?La meta de las Naciones Unidas de reducir en un tercio laprevalencia de la anemia para el año 2010 tiene pocasprobabilidades de ser alcanzada. La anemia nutricionalcontinúa siendo un problema común en muchos paísesdel mundo, y su erradicación mediante intervencionesefectivas debe ser una prioridad a tener en cuenta. Ladeficiencia de hierro en edad temprana tiene un significativoefecto negativo sobre el desarrollo físico e intelectualdel niño. Ha habido una intensificación de esfuerzosen varios países y esto ha servido como motivación, en elsentido de que las intervenciones propuestas pueden darresultados positivos y ser sostenibles. Se ha admitido, sinembargo, que no hay una solución fácil, e incluso lasintervenciones efectivas han tenido sus retrocesos. Pero

2 · El caso para la acción urgente para tratar la anemia nutricional13parece que el tema de mayor preocupación es la falta deprioridad en la erradicación de la anemia nutricionaldemostrada por el liderazgo político. Es necesario pasar ala acción urgentemente.¿Qué se ha logrado?Hay desarrollos clave que han ocurrido en los últimosdiez años:• Más consenso técnico.• Mayor comprensión de las condiciones necesariaspara una suplementación efectiva.• Suficientes conocimientos y experiencia (especialmentecon embarazadas) para diseñar e implementarprogramas efectivos.• Direztrices programáticas y técnicas para intervencionesefectivas.• Mejor información sobre compuestos de hierro biodisponiblesy estables.• Reconocimiento por la industria alimentaria de lanecesidad de fortificación.• Viabilidad de la doble fortificación de la sal con hierroy yodo.• Tecnología para fortificar arroz con hierro y ácidofólico.• Incremento de trabajo con éxito relativo a los cultivosde plantas alimenticias básicas con variedades mejoradas.• Mayor conocimiento acerca de la interrelación entreel metabolismo del hierro y la infección.¿Cuál es el camino a seguir?Preocupa el hecho de que, aunque la suplementacióncon hierro ha mostrado ser eficaz en ensayos controlados,en campo parece no mostrar una mejoría significativaen la prevalencia de anemia. Además, la efectividadde la fortificación de alimentos a gran escala no hasido sistemáticamente documentada, y por lo tantotodavía se carece de datos para apoyar la implementaciónde la fortificación como medida para mejorar elestado nutricional de hierro y reducir la prevalencia deanemia.Parece que se obtendrán avances en este sentido únicamentesi:1. Los temas clave son abordados y se desarrollan declaracionesconjuntas de consenso al respecto;2. Se construyen puentes entre ciencia/tecnología y losque prestan los servicios;3. Se consolida la administración de suplementos conhierro en el ámbito de programas;4. Se reconoce en el ámbito mundial la necesidad de lafortificación universal de alimentos con niveles significativosde nutrientes;5. Se exploran medios creativos para aumentar el contenidode hierro en la dieta;6. Se investiga cómo mejorar la absorción de hierro dela dieta;7. Se logra una mejor comprensión de la interacciónentre micronutrientes y otros componentes dietéticosy otras causas de anemia;8. Se promociona la comercialización social y se estimulael cambio de comportamientos;9. Hay una combinación de reglamentación adecuada yuna educación pública apropiada y sólida;10. Se acepta y practica un enfoque de intervencionesmúltiples integradas que incluya una ingesta nutricionaladecuada (suplementación, fortificación, modificacióndietética, biofortificación) y medidas para lareducción de infecciones recurrentes;11. Existe un mayor apoyo a todos los niveles, una formaciónde alianzas estratégicas y un compromisopara la acción;12. Hay paladines mundiales para impulsar las acciones.¿Cuál es el mensaje clave?Existe una necesidad urgente de acción, pero esa acciónnecesita considerar varios factores para ser sostenible ytener éxitoHECHOS:• La deficiencia de hierro podría estar impidiendo queel 40%-60% de niños en los países en vías de desarrollopueda crecer y alcanzar su potencial mentaltotal.• La OMS identifica la deficiencia de hierro como unode los diez riesgos más serios en los países con tasaselevadas de mortalidad general e infantil.• Las intervenciones para reducir la deficiencia dehierro están entre las más efectivas con relación acostos en la salud pública.• Se estima que la razón costo-beneficio de las intervencionespara reducir la anemia es de 200:1.• En una lista de 17 posibles inversiones para el desarrollo,los rendimientos de inversión en programasde micronutrientes ocupan el segundo lugar, sólo unpeldaño debajo de las que combaten el VIH/SIDA.

14 3 · Argumentos economicos para afrontar la anemia nutricional3ARGUMENTOS ECONOMICOS PARAAFRONTAR LA ANEMIA NUTRICIONALHarold Alderman y Susan Horton¿Por qué es importante la evaluación económica?Los beneficios económicos, al abordar cualquier deficienciade micronutrientes, vienen tanto de la reducciónde costos como del incremento en la productividad. Estoincluye menos mortalidad, reducción de costos en laatención de enfermedades, disminución de la morbilidad,mejora en la productividad y beneficios intergeneracionalesa través de una mejor salud. En el caso de la anemiapor deficiencia de hierro, la evaluación económicarequiere la determinación de los costos por deficienciade hierro en términos de dólares para determinar las consecuenciasen una unidad de medición que es comúnpara otras demandas de recursos públicos (tanto en intervencionesde salud, como en intervenciones fuera delescenario de la salud). Este esquema contrasta parcialmentecon el cálculo de la efectividad de un programa entérminos de incremento en la expectativa de vida, o añosde vida ajustados por discapacidad (AVADs o DALYspor sus siglas en inglés).Es importante también evaluar el impacto económico delas intervenciones en términos de costos y beneficios. Alhacer evaluaciones económicas, hay numerosos asuntosimportantes que deben considerarse:• Puede haber más de un único resultado para la intervención(por ejemplo, una intervención en embarazadaspuede no sólo reducir el bajo peso al nacer, sinotambién la mortalidad materna a través de cambios enla hemoglobina materna).• Algunas intervenciones afectan no sólo a la anemia,sino también a otros resultados económicos y desalud (por ejemplo, la eliminación de parásitos puedeser eficaz tanto en mejorar los niveles de hemoglobinacomo en la absorción de la vitamina A).• La medición de costo-efectividad, utilizando el principalresultado de interés (por ejemplo, mortalidad),es generalmente muy costoso y consume tiempo, porlo tanto, frecuentemente se utilizan solo indicadoresaproximados (por ejemplo, proporción anémica ohemoglobina).• El costo-efectividad varía de acuerdo a la escala delprograma (por ejemplo, los costos pueden disminuircon el transcurso del tiempo si hay costos fijos quepueden distribuirse en programas más grandes).• Existen distinciones entre los costos públicos y privados(por ejemplo, el costo de un dólar de los ingresospúblicos del gobierno es generalmente más que undólar para la economía).¿Cómo son evaluados los beneficios económicosderivados del control de la anemia?Hay dos enfoques clave que se utilizan:1. Cálculo de las ganancias esperadas en términos económicossi los casos de anemia fuesen prevenidos.Este enfoque es útil para comparar los costos deintervenciones diferentes.2. Estimación del impacto sobre el PNB si las tasas deanemia pudieran reducirse. Este enfoque mide laganancia individual y genera una motivación másfuerte para provocar cambios en la voluntad política.Los resultados de los beneficios económicos pueden sermedidos en costos, en términos de productividad; ocomo estimados de sensibilidad; o bien, como AVADs,los que son a su vez convertidos a su valor equivalenteen dólares.Cada enfoque tiene sus ventajas y limitaciones. Es importantereconocer que la asignación de valores exactos enel plano económico conlleva el uso de supuestos y requierela adaptación al contexto propio del país en cuestión.Todos estos enfoques miden diferentes conceptos ypor lo tanto no pueden ser comparados directamente.¿Cuáles son los costos económicos de la reducción dela anemia?Tanto en términos de economía en los costos por AVADs,o de la relación costo-beneficio calculada, la fortificaciónde alimentos con hierro es una de las intervenciones disponiblesmás atractivas en salud pública.• El rango del costo anual de la fortificación por personaoscila entre 0,10 $EUA y 1,00 $EUA.• La fortificación de alimentos en el hogar es relativamentenueva y puede ser considerada como una promesapara algunos grupos de población y su costo puedenser considerado como intermedios entre la fortificaciónindustrial y la suplementación.• Los costos de la suplementación por persona oscilanentre 2,00 $EUA y 5,00 $EUA, haciendo notar, sinembargo, que a menudo los costos presentados nocubren plenamente los costos del personal, y que losresultados de programas a escala han sido decepcionantes.Se necesita una investigación operacional para

3 · Argumentos economicos para afrontar la anemia nutricional15diseñar programas que operen a un costo efectivo en elcampo.• La desparasitación periódica ha sido calculada en unestudio con un costo de 3,50 $EUA para incrementar laparticipación escolar por niño por año.• Un programa combinado de eliminación de parásitos yla suplementación, utilizando algunas suposiciones,estimó que la intervención podría llevar hacia un ingresoadicional esperado de 29 $ para un costo de 1,70 $.La eliminación de parásitos posiblemente se ha ignoradoen su importancia y trabaja sinérgicamente con fortificacióny suplementación.• Hay pocos estudios que hayan mostrado el costo-efectividadde huertos domésticos y el incremento de producciónde pequeños animales.• Los enfoques sobre la biofortificación son prometedores,pero involucran extensos gastos fijos para la investigación,pero con pocos, si hubieran, incrementos encostos operacionales, sobre el costo general de producciónde un cultivo con mayor disponibilidad de hierro.Utilizando varias suposiciones, la estrategia podría proveerun valor mundial total y actual de beneficios nutritivosde hasta 694 millones de dólares, lo que equivalea una relación costo-beneficio de 19 o una renta internade 29%.¿Cuáles son los resultados de las evaluaciones económicasque se han ejecutado?Está claro (ver HECHOS abajo) que la anemia en todos losestadios del ciclo de vida está asociada con una carga significativasobre la salud y tiene un impacto negativo grandesobre la productividad, y por lo tanto, también sobre losingresos y el PIB. La pérdida total per cápita, debida a pérdidasfísicas y cognoscitivas, se eleva anualmente a billonesy es considerable en comparación con los modestoscostos de disminuir la anemia nutricional.¿Cuál es el mensaje clave?Estudios de impacto económico muestran que el tratamientode la anemia nutricional puede tener un efectosignificativo sobre la carga por morbilidad, la productividady los ingresos. La determinación del impacto económicogeneral (ganancia económica y rentabilidad) decualquier programa requiere del conocimiento de expertosy debe basarse en la situación específica del programa,el país y los indicadores de los resultados deseados.• Se calcula que el 1,5% de muertes en todo el mundoes atribuible a la deficiencia de hierro.• En términos de AVADs la anemia también es responsablepor de la pérdida de 35 millones de años de vidasaludable (2,5% de del total de AVADs perdidos anivel mundial).• Las intervenciones con hierro en adultos han mostradoincrementos en la productividad de alrededor del5% en el trabajo manual liviano y un 17% en el trabajomanual pesado.• Un estudio realizado en Indonesia muestra efectosdel tratamiento de la anemia con hierro sobre elingreso de los trabajadores autónomos en el orden de20% para hombres y 6% para las mujeres.• Una serie de estudios indican que el cambio en mediadesviación estándar del Cociente Intelectual poblacionalse asocia con un incremento en ingresos deaproximadamente un 5%.• Puede inferirse que debido a sus efectos sobre el desarrollocognoscitivo, la anemia reduce potencialmentelos ingresos de los adultos en 2,5%.• El costo anual de fortificación por persona está en unrango de 0,10 $EUA a 1,00 $EUA, con una razóncosto-beneficio de entre 6:1 (para beneficios físicosen adultos) y 9:1 (incluyendo el beneficio cognoscitivoestimado en los niños).• El costo anual de suplementación por persona se calculaen un rango de 2,00 $EUA a 5,00 $EUA, con lasalvedad que dichas estimaciones con frecuencia nocubren en su totalidad los costos de personal.• Los programas de suplementación son 5 veces máscostosos que la fortificación en términos de AVADs.• En un estudio se ha estimado que el incremento de unaño-niño en la participación escolar derivado de ladesparasitación tiene un costo de 3,50 $.• Se estima que en un programa combinado de desparasitacióny suplementación tiene un impacto sobrelos ingresos de 29,00 $ adicionales por cada 1,70 $invertidos.HECHOS:• Un estudio calcula que en los países en desarrollo,una quinta parte de la mortalidad perinatal, y unadécima parte de la mortalidad materna, son atribuiblesa la deficiencia de hierro.

16 4 · Diagnóstico de la anemia nutricional4EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONALDEL HIERRO EN EL LABORATORIOHans-Konrad Biesalski y Jürgen Erhardt¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?La nutrición desempeña un papel importante en la anemia,y de todos los nutrientes involucrados, el hierro esel más importante. Por consiguiente la evaluación delestado del hierro es esencial en el diagnóstico de la anemia.La deficiencia de hierro ocurre generalmente en tresetapas secuenciales: reservas de hierro agotadas, alteraciónen la eritropoyesis o deficiencia eritropoyética, yanemia por deficiencia de hierro. Las tres etapas puedenser identificadas bioquímicamente con la medición dehemoglobina (Hb), ferritina y el receptor soluble detransferrina (RsTf). Aunque algunos indicadores clínicosy la evaluación de la ingesta de hierro pueden ser útiles,el diagnóstico depende principalmente de estos indicadoresbioquímicos. Son los únicos que dan la especificidady sensibilidad necesarias. Lamentablemente, los procedimientospara medirlos son costosos, y la mayoría no sonfáciles de realizar.¿Cuán exactos y útiles son los diferentes indicadoresbioquímicos?Para medir el estado nutricional del hierro hay tresindicadores principales:1. Hemoglobina (Hb): La medición de Hb es esencialpara el diagnóstico de la anemia nutricional y esuno de los métodos más comunes, fáciles y de másbajo costo. Existen kits disponibles de varios fabricantesy hay también pequeños medidores dehemoglobina portátiles para usar en campo.Lamentablemente, la medición de Hb no es muysensible o específica para determinar la deficienciade hierro antes de que esta resulte en anemia franca(sólo la tercera etapa afecta la síntesis de Hb).Por lo tanto, para determinar si la deficiencia dehierro es la causa de la anemia, usualmente es necesarioincluir otros indicadores.2. Ferritina sérica: Actualmente se considera el indicadormás importante del estado del hierro. Su concentracióndisminuye incluso en la primera etapade la deficiencia de hierro. Por consiguiente, es elindicador más sensible y el costo del kit para medirferritina por Inmunoensayo Enzimático (ELISA), uotros métodos para la medición de la ferritina esrelativamente bajo. Es importante señalar que laferritina aumenta por muchos factores, entre ellosla infección y la inflamación, por lo tanto, un valoralto no necesariamente indica un buen estado dehierro. Por consiguiente, es también valioso medirindicadores de procesos infecciosos/inflamatoriosagudos (proteína C-reactiva, PCR) y crónicos (alfa-1-glucoproteína, AGP).3. Receptor soluble de Transferrina (RsTf): La mediciónde este indicador es cada vez más usada paradeterminar la deficiencia de hierro en situacionesdonde la infección es un factor confusor potencial,dado que el RsTf se ve mucho menos influenciadopor esta condición. No es tan sensible como laferritina, pero más sensible que la Hb. Hasta lafecha no hay un estándar internacional certificadodisponible y cada método/kit tiene sus propiosvalores de corte. Las mediciones de RsTf son demucho más alto costo que las mediciones de ferritina.La razón entre RsTf y ferritina es el indicadormás sensible para medir el estado de hierro, ya quepermite el cálculo del hierro corporal total en términosde mg/kg de peso corporal. Es, por consiguiente,similar al método de referencia para definir ladeficiencia de hierro basado en la coloración de lamédula ósea.Además de estos 3 indicadores, los siguientes son aveces también de interés diagnóstico:1. Porcentaje de Saturación de la transferrina plasmática(%ST) y el volumen corpuscular medio(VCM): Son indicadores bien establecidos y derelativo bajo costo para medir, pero sólo son útilesen entornos clínicos donde el equipo para medirlosestá disponible.2. Hematocrito (Hct): Es muy fácil de medir, pero yaque es aún menos sensible que la Hb para identificarla deficiencia de hierro, no es muy útil paradiagnosticar la etiología de la anemia nutricional.3. Protoporfirina zinc (PPzinc): Es una medición sencillay robusta para detectar la deficiencia de hierro,pero requiere una máquina especial (hematofluorómetro).Cabe señalar que incluso la exposiciónambiental normal al plomo puede aumentar el nivelde PPzinc. En la mayoría de situaciones, sin embargo,esto no resulta ser un problema.¿Cuál es el camino a seguir?Es un criterio generalizado que una combinación de Hb,ferritina, RsTf y parámetros de infección (CRP, AGP)constituye el mejor método para medir el estado de hie-

5 · Un panorama del significado funcional de la carencia de hierro17rro, pero cuatro elementos clave deben mejorarsemediante la investigación continua para facilitar laimplementación de esta recomendación: la reducción delos costos, el mejoramiento del rendimiento, el aumentode la sensibilidad y especificidad, y el aumento de larobustez de las pruebas bioquímicas recién discutidas.Otro desafío clave estriba en hacer la colección de sangreen campo tan fácil y fiable como sea posible. Lacolección de muestras de sangre en papel filtro es unaopción para las muestras de sangre venosa, ya que norequiere centrifugación, refrigeración o transporte de lasmuestras por medio de una cadena de frío.Lamentablemente, las gotas de sangre seca (GSS) tienenalgunas limitaciones y su manejo requiere un procedimientoestricto.¿Cuál es el mensaje clave?La combinación de Hb, ferritina, RsTf y los parámetrosde infección (CRP, AGP) constituyen los mejores indicadorespara medir el estado de hierro, pero para asegurarsu aplicación y exactitud, especialmente en países envías de desarrollo, hace falta investigación sobre lareducción de costos, el mejoramiento de la robustez delas mediciones y el desarrollo de métodos de campo fácilesde usar.5UNA REVISIÓN DE LA IMPORTANCIA DELOS EFECTOS FUNCIONALES DE LA ANEMIAPOR DEFICIENCIA DE HIERRO.Gary Gleason y Nevin Scrimshaw¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?La anemia por deficiencia de hierro es la deficiencia nutricionaly de micronutrientes más generalizada a escala mundial.La deficiencia de hierro ocurre en tres etapas diferentes.La primera, agotamiento de las reservas de hierro, noprovoca cambios funcionales. Sin embargo, éstos se manifiestanen la siguiente etapa cuando las reservas de hierro seagotan, y los tejidos comienzan a tener insuficiencia de hierro.Los efectos negativos para individuos con deficienciade hierro, pero que no tienen anemia total, incluyen discapacidadcognoscitiva, disminución de la capacidad física, yreducción de su sistema inmunológico. Por lo tanto, hayconsecuencias adversas por la deficiencia de hierro aúnantes de que aparezca la anemia. La etapa final es la anemiapor deficiencia de hierro, la cual puede ser mortal cuando esseveraLa anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo esprevalente debido a que se necesita hierro adicional (~20%de incremento) para ayudar a la madre a expandir su volumensanguíneo y para satisfacer las necesidades derivadasdel crecimiento del feto y de la placenta. Por lo tanto,durante la segunda mitad del embarazo, aunque las embarazadashan demostrado que absorben más hierro de los alimentosa medida que avanza la gestación, aún en mujeressanas el requerimiento de hierro no puede ser fácilmentesatisfecho solamente por la dieta. La anemia en el embarazoestá asociada con el aumento de morbilidad y mortalidadmaterna e infantil y bajo peso al nacer (

18 5 · Un panorama del significado funcional de la carencia de hierroHacerle frente a la deficiencia de hierro y a la anemia pordeficiencia de hierro desde el embarazo, durante la infanciay la niñez es crucial y las intervenciones en este sentidodeben iniciarse en una fase temprana del ciclo vital.Las investigaciones también muestran el impacto delestado nutricional de hierro sobre:• La capacidad física para el ejercicio y el trabajo: la deficienciade hierro reduce el rendimiento físico, lo cual hasido observado especialmente en trabajadores agrícolas.• La morbilidad infecciosa, debido al papel que juega elhierro en varios mecanismos biológicos involucradosen la respuesta inmune a las infecciones. Siguehabiendo debate y algunos asuntos sin resolver, especialmentesobre la relación entre suplementación conhierro a niños pequeños que no presentan deficiencia dehierro y viven en condiciones de malaria endémica. Esnecesaria una mayor investigación para dilucidar losmecanismos involucrados en el aumento de hospitalizacionespor morbilidad severa y muerte asociadas conuna suplementación diaria con hierro durante los 2 primerosaños de vida en dichas condiciones. Las nuevasrecomendaciones de la OMS indican que, en las áreasdonde la malaria es endémica, el diagnostico de anemiapor deficiencia de hierro en los niños pequeños debepreceder al suministro de suplemento de hierro. Haymenos controversia con respecto a otras infecciones,pero existen todavía algunas precauciones. La evidenciaapoya una disminución en la resistencia a infeccionesen individuos con deficiencia de hierro. Sinembargo, si estos están severamente desnutridos y anémicos,los mecanismos corporales que protegen el hierrode los agentes patógenos pueden ser agobiados pordemasiado hierro (particularmente administrado enforma parenteral). En estas circunstancias, el agentepatógeno puede crecer rápidamente antes que el sistemainmunológico pueda recuperarse de los efectos de ladeficiencia de hierro, con resultados desastrosos para elindividuo.• Regulación de la temperatura. La deficiencia severa dehierro disminuye la capacidad del organismo para mantenerla temperatura corporal en un ambiente frío.• Exceso de hierro y enfermedades crónicas. Se hanmanifestado preocupaciones acerca de la posible relaciónentre reservas elevadas de hierro y enfermedadesdel corazón o cáncer. Aunque los estudios que se hanrealizado no son concluyentes, indican la necesidad demás investigación en este campo.¿Cuál es el camino a seguir?En general, los efectos negativos de la deficiencia de hierroen la salud, la capacidad física, el rendimiento laboral,el desempeño cognoscitivo y de conducta pueden sercorregidos con el suministro adecuado de hierro. Lasestrategias para asegurar la adecuada nutrición de hierroincluyen una combinación de promoción de una dietadiversa con alimentos ricos en hierro, fortificación de losalimentos básicos con micronutrientes y fortificaciónfocalizada o suplementación con hierro a grupos en algoriesgo o con necesidades especiales altas. Si una anemiamoderada o grave por deficiencia de hierro ocurre en lainfancia, los efectos sobre el desarrollo cognoscitivo puedenser irreversibles. El hierro debe ser visualizado comouna espada cortante de dos filos, puesto que muy poco odemasiado hierro puede tener consecuencia adversas gravespara el individuo.¿Cuál es el mensaje clave?Las consecuencias funcionales y las repercusiones económicasy sociales a más largo plazo de la deficiencia dehierro han conducido a establecer una meta mundial parareducir los niveles de anemia en un 30% del año 2000 al2010. Juzgando por la situación global de anemia en elaño 2007, podemos decir que no hay progresos considerablesen la mayoría de los países en vías de desarrollo, yla anemia por deficiencia de hierro debe tratarse comouna prioridad, especialmente en los grupos de alto riesgo:las mujeres embarazadas, los infantes y los niños pequeños.Sin embargo, hay algunas áreas donde se necesitaespecial cuidado para evitar un posible impacto negativode las intervenciones.HECHOS:• En muchos países en vías de desarrollo, una de cadados mujeres embarazadas, y más de uno de cada tresniños en edad preescolar, son anémicos.• En países donde el consumo de carne es bajo, hastaun 90% de las mujeres están, o llegan a estar anémicasdurante el embarazo.• Se estima que la anemia por deficiencia de hierro esresponsable de 800 000 muertes anualmente en elmundo y por lo tanto la anemia continúa estandoentre los 15 contribuyentes principales de la cargamundial de morbilidad.• Cuando se mide en AVADs, la anemia por deficienciade hierro da cuenta de 25 millones o un 2,4% del totalAVADs.• El cuerpo de un hombre adulto normal tiene en total~4,0 g de hierro y el de una mujer adulta normal unpromedio de ~2,5 g.• Aproximadamente 73% del hierro corporal seencuentra en la hemoglobina circulante y en la proteínamuscular mioglobina, 12% en las proteínas que

6 · Metabolismo del hierro19almacenan hierro y otro 15% es de importancia críticaen docenas de enzimas que son esenciales para el funcionamientode todas las células y tejidos. A nivelesde hemoglobina por debajo de lo normal, la capacidadde trabajo físico es linealmente proporcional a laconcentración de hemoglobina. Esta relación es particularmentesignificativa cuando la concentración dehemoglobina se encuentra por debajo de 100 g/L, quees 20–40 g/L por debajo del límite inferior en adultosnormales.• La anemia moderada se define como un valor dehemoglobina entre 70 y 90 g/L, y la anemia gravecomo hemoglobina

20 6 · Metabolismo del hierrote la acumulación del hierro almacenado y por la inflamación.Esta es suprimida cuando las reservas de hierro seagotan y por la anemia, la hipoxemia y la eritropoyesis acelerada.La hepcidina garantiza que los tejidos del organismoreciban la cantidad correcta de hierro para satisfacer lasnecesidades funcionales. Sin embargo, todas las célulastambién tienen capacidad para regular su propia economíainterna de hierro a través del aumento o la reducción de laexpresión de receptores de transferrina, que son necesariospara la captación y translación de hierro del compartimiento(“pool”) de transferrina circulante hacia el interior de lascélulas.Se ha sabido durante mucho tiempo que el equilibrio dehierro es mantenido mediante el control de la absorciónen el intestino. Sin embargo, también se han tenido avancessignificativos en nuestra comprensión de los procesosde regulación de la absorción. La absorción ocurreprincipalmente en el intestino delgado proximal a travésde enterocitos maduros localizados en la punta de lavellosidad duodenal. Dos transportadores, la ProteínaTransportadora Hemo 1 (PTH1) y el Transportador deMetal Divalente 1 (TMD1) parecen mediar la entrada dela mayoría del hierro en las células de la mucosa. El hierrohemo es siempre fácilmente absorbido. Las moléculashemo intactas son transportadas dentro de los enterocitos.Sin embargo, la porción hemo constituye sólo unapequeña proporción de hierro en la dieta, aún para laspersonas que comen mucha carne o pescado. La mayorparte del hierro está presente en otras formas conocidascomo hierro no-hemo o inorgánico. Este hierro es transportadoen los enterocitos por el TMD1, pero antes debeser solubilizado y reducido al estado ferroso. Por otraparte, los factores en los alimentos, en particular los fitatosy polifenoles, pueden prevenir la unión del hierro nohemoal TMD1. Como consecuencia, se inhibe la absorción.La posibilidad de que los receptores específicospara otras formas de hierro dietético tengan una funciónimportante en la absorción está en espera de una aclaraciónposterior. Como se ha indicado anteriormente, laabsorción es regulada por la exportación de hierro desdelos enterocitos duodenales a la transferrina circulante porla ferroportina. Estos enterocitos tienen una vida corta yel hierro que no es transferido a la circulación se pierdecuando las células se exfolian. La absorción de hierro nohemoestá regulada también en la fase de entrada en losenterocitos mediante modificaciones en la expresión delTMD1.¿Cuáles son los requerimientos de hierro durantetodo el ciclo de vida humana?El hierro se encuentra en casi todos los alimentos. Laingesta dietética de hierro, por lo tanto, está relacionadacon el aporte energético. Los requerimientos de hierroson más altos en el segundo y tercer trimestre del embarazo.Esta necesidad es satisfecha utilizando las reservasmaternas acumuladas antes de la concepción y durante elprimer trimestre debido al cese de la menstruación, asícomo al marcado aumento de la absorción durante elsegundo y tercer trimestres. Los requisitos también sonaltos en niños pequeños, particularmente entre los 6 y 18meses de edad. Una vez las reservas neonatales de hierrose agotan, los infantes dependen de los alimentos de destetepara obtener el hierro necesario porque el contenidode hierro en la leche materna es bajo. Lamentablemente,los alimentos tradicionales de destete en muchos paísesen vías de desarrollo son fuentes bajas de hierro biodisponible.Los niños entre 6 y 18 meses de edad, por lotanto, con frecuencia presentan deficiencia de hierro. Losrequerimientos de hierro aumentan durante la etapa decrecimiento en la adolescencia y en el inicio de menstruaciónen las niñas. Finalmente, las mujeres en edadreproductiva están en riesgo de padecer deficiencia dehierro debido a la pérdida de hierro en sus ciclos menstruales.Los requerimientos de hierro son menores en loshombres y mujeres posmenopáusicas.¿Qué trastornos del balance de hierro encontramos?Los tres trastornos comunes en el balance de hierro son:deficiencia de hierro, sobrecarga de hierro y la anemia deinflamación (también llamada la anemia de enfermedadescrónicas).1. La deficiencia de hierro sigue siendo la deficiencia demicronutrientes más común en todo el mundo. Esprácticamente siempre una condición adquiridaresultante de un régimen alimenticio que no contienesuficiente hierro biodisponible. En países en vías dedesarrollo los alimentos tradicionales contienengeneralmente las grandes cantidades de inhibidoresde la absorción de hierro, en particular fitatos y polifenoles.Además, observaciones recientes sugierenque las enfermedades que afectan el duodeno, especialmentelas infecciones de Helicobácter pylori y laenfermedad celiaca, pueden ser más comunes que losospechado previamente y pueden desempeñar unpapel contributivo importante. Más investigacionesson necesarias para confirmar estas conclusiones ypara establecer su posible relevancia en la prevenciónde la deficiencia de hierro. Por último, enfermedadesque causan pérdida sanguínea, en particular lasanquilostomiasis, contribuyen de una manera importanteal alto índice de deficiencia de hierro queencontramos en muchos países en vías desarrollo.2. El exceso de hierro es mucho menos común que la

7 · Biodisponibilidad de compuestos de hierro para fortificación de alimentos21deficiencia de hierro. El exceso primario de hierro(hemocromatosis) es casi siempre el resultado de unaanormalidad hereditaria en la regulación del transportede hierro que afecta a la hepcidina o a la ferroportina.La forma común del exceso de hierro en caucásicos,hemocromatosis HFE, es el resultado de unadeficiencia relativa de la hepcidina. El exceso de hierroque ocurre en la talasemia y anemia sideroblásticase define como secundario, dado que el tratamientode estas condiciones requiere de repetidas transfusionesde sangre y eritropoyesis acelerada, lo cualreduce la expresión de la hepcidina.3. La anemia de inflamación es caracterizada por unareducción en la liberación del hierro de reserva,absorción reducida, baja concentración plasmática dehierro y de transferrina, restricción del suministrodisponible de hierro para la producción de glóbulosrojos, y anemia leve o moderada. El incremento de laexpresión de la hepcidina es responsable de casitodas las características de esta condición que generalmentese considera como una respuesta del hospederoque evolucionó para hacer que el hierro seamenos disponible para los agentes patógenos.¿Cuál es el mensaje clave?Se han realizado importantes avances en la comprensión dela fisiología del metabolismo del hierro en humanos y lafisiopatología de trastornos relacionados con esta condición,aunque muchos interrogantes continúan sin respuesta.Se requieren investigaciones permanentes en estecampo. Sin embargo, el conocimiento obtenido ha proporcionadouna base científica sólida para la implementaciónde estrategias en el combate de la carencia nutricional dehierro.HECHOS:• Los seres humanos tienen normalmente de 40–50 mgde hierro/kg en el organismo.• Aproximadamente 75% del hierro en el organismo estápresente en los compuestos metabólicamente activos;el 25% restante constituye una reserva dinámica que serenueva constantemente.• La entrega de hierro a las células del organismo esregulada rigurosamente por el control de la absorción yla liberación de las reservas.• La hepcidina desempeña un papel central en el controldel balance de hierro.• La deficiencia de hierro, la sobrecarga de hierro y laanemia por inflamación son los trastornos más comunesdel metabolismo del hierro. Un régimen alimentarioque no contiene suficiente hierro disponible parasatisfacer los requerimientos trae como resultado ladeficiencia nutricional de hierro; la sobrecarga primariade hierro es causada por las mutaciones genéticas hereditariasque conducen a una falta de regulación de lahepcidina o anormalidades en su ferroportina receptora;la anemia por inflamación es el resultado de unamayor existencia de la hepcidina provocada por citocinasinflamatorias7OPTIMIZACIÓN DE LA BIODISPONIBILIDADDE COMPUESTOS DE HIERRO PARA LAFORTIFICACIÓN DE ALIMENTOSRichard Hurrell y Ines Egli¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?En cualquier programa de fortificación es fundamentalasegurar la eficacia de los agentes fortificadores utilizados,y la biodisponibilidad es clave para establecer estaeficacia. La biodisponibilidad de compuestos de hierrocon relación al sulfato ferroso (valor relativo de biodisponibilidad,VRB), ha resultado útil en la clasificaciónde su potencial para la fortificación alimenticia. Sinembargo, la eficacia de alimentos fortificados con hierrodepende de la absorción total del hierro de cada compuesto,que es determinada por su VRB, pero que tambiénestá influenciada por la cantidad del agente fortificanteagregado, la existencia de hierro de reserva en elcuerpo del consumidor y la presencia de los inhibidores(por ejemplo, ácido fítico) o reforzadores (por ejemplo,ácido ascórbico) de la absorción de hierro en la comida.¿Qué se ha logrado?La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicadoguías sobre la fortificación de alimentos que incluyen recomendacionessobre los compuestos de hierro preferidos yun procedimiento para definir los niveles de fortificaciónde hierro.¿Qué compuestos de hierro se recomiendan?Aunque ha sido establecido por la OMS un orden de preferenciapara compuestos de hierro, debe observarse queesa preferencia también depende del vehículo usado. Lasguías enumeran los compuestos más apropiados paraagregar a diferentes vehículos: harinas de cereales, alimentosa partir de cereales, productos lácteos, productosde cacao, condimentos. Cada compuesto también tiene

22 7 · Biodisponibilidad de compuestos de hierro para fortificación de alimentosventajas y desventajas específicas que deben ser evaluadosindividualmente.El hierro electrolítico es el único polvo de hierro elementalrecomendado. El hierro atomizado y los polvosde hierro reducido con dióxido de carbono son específicamenteno recomendados debido a su VRB bajo.Los polvos de hierro reducido de hidrógeno y hierro decarbonilo pueden recomendarse una vez que existamás información sobre estos compuestos. Además elNaFeEDTA no es recomendado para la fortificación dealimentos complementarios porque hay pocos estudiosen niños pequeños, y el Comité Mixto FAO/OMS deExpertos en Aditivos Alimentarios ha fijado límites ensus recomendaciones.¿Cuán importante es la biodisponibilidadrelativa (VRB)?El VRB es importante para la clasificación de diferentescompuestos de hierro relacionados con el sulfato ferrosocuyo VRB está fijado en 100. La clasificación se hacemidiendo la capacidad del compuesto de hierro para producirhemoglobina en ratas anémicas o más recientemente,la absorción fraccionada de hierro en seres humanosusando técnicas de isótopos. Como resultado se han desarrolladocuatro categorías de compuestos de hierro.Cada categoría y cada compuesto dentro de la categoríatienen ventajas y desventajas que deben considerarsesobre la base del individuo, específicamente en la seleccióndel vehículo de fortificación. Las características delos compuestos también pueden variar según el métodode fabricación, y su VRB también puede ser influenciadopor el alimento vehículo y el nivel de hierro del sujeto,que a veces resulta en valores bajos de VRB.• Categoría 1: Fácilmente soluble en agua y con unVRB de cerca de 100 en los adultos.Lamentablemente estos tienden a causar cambiosinaceptables de color y sabor. Esta categoría incluyesulfato ferroso, gluconato ferroso, lactato ferroso ycitrato férrico de amonio.• Categoría 2: Poco soluble en agua pero se disuelvefácilmente en los ácidos del jugo gástrico y tiene unVRB de 100. Estos causan menos cambios organolépticosdebido a su baja hidrosolubilidad. Esta categoríaincluye fumarato ferroso y succinato ferroso.• Categoría 3: Insoluble en agua y baja solubilidad enácido diluido, por lo que causa pocos cambios sensoriales,pero tiene VRB bajo y más variable. Esta categoríaincluye pirofosfato férrico, pirofosfato férricopulverizado y dispersable (MDFP-siglas en Ingles),el ortofosfato férrico y los compuestos elementalesde hierro.• Categoría 4: Esta categoría incluye aminoácidos queladosy NaFeEDTA. La ventaja de estos compuestoses que en presencia del ácido fítico tienen una VRBentre dos y tres veces mayor que el sulfato ferroso.Sin embargo son más susceptibles a cambios sensorialesadversos que los compuestos de las categorías2 o 3.¿Cómo puede mejorarse la fortificación del hierro?Hay 5 maneras claves de realzar la biodisponibilidad delhierro agregado a los alimentos:1. El acido ascórbico es el compuesto agregado conmayor frecuencia para realzar la absorción de hierro,pero es sensible al procesamiento y a pérdidas poralmacenamiento. El acido ascórbico actúa de unamanera dosis-dependiente y la recomendación generales una relación molar de ácido ascórbico y hierrode 2:1 para productos con bajo nivel de fitatos y 4:1para productos con alto nivel de fitatos.2. El ácido eritórbico es estéreo isómero del ácidoascórbico y parece tener un mayor impacto sobre laabsorción de hierro, pero es más sensible a la oxidación,lo que puede limitar su utilidad.3. Los ácidos orgánicos, aunque mejoran la absorciónde hierro, no son una opción (con la excepción de losque se encuentra en los jugos de frutas) ya que lasgrandes cantidades requeridas para el efecto en cuestióncausan cambios de sabor inaceptables en lamayoría de los vehículos.4. Los complejos de EDTA (Na2EDTA y CaNa2EDTA)son aditivos alimenticios aceptados y podrían usarsepara mejorar la absorción de hierro de los compuestosde hierro solubles en agua.5. La degradación del ácido fítico (un inhibidor potentede la absorción de hierro) mediante la adición de fitasasexógenas o mediante la activación de fitasas nativasen los granos de los cereales en un ambienteacuoso en condiciones controladas de pH y temperatura,puede ser apropiada en los alimentos complementariosbasados en cereales de bajo costo y legumbres.¿Qué niveles de fortificación se recomiendan?Cuando se definen los niveles de fortificación es esencialconocer la composición del régimen alimentario diariopara calcular la disponibilidad de hierro alimentario enun 5%, 10% y un 15%, y tener información detalladasobre la ingesta de hierro de la dieta en la población objetivo.El objetivo final es calcular la cantidad de nutrientesadicionales diarios necesarios para que sólo un 2,5%de la población objetivo tenga una ingesta de hierro pordebajo del Requerimiento Promedio Calculado (EAR

8 · Interacción del cobre y del cinc en la anemia23por sus siglas en inglés). Cuando se requieren nivelesaltos de fortificación para alcanzar esta meta, debe tambiénprestarse atención para evitar que los otros grupospoblacionales no excedan los límites superiores recomendados).Se hace notar que el método EAR de punto de corte nodebe ser usado para calcular la prevalencia de ingestainadecuada de hierro de algunos subgrupos de población(por ejemplo, mujeres en edad reproductiva y niños), yaque la ingesta de hierro en estos subgrupos no se distribuyenormalmente. En estos grupos de población serecomienda usar el método de probabilidad total paradefinir los niveles de fortificación. La OMS proporcionalas tablas probabilísticas para este procedimiento.¿Cuál es el mensaje clave?Técnicamente, ahora sabemos cómo diseñar un alimentofortificado con hierro eficaz. Esta información se proporcionaen las directrices de la OMS sobre fortificación dealimentos. Al diseñar alimentos fortificados con hierro,el fabricante de alimentos debe elegir el compuesto dehierro con el VRB y el índice de costo-efectividad másaltos y que no cause cambios sensoriales (o que seanmínimos) en los alimentos. Al mismo tiempo, el nivel dela fortificación debe basarse en las necesidades y hábitosalimenticios del consumidor. La acción conjunta deinfecciones frecuentes y deficiencias de otros micronutrientespuede alterar su eficacia. Además no debe olvidarseque para que cualquier intervención tenga éxito,también son necesarios la existencia de un sistema defabricación y distribución eficiente, un control de calidad,una supervisión de los procesos, medidas sinérgicasde salud y una buena comercialización social8LAS INTERACCIONES DEL ZINC Y EL COBREEN LA ANEMIA – UNA PERSPECTIVA DESALUD PÚBLICAManuel Olivares, Eva Hertrampf y Ricardo Uauy¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?Tanto el cobre como el zinc son nutrientes esenciales, ylas deficiencias de ambos pueden dar lugar a la anemia.Estudios experimentales han mostrado un efecto inhibitoriodel zinc en la absorción de hierro y se ha planteadoque ambos compiten por una vía de absorción compartida,pero los mecanismos exactos involucrados en lainteracción en el ámbito de la absorción no son conocidosplenamente. También se ha demostrado que las dosisgrandes de zinc inhiben la absorción del cobre y puedenproducir deficiencia de cobre, lo que indirectamentepodría afectar el estado nutricional del hierro, conduciendoa la anemia. El zinc y el cobre interactúan antagónicamentedentro del eritrocito. La importancia de estasinteracciones para la salud pública se ha considerado deimportancia limitada en el pasado, pero los estudiosrecientes muestran que la administración combinada desuplementos de hierro y de zinc fue menos eficaz que lasola administración de suplementos con hierro en lareducción de la anemia y la mejora del nivel del estadonutricional del hierro. Es necesario destacar que algunosestudios no han confirmado este efecto perjudicial, perotres estudios en sujetos con deficiencias de hierro y zinc,demostraron un mayor incremento de la hemoglobinadespués de la administración combinada de suplementoscon hierro y zinc, que con hierro o zinc únicamente.En los países en vías de desarrollo, la deficiencia de hierrocoexiste con carencias de micronutrientes e infecciones.Investigaciones recientes revelan que las carenciasde cobre y zinc podrían ser un factor contribuyente en elincremento de infecciones. Además, las infecciones agudasson conocidas como la causa de anemia leve y moderada.La resistencia a infecciones depende de una respuestainmunitaria eficaz. El cobre y el zinc sonnecesarios para la función normal del sistema inmunitario.Además de alteraciones del sistema inmunitario, lacarencia de zinc también puede contribuir a una mayorsensibilidad a agentes patógenos. Varios estudios hanrevelado una mayor incidencia de diarrea e infeccionesagudas de las vías respiratorias inferiores en individuoscon carencia de zinc. También se ha encontrado que laadministración de suplementos de zinc puede reducir laincidencia de malaria. Sin embargo, a dosis muy altas dezinc suplementario se ha observado un efecto inmunodepresor,que puede explicarse en parte por la deficienciasecundaria de cobre provocada por un exceso de zinc. Laneutropenia es una manifestación clínica frecuente de ladeficiencia de cobre y esta puede ser la conexión entreuna mayor frecuencia de infecciones graves de las víasrespiratorias inferiores que han sido descritas en losinfantes con deficiencia de cobreLa modificación de los indicadores bioquímicos delestado nutricional del hierro está relacionada con la gravedadde procesos infecciosos concurrentes. Este conocimientoha conducido al uso del receptor soluble de transferrina(RsTf) como una ayuda en la interpretación del

24 8 · Interacción del cobre y del cinc en la anemiaestado de hierro en poblaciones con una frecuencia elevadade infecciones.¿Cuáles son los fundamentos del metabolismo delcobre?El cobre es un nutriente esencial que se absorbe principalmenteen el duodeno por un mecanismo todavía no dilucidadopor completo. Sin embargo, se sabe que la forma químicadel cobre en el lumen afecta marcadamente suabsorción. La absorción aparente varía entre 15–80%(rango usual 40–60%) y está determinada por factores relacionadoscon el hospedador y la dieta (ingesta y estado denutrición), algunos de los cuales todavía no se han definido.En la medida que la solubilidad del compuesto aumenta, elcobre se absorbe más eficazmente y parece que la proteínade origen animal, la leche materna y la histidina mejoraranla absorción, mientras que la leche de vaca, el zinc, el ácidoascórbico y los fitatos la disminuyen.La deficiencia de cobre es generalmente consecuencia deuna combinación de los siguientes factores: reservas bajasde cobre al nacer; ingesta insuficiente; absorción deficientey aumento de la demanda de cobre debido a un crecimientorápido, o a mayores pérdidas. La deficiencia de cobre esnormalmente un síndrome clínico que se presenta principalmenteen lactantes, más frecuentemente en lactantespretérmino (especialmente de muy bajo peso al nacer,

9 · Anemia nutricional: vitaminas-B259ANEMIA NUTRICIONAL – VITAMINAS DELCOMPLEJO BJohn Scott¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?Aunque en la mayoría de los países en vías de desarrollo laanemia se debe principalmente a la carencia de hierro, unaproporción puede deberse a la carencia de vitaminas delcomplejo B, principalmente folatos (vitamina M o B9) y lacobalamina (vitamina B12). Esta anemia es macrocítica,pero con la presencia de precursores eritocitarios anormalesen la médula ósea llamados megaloblastos. La presenciasimultánea de la carencia de hierro provoca a menudouna anemia normocítica. Esto puede dar lugar a dificultadesde diagnóstico, y como resultado, lo que a menudo seatribuye a la carencia de hierro puro puede con frecuenciadeberse a la deficiencia de folatos o cobalamina, y la prevalenciaverdadera de deficiencia de folatos o de cobalaminaes difícil de establecer.Las deficiencias de algunos nutrientes suelen ser infrecuentesdebido a su ubicuidad en la mayoría de los alimentos.Otras son de particular riesgo en ciertos individuos y enciertas condiciones. Para las vitaminas del complejo B, hayun margen amplio de seguridad con la biotina y el ácidopantoténico, que rara vez son deficientes, mientras que ladeficiencia de cobalamina y de folatos es motivo de graninquietud. Los folatos y la cobalamina afectan a variosresultados clave de la salud humana. Su deficiencia puedeafectar la salud materna y resultar en desenlaces adversosdel embarazo, alterando el desarrollo del embrión y delfeto. El deterioro del desarrollo cognoscitivo y una mayormortalidad y morbilidad en el adulto son motivo de preocupaciónagregada al bien probado incremento de riesgo dela espina bífida, defectos del tubo neural (DTN) y otrasmalformaciones congénitas causadas por estas deficiencias.¿Qué se ha logrado?Hacia fines del siglo XIX se reconoció que una anemiamacrocítica, con eritrocitos circulantes más grandes de lonormal, acompañados por glóbulos rojos anormales en lamédula ósea, era el resultado de la deficiencia de folatoso de cobalamina y que las dos deficiencias están interrelacionadascomo resultado de su interdependencia bioquímica.El tratamiento de la deficiencia de folatos, yasea con folatos de los alimentos o más comúnmente conácido fólico sintético, y el tratamiento específico de ladeficiencia de cobalamina, producen generalmente laremisión completa de la anemia. Sin embargo, en el casode deficiencia de cobalamina con neuropatía avanzada,puede haber algún daño residual. En general, la deficienciade cobalamina es el resultado de una deficiencianutricional (común en vegetarianos) o una mala absorcióndebida a la ausencia del acido gástrico o del factorintrínseco necesario para la absorción. La deficiencianutricional puede ser tratada ya sea con fortificación oadministración de suplementos. La mala absorción debidaa la falta del factor intrínseco requiere tratamientoparenteral.Existe la preocupación de que la deficiencia de cobalaminapueda ser incorrectamente diagnosticada como unadeficiencia de folato y, por lo tanto, ser tratada con ácidofólico. Esto daría lugar a una biosíntesis normal de ADN,lo cual da la impresión de que la anemia ha sido tratadacon éxito. Sin embargo, el hecho de no tratar correctamentela neuropatía que requiere cobalamina, permiteque la neuropatía progrese a un ritmo más acelerado yllegue a una etapa irreversible. El enmascaramiento de ladeficiencia de cobalamina por la administración desuplementos de ácido fólico depende de la dosis administrada.Se considera que esto no sucede para dosis de

26 9 · Anemia nutricional: vitaminas-Bdel embarazo es aceptada ahora como una necesidad fundamentalindependientemente del estado nutricional de lamujer. Hay cierta preocupación de que la suplementacióncon altos niveles de ácido fólico puede acelerar el crecimientode tumores preexistentes, más comúnmente con elcáncer colorrectal, pero posiblemente también con otrostipos de cáncer. La recomendación de los expertos es quese necesitan más investigación, pero que actualmente laevidencia es insuficiente para detener la fortificación conácido fólico. La fortificación con ácido fólico es obligatoriaen más de 40 países y está siendo considerada pormuchos otros, principalmente como resultado de políticasde salud pública para prevenir los defectos del tubo neural(DTN).¿Qué conocemos acerca de la cobalamina?La cobalamina entra en la cadena alimenticia humanaexclusivamente a través de fuentes animales, como lacarne, la leche y otros productos lácteos, y huevos. Su síntesisestá completamente ausente en plantas de todo tipo,sólo estando presente en estos alimentos mediante la contaminacióno la fermentación bacteriana. Esto es porque lasenzimas necesarias para armar moléculas de cobalaminaestán presentes sólo en las bacterias y en algunas algas. Poreste motivo los vegetarianos y, en particular los estrictamentevegetarianos (veganos), tienen un alto riesgo de recibiruna ingesta alimenticia insuficiente. Millones de individuosen muchos países en vías de desarrollo que tienenbajo consumo de alimentos basados en animales debido afalta de disponibilidad y al costo elevado de los mismostambién corren el riesgo de sufrir esta deficiencia.La mayoría de las dietas, en comparación con los folatos,tienen niveles de cobalamina que exceden la dosis diariarecomendada (RDA) y es por tanto sorprendente quehaya una prevalencia alta de deficiencia de cobalamina.Esto ha sido imputado a la presencia de hipoclorhidria,debido a la atrofia gástrica y a la ausencia del ácido quepreviene la liberación de la cobalamina de los alimentos.Se piensa que esta hipoclorhidria está presente en proporcionessignificativas en todas las poblaciones, especialmenteen los ancianos, donde la prevalencia puedellegar a 30%. También se sugiere que la atrofia gástricapuede ser mayor en algunos grupos étnicos. La falta decobalamina, como resultado del deterioro de la absorción,también puede provocar cierta anemia perniciosa,que es una enfermedad auto inmune específica que reduceo elimina eventualmente la absorción activa de lacobalamina de la dieta. Su prevalencia parece oscilardesde una fracción de 1% a 4,3%, pero en general es bajacomparada con la atrofia gástrica. El efecto negativo dela mala absorción de cobalamina está vinculado con laabsorción de cobalamina vinculada con alimentos y nocon la cobalamina libre, contenida en los suplementos yalimentos fortificados. Aquellos con anemia perniciosadeben obtener cobalamina por vía parenteral.¿Qué hay acerca de las otras vitaminasdel complejo B?La ingesta extremadamente baja de riboflavina (vitaminaB2), piridoxina (vitamina B6), niacina (vitamina B1), tiamina(vitamina B1) y ácido pantoténico (vitamina B5) puedencausar deficiencias y se clasifican como nutrientesesenciales. Sin embargo, la prevención y las consecuenciasde la deficiencia de folatos y cobalamina están muy porencima de aquellas como las cuestiones de salud públicamás importantes.¿Cuál es el mensaje clave?Podría decirse que cuando se trata de anemia debe darsemás atención al estado nutricional de folato y quizás másaún al estado de cobalamina de las personas, especialmentede las mujeres embarazadas y mujeres lactantes.Los resultados de intervenciones parecen indicar que elconsumo diario de hierro junto con micronutrientes múltipleses la forma más efectiva para mejorar la anemia.Por la naturaleza misma de esta intervención, no sepuede desentrañar qué componente en la preparación devitaminas y minerales múltiples puede ser el que produzcauna respuesta dada. Sin embargo, la fortificación condosis bajas de ácido fólico y cobalamina ofrece unamanera atractiva y rentable de reducir los DTN y eliminarla anemia megaloblástica en los países en vías dedesarrollo.HECHOS:• La administración de suplementos con ácido fólicoantes, durante y después de la concepción puedereducir la prevalencia de espina bífida y otros defectosdel tubo neural a menos de la mitad y posiblementea menos de una cuarta parte de la incidencia basal.• El enmascaramiento de la deficiencia de cobalaminapor la administración de suplementos de ácido fólicodepende de la dosis administrada y se considera queno ocurre cuando se suministran menos de 1000 μg(o 1,0 mg) de ácido fólico por día.• El nivel máximo de ingesta tolerable (UL) para elácido fólico se fija en 1000 μg.• Una investigación en Canadá ha revelado que la fortificaciónde alimentos con acido fólico que resultaen una ingesta adicional de 100 μg/día ha dado lugara una reducción de entre 50% y 70% de la prevalenciade DTN.

10 · Vitamina A en la anemia nutricional27• La detección de la deficiencia de folato puede lograrsemidiendo el folato sérico o preferentemente folatoeritrocitario, pero los niveles deben ser muy bajospara hacer el diagnóstico.• La detección de deficiencia de cobalamina puede realizarsecon el uso de cobalamina sérica, o como se harecomendado más recientemente de holtotranscobalamina,pero los niveles deben ser muy bajos parapoder hacer el diagnóstico.• Los biomarcadores del estado nutricional, tal como lahomocisteína sérica o el ácido metil-malónico sonútiles, pero no son capaces de ofrecer una conclusióndefinitiva y generalmente no están disponibles.• La deficiencia de cobalamina es un problema graveen el subcontinente Indio, en México, Centro y SurAmérica y ciertas áreas de África.• La prevalencia de anemia perniciosa se ha reportadoen valores tan bajos como una fracción de por cientohasta 4,3%, pero la atrofia gástrica es mucho másprevalente y en los ancianos es considerada unhallazgo común (pudiendo llegar a afectar hasta un30% de dicha población).10LA VITAMINA A EN LA ANEMIA NUTRICIONALKeith P. West, Jr., Alison D. Gernandy Alfred Sommer¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?Más allá del hierro, la anemia puede ser causada o empeoradapor un número de deficiencias nutritivas. En particular,la carencia de vitamina A puede mediar en el metabolismodel hierro en varios puntos a lo largo del circuitointerno del mineral y del sistema reticuloendotelial, y dehecho, aumentar el riesgo de padecer eritropoyesis deficienteen hierro y finalmente, anemia. Aunque controvertidos,hay cuatro mecanismos verosímiles mediante loscuales la nutrición con vitamina A puede afectar el riesgode anemia: influenciando el almacenamiento tisular y ladescarga de hierro en la circulación; teniendo un efectoregulatorio directo sobre la eritropoyesis; modificando elsecuestro y la liberación del hierro tisular asociado conrespuestas a la infección; y modificando la absorción dehierro a nivel intestinal. El mayor cúmulo de evidenciaapoya los dos primeros mecanismos. El control de ladeficiencia de vitamina A, que a menudo coexiste con ladeficiencia de hierro en las poblaciones desnutridas,puede por lo tanto ser importante para prevenir la anemiadebida a la desnutrición o inflamación asociada coninfección.Se sabe que la vitamina A tiene dos funciones básicas. Laprimera es la de cofactor que mantiene la función adecuadade las células del fotorreceptor en el fondo del ojo y permitela visión en condiciones de baja luminosidad. Una deficienciade vitamina A puede, por lo tanto, conducir a la cegueranocturna. La segunda, que parece explicar mejor los diversosefectos de la vitamina A en la hematopoyesis, incluye laregulación de la transcripción nuclear y síntesis de las proteínasque afectan el crecimiento, la diferenciación, elmetabolismo y la longevidad de las células. Su función esmás evidente en los revestimientos epiteliales de los ojosque se ponen secos (queratinizados) debido a la carencia devitamina A, que en su forma más severa puede conducir ala ceguera por xeroftalmia. Sin embargo, la vitamina Atambién ayuda a regular las funciones de muchos otrostipos de células, incluidas las que afectan a la inmunidad, elcrecimiento de los huesos y la producción de eritrocitos. Ladeficiencia de vitamina A (DVA) altera estas funciones,acarreando así diversas consecuencias para la salud, que sehan agrupado como un grupo de trastornos (TDVA) queincluyen: xeroftalmia y la ceguera resultante, infecciónsevera, anemia, crecimiento deficiente y mortalidad.Debido a su extensión y gravedad, la DVA es la causa principalde ceguera pediátrica y a la vez un factor determinantede infecciones severas y de mortalidad en los niños en elmundo subdesarrollado. Además, la DVA materna es unproblema creciente para la salud pública. Aunque su relacióncon la anemia palidece ante estos otros efectos adversos,la misma incrementa la importancia de la prevenciónde la DVA.La DVA se origina en una dieta crónicamente baja en alimentosricos en vitamina A preformada, o en sus precursorescarotenoides (especialmente el β-caroteno). Lasfuentes alimenticias de vitamina A preformada incluyenel hígado, el aceite de hígado de bacalao, la leche, elqueso y los alimentos fortificados, aunque las fuentes alimentariascomunes de los carotenoides precursores de lavitamina A incluyen frutas amarillas blandas, tubérculosanaranjados y amarillos y las verduras color verdeoscuro.¿Qué se ha logrado?A escala mundial, se han alcanzado avances enormes parareducir la deficiencia de vitamina A y sus secuelas, como laceguera y la mortalidad infantil. La reducción simultaneadel riesgo de anemia ha sido normalmente menos recono-

28 10 · Vitamina A en la anemia nutricionalcida como un beneficio para la salud pública, a pesar de laspruebas fehacientes que vinculan estas dos condiciones.Estudios clínicos a principios del siglo pasado, y numerosasencuestas entre la población en países en vías de desarrollo,a mediados del siglo XX, mostraron una correlaciónpositiva y congruente, variando de 0,2 a 0,9, entreretinol sérico y la concentración de hemoglobina. Duranteun estudio en los años setenta, ocho hombres privados devitamina A durante meses contrajeron anemia que no respondióal suministro de hierro, pero lo hizo con la administraciónde vitamina A, sugiriendo que la vitamina A esnecesaria para establecer una respuesta hematológica adecuadaal hierro. Estudios posteriores en niños y mujeresanémicas han revelado diferentes respuestas al hierro enpresencia de una cantidad insuficiente o deficiente de vitaminaA y un notable mejoramiento en la respuesta de lahemoglobina a la presencia de la vitamina A sola, o combinadacon hierro. Los suplementos con vitamina A parecenestimular el metabolismo del hierro, de manera que mejoranla producción o supervivencia de los glóbulos rojos. Laadministración de vitaminaAaumenta el nivel de hemoglobinay disminuye el riesgo de anemia de forma más marcadaen poblaciones con deficiencia de vitamina A. La vitaminaA puede ser menos efectiva para controlar la anemiaen presencia de infecciones como uncinariasis, malaria,tuberculosis o VIH/SIDA; cada una de las cuales puedeafectar el metabolismo del hierro y de la vitamina A, y deesta manera originar efectos hematológicos poco conocidos.Además, el pequeño efecto de la vitamina A sobre lahematopoyesis puede ser discernido en poblaciones alimentadasadecuadamente.¿Cuál es el camino a seguir?La DVA sigue siendo un enorme problema nutricionaldel mundo subdesarrollado que afecta a la visión, laresistencia a infecciones, el crecimiento y la sobrevivencia.Está cada vez más reconocida como una causa deanemia. Las intervenciones para reducir la anemia nutricionalen mujeres y niños deben considerar la prevenciónde otras deficiencias nutricionales, como el de la vitaminaA, que contribuyen a mejorar los efectos positivosde la profilaxis con hierro. El reconocimiento de estaconexión puede estimular la coevaluación del estadonutricional de hierro y de vitamina A cuando se realizanencuestas sobre anemia en poblaciones de alto riesgo.Los investigadores deben seguir dilucidando las interaccionesentre vitamina A y hierro. Mientras la vitamina Apuede reducir el riesgo de infecciones graves, su efecto alreducir la anemia asociada a la infección todavía requieremás investigación, ya que su influencia en el metabolismodel hierro puede ser ocultado por la gravedad y lostipos de infecciones a escala individual y poblacional. Amedida que continúan las investigaciones, los profesionalesde la salud pueden esperar lograr, como promedio,mejoras en el estado hematológico de poblaciones anémicasmediante intervenciones con vitamina A. Tambiéndebe tenerse presente que no se debe esperar que la vitaminaA ejerza un impacto considerable sobre la anemiaprovocada por la carencia de hierro, la uncinariasis, elpaludismo y otras causas de inflamación crónica, moderadao severa.¿Cuál es el mensaje clave?La suplementación con vitamina A sola, o en combinacióncon hierro, tiene la probabilidad de reducir el impacto de laanemia en las áreas donde la carencia de vitamina A es unproblema de salud pública. La administración de suplementosha probado ser efectiva con dosis grandes, poco frecuentes,así como con dosis fisiológicas diarias o semanales,y a través del consumo de alimentos fortificados convitamina A. Los efectos son más visibles en condicioneslibres de infecciones y en poblaciones con ingesta insuficientede alimentos.HECHOS:• La carencia de vitamina A es la principal causa deceguera infantil y un determinante nutricional importantede infección severa y mortalidad entre niños enlos países en vías de desarrollo.• Se calcula que 125–130 millones de niños en edadpreescolar tienen deficiencia de vitamina A y 20millones de embarazadas tienen un estado nutricionalentre marginal y deficiente de vitamina A.• Los trastornos por carencia de vitamina A incluyenxeroftalmia, incremento en la gravedad de las infecciones,crecimiento deficiente, anemia y aumento enel riesgo de mortalidad.• La vitamina A afecta los niveles de hemoglobina porqueestá involucrada en el metabolismo del hierro y laproducción de los eritrocitos.• La deficiencia de vitamina A contribuye a la anemianutricional, probablemente al restringir el uso del hierropara la producción de hemoglobina.• La suplementación con vitamina A puede reducir elriesgo de la anemia leve a moderada en las poblacionesanémicas y deficientes en vitamina A.• Los beneficios hematopoyéticos de la vitamina A sonmás perceptibles cuando la anemia no se debe aenfermedades infecciosas severas como la uncinariasis,la malaria, el SIDA por VIH, y la tuberculosis.

11 · Estrés oxidativo y la vitamina E en la anemia2911EL ESTRÉS OXIDATIVO YLA VITAMINA E EN LA ANEMIAMaret Traber y Afaf Kamal-Eldin¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?La anemia puede ser el resultado de diferentes carenciasnutricionales, trastornos hereditarios, o producto de infeccioneso exposición a ciertas toxinas y medicamentos. Laanemia puede conducir a una gama de problemas de salud,ya que por un lado, el oxígeno necesario para el organismoes llevado por eritrocitos, y por otro lado, el estrés oxidativo,producto de la sobreproducción de variedades de oxígenoreactivo y del deterioro del potencial antioxidante,puede ser generado por el hierro liberado de los eritrocitosdañados. El estrés oxidativo está asociado con anemia. Esmás, un sitio principal de defensa antioxidante en la sangrees el eritrocito porque contiene antioxidantes enzimáticosintracelulares. Los antioxidantes de bajo peso molecular,especialmente la vitamina E y la vitamina C proveen protecciónadicional significativa.¿Qué es el estrés oxidativo?El estrés oxidativo representa un desbalance entre lageneración de radicales libres y especies reactivas deoxígeno y la protección derivada de las enzimas antioxidantesy los antioxidantes de bajo peso molecular. Unradical libre es cualquier especie química que contieneuno o más electrones impares capaces de existir de formaindependiente. Una especie con un electrón impar tienela tendencia a reaccionar muy rápidamente con otrasmoléculas y por lo tanto a causar daño asociado al radicallibre. Los radicales libres pueden dañar prácticamentea todas las moléculas, incluyendo proteínas, ADN, carbohidratosy lípidos. La peroxidación de lípidos es especialmentepeligrosa porque es una reacción en cadenaque genera más radicales¿Qué es la vitamina E y cómo funciona?El término vitamina E se refiere al grupo de ocho productosfitoquímicos que exhiben la actividad antioxidantedel alfa-tocoferol, pero sólo el alfa-tocoferol satisfacelos requerimientos humanos de vitamina E. La vitaminaE, en particular el alfa-tocoferol, funciona como unantioxidante liposoluble, que acaba con las reacciones encadena y es, además, un potente neutralizador de radicalesperoxilo. Este detiene la peroxidación lipídica. En losseres humanos, la carencia de vitamina E ocurre comoresultado de la mala absorción de grasa porque la absorciónde vitamina E depende no sólo del contenido degrasa de los alimentos, sino también de los mecanismospara la absorción de grasas.A diferencia de otras vitaminas liposolubles que cuentancon proteínas plasmáticas específicas para su transporte,las diversas formas de vitamina E no son transportadasespecíficamente por las lipoproteínas en el plasma. Hayvarias vías mediante las cuales los tejidos pueden adquirirvitamina E; sin embargo, los mecanismos para la liberaciónde alfa-tocoferol desde los tejidos son desconocidos.Además, no se conoce ningún órgano que funcionecomo órgano de almacenamiento para esta vitamina. Adiferencia de otras vitaminas solubles en grasas, la vitaminaE no se acumula en el hígado hasta alcanzar nivelestóxicos, lo cual sugiere que la excreción y el metabolismoson importantes para prevenir efectos adversos. Lacarencia de vitamina E ocurre como resultado de anormalidadesgenéticas en alfa-tocoferol (conduciendo a unsíndrome llamado AVED o Ataxia con deficiencia aisladade vitamina E) y como resultado de diversos síndromesde malabsorción de grasa. El síntoma más grave dedeficiencia es una neuropatía periférica, pero la anemiaes también una consecuencia de un nivel inadecuado devitamina E. Tanto la anemia como la neuropatía periféricaparecen ocurrir como resultado del daño por radicaleslibres asociado con la deficiencia de alfa-tocoferol.¿Cuál es la función de la vitamina E en individuosdesnutridos?El estado nutricional de vitamina E puede verse comprometidodurante la anemia como resultado del incrementode estrés oxidativo causado por la hemólisis de eritrocitos.A pesar de la amplia gama de tipos de anemia, elestrés oxidativo es el denominador común.Una proteína hepática es necesaria para mantener concentracionesnormales de alfa-tocoferol plasmático, ypor lo tanto no es sorprendente que hayan sido referidossíntomas de deficiencia de vitamina E en niños con alimentaciónseveramente restringida, con ingesta limitadade vitamina E y de los aminoácidos necesarios para sintetizarla proteína hepática. No se ha esclarecido el gradoen que la carencia de vitamina E está asociada con kwashiorkoromarasmo, porque la evaluación del estado nutricionalde la vitamina E en niños desnutridos es difícil y,por lo tanto, no se sabe si la administración de suplementosde vitamina E sería beneficiosa hasta que el problemametabólico fundamental haya sido resuelto.

30 11 · Estrés oxidativo y la vitamina E en la anemiaEn el caso de la anemia ferropénica, no solo encontramosque la producción de la hemoglobina y otras proteínasque contienen hierro está reducida, si no que a la vez lasmembranas de los eritrocitos son también más susceptiblesal daño oxidativo. Una investigación reveló que lasuplementación con hierro a individuos con deficienciade hierro aumentaba el estrés oxidativo, pero el tratamientocon una combinación de hierro, vitaminas A, C yE demostró ser una medida efectiva para normalizar elestrés oxidativo.¿Qué sabemos acerca de la vitamina E en la talasemiay la enfermedad de células falciformes?Ambos son trastornos hereditarios de la hemoglobinaque causan anemia. Cerca de 90 millones de personas aescala mundial llevan los genes defectuosos que conducena la talasemia. La talasemia trae como resultado anemialeve o grave causada por estrés oxidativo, y algunosrecomiendan la suplementación a estos individuos convitaminas E y C. El estrés oxidativo también se manifiestaen la anemia de células falciformes, la cual es unaenfermedad inflamatoria crónica, por lo tanto, en estecaso puede ser beneficiosa la suplementación con vitaminaE.Qué sabemos acerca de la relación entre la malaria yla vitamina E?La malaria es endémica en muchas partes del mundo.Varios estudios han demostrado que los niveles marcadoresbiológicos de estrés oxidativo aumentan en los eritrocitosinfectados con plasmodium sp., y que los mismos disminuyena medida que el individuo se recupera de la malaria.Los resultados de un buen número de estudios sugieren queel mejoramiento de las defensas antioxidantes promueve elmontaje de respuestas inmunes apropiadas. Es interesantesin embargo, que la investigación también muestre que unnivel del estrés oxidativo puede ser importante durante eltratamiento de la malaria, aunque contribuye negativamentea la salud en general, induciendo posiblemente la anemiacomo resultado de la destrucción de los glóbulos rojos. Porlo tanto el individuo puede beneficiarse con un ciclo desuplementos con vitamina E después del episodio de malaria.VIH/SIDA, y a pesar de informes positivos al respecto,hay pocos ensayos clínicos de intervención con antioxidantes,sugiriendo que ha habido poco éxito desde quelos primeros ensayos ofrecieron resultados. Se ha demostradoque la vitamina E mejora la respuesta inmune delhuésped, por lo que es razonable entrar a considerar si lasuplementación con vitamina E y vitamina C sería debeneficio para apoyar la función inmunológica duranteenfermedades infecciosas diversas.¿Cuál es el mensaje clave?Muchos tipos de anemia van acompañados de un nivel bajode vitamina E. Mientras la deficiencia puede ser causadapor una alimentación inadecuada, también podrían ser causadospor defectos en el transporte de la vitamina E a lostejidos o por el uso de la misma ante un nivel elevado ysostenido de estrés oxidativo. Esto recalca la importanciano sólo de la administración de vitamina E, sino también deun aporte dietético adecuado de todos los nutrientes.HECHOS:• El término vitamina E se refiere al grupo de ochoproductos fitoquímicos provenientes de los alimentos,que presentan la actividad antioxidante del alfatocoferol,pero solamente el alfa-tocoferol satisfacelos requerimientos nutricionales de vitamina E de loshumanos.• La Junta de Alimentos y Nutrición (Food andNutrition Board) del Instituto de Medicina de losEstados Unidos ha definido el límite inferior del alfatocoferolplasmático para los adultos normales sanosen 12 μmol/L.• En niños desnutridos con alfa-tocoferol plasmáticode 8 μmol/L se han observado anormalidades neurológicassensibles a la vitamina E.• Cerca de 90 millones de personas a escala mundialpresentan genes defectuosos que conducen a la talasemia.• Anualmente, se notifican aproximadamente 500millones de episodios de malaria, y se calcula que lamalaria es responsable de aproximadamente 2,7millones de muertes¿Desempeña la vitamina E un papel en elVIH/SIDA?La anemia es común en la infección por el VIH y la anemiagrave está asociada a un mayor riesgo de mortalidaden quienes padecen de infección por VIH/SIDA. Unarevisión reciente de los ensayos clínicos publicadossugiere que actualmente no existe estrategia terapéuticaútil para disminuir la anemia en infecciones por

12 · Selenio3112SELENIORichard Semba¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?La anemia es común en los adultos y su prevalencia aumentasegún avanza la edad. La anemia está asociada con variosresultados adversos. Cerca de un tercio de la anemia queocurre en algunas poblaciones de alto riesgo no tiene explicacióny la deficiencia de selenio (Se) puede explicarpotencialmente una porción de esta anemia “de origen desconocido”.La relación entre el estado de selenio y anemiano ha sido bien caracterizada en los humanos. La deficienciade selenio debería ser considerada como una posiblecausa que necesita más investigación y confirmación.El selenio es un elemento traza esencial y un constituyentenormal de la dieta. La ingesta dietética varíaampliamente en el mundo ya que los niveles naturales deeste elemento en los alimentos reflejan su concentraciónen el suelo. Las fuentes dietéticas más ricas son la carney los mariscos. En los tejidos humanos, el selenio seencuentra principalmente ligado a dos aminoácidos:metionina y cisteína. Sus funciones bioquímicas estánrelacionadas con su papel en las selenoproteínas, ymuchas de estas son enzimas antioxidantes. La absorcióndel selenio no está regulada y la fracción absorbida de ladieta varía entre 50% y 100%. La ingesta insuficienteregularmente no tiene manifestaciones clínicas obvias,aunque los niveles bajos se han vinculado al incrementode la susceptibilidad al estrés oxidativo y al incrementode riesgo de cáncer y a enfermedades cardíacas. El requerimientode selenio para la prevención de enfermedadescrónicas aún no ha sido determinado definitivamente.¿Qué se ha logrado?La investigación ha mostrado que los niveles bajos de selenioen suero parecen estar independientemente asociadoscon la anemia en adultos mayores de 65 años. Además,existe también una fuerte correlación entre las concentracionesplasmáticas bajas de selenio y de hemoglobina enindividuos mayores. Aunque la dirección de la asociaciónno está clara, la misma podría deberse potencialmente alpapel del selenio en el mantenimiento de una concentraciónóptima de la peroxidasa de glutatión, un antioxidante claveen los eritrocitos, o a través del aumento de la inflamacióny el estrés oxidativo.¿Cuál es el camino a seguir?Las observaciones de una asociación entre niveles bajosde selenio y anemia en personas adultas hacen surgir uninterrogante potencialmente importante de salud pública:¿Se ha pasado por alto la deficiencia de selenio como unacausa de anemia? Se requiere de más investigación paraobtener una percepción del papel potencial del selenio enla patogénesis de la anemia.¿Cuál es el mensaje clave?La investigación muestra que el selenio puede estar asociadocon la anemia, pero para obtener más elementospara dilucidar este asunto se requiere más investigaciónenfocada en este campo.13INTERACCIONES ENTRE EL HIERRO,LA VITAMINA A, LA RIBOFLAVINA, EL COBREY EL ZINC EN LA ETIOLOGÍA DE LA ANEMIAMichael Zimmermann¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?Se calcula que cerca de la mitad de los casos de anemiason debidos a deficiencia de hierro, y el remanente sedebe a otras causas, como otras deficiencias nutricionales,infecciones, hemoglobinopatías y a diferencias étnicasde la Hb normal. La prevalencia de anemia es particularmentealta en países en vías de desarrollo donde lasdeficiencias de micronutrientes coexisten frecuentemente.La deficiencia de un micronutriente puede influirsobre la absorción, el metabolismoo la excreción de otromicronutriente. En la anemia son de interés específicolas interacciones entre la deficiencia de hierro (Fe) yotros cuatro micronutrientes: vitamina A, riboflavina(vitamina B2), cobre (Cu) y zinc (Zn).El vínculo entre la deficiencia de vitamina A y anemia seha conocido por muchos años, y aunque el mejoramientodel estado de vitamina A con frecuencia eleva lahemoglobina y reduce la anemia, el mecanismo exactono está bien esclarecido. Aunque debe señalarse que losdatos de estudios en humanos son ambiguos, la deficienciade riboflavina también puede empeorar la eritropoyesisy contribuir a la anemia. Además, también se sabe quela deficiencia de cobre perjudica la absorción del hierrodietético, pero como esta deficiencia es poco común en

34 14 · Anemia en la desnutrición severael tiempo que el hierro debe permanecer en unaforma inocua. Un aumento en el hierro libre y en elalmacenado puede actuar como el catalizador delestrés pro-oxidante y de la patología celular resultante.Un aumento en la perdida de glóbulos rojos frentea cualquier limitación de la eritropoyesis llevainevitablemente a una reducción en la masa eritrocitariay a un incremento de hierro almacenado.Asumiendo que no hay pérdidas externas de sangre, lareducción en la masa eritrocitaria circulante es el resultadode un trastorno en el balance entre la síntesis de glóbulosrojos y su degradación. La reducción en la síntesisde los glóbulos rojos puede ser parte de la respuestaadaptativa general, y/o a una limitación en la disponibilidadde energía, y/o de un nutriente específico. Las alteracionesen la tasa de degradación resultarían de la producciónde células de baja calidad y, por consiguiente,más vulnerables, y con más probabilidades de un acortamientoen el ciclo de vida, porque estas existen en elmedioambiente exigente producido por la infección, ypor los trastornos nutricionales o metabólicos.En el caso de la síntesis de glóbulos rojos, puede habercambios severos en la médula ósea, pero estos se muestranen potencia completamente reversibles con un tratamientoadecuado. Sin embargo, aún después de la recuperacióndel peso corporal, parece que hay una demoraen el tiempo necesario para una recuperación completade la eritropoyesis, lo que implica un impedimento residualde dicho proceso. Durante la enfermedad aguda,pareciera que hay un empuje continuo hacia la formaciónde células, pero con un impedimento en la utilizaciónefectiva del hierro disponible. Una parte importante deesta etapa que necesita enfatizarse, es la presencia notoriade depósitos de hierro en el endotelio reticular, incluyendomédula ósea, hígado y bazo. Este fenómeno puedeevidenciarse mediante la hemosiderina o, usando técnicasapropiadas, mediante la identificación de hierro libre.Esto hace que la identificación y caracterización de la“deficiencia de hierro” sean problemáticas y tiene implicacionesimportantes para la terapia.¿Cuál es el tratamiento requerido?La posibilidad de que un hombre muera a partir de unperiodo de desnutrición, no sólo depende de qué se hacedesde el punto de vista del cuidado inmediato, sino delorden en el cual se llevan a cabo las diferentes intervenciones.La identificación y clasificación de la desnutriciónsevera pone énfasis en dos características: la pérdidarelativa de peso, y la presencia de edema. Un enfoqueinapropiado del tratamiento sería el de corregir el edemapor medio de diuréticos, corrigiendo la emaciacióndando alimentos, o tratando la bioquímica sanguíneaanormal por medio de la provisión directa de un solonutriente. Se sabe que cada uno de estos enfoques puedeincrementar la mortalidad, a menos que se brinde atenciónespecífica para la corrección del daño celular asociadocon las complejas deficiencias y desbalances nutricionalespresentes. Aunque la anemia podría ser un motivode consulta común y tener muchas de las característicasde un cuadro de deficiencia de hierro, el problema acorto plazo es la incapacidad para utilizar de maneraefectiva el hierro que está en el cuerpo, y no una insuficienciainmediata de hierro. La terapia con hierro en estaetapa incrementa la mortalidad. Con un tratamiento apropiado,cuando se enfocan las infecciones y se corrigenlas deficiencias de nutrientes específicos, la capacidadcelular para usar el hierro retorna. La masa magra puederestaurarse progresivamente y la masa de glóbulos rojosser expandida para echar mano del hierro mantenidocomo hemosiderina y ferritina. En alguna etapa duranteel proceso de recuperación, el hierro almacenado pareceno ser suficiente para cubrir la demanda y a medida quesurge el cuadro más clásico de deficiencia de hierro, lasuplementación con hierro se hace necesaria.¿Cuál es el mensaje clave?La evidencia acumulada muestra que la anemia de ladesnutrición severa es la consecuencia de múltiples factoresy representa una interacción entre la adaptación auna ingesta alimentaria inadecuada y el impacto de otrastensiones asociadas con infección o desequilibrio dietético.Las limitaciones de la utilización de hierro conllevanun incremento en el hierro inutilizado, a pesar de noincrementar la carga total del hierro corporal. La suplementacióncon hierro es peligrosa en esta situación. Porlo tanto es esencial, con el objeto de evitar causar másdaño que bien, comprender el más amplio contexto de laanemia por desnutrición severa y asegurar el uso deintervenciones apropiadas en el momento adecuado.HECHOS:• Los términos marasmo, kwashiorkor, kwashiorkormarásmico, deficiencia proteínica, síndrome pluricarencial,deficiencia de energía, y deficiencia proteínico-energética,todos han sido utilizados en tiemposdiferentes para describir lo que hoy se denominacomo desnutrición severa con o sin edema.• Los lactantes y los niños que sufren de desnutriciónsevera, frecuentemente tienen una hemoglobina baja(entre 80 y 100 g/L), o hematocrito bajo (entre 30%y 35%).• El periodo normal de vida de un glóbulo rojo es un

15 · Infección y la etiología de la anemia35promedio de 120 días, pero puede acortarse en niñoscon desnutrición severa.• En la desnutrición severa con o sin edema, a pesar dela hemoglobina baja, existe un incremento tanto en elhierro almacenado como en el hierro libre, y la suplementacióncon hierro incrementa la mortalidad.15INFECCIÓN Y LA ETIOLOGÍA DE LA ANEMIADavid Thurnham y Christine Northrop-Clewes¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?Anemia y enfermedad son altamente prevalentes en lospaíses en vías de desarrollo. Es conocido que la respuestainflamatoria a la enfermedad estimula una serie de cambiosen el metabolismo del hierro que resulta en anemiasi la inflamación se prolonga. Debe hacerse notar que lahipoferremia asociada con la inflamación no representauna deficiencia genuina de hierro, sino una redistribuciónde hierro que puede prevalecer frente a reservas normalesde hierro.Típicamente, los niños están expuestos a la infección y aprocesos inflamatorios que son realmente necesariospara desarrollar el sistema inmune. Sin embargo, la exposicióndemasiado frecuente incrementará el riesgo deanemia. Las infecciones por parásitos también contribuyena la inflamación y al desarrollo de anemia. Por lotanto, en el mundo en vías de desarrollo, donde existe unaalta prevalencia de enfermedad diarreica, vómitos, fiebre,infecciones respiratorias, malaria e infestaciones porhelmintos, la anemia es común. Durante más de dosdécadas se ha intentado reducir la prevalencia de anemia,pero la condición todavía es común. Una de las razonespara el aparente fracaso es la suposición errónea de que ladeficiencia de hierro es la única causa de anemia. Hoy endía está ampliamente reconocido que la anemia es unaconsecuencia tanto de la inflamación como de la insuficienciade hierro biodisponible en la dieta.¿Qué se ha logrado?Actualmente existe un reconocimiento más amplio deque la infección es responsable de una gran parte de laanemia en países en vías de desarrollo y, como resultado,existe aceptación de que la respuesta a la infección y lainflamación pueden jugar un papel importante en lacausa inicial. La exposición frecuente a enfermedadesendémicas promoverá la respuesta inflamatoria e hipoferremiay aumentará el riesgo de anemia, impidiendo lasíntesis eritrocítica o causando la reducción de la vidamedia de los glóbulos rojos. Que esto se acompañe deuna deficiencia metabólica de hierro dependerá de lahabilidad para mantener las reservas de hierro a través decambios en la absorción, las pérdidas y biodisponibilidadde hierro dietético, para poder mantener una hemoglobinanormal. También debe recordarse que la enfermedadreduce el apetito: cuanto más frecuentemente enferme unindividuo, más probable será que se desnutra.¿Cuál es la relación entre la infección y la anemia?Los infantes raramente son anémicos al nacer. Las condicioneshipóxicas relativas en el útero dan como resultadoconcentraciones altas de hemoglobina al nacer, pero almejorar la oxigenación de la sangre del lactante, cesa laeritropoyesis y las concentraciones de hemoglobina caendurante los primeros dos meses de vida. Más o menos ala edad de 4-6 meses, las reservas de hierro son marginaleso están agotadas, y el abastecimiento y biodisponibilidaddel hierro dietético se vuelven críticos. Hasta los 4meses, la leche materna es la fuente principal de hierrodietético y factores inmunoprotectores para los niños encrecimiento, pero conforme se incrementa la contribuciónde los alimentos complementarios, también aumentanla exposición a patógenos ambientales y la frecuenciade episodios de enfermedad. Esos niños dependen debuenas fuentes de hierro dietético para mantener suestado hematológico, ya que la absorción de hierro serámínima durante los periodos de anorexia y será bloqueadapor la fiebre y la inflamación. Aunque la frecuenciade episodios infecciosos disminuye a medida que sedesarrolla la inmunidad humoral, y la ingesta alimenticiaen niños mayores se ve menos influenciada por enfermedadesinfecciosas, el mantenimiento de las reservas dehierro se ve en peligro por las pérdidas de hierro. Elcuerpo conserva el hierro rigurosamente, pero el riesgode infecciones por esquisotomas o anquilostomas incrementacon la edad, y estos parásitos pueden causar sangradocrónico y pérdidas considerables de hierro. Por lotanto, las enfermedades infecciosas, los parásitos intestinalesy una mala dieta, se combinan para privar a losniños del hierro desde una edad temprana. Las investigacionesmuestran que aún la anemia moderada perjudicala capacidad cognoscitiva, aumenta el riesgo de partoprematuro, y reduce el rendimiento en el trabajo. Entoncesqueda claro que existe la posibilidad de que la inflamaciónpuede ser un factor etiológico clave para el inicioy para la perpetuación de la anemia como problema desalud pública en los países en vías de desarrollo.

36 15 · Infección y la etiología de la anemiaLas proteínas provistas de fase aguda (PPA) sirven comomarcadores de inflamación subclínica. Tres de estas proteínasson particularmente útiles. La Proteína C-reactiva(PCR) y la Alfa1-antiquimotripsina (ACT) son los marcadoresmás agudos de inflamación: se elevan dentro delas primeras 6 horas de la infección, alcanzan su máximaconcentración dentro de las 24-48 horas y usualmentedecaen al aparecer los signos clínicos. Las concentracionesde Alfa-glicoproteína ácida (AGP), también conocidacomo orosomucoide, se elevan mucho más lentamente,logrando su concentración máxima 2-5 días después de lainfección, por lo que resulta ser un marcador más crónicode los procesos inflamatorios. Cuando estas proteínas seelevan muestran que el metabolismo del hierro está alteradoy que las alteraciones en el metabolismo del hierrocausadas por inflamación pueden contribuir a la prevalenciade anemia en la población. Utilizando estas proteínas,es posible identificar en la población a las personasaparentemente saludables que pueden estar incubandouna enfermedad, se han recuperado recientemente de unaenfermedad o están en convalecencia tardía.¿Cuál es el camino a seguir?• La infección y la inflamación juegan un papel importanteen la etiología de la anemia y se recomienda quelas proteínas en fase aguda, PC-R y AGP sean medidasjunto con la ferritina, antes y después de la suplementación.• Las investigaciones han mostrado que en muchoscasos, los suplementos de hierro son de poco beneficioy podrían incrementar la prevalencia de infección.Esto puede ser explicado ahora por nuestro conocimientode la inflamación. Si la anemia en personasaparentemente sanas es primordialmente debida ainflamación subclínica, esto explica por qué la suplementacióncon hierro es tan pobremente efectiva endisminuir la prevalencia de la anemia, ya que elhierro no cura las infecciones. Asimismo, el hierrodietético adicional dado a los niños expuestos a infeccionesfrecuentes puede trastornar el delicado balancede citoquinas pro y antiinflamatorias.• La investigación muestra que los suplementos devitamina A reducen algo de la inflamación y permitenla movilización de hierro para restablecer la hemopoyesis,por lo que la suplementación con vitamina Adebe preceder a la suplementación con hierro.• La investigación necesita determinar si los parásitos,como el Áscaris, contribuyen con la anemia a travésde la inflamación, y si la hepcidina, la cual aumentapor inflamación y bloquea la absorción y movilizacióndel hierro, es producida también en el intestino.¿Cuál es el mensaje clave?La infección y la inflamación juegan un papel importanteen la etiología de la anemia y no deben ser ignoradas enninguna intervención. Los suplementos de hierro debenadministrarse con cautela, pero el riesgo de consecuenciasadversas puede ser modificado por el estado nutricionalde vitamina A. Por lo tanto, sería prudente que lasintervenciones con hierro sean precedidas por suplementosde vitamina A, con o sin tratamiento antihelmíntico,de acuerdo a las condiciones locales. El área de infeccióne inflamación es relativamente nueva y su efecto en laanemia requiere de más investigación.HECHOS:• Se estima que en el mundo padecen de anemia dosbillones de personas.• Entre 40%–50% de los niños menores de 14 años ymujeres en edad reproductiva en los países en vías dedesarrollo sufren de anemia.• Los niños entre 5 y 14 años y las mujeres embarazadaspadecen el mayor riesgo de sufrir anemia, con unaprevalencia calculada de 48% y 52%, respectivamente.• Se calcula que 200 millones de personas en todo elmundo están afectadas por esquistosomiasis y otros600 millones viven en áreas endémicas.• Se estima que 1,3 de billones de personas mundialmenteestán afectadas por anquilostomiasis.• Se calcula que 900 millones de personas en el mundoestán infestadas con Trichuris trichiura.• Aproximadamente 1500 millones de personas estáninfestadas con Ascaris lumbricoides.16HACIENDO QUE LOS PROGRAMASPARA CONTROLAR LA ANEMIATENGAN MÁS ÉXITOSaskia de Pee, Martin Bloem, Regina Moench-Pfannery Richard Semba¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmenteal respecto?En la Cumbre Mundial para Niños en 1990, se establecieronlas metas para la eliminación de deficiencias demicronutrientes a causa de su prevalencia generalizada, yen particular de sus consecuencias severas en países envías de desarrollo, algunas de las cuales aún están sur-

16 · Haciendo que los programas para controlar la anemia tengan más éxito37giendo. Se ha logrado un progreso sustancial en la luchacontra la deficiencia de vitamina A (DVA), y se halogrado un progreso comparable o mayor en la luchacontra los desórdenes por deficiencia de yodo (DDY).Sin embargo, en el caso de la anemia por deficiencia dehierro, el conocimiento de su impacto sobre el desarrollomental es relativamente reciente y, por lo tanto, la luchacontra la anemia por deficiencia de hierro entre niñospequeños no se incluyó como meta de la Cumbre Mundialy el progreso en la erradicación de anemia por deficienciade hierro se ha rezagado.¿Por qué está rezagado el control de la anemiapor deficiencia de hierro?Se ha sugerido un gran número de razones por las cualesel control de la deficiencia de hierro y la anemia no estásiendo implementado a mayor escala. Estas incluyen:enfocarse en lo que se necesitaría para implementar laintervención preferida de tal manera que se incrementensu cobertura y adherencia; evaluar suplementos alternativosy la frecuencia de dosificación para mejorar el cumplimientoy el impacto; y determinar qué debe ser comunicadoy a quién con el objeto de generar el impulsonecesario para el control de la anemia por deficiencia dehierro. Parece, sin embargo, que en el fondo existe faltade mecanismos a escala nacional y mundial para asegurarque las medidas efectivas sean implementadas. Por lotanto, la situación podría ser debida, en gran manera, alhecho de que los componentes operacionales para controlarla anemia por deficiencia de hierro están menosdesarrollados en comparación con la investigación y eldesarrollo tecnológico, y que ninguno de estos está bienvinculado a la comunicación para modificación de conductas.La comunicación abarca la generación de apoyopolítico y financiero, así como la motivación a las familiasy comunidades, para la aceptación de mejores prácticasnutricionales por medio de la educación y la promociónen salud. Se requiere un programa equilibrado concomponentes interconectados para apoyar una reducciónefectiva de la anemia por deficiencia de hierro.¿Por qué es difícil la comunicación relacionada conel control de la anemia por deficiencia de hierro?En el caso del control de la DVA y los DDY, el enfoquese basa en que cada una sencillamente enfatiza el uso deuna intervención, cápsulas de vitamina A y sal yodada,respectivamente. En el caso de anemia por deficiencia dehierro, el diseño de la intervención y la estrategia deimplementación no es la misma para cada situación ynecesita involucrar a varios sectores.¿Cuáles son los problemas en el abordajede la anemia nutricional y cuáles son las solucionesposibles?Anemia versus deficiencia de hierroProblema: La anemia no se debe únicamente a la deficienciade hierro, y la deficiencia de hierro no siempreresulta en anemia.Antecedentes: Como resultado de este problema, hahabido un debate respecto a cuál debería ser la meta de laintervención: únicamente reducir la deficiencia de hierroy la anemia por deficiencia de hierro, o también reducirla anemia debida a otras causas, tales como la malaria, lainfestación de helmintos, las deficiencias de otrosnutrientes, etc. Dado que una propuesta efectiva requieredel conocimiento de las causas primarias de la anemia, hasido prioritario recopilar conocimientos sobre estas causasy frecuentemente no se toman medidas hasta que estose aclara.Solución: El enfoque en los siguientes factores deberíafacilitar la toma de decisiones sobre cuáles son los programasa ser implementados:• Más de 2 billones de personas están anémicas y elnúmero de personas afectadas por la deficiencia dehierro es aún más alto. Por lo tanto, no parece factibleque una población que esté afectada por anemia no sevea de alguna manera también afectada por deficienciade hierro, ni tampoco que sólo la deficiencia dehierro sea la base de la anemia observada.• La necesidad de hierro durante la infancia y el embarazoes tan alta que es virtualmente imposible llenarlaexclusivamente a través de la dieta. Solo cuando ladieta de niños pequeños y mujeres embarazadas contengauna cantidad considerable de alimentos fortificadosy de hierro hemo proveniente de alimentos animales,pueden satisfacerse las necesidades de hierropor medio de la dieta únicamente. Así, la deficienciade hierro en estos grupos de edad está casi garantizaday la pregunta no es si la intervención con hierro,múltiples micronutrienteso el control de infeccionestendrá un impacto en la deficiencia de hierro y anemia,sino cuál es la estrategia más eficaz. En lugar dedeterminar la extensión precisa en la cual cada factorjuega un papel, se debería tomar acción para enfocarlas causas que se asumen como más importantes,mientras que al mismo tiempo se vigila el impacto deestas medidas sobre la deficiencia de hierro y anemiaen la población, con el objeto de ajustar y afinar elprograma. La base lógica de este planteamiento es

16 · Haciendo que los programas para controlar la anemia tengan más éxito39tanto no están en condiciones de comunicar éxitos y leccionesaprendidas.Solución: Debería haber una mayor vinculación entre lacomunidad académica y aquellos que implementan losprogramas para asegurar que se está haciendo la mayorinversión en la definición de las posibilidades operacionalesde las intervenciones prometedoras, de la supervisiónmeticulosa de procesos, y la evaluación de su implementación.La comunicación e interpretación de los nuevoshallazgos en investigación y sus excepcionesProblema: Los hallazgos nuevos en la investigación y losinformes de casos que no han experimentado beneficioso que han producido efectos negativos derivados de lasuplementación con hierro o micronutrientes múltiples, amenudo llevan a la conclusión de que los suplementosdeben ser retirados a los usuarios, por la posibilidad deque éstos pongan a las personas en riesgo de sufrir consecuenciasnegativas.Antecedentes: Scrimshaw ha sugerido las siguientesinterpretaciones equivocadas que pueden impedir laimplementación de los programas:• El mito que la deficiencia de hierro es más difícil deprevenir que los DDY y la DVA. Esto se ha basado engran parte en el hecho de que se han implementadopocos programas exitosos (pero los hay) para el controlde la deficiencia de hierro en comparación con elgran número de programas para el control de las deficienciasde vitamina A y yodo.• El mito de que la suplementación con hierro puedeaumentar la severidad de las infecciones. Tres artículoshan revisado la evidencia al respecto y todos concluyenque las únicas contraindicaciones del uso dedosis suplementarias altas de hierro (>10 mg/d) sonlos niños muy pequeños (

40 17 · Sprinkles para controlar la anemiamica de malaria cuando fueron suplementados con hierroen la ausencia de medidas de control de malaria. Que lamalaria era hiperendémica en el área de estudio; que elincremento del riesgo de morir era pequeño; que esoshallazgos no fueron observados en un área diferentedonde la transmisión de la malaria era controlada usandopabellones para las camas y tratando los casos sospechosos;todos estos hechos tan importantes no recibieronmucho énfasis en las discusiones que siguieron a lapublicación de los hallazgos en cuestión.¿Cuál es el camino a seguir?Debido a la prevalencia elevada de la deficiencia de hierroy a que la anemia está tan generaliza y sus consecuenciaspara los individuos y poblaciones son tan severas, elenfoque debería ser sobre la implementación de programasde control. La defensa debería enfocarse en el beneficiopara el desarrollo temprano del niño y por lo tanto eléxito más adelante en la vida, así como en el incrementoen productividad que a la postre beneficia la economía dela nación.Los programas deberían promover un enfoque basado enalimentos, incluyendo la fortificación de los alimentosbásicos y condimentos para la población en general, asícomo los fortificantes caseros para grupos focales específicos,ya que estos son:• más sostenibles,• menos percibidos como tratamiento médico de unacondición, y• aplicables en las áreas endémicas de malaria.Cuando cualquier programa a gran escala es implementado,es esencial que la cobertura, la adherencia y la efectividadsean evaluadas.¿Cuál es el mensaje clave?El control de la deficiencia de hierro y la anemia estárezagado en relación con los logros en el control de lasdeficiencias de vitamina A y de yodo. Su control deberíaacelerarse poniendo énfasis en el hecho de que muchagente carece de una cantidad adecuada de hierro en sudieta, lo que necesita ser señalado a través de un abordajebasado en alimentos, incluyendo la fortificación (casera)que sea concurrente pero no dependiente de métodospara controlar las otras causas de anemia. Las consecuenciasde la anemia y la deficiencia de hierro sobre el desarrollocognoscitivo, la productividad económica y eldesarrollo social deben enfatizarse. Y para avanzar masefectivamente, los programas y políticas deberían sersupervisados y evaluados minuciosamente, y los hallazgosde dichas valoraciones comunicados.17INTERVENCIONES DE ÉXITO: SPRINKLESStanley Zlotkin y Melody Tondeur¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?Las recomendaciones actuales de INACG/OMS/UNICEFindican la provisión diaria de suplementos con hierro atodos los lactantes con peso normal al nacer, iniciando alos 6 meses y continuando hasta los 12 meses de edadcuando la prevalencia de anemia está por debajo del40%. Cuando la prevalencia es de 40% o más, la suplementaciónse debe continuar hasta los 24 meses. La preocupaciónes que existen pocas opciones para suplir conhierro a los lactantes y a los niños pequeños. Los jarabes(típicamente con sulfato ferroso) han sido la estrategia deprimera línea, pero el sabor metálico desagradable despuésde la toma, la coloración oscura de los dientes y elmalestar estomacal asociados a esta modalidad de suplementaciónimpactan adversamente en el seguimiento deltratamiento, y por lo tanto limitan su impacto biológico.Además, los problemas técnicos de caducidad del producto,costos elevados de transporte y dificultad en dispensarlas gotas con exactitud, han entorpecido el éxitode las intervenciones con jarabes. El concepto de “fortificacióncasera” surgió hace cerca de diez años, cuando elcontrol de la anemia por deficiencia de hierro fue percibidocomo una prioridad, y las intervenciones disponiblesno parecían ser efectivas en alcanzar a las poblacionesmás vulnerables. Esto dio como resultado eldesarrollo de “Sprinkles”, bolsitas trilaminadas que contienenuna mezcla de micronutrientes en polvo, que seagregan directamente al alimento ya preparado, inmediatamenteantes de ser consumido. Los estudios muestranque los Sprinkles son efectivos, bien tolerados y fácilesde administrar. Actualmente hay dos fórmulas básicas: lafórmula para la anemia nutricional, con 5 micronutrientes,y la fórmula completa de 14 micronutrientes. Sinembargo, se pueden agregar otros micronutrientes dependiendode las condiciones locales. El uso de Sprinklesestá siendo investigado como una estrategia para la alimentacióncomplementaria de niños sanos a través de lapromoción simultánea de prácticas apropiadas para eldestete, así como en el área de ayuda humanitaria y enemergencias.¿Qué se ha logrado?El problema de la anemia por deficiencia de hierro en

17 · Sprinkles para controlar la anemia41niños desapareció en Norteamérica en gran manera despuésde la fortificación de alimentos comerciales paraniños con hierro y otros micronutrientes esenciales. Desgraciadamente,los alimentos comerciales fortificadoshan tenido poco éxito en los países en vías de desarrolloya que éstos no están muy disponibles en los comercios oson caros, especialmente los productos para niños pequeños.Las bolsitas con dosis única de micronutrientes enpolvo fueron desarrolladas para enfrentar los problemasy solventar las limitaciones de las intervenciones tradicionalesde fortificación industrial. El hierro (comofumarato ferroso) es encapsulado dentro de una delgadacapa que evita las interacciones con los alimentos, limitandoasí los cambios de sabor, color, olor y textura de losalimentos. Otros micronutrientes pueden ser agregadospara satisfacer los requerimientos y deficiencias de unapoblación específica. Los encargados de entregar lossobrecitos a las madres y cuidadoras de niños en fase deablactación también pueden ser fácilmente instruidos ensu uso. El contenido de un sobre se agregada y mezcla enun porción del alimento (blando o semisólido) despuésde cocinado e inmediatamente antes de ser servido. Además,el concepto es factible en forma de programa y no sehan identificado barreras culturales en su aplicación.Se han llevado a cabo estudios de biodisponibilidad delhierro y el zinc de los Sprinkles usando isótopos estables.También se han realizado ensayos comunitarios en variospaíses, involucrando tanto a niños anémicos como noanémicos para evaluar la aceptabilidad y el uso, la eficacia,y la seguridad de los Sprinkles. Los resultados muestranque:• El envase y la distribución de números limitados desobres con dosis únicas de suplemento minimizan elriesgo de sobredosificación. Un niño tendría que consumirmuchas bolsitas (>20) en un día para que presentarun cuadro de toxicidad aguda por hierro. Elriesgo de sobredosificación es más bajo que el de laspreparaciones líquidas.• Los infantes con anemia por deficiencia de hierro(ADH) absorben el hierro de los Sprinkles dos vecesmás eficientemente que los niños con deficiencia dehierro pero sin anemia.• La dosis de 12,5 mg de hierro recomendado por laOMS es eficaz y suficiente cuando se usan los Sprinklescomo vehículo.• Los Sprinkles con 12,5 mg de hierro administradosdiariamente durante 2 meses son eficaces para lareducción de la anemia, pero dicho ciclo de 60 dosisdebe repetirse más de una vez al año (por ej. 2 mesesen cada periodo de 6 meses).• El único efecto secundario notificado del uso deSprinkles es el oscurecimiento de las heces, lo que esesperado ya que la mayor parte del hierro ingerido esexcretado en las heces.• En general, alrededor de un 70% de las bolsitasrequeridas fue consumido, indicando un nivel alto deaceptación y seguimiento.• Los Sprinkles son efectivos en la prevención y el tratamientode la anemia.¿Cuál es el camino a seguir?El impacto del hierro sobre el agravamiento de la severidadde las infecciones, tanto parasitarias (malaria) comobacterianas, continúa siendo un tema importante pero noresuelto. Se considera que si la absorción rápida del hierroexcede la capacidad de captación de la transferrina,existe la posibilidad de que el hierro no ligado a la transferrina(“hierro libre”) estimule la proliferación delagente patógeno. La forma y la dosis de hierro impactaránla tasa de absorción. Se ha postulado que la encapsulacióndel hierro en los Sprinkles y su administraciónobligada con alimentos dará como resultado una alternativamás segura a otras formas de suplementación conhierro. Sin embargo, se requiere una mayor investigaciónen este tema.La investigación y el desarrollo de Sprinkles paramujeres embarazadas y lactantes están en proceso, dela misma forma que está siendo investigado su uso enel contexto de programas de ayuda alimentaria y de alimentaciónen emergencias.Dos cosas son clave para el éxito de Sprinkles y para lamasificación de su uso: primero, asegurar la sostenibilidadde los sistemas de distribución para alcanzar a laspoblaciones más vulnerables en países en vías de desarrolloy, segundo, asegurar que las intervenciones tambiéntengan una estrategia de comercialización social. Laasociación con organizaciones que se especializan enestas áreas es crucial.El mayor reto para el futuro es promover la adopción deSprinkles en las políticas de nutrición de los países envías de desarrollo.¿Cuál es el mensaje clave?La fortificación casera utilizando bolsitas individualesque contengan una dosis de micronutrientes en polvo, quese agrega directamente a los alimentos (Sprinkles), es unamanera segura y efectiva de alcanzar a los grupos vulnerablesen países en vías de desarrollo y sobrepasa muchasde las limitaciones de las intervenciones tradicionalespara tratar la anemia nutricional en este grupo etario.

18 · Seguridad de las intervenciones para reducir las anemias nutricionales43quienes más lo necesitan) y potencialmente dañino (desplazandola curva de la distribución de la ingesta hacia laderecha y elevando aún más el consumo en quienes yaestán en riesgo de exceso). En cualquier programa deintervención, es crucial que haya un diagnóstico situacionaly un componente de supervisión.HIERRO¿Qué nos preocupa sobre la seguridad del consumode hierro?Por sus características físico-químicas e interaccionesbiológicas, en la práctica el hierro presenta una serie dedesafíos:• Efectos gastrointestinales: Son importantes las dosisa las cuales se pueda exponer un individuo diariamentecomo efecto acumulativo del hierro de los alimentos,fortificantes y suplementos en la dieta. Comoresultado de esta probabilidad, en los Estados Unidosse han fijado los niveles tolerables de ingesta (UL)según la edad de las personas. Estos van desde 40mg/día para los niños pequeños y hasta 45 mg/díapara los adultos. Los efectos secundarios más comunesde las preparaciones orales de hierro son gastrointestinales:nauseas, vómitos y malestar epigástrico. Elnivel inferior en el cual se observan efectos secundariosadversos relacionados con una dosis única de hierrose ha establecido entre 50 mg y 60 mg. La ingestaoral de hierro también produce una coloración negrainofensiva de las heces, así como diarrea o estreñimientoen aproximadamente un 6% de los individuos.• Efectos aterogénicos: Ha habido algunas observacionescontrovertidas que relacionan la ingesta de hierrodietético y el riesgo de infarto agudo del miocardio,pero estos hallazgos pueden ser confundidos convariables asociadas con el consumo simultaneo dealimentos y por lo tanto por la ingesta de grasa saturaday colesterol.• Efectos inflamatorios: La suplementación con hierroincrementa los índices de estrés oxidativo.• Infecciones bacterianas: El problema en relación conesto es que el hierro es un nutriente que es requeridopara el sistema inmunológico del hospedero y delagente patógeno. Sin embargo, parecería que la suplementacióncon hierro oral en niños con deficiencia esmás beneficioso para el hospedero y reduce la prevalenciade infecciones.¿Qué debería tomarse en consideración en relacióncon la suplementación con hierro?• La suplementación terapéutica con hierro usa dosisaltas de hierro oral (entre 50 y 400 mg/día), puede llevarsea cabo realizando una supervisión individual, ydebería estar constantemente sintonizada con lademanda cambiante de cada paciente a medida que esteresponde al tratamiento.• Es esencial que las infecciones por parásitos sean tratadasjunto con cualquier intervención con hierro.• La suplementación profiláctica con hierro en dos subgruposde población, embarazadas y niños pequeñosentre 6 y 24 meses, es una recomendación internacional.La distribución prenatal de suplementos de hierroy ácido fólico es una intervención valiosa.• La suplementación no focalizada en niños pequeñospuede ser problemática ya que con frecuencia las dosisno pueden ser supervisadas y adaptadas a los cambiosen la demanda a medida que se suplen las reservas dehierro. En los niños no deficientes, la suplementaciónconlleva un riesgo de producir desequilibrios en elmetabolismo del hierro causados por una ingesta excesivaen relación con los requerimientos. Investigacionesrecientes sobre la suplementación con hierro en áreascon malaria endémica mostraron un incremento inquietanteen la incidencia de eventos adversos y muerte enlos niños sin deficiencia de hierro que fueron suplidos.Por lo tanto, la suplementación con hierro a niños sindeficiencia de hierro en áreas endémicas de malaria noes recomendable.¿Qué debemos tomar en cuenta al considerar lafortificación de alimentos con hierro?La fortificación de fórmulas lácteas para bebés y de alimentoscomplementarios ha sido una práctica común pormucho tiempo, pero el número y el conjunto total de otrosalimentos básicos tradicionales, bebidas y condimentosfortificados están incrementando. A diferencia de los alimentosbásicos, los cuales contribuyen solo en una fracciónde las necesidades diarias de un individuo, las fórmulasinfantiles y los alimentos complementarios fortificadosproveen hasta el 100% de la ingesta diaria necesaria y porlo tanto deben formularse con una densidad de hierro biodisponibleapropiada. Es importante notar que para evitaruna sobreexposición en el grupo de mayor edad son necesariasdos densidades de hierro diferentes para los alimentosde niños de 6 a 24 meses. La fortificación de los cerealeses obligatoria en muchos países y los niveles oscilanentre 20 mg y 50 mg/kg, dependiendo de los compuestos dehierro utilizados, y generalmente contribuyen con unmáximo del 22% del requerimiento diario de hierro. Debetomarse en cuenta que el incremento no intencional de laexposición al sodio puede ser considerable cuando se utilizancondimentos como vehículos para la fortificación. LasGuías de la OMS para la Fortificación de Alimentos con

44 18 · Seguridad de las intervenciones para reducir las anemias nutricionalesMicronutrientes son un recurso valioso para los programasde fortificación de alimentos.¿Qué debemos tomar en cuenta al considerarla biofortificación con hierro?El término “biofortificación” se refiere a la modificacióngenética y a la selección de variedades especificas de cultivosbásicos de alta densidad energética, tales como arroz,trigo, maíz, patata y mandioca. Esta tecnología utiliza crucessistemáticos o técnicas genéticas para desarrollar granosbásicos ricos en micronutrientes. En contraste con otrosmétodos, no son necesarios el procesamiento centralizado ylos sistemas logísticos complejos. Un prerequisito para eléxito de la biofortificación es que el suelo debe contenersuficientes elementos traza, y esto podría requerir de fertilizaciónpara evitar el agotamiento del suelo. Existen controversiastambién en relación con la modificación genética,las cuales podrían ser resultas por medio del crecimiento yselección convencional de plantas para optimizar los contenidosy la biodisponibilidad de micronutrientes específicos.¿Qué debemos tomar en cuenta al considerar ladiversificación de la dieta para incrementar laingesta de hierro?Fomentar la diversificación de la dieta en una poblaciónpara que aquella incluya fuentes más ricas de ciertos micronutrienteses una estrategia importante con especial relevanciacuando se trata del estado nutricional del hierro.El consumo de alimentos producidos en huertos escolares,comunitarios o de hogares individuales puede aportarcantidades comparativamente bajas de hierro poco biodisponiblederivado de las frutas y vegetales. Otras intervencionespromueven mayor consumo cárnico por medio depequeñas crianzas de ganado o compras suvencionadas decarne, así como proyectos productivos de aves y peces degranja. El consumo excesivo es poco probable y la seguridadde la intervención depende de otros asuntos, tales comolas prácticas sanitarias, y de las consecuencias a largo plazode las enfermedades crónicas asociadas con la ingesta excesivade carne.¿Cómo influye la ligadura tardía del cordónumbilical en el estado nutricional del hierro?La investigación muestra que retrasar la ligadura y cortedel cordón umbilical es una medida profiláctica efectivaque puede incrementar las reservas de hierro al nacer enmás del 50%, y eso ofrece un beneficio que pueden permitirperiodos más largos de lactancia. Existe alguna preocupaciónen relación con el incremento de riesgo dehiperbilirrubinemia, pero diferentes metaanálisis sobre eltema muestran resultados conflictivos.COBALAMINA¿Qué sabemos sobre la seguridad de la cobalamina?La deficiencia de cobalamina (vitamina B12) se asociacon el desarrollo de anemia de tipo hipoproliferativo, conglóbulos rojos macrocíticos e inmaduros en la circulación.La cobalamina es digna de mencionarse por susaltos márgenes de seguridad; tanto es así, que a la fechano se han establecido niveles máximos tolerables (ULs)para esta vitamina. El tratamiento tradicional para la anemiamegaloblástica por deficiencia de cobalamina es unadosis única de cianocobalamina parenteral intramuscularen el orden de 200 μg. La única preocupación en torno ala seguridad sanitaria no es específica para la cobalaminay concierne los cuidados que se deben tomar con respectoa la administración de inyecciones en una edadcuando las infecciones virales sistémicas son comunes.Por lo tanto, se aconseja el uso de agujas estériles y deotras prácticas de antisepsia. Se ha demostrado que lasdosis alternativas de 1000 μg–2000 μg de cobalaminaoral también son efectivas.No existen políticas sanitarias sobre suplementación profilácticacon cobalamina, pero la fortificación con cobalaminaes una práctica común.ÁCIDO FÓLICO¿Qué debemos tomar en consideración con relaciónal folato?El folato tiene una relación primaria y secundaria con laanemia nutricional. Es importante notar que las recomendacionesdiarias de ingesta no están basadas en su funciónhematológica, sino a un nivel superior para la prevenciónde defectos de cierre del tubo neural. La ingestaexcesiva de folato está asociada con consecuenciasadversas y la mayor preocupación es el enmascaramientopotencial de una deficiencia subyacente de cobalamina.Para tratar la anemia macrocítica debida a la deficienciade folato, se puede administrar suplementos de acidofólico en dosis diarias de 500 μg a 5000 μg, y es prudenteal mismo tiempo dar cobalamina.Cuando se da ácido fólico como una intervención profiláctica,esta está dirigida hacia grupos en riesgo de defectosdel tubo neural y la dosis es de 400 μg, ya se administresolo o en combinación con hierro y otrosmicronutrientes. No se recomienda la suplementaciónrutinaria con hierro y ácido fólico en poblaciones contasas altas de malaria.

18 · Seguridad de las intervenciones para reducir las anemias nutricionales45La fortificación con ácido fólico es una práctica común yla OMS especifica un nivel máximo de 1,3 mg de acidofólico/kg para los alimentos básicos, y un máximo de 27μg de ácido fólico por porción de 40 kcal para los otrosproductos alimentos fortificados.VITAMINA A¿Cuáles son los temas claves de seguridaden torno a la vitamina A?La deficiencia de vitamina A no es una causa en sí de anemianutricional. Sin embargo, se ha demostrado que unestado nutricional adecuado de vitamina A actúa como unfactor importante para optimizar la utilización del hierro.El UL diario se ha fijado en 10 000 IU (3030 μg comoretinol). La exposición total a la vitamina A debe limitarsea una dosis acumulativa que mantenga una concentraciónhepática de vitamina A de

46 18 · Seguridad de las intervenciones para reducir las anemias nutricionalespara prevenir la distorsión del estado nutricional de cobrepor el zinc.INTERVENCIONES CON MICRONUTRIENTESMULTIPLES¿Qué debería tomarse en consideración con relacióna la seguridad de intervenciones con micronutrientesmúltiples?Como resultado de que las deficiencias de nutrientes frecuentementeocurren en combinación, ha habido un girode la fortificación de un solo nutriente a las intervencionescon micronutrientes múltiples. Investigaciones enmujeres en edad reproductiva y niños han mostrado efectoscontradictorios de suplementar con multi-micronutrientes,y parecer que tanto las interacciones biológicascomo las interacciones entre nutrientes pueden ser responsablesde estos hallazgos. Se requiere más investigación,porque la combinación de varios nutrientes complicala atribución de efectos positivos o negativosasociados con combinaciones específicas y contextosespecíficos.¿Cuál es el camino a seguir?Los estudios recientes que muestran un efecto negativode la suplementación de hierro en áreas endémicas demalaria, señalan la necesidad de más investigación paradesarrollar y evaluar procedimientos adecuados y económicospara valorar, en gran escala, el estado nutricionalde hierro en campo. La vigilancia de efectos adversos esindispensable. En cualquier intervención de fortificación,el perfil de riesgo de la población debería ser cuidadosamenteevaluado y actualizado con frecuencia.¿Cuál es el mensaje clave?Las intervenciones para controlar la anemia nutricionalson diseñadas para lograr resultados positivos de saludpública. Existe, sin embargo, un potencial para hacerdaño que puede menoscabar la reputación de los programas.Por lo tanto, la investigación actual en todos loscampos de intervención (suplementación, fortificación,diversificación dietética, y biofortificación), y con monoymultimicronutrientes debe continuar. Los creadores depolíticas y las autoridades de salud pública deben serinflexibles cuando se trata del principio de que todos losprogramas deben ser seguros para todos los consumidoresy resultar en una mejor salud para todos.HECHOS:• La deficiencia de hierro es responsable de aproximadamentela mitad e las anemias en los países en víasde desarrollo. Se supone que la otra mitad se debea falta de cobre, zinc, folatos o vitaminas A, B2,COBALAMINA, o C.• El principio más importante de cualquier intervencióndebe ser: “no causar daño”.• Las dosis diarias usuales de suplementos nutricionalesde hierro son:• 30–60 mg de hierro para un adulto de 70 kg de peso,• máximo de 120 mg de hierro durante el embarazo,• 2 mg hierro/kg de peso corporal para niños.• Usualmente no se observan efectos secundarios despuésde ingerir suplementos que contengan entre 30 y60 mg de hierro.• Una dosis oral de 180–300 mg hierro/kg de peso corporalpuede ser letal para los humanos, pero dosisorales por debajo de 10–20 mg hierro/kg de peso corporal(NOAEL) no muestran un efecto secundarioadverso.• En los Estados Unidos hay límites tolerables (ULs)con relación a la edad para la ingesta diaria de hierro.Para bebés y niños menores se ha fijado en 40 mg/día,y para adultos en 45 mg/día.• Las Guías de la OMS para la Fortificación de Alimentoscon Micronutrientes brinda información detalladade niveles basados en seguridad, limitaciones tecnológicasy de costos. Este puede solicitarse por mediode la página web de la OMS.• Las Guías de la OMS sugieren que no debe agregarsemás de 3 mg de hierro a 50 g de porción servida de unalimento sólido, o 250 ml de un alimento líquido;contribuyendo con un máximo de 22% del requerimientodiario promedio derivado de una dieta condisponibilidad alta de hierro.• La suplementación con hierro en áreas endémicas demalaria no es recomendada debido a los resultados deestudios recientes que mostraron un incremento en laincidencia de efectos adversos y muerte en niños sindeficiencia de hierro.• El tratamiento tradicional para anemia megaloblásticapor deficiencia de cobalamina es una dosis única,intramuscular o parenteral de cianocobalamina en elorden de 200 μg. Alternativamente, dosis entre 1000μg y 2000 μg han mostrado ser igualmente efectivas.• El limite tolerable (UL) para el folato está fijado en1000 μg/día para adultos.• Para tratar la anemia macrocítica debida a la deficienciade folatos puede administrarse una suplementacióndiaria en dosis de 500 μg a 5000 μg y es prudenteal mismo tiempo dar cobalamina.

19 · La fortificación de alimentos y las anemias47• El ácido fólico como intervención profiláctica estádirigido a grupos de riesgo de defectos del tubo neuraly la dosis es de 400 μg, ya sea en combinación conhierro o con hierro y otros micronutrientes. Nota: Lasuplementación rutinaria con hierro y ácido fólico enpoblaciones con altas tasas de malaria no es recomendable.• La OMS especifica 1,3 mg de ácido fólico/kg de productosalimenticios como la cantidad máxima en lafortificación de alimentos básicos, y un máximo de27 μg de ácido fólico por ración de 40 kcal servida deotros alimentos comerciales fortificados.• El limite tolerable de ingesta diaria (UL) para vitaminaA ha sido fijado en 10 000 IU (3030 μg comoretinol).• La exposición total de vitamina A debe limitarse auna dosis acumulativa que mantenga una concentraciónhepática inferior a los 300 μg/g, que es consideradoel umbral de toxicidad.• El consumo regular diario de 30 mg de vitamina A enforma de retinol está asociado con toxicidad crónica.• La OMS no específica un límite de seguridad para lafortificación de alimentos básicos con vitamina A,pero se sugiere que dicha fortificación debería proveerpor lo menos 15% de la vitamina A necesaria porlos grupos objetivo, sin exceder el 30% del requerimientopromedio diario.• Para los productos comerciales, la OMS recomiendaun máximo diario de vitamina A de 60 microgramospor ración de 40 kcal.• Ya no se recomienda administrar suplementos conmegadosis de vitamina A a mujeres en el puerperioinmediato o durante la lactancia para incrementar elcontenido de vitamina A de la leche materna.• Se usan dosis orales de 2 mg de riboflavina para tratara las personas con hiporiboflavinosis.• Generalmente, se agrega riboflavina a suplementoscon micronutrientes múltiples y en premezclas parafortificación de cereales básicos (200 mg/kg harina).• El límite tolerable de ingesta de cobre para adultos es10 mg en los Estados Unidos y 5 mg en la UniónEuropea.• La anemia por deficiencia de cobre se trata exitosamentecon 1–2 mg/día de cobre como sulfato cúpricopara niños y adultos. Las dosis divididas de hasta 9mg/día son bien toleradas y seguras en adultos.• Cuando se da zinc como suplemento, también debeincluirse cobre para prevenir desequilibrios en elestado nutricional de cobre producidos por el zinc.19IMPORTANCIA Y LIMITACIONES DE LAFORTIFICACIÓN DE ALIMENTOS EN LAGESTIÓN DE LA ANEMIA NUTRICIONALOmar Dary¿Cuál es el problema y qué sabemos hasta hoy sobreel tema?Típicamente se utilizan dos modalidades principales deintervención para controlar las deficiencias de micronutrientesen el ámbito poblacional: suplementación y fortificaciónde alimentos. Los suplementos son preparadosconcentrados de vitaminas y minerales diseñados paraproveer grandes cantidades de nutrientes en una o pocasdosis. Sus fórmulas pueden ser elaboradas de acuerdo alos requerimientos de un grupo específico de población yestán diseñadas para satisfacer la cantidad recomendadade ingesta diaria de micronutrientes y para evitar lasinteracciones entre micronutrientes y con factores inhibidoresde su absorción. Sin embargo, su consumo requierede una decisión voluntaria y educada, por lo que la coberturay adherencia asociadas con programas de suplementaciónsuelen ser bajas. Por otra parte, un alimento fortificadoes un producto manufacturado por la industria dealimentos con una composición nutricional mejoradamediante la adición de vitaminas y minerales. La fortificaciónde alimentos podría considerarse como la alternativamás favorable y costo-efectiva si se realiza como unaempresa industrial. No obstante, aún en estos casos, existenmuchos factores que pueden limitar su uso potencialy su eficacia.Las Guías de la OMS para la Fortificación de Alimentosseñalan tres tipos de fortificación:1. Masiva – Es la adición de micronutrientes a alimentosbásicos, generalmente consumidos por el público engeneral. Provee una mayor cobertura a la población,pero puede ser que satisfaga solo parcialmente lasnecesidades de micronutrientes de los subgrupos deriesgo. Su ventaja principal sobre las otras intervencioneses que utiliza la distribución existente y los sistemascomerciales, y por lo tanto, el costo está básicamenterestringido a las vitaminas y mineralesagregados y al proceso de fortificación.2. Focalizada – Es la fortificación enfocada a la coberturade subgrupos específicos de riesgo. La entrega puedeser suficiente para satisfacer los requisitos nutricionales.

48 19 · La fortificación de alimentos y las anemias3. Comercial y voluntaria – Donde el fabricante dealimentos toma la iniciativa de fortificar productoscon el objeto de incrementar las ventas y ganancias.Tiene baja cobertura en países en vías de desarrollo.Existe, además, un concepto relativamente nuevo, llamadofortificación casera. Este es el consumo de suplementosdietéticos (usualmente en forma de premezclasen polvo) mezclados con los alimentos durante las comidas.El abordaje de la anemia nutricional en los niños menoresde 24 meses requiere atención y productos fortificadosespeciales, tales como los alimentos complementarios (fortificaciónfocalizada) y suplementos dietéticos específicospara la edad. El segundo grupo objetivo de alta prioridadque también requiere atención especial lo constituyen lasmujeres en edad reproductiva.¿Cuáles son las posibles limitacionesde la fortificación masiva?• La selección del vehículo es un factor críticamenteimportante. El bajo costo de la fortificación masiva seda únicamente cuando la misma se lleva a cabo comouna actividad industrial formal y centralizada.• Por razones de costo, logística y seguridad, entreotras, el factor de dilución de las vitaminas o losminerales en los alimentos fortificados debe ser alto;es decir, se agrega una cantidad pequeña de fortificanteen una cantidad grande de alimento.• El incremento en el precio del producto debido a lafortificación debería ser bajo; de otra manera, serádifícil lograr su aceptación por la industria o estableceruna plataforma de igualdad para la competenciaentre los productores.• El contenido de vitaminas y minerales está determinadocon base en los requerimientos de los individuosque consumen los alimentos en cantidades extremadamentealtas, y por lo tanto, el suministro de micronutrientesadicionales dados a los individuos de másriesgo, que frecuentemente consumen los alimentosen menores cantidades, puede ser insuficiente si seutiliza sólo un vehículo fortificado. En estos casospueden requerirse medidas complementarias.• Las barreras tecnológicas pueden limitar los niveles yformas de los micronutrientes en vehículos específicos,debido primordialmente a cambios organolépticosindeseables. Esta es la limitación principal parapoder suplir cantidades adecuadas de hierro a travésde harinas fortificadas.¿Cómo podemos medir el impacto potencial de lafortificación de alimentos?Las Guías de la OMS presentan estimaciones de los posiblesbeneficios en base a la proporción de la poblacióncuyo consumo del nutriente en cuestión se traslada desdeun nivel inferior hasta uno igual o mayor que el RequerimientoPromedio Estimado correspondiente (EAR, porsus siglas en inglés). Sin embargo, resulta difícil estimarla distribución del EAR en poblaciones específicas y porconsiguiente se sugiere realizar un cálculo aproximadode la contribución al EAR atribuible al (los) alimento(s)fortificado(s) como una alternativa valiosa y útil. Sesugiere que, como una convención, un alimento que proveepor lo menos el 20% del EAR puede ser consideradocomo “buena” fuente de dicho nutriente, y los alimentosque proveen 40% del EAR como fuentes excelentes. Laimportancia de la fortificación masiva puede entonces serestimada por los números absolutos y porcentajes deindividuos de grupos vulnerables que alcanzan esas categoríasdel EAR.¿Cuál es el papel del control y de la aplicación deleyes y reglamentos?El éxito de cualquier intervención depende primordialmentede la certeza de que la población objetivo recibe losmicronutrientes en la cantidad y calidad requeridas. Estohace que el control de calidad y el aseguramiento de la calidadque realizan los productores, y la inspección y la aplicaciónde leyes y reglamentos por parte de las autoridadesgubernamentales, sean componentes esenciales de lasintervenciones en la fortificación de alimentos. Para dichofin, se deben fijar valores de referencia y criterios de cumplimiento/adherenciaque responden a la realidad de losprogramas, pero lamentablemente con frecuencia se hacecaso omiso de este punto durante la planificación de losprogramas. La cantidad y calidad de los micronutrientes yde las premezclas de micronutrientes deberían estar certificadasy su uso debería ser supervisado por las autoridadesgubernamentales.¿Cuál es el mensaje clave?Los productos fortificados y los suplementos dietéticosparecer ser alternativas razonables para reducir la anemiapor deficiencia de hierro en los países en vías de desarrollo.Sin embargo, el reto consiste en asegurar que dichasintervenciones sean permanentes y sostenibles. La fortificaciónde alimentos tiene un gran número de desafíos,pero estos pueden ser identificados y solucionados a travésdel cumplimiento con estándares y parámetros parael control de calidad, la certificación de insumos, y lasupervisión del programa por parte de las autoridades degobierno.

20 · Propuestas basadas en la alimentación para combatir la carencia de hierro49HECHOS:• El costo total aproximado de suplir a las mujeres en edadreproductiva con la Recomendación Promedio Estimada(EAR) para la mayoría de los micronutrientes(excepto calcio y vitamina C) a través de alimentos fortificados,fluctúa entre 0,25 $(EUA) y 1,00 $ por año.• En la fortificación masiva a escala industrial, aproximadamente80–90% del costo corresponde a la compra demicronutrientes, con excepción del arroz, en cuyo casoentre 50 y 90% del costo está ligado a la producción delas semillas fortificadas.• En la suplementación, el costo de los micronutrientescorresponde a sólo 10–40% de todos los costos. Sinembargo, a diferencia de la fortificación masiva, lasuplementación requiere de un sistema de distribuciónparticular.• El hierro es un nutriente difícil de entregar por medio dela fortificación masiva, especialmente para satisfacer losrequerimientos nutricionales de las mujeres en edadreproductiva. Por lo tanto, la fortificación focalizada y lasuplementación preventiva deben también tenerse encuenta para el manejo total de las anemias nutricionales.20PROPUESTAS BASADAS ENLA ALIMENTACIÓN PARA COMBATIRLA DEFICIENCIA DE HIERROBrian Thompson¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?La deficiencia de hierro es un problema social serio ygeneralizado de salud pública. Aunque la prevalencia deesta carencia es más alta entre las mujeres y los niños,también puede afectar el crecimiento y el desarrollo detoda la sociedad. La magnitud del problema, combinadocon el impacto funcional que tales deficiencias tienensobre la calidad de vida, tanto fisiológica como socioeconómicamente,requiere de la adopción urgente de medidasde control conocidas y efectivas.Sabemos que en la mayoría de los casos la causa principalde la carencia de micronutrientes es una ingesta dietéticainadecuada, tanto en términos de las cantidadestotales de alimentos consumidos como de la contribucióna la dieta de los alimentos ricos en micronutrientes. Consecuentemente,la FAO (Organización de Naciones Unidaspara la Agricultura y la Alimentación) fomenta unnúmero de acciones que promueven el incremento delsuministro, acceso y consumo de una cantidad adecuadade alimentos para todas las poblaciones. En países envías de desarrollo donde las deficiencias de micronutrientesexisten predominantemente en el contexto deinseguridad alimentaria y satisfacción de todas las necesidadesenergéticas con una dieta diversificada y rica enmicronutrientes, continúa siendo un desafío enorme. Entales casos, cuando la inseguridad alimentaria está determinadapor la pobreza y el subdesarrollo agrícola, laFAO enfoca su apoyo en las estrategias basadas en la alimentación,incluyendo diversificación de la dieta y fortificaciónde alimentos para incrementar la disponibilidady el consumo de una dieta adecuada, rica en micronutrientes,elaborada con una variedad de los alimentos disponiblespara quienes viven en condiciones de inseguridadalimentaria.Las intervenciones alimentarias a gran escala tienden a serrechazadas en favor de programas de fortificación y suplementaciónaislados, ya que estos resultan más atractivospor su aparente simplicidad y su relación costo-efectividad.En la práctica, sin embargo, muchos de tales programaspresentan dificultades en su manejo, su implementaciónresulta ser más costosa de lo esperado, y su efectividadmenor que lo prometido. Consecuentemente, para combatirla deficiencia de hierro y de otros micronutrientes, necesitamosasegurar que se adopte un abordaje extenso y que ladiversificación dietética sea reconocida como esencial y nopierda el atractivo para los países y los donantes.¿Cuál es el camino a seguir?La promoción de la diversificación de la dieta dirigidahacia el mejoramiento de la ingesta de hierro biodisponiblea través de un mayor consumo de productos animales y frutasy vegetales ricos en vitamina C, es la intervención preferida,ya que esta puede lograr mejorías sostenibles, nosólo del estado de hierro, sino también de la ingesta de otrosmicronutrientes. Ni la suplementación ni la fortificaciónpueden ser efectivas cada una por sí sola. Dado que las propuestasbasadas en alimentos tienen potencial más alto paralograr beneficios de largo alcance y duraderos para el controlde la deficiencia de hierro y de otros micronutrientes, elincremento de la disponibilidad, el acceso y el consumo dedietas nutricionalmente adecuadas debe priorizarse en laagenda de políticas para el desarrollo.Las deficiencias de micronutrientes deben ser confrontadasmediante combinaciones particulares de una amplia seriede intervenciones que se refuerzan mutuamente, incluyendola diversificación de la dieta, la fortificación (industrialy casera), la biofortificación, la suplementación y

50 20 · Propuestas basadas en la alimentación para combatir la carencia de hierromedidas de salud pública. Juntas, estas intervenciones proveencobertura e impacto máximos. Para superar este graveproblema, es necesario implementar intervenciones múltiplesintegradas a gran escala como las recién descritas.Virtualmente todos los patrones dietéticos tradicionalespueden satisfacer las necesidades de la población. Sinembargo, una de las causas principales de la anemia pordeficiencia de hierro en países con ingresos bajos es la bajabiodisponibilidad de hierro en dietas basadas en cereales ytubérculos, dado que estos contienen grandes cantidades deinhibidores de hierro y un contenido relativamente bajo delmismo. Las siguientes son acciones prácticas que puedenpromover el acceso y consumo de una dieta adecuada ynutritiva, y por lo tanto, incrementar la biodisponibilidaddel hierro, especialmente para lo que sufren de hambre crónicay aquellos más vulnerables a las deficiencias nutricionales.• Implementar a gran escala la ganadería y la producciónde vegetales y frutas con fines comerciales, parabrindar alimentos fuente de micronutrientes a preciosrazonables a todos los sectores de la población.• Estimular al sector agrícola comunitario de pequeñaescala, y promover las fuentes dietéticas potenciales,incluyendo muchos vegetales frondosos y legumbresque contengan cantidades importantes de hierro, conespecial énfasis en el incremento del consumo de productosanimales con hierro altamente biodisponible yde factores facilitadores de la absorción de hierro.• Mejorar el contenido de micronutrientes de los suelosy plantas para mejorar la composición de los alimentos,y mejorar las prácticas agrícolas para estimular elrendimiento agropecuario.• Desarrollar la reproducción y el cultivo de variedadesde plantas ricas en micronutrientes (biofortificación)por medio de técnicas de reproducción convencionalo modificación genética para aumentar el contenidode vitaminas y minerales de los alimentos básicos yde otros cultivos comestibles.• Introducir la diversificación de cultivos para promovervariedades ricas en micronutrientes.• Modificar leyes y regulaciones que prohíben loshuertos urbanos o los que reducen la disponibilidad ola venta de alimentos frescos a través de vendedorescallejeros.• Examinar la rentabilidad de producir, procesar y venderalimentos ricos en micronutrientes.• Investigar las prácticas en el procesamiento, la preservacióny la preparación de alimentos que reducen laspérdidas, incrementan la densidad de factores quefavorecen la absorción de nutrientes de la dieta y minimizanel impacto de los inhibidores de la absorción.• Realizar esfuerzos educacionales dirigidos a asegurarla distribución adecuada de alimentos en el hogar,tomando en consideración las necesidades de losmiembros más vulnerables de la familia.• Desarrollar Guías Alimentarias y programas de comunicacióny educación pública en nutrición que traigancambios positivos en las prácticas alimentarias.• Mejorar la calidad y la seguridad de los alimentos, yfijar y hacer cumplir las leyes y las regulaciones creadaspara el control de su calidad e higiene.¿Cuál es el mensaje clave?La superación de las deficiencias de micronutrientes sepuede alcanzar sólo si se adopta una estrategia extensadiseñada para que todas las personas tengan acceso yconsuman cantidades adecuadas de alimentos nutritivos.Esto no solamente mejorará el estado nutricional del hierro,sino también el de otros micronutrientes. La diversificacióny el mejoramiento de la dieta son una parte esencialde las estrategias basadas en alimentos, y la clavepara el éxito y la sostenibilidad a largo plazo de las intervencionespara controlar la anemia nutricional. Esta propuestaestá de acuerdo con el principio de que el acceso alos alimentos es un derecho humano básico, cuyo cumplimientosignifica que todas las personas pueden lograruna dieta variada consistente en una multiplicidad de alimentosque provea toda la energía, así como los macro- ymicronutrientes necesarios para lograr una vida sana yproductiva.HECHOS:• La seguridad alimentaria existe cuando toda la gentetiene acceso físico y socioeconómico a suficientesalimentos seguros y nutritivos que llenen sus necesidadesdietéticas y preferencias de alimentos para unavida activa y saludable todo el tiempo.• Aproximadamente 854 millones de personas padecenhambre. 20 millones de niños menores de cinco añosmueren cada año debido a la desnutrición. Más de dosbillones de personas – más del 30% de la poblaciónmundial – tienen anemia.• Asia tiene el número más alto de casos de anemia enpreescolares, mientras que África tiene las prevalenciasmás altas.• Las causas fundamentales de tan altos niveles de desnutriciónson la pobreza y el subdesarrollo agrícola,que llevan a la inseguridad alimentaria. El reto principales llenar todas las necesidades energéticas ylograr la diversidad de la dieta.• La ingesta diaria recomendada (IDR) de hierro es 9mg para hombres adultos cuyas dietas presentan condicionesfavorables para la absorción del hierro (o de

21 · Perspectivas mundiales en control de la anemia nutricional51alta biodisponibilidad). Cuando la biodisponibilidades baja (~5%) la IDR de hierro para un hombre adultoes de 27 mg y de 59 mg para las mujeres entre los 19y los 50 años (premenopausia).• Las estrategias alimentarias incrementan la disponibilidady el consumo de dietas adecuadas nutricionalmente(y por definición, ricas en micronutrientes). Porlo tanto dichas estrategias constituyen la manera sosteniblepara mejorar la nutrición de las poblaciones.• El hierro hemo de los alimentos cárnicos (carnes,aves, pescado) es bien absorbido, con un rango deabsorción entre 10% (cuando las reservas de hierroestán repletas) y 40% (durante la deficiencia de hierro),y un promedio estimado de 25%.• El hierro inorgánico o no-hemo, presente en los cereales,las leguminosas, las nueces, y otros vegetales ygranos básicos, tiene una tasa de absorción entre 2%y 10%, dependiendo del balance entre los inhibidoresy los facilitadores de la absorción de hierro en el conjuntode alimentos en cada comida.• Agregar vegetales y frutas que contienen ácido ascórbicoa la dieta pueden duplicar o triplicar la absorcióndel hierro, particularmente cuando la misma contienefitatos. Cada comida debería contener preferiblementepor lo menos 25 mg de ácido ascórbico.21PERSPECTIVAS MUNDIALES:ACELERACION DEL PROGRESO HACIALA PREVENCION Y EL CONTROL DELA ANEMIA NUTRICIONALIan Darnton-Hill, Neal Paragasy Tommaso Cavalli-Sforza¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmentesobre el tema?Las anemias nutricionales, y particularmente la anemiapor deficiencia de hierro, son actualmente el problemamás grande de la nutrición mundial. Estas afectan principalmentea las mujeres y a los niños, e impactan negativamenteen las oportunidades de muchos países paramejorar la salud pública y el desarrollo económico. Tristemente,en la primera década desde que se fijó la metade las UN para reducir la anemia y la deficiencia de hierroen un tercio, no se ha logrado prácticamente ningúnprogreso. Aunque existen pocas experiencias de éxitodocumentadas con respecto a los abordajes del problemaen el ámbito de la salud pública en los países menospudientes, contamos con muchos años de experienciaprogramática y un gran conocimiento científico sobre elcomplejo metabolismo del hierro. Sorprendentemente, sedesconoce todavía mucho, y nuevas áreas de interés continúanemergiendo de la investigación que se encuentraen marcha.Las dietas monótonas y pobres en nutrientes producen altasprevalencias de deficiencia de hierro y de otras carencias demicronutrientes, lo cual se ve agravado por factores quelimitan el acceso a los alimentos y su utilización biológica,tales como los fitatos, las grandes cargas de parásitos einfecciones como la malaria, y factores socioculturales,incluyendo la pobreza y discriminación por género, loscuales se conjuntan para ejercer un mayor efecto negativoen las poblaciones más pobres.¿Cómo varía el riesgo de anemia durante el ciclo devida?Las distribuciones normales de hemoglobina varían conla genética, la edad, el género, cambios propios delembarazo, la altitud sobre el nivel del mar, y el consumode tabaco. Esta plasticidad afecta la interpretación de losvalores de hemoglobina y hematocrito. Además, el riesgode anemia por deficiencia de hierro, varía durante todo elciclo de vida, con varios períodos de mayor vulnerabilidad.Esta variación se debe a los cambios en los depósitosde hierro, el nivel de ingesta, y los requerimientos enrelación con el crecimiento y pérdidas de hierro. Los gruposmás vulnerables son:• niños de 6 meses a 5 años de edad,• mujeres en edad reproductiva,• mujeres embarazadas, y• ancianos.¿Cuál es la razón primordial para el aparentefracaso en la reducción de la prevalencia de anemiaen muchos programas?Una de las razones primordiales es que muchos programashan sido diseñados asumiendo que la única causa dela anemia es la deficiencia de hierro. En realidad, lasprincipales causas de la anemia son:• Deficiencia dietética de hierro;• Enfermedades infecciosas como malaria, infeccionespor parásitos intestinales, esquistosomiasis, VIH/SIDA, tuberculosis y otras enfermedades crónicas,incluyendo casi cualquier enfermedad inflamatoriacrónica, y algunas malignidades;• Deficiencias de otros micronutrientes esenciales,incluyendo folatos, cobalamina, vitamina C, vitaminaA, proteínas, cobre y otros minerales;

52 21 · Perspectivas mundiales en control de la anemia nutricional• Condiciones hereditarias que afectan los glóbulosrojos, como la talasemia;• Hemorragias severas y agudas (traumáticas y obstétricas);• Perdidas crónicas de sangre (por ej. en úlcera péptica,menstruaciones copiosas);• Traumatismo;Para tener programas efectivos de intervención y unasupervisión apropiado de su impacto, se necesita mayorinformación, no solamente sobre el estado nutricional dehierro de las poblaciones, sino también sobre las otrascausas de anemia. Cuando se toman en cuenta todas lascausas conocidas de la anemia, una gran proporción enmuchas poblaciones de alto riesgo permanece sin explicación.¿Por qué hay falta de información?Una razón para la falta de información sobre las otrascausas de anemia es que sólo las pruebas de hemoglobinao hematocrito pueden ser realizadas rutinariamente encampo, mientras que las pruebas más exactas que implicanel uso de indicadores bioquímicos múltiples usualmentesólo se hacen en países con recursos adecuados ybajo condiciones especiales de investigación. Avances enlos métodos de laboratorio que permitan la determinaciónde las causas de la anemia a bajo costo, tanto encampo como en laboratorio, sin refrigeración de lasmuestras (como las gotas secas en papel filtro), podríancontribuir para identificar y cuantificar las causas de laanemia y adecuar las intervenciones para su controlcomo corresponde.¿Qué papel juegan los sectores privado y público enla prevención de la anemia?Una de las mayores restricciones en la batalla contra laanemia y las deficiencias de otros micronutrientes es lafalta de voluntad de los gobiernos (y donantes) parainvertir los recursos necesarios para mejorar las dietas yreducir las desigualdades sociales, dado que para serefectiva dicha inversión requiere de compromiso a largoplazo para poder mejorar el abastecimiento, la distribucióny el consumo de alimentos, y necesita, además,focalizar en aquellos que tienen mayor riesgo. Además,los sistemas de salud en la mayoría de países afectadosno cuentan con suficientes recursos. Estos factores incluyenproblemas de acceso y costos relacionados, altastasas de desnutrición en áreas rurales remotas que usualmentese encuentran en la periferia de las preocupacionesde la clase política urbana. Por eso es importante mantenerla desnutrición en la agenda nacional de planificación,para reforzar la responsabilidad del gobierno comoproveedor de buena salud y nutrición de toda su gente.Esta es una tarea compleja y requiere de la colaboraciónde varios sectores de la sociedad: gobierno nacional,gobierno local, proveedores privados de servicios desalud y de productos alimentarios, medios de comunicación,asociaciones de consumidores y organizacionescomunitarias.El papel que la industria de alimentos y el sector saludpueden jugar es importante para todas las estrategiasclave, desde los esfuerzos para mejorar el abastecimiento,la distribución y el consumo de alimentos básicos,hasta la fortificación y suplementación con micronutrientes.La reducción de la anemia es más probable si seataca con una combinación de las tres intervencionesprincipales disponibles (suplementación, fortificación ydiversificación dietética), mientras trabaja en reducir lasdesigualdades sociales, dado que las anemias son muyfrecuentemente consecuencia de la pobreza.Fortificación de alimentos: Esto puede ofrecer una soluciónparcial a medio y largo plazo y es probablemente lapropuesta más costo-efectiva, pero requiere productoresde alimentos que trabajen con los proveedores de premezclasde micronutrientes y que los consumidores y lacomunidad de salud pública animen y apoyen al gobiernoa adoptar leyes y regulaciones y a proveer comunicaciónefectiva sobre la importancia de la fortificación pormedio de los medios para que la sociedad exija dichamedida como un derecho y bien social. Ha habido tantoéxitos como fracasos en la fortificación de alimentos conhierro y los alimentos fortificados comercialmente noestán siempre disponibles o no son accesibles (económicamenteoculturalmente) para aquellos que están a mayorriesgo.Suplementación: Estos programas deberían ser vistoscomo una oportunidad de promover dietas mejoradas, yaque es una manera menos sostenible para controlar lasdeficiencias debidas a la ingesta inadecuada de alimentosu otros factores.Intervenciones basadas en la dieta: El papel de estasintervenciones no ha sido dilucidado con claridad, perohay algunos trabajos interesantes llevándose a cabo a esterespecto. Las limitaciones en la disponibilidad, el accesoy el consumo de alimentos de origen animal y la falta deconocimiento acerca de su valor en la alimentación y supapel en la salud, contribuyen a la perpetuación de dietasde baja calidad, lo cual tiene un impacto profundo en losmicronutrientes que juegan un papel esencial en el estadonutricional del hierro.

21 · Perspectivas mundiales en control de la anemia nutricional53En muchos casos el sector privado y la sociedad civil yorganismos no gubernamentales pueden tener múltiplesventajas para ejecutar intervenciones de salud públicaque los servicios gubernamentales no tienen. Aún así, losgobiernos deben cargar con la responsabilidad del bienestarde los más empobrecidos. Vemos las mejores posibilidadesde éxito en los países donde todos los sectoresrelevantes han trabajado junto con las comunidades.¿Cuáles son las lecciones clave que hemosaprendido?Los obstáculos y los factores facilitadores para abordar laanemia nutricional pueden ser ampliamente agrupadas dela siguiente manera:• Socioculturales (pobreza, discriminación porsexo);• Factores de reparto (focalización, suplementación,fortificación y propuestas basadas en alimentos);• Sistemas (salud, comercialización del sector privado,logística);• Consumidor final (accesibilidad, adherencia).Parece que para lograr intervenciones de éxito, los factoresclave requeridos incluyen logística mejorada, mayoradherencia por parte del consumidor final e involucramientode múltiples disciplinas. Además, cualquier intervencióndebe ser vista como una sola parte de una estrategiaintegradora, extensa y completa. Los abordajesintegrados en el ámbito comunitario requieren la combinaciónde intervenciones y necesitan incluir desparasitaciónmasiva y periódica, educación en salud, mejor aguay saneamiento, como también la suplementación conmúltiples micronutrientes cuando corresponda.También se necesita una valoración realista de la accesibilidady disponibilidad del hierro y otros micronutrientesrelevantes, ya sean estos entregados como suplementos,por fortificación o por otros canales, incluyendo losprogramas de reducción de la pobreza. Esto puede incluirla valoración de la viabilidad de los sistemas de salud, lafactibilidad del mercadeo social y del alcance de la educaciónen salud.¿Cuál es el camino a seguir?Un buen estado nutricional de hierro es necesario para lasalud de todos, pero especialmente para los infantes,niños pequeños y mujeres embarazadas. El Consenso deCopenhague le ha atribuido altos índices de costo-efectividada las intervenciones con micronutrientes. Existeactualmente evidencias considerables de que si no setrata la anemia por deficiencia de hierro y otras anemias,le costará a los países hasta el 2% de su PNB, y perjudicaráel desarrollo intelectual de sus niños y la productividadnacional futura.Las agencias internacionales de cooperación para lasalud y el sector salud de los países necesitan posicionarsefirmemente en apoyo a estas declaraciones de consenso,para garantizar que las medidas tomadas sean consistentesy se refuercen mutuamente, de forma tal que lasintervenciones bien planificadas y supervisadas se conviertanen realidad.¿Cuál es el mensaje clave?Las anemias nutricionales actualmente son el problemanutricional más grande en el mundo. Es necesario unabordaje de intervenciones integradas para lograr el éxitode forma sostenible. Dicho abordaje debe incluir condicionessociales mejoradas por medio de medidas efectivasde reducción de la pobreza, así como de medidas másdirectas de fortificación de alimentos, suplementación ymejor atención en salud. Los países, sin embargo, debenprincipiar intervenciones por su cuenta y no deberíanesperar hasta que todos los aspectos de un programaextenso y completo estén listos, ya que cada intervenciónindividual tendrá algún efecto positivo y la necesidad deacción urgente es enorme.HECHOS:• 200 millones de niños menores de 5 años no alcanzansu potencial de desarrollo cognoscitivo y emocionaldebido a la desnutrición, incluyendo la deficiencia dehierro y una estimulación inadecuada.• La carga total atribuida mundialmente a la anemia pordeficiencia de hierro alcanza 841 000 muertes y35 057 000 AVADs.• Se ha calculado que el valor promedio de las pérdidasen productividad debidas a la deficiencia de hierro escerca de 4.00 $(EUA) per cápita o 0,9% del PNB.• Se ha calculado que la productividad de un trabajadoragrícola anémico adulto o de un trabajador en trabajospesados disminuye en 1,5% por cada reducción de1% en la concentración de hemoglobina abajo de losumbrales establecidos como saludables.• La eliminación de la anemia severa en el embarazo seha estimado que reduce potencialmente la carga porenfermedad maternal en un 13%.• Se espera que el 2,5% de los valores de hemoglobinade cualquier población promedio caiga por debajo delos puntos de corte de la OMS para la anemia. Comoresultado, la anemia es considerada como un problemade salud pública cuando la prevalencia de concentracionesbajas de hemoglobina excede el 5%.

54 22 · Conclusiones y agenda de investigación• La anemia severa en el embarazo es definida comouna concentración de hemoglobina de

22 · Conclusiones y agenda de investigación55una clasificación errónea de anemia y a la sobreestimacióndel problema.4. Se requiere más evaluación comparativa de las ventajasy desventajas de métodos disponibles actualmentepara medir el estado nutricional de hierro (ferritina,RsTf, e indicadores de infección/inflamación) parareducir los costos de estos análisis sin sacrificar suexactitud.Durante mucho tiempo se ha asociado la debilidad y lafatiga del síndrome anémico con deficiencia de hierroúnicamente. Sin embargo, investigaciones recientesseñalan efectos funcionales que hacen presencia antes deestablecerse el cuadro clínico de anemia. Los estudioslongitudinales no advierten que la deficiencia crónica dehierro en la infancia retarda permanentemente el desarrollocognoscitivo, motriz y emocional-social. Esto es unapreocupación especialmente grave ya que más de 200millones de niños menores de 5 años de edad, viviendocasi todos en Asia del Sur y África Subsahariana, noalcanzaron su desarrollo potencial cognoscitivo y socioemocionaldebido a la desnutrición, incluyendo la deficienciade hierro y yodo, y una estimulación inadecuada.Estos niños probablemente fracasan en los estudios, pierdensu potencial de ingresos, y por lo tanto, permanecenen la trampa de la pobreza. Existe consenso entre científicos,académicos y agencias de Naciones Unidas sobrela que prioridad imperativa de prevenir la anemia eninfantes y niños pequeños a escala nacional y mundial,por el riesgo de subdesarrollo intelectual asociado coneste problema. También debe preocupar el hecho que alos 6 meses de edad típicamente sólo cerca del 50% delos requerimientos de hierro pueden obtenerse de la lactanciamaterna exclusiva, lo cual señala una necesidad desuplementar tempranamente en todos los infantes.En el pasado, las consecuencias de la deficiencia de hierroy de la anemia han sido tratadas primordialmentecomo problema médico, sin hacer ningún énfasis en lasconsecuencias mentales y económicas de estas condiciones.Es un hecho que la ganancia económica por la reducciónde cualquier deficiencia de micronutrientes provienetanto de la reducción de costos como de una mayorproductividad en el trabajo físico y mental. Esto incluyemenos muertes, costos más bajos en la atención de lasalud, menos morbilidad, mejoría en la productividad, ybeneficios intergeneracionales mediados por una mejorsalud. Está claro que la anemia en todos los estadios delciclo de vida está asociada con una carga de salud significativay que tiene un impacto negativo potencialmentegrande sobre la productividad y por lo tanto también producepérdidas en el ingreso económico y en el ProductoBruto de una nación (PNB), lo cual se ha estimado en 50billones de dólares por año. La pérdida per cápita totaldebida tanto a pérdidas por efectos de la anemia en laproductividad del trabajo físico como en el área cognoscitivallega a billones anualmente, y es particularmenteconsiderable cuando se compara con los costos modestosde reducir la prevalencia de anemia nutricional.Se han derivado cinco hallazgos clave del análisis:1. Las intervenciones con hierro en adultos han aumentadoel rendimiento económico del trabajo manualliviano en 5% y del trabajo manual pesado en 17%.2. Se puede inferir que la anemia reduce potencialmentelas ganancias de los adultos (debido a sus efectos cognoscitivos)en 2,5%.3. La fortificación con hierro es una de las intervencionesde salud pública más atractivas, según el costopor AVAD recuperado o los índices de costo-beneficio.El costo por persona por año de un programa defortificación está entre 0,10 $ y 1,00 $, con un costobeneficio entre 1:6 (beneficios físicos para los adultos)y 1:9 (cuando se incluyen los beneficios cognoscitivospara los niños).4. Los costos de la suplementación por persona estánalrededor de 2,00 $–5,00 $, lo cual resulta ser cincoveces más caro que la fortificación en términos deAVADs recuperados. Se ha de resaltar que los resultadosde programas de suplementación a gran escalahan sido desalentadores.5. Es necesario hacer más investigación urgentementepara cuantificar la pérdida económica atribuible alretraso en el desarrollo mental debido a la anemia pordeficiencia de hierro.Puntos críticos en la investigación de la anemiarelacionada con micronutrientesNo existe solución fácil para terminar con el flagelo de laanemia. La etiología de la anemia es compleja y multifactorial.Por lo tanto, la administración de múltiplesvitaminas y minerales parece estar indicada en la prevenciónde la anemia nutricional, así como el mejoramientogeneral de la nutrición y la salud. El reto es crear combinacionesóptimas de micronutrientes que trabajen bien ya ser posible sinérgicamente en forma conjunta. Ningunaintervención por sí sola va a revertir o prevenir la anemiaen la población. Sin embargo, todavía existe limitaciónde información científica acerca de la efectividad de lasformulaciones con micronutrientes múltiples en la prevenciónde la anemia nutricional. Además, los hallazgosde estos estudios clínicos siguen siendo controvertidos yalgunos necesitan ser interpretados con cuidado.

56 22 · Conclusiones y agenda de investigaciónSe deben tomar en cuenta varios factores cuando se planificanestudios de intervención con alimentos fortificadoso suplementos en poblaciones con estados de salud ynutrición deficientes:1. Factores nutricionalesLa evaluación del impacto de la composición de la dietahabitual, incluyendo micro- y macronutrientes deberíaser considerada como prioridad. Una dieta de baja calidad,frecuentemente monótona debido a una ingesta limitadade alimentos de origen animal, así como de frutas yvegetales, es una de las causas principales de las deficienciassimultaneas de varios micronutrientes. Además,la poca biodisponibilidad de algunos nutrientes y dietascon altos contenidos de fitatos y polifenoles limitan laabsorción de hierro y otros elementos traza.2. Salud ambiental y factores no nutricionalesLas enfermedades infecciosas como malaria, tuberculosis,VIH/SIDA, parásitos intestinales, y ciertas inflamacionescrónicas también contribuyen a la anemia y deterioranel estado nutricional y de salud. Por eso esimportante tomar en cuenta el medio ambiente total ycontrolar cualquier enfermedad subyacente. Se requierede una propuesta de intervención integrada que tome enconsideración el contexto epidemiológico, socioeconómicoy cultural de cada grupo poblacional.3. Población objetivoLos segmentos más vulnerables de la población son lasmujeres embarazadas, las lactantes, los niños lactantes,los niños pequeños y las mujeres adolescentes. La infanciaes el grupo de edad en el cual las deficiencias demicronutrientes principian y progresan con consecuenciaspotencialmente severas. Sin embargo, la desnutriciónse inicia en el útero. Por lo tanto, la nutrición y lasalud adecuadas deberían recibir alta prioridad durante elembarazo y la infancia. El mensaje es claro: se requiereuna propuesta para todo el ciclo de vida, tomando encuenta los requerimientos diversos de las diferentespoblaciones blanco.4. Ingesta recomendada y composiciónde micronutrientesAún se desconocen la dosis y composición optimas delos micronutrientes que garanticen la eficacia de lasintervenciones. Cuando se planifican intervenciones defortificación o suplementación, se deben considerar losriesgos potenciales de las interacciones entre nutrientes yalimentos, especialmente cuando están dirigidos a grupospoblacionales con un estado nutricional deficiente. Lasinteracciones entre varios micronutrientes (por ej. hierro,zinc y otros minerales, y factores antinutricionales queinhiben la absorción de hierro) parecen ser especialmenteimportantes. Diferentes combinaciones y dosis, así comonuevas formas de micronutrientes todavía necesitan serinvestigadas.5. Reparto y entregas a través del sistema de saludTambién es importante tomar en cuenta los programas deprevención existentes, tal como el de suplementación congrandes (“mega”) dosis de vitamina A, tabletas de hierrocon ácido fólico, desparasitación, y control de malaria.Estos programas deben ser integrados y cuidadosamentesupervisados en nuevos ensayos clínicos.6. DuraciónLa efectividad y los resultados de largo plazo todavía noestán completamente definidos con relación a la nutrición,la salud y el bienestar general, y deben recibir prioridad.En este sentido, las variables de interés de los estudiosa corto y largo plazo varían considerablemente. Senecesitan estudios en los que se midan resultados funcionalescomo indicadores verdaderos de los efectos funcionalesde las deficiencias de micronutrientes.Haciendo que los programas e intervencionesfuncionenEl conocimiento científico sobre las intervenciones se haexpandido más allá del hierro y ahora está siendo consideradauna cantidad de otros nutrientes (como la vitaminaA y los preparados con macronutrientes múltiples)y enfermedades infecciosas y parasitarias. Además,ahora es reconocido que los resultados de las intervencionesno siempre son como se espera: consideremos losresultados que muestran posibles efectos negativos de lasuplementación con hierro y acido fólico en las áreasendémicas de malaria. Se ha aprendido que las estrategiasbasadas en alimentos, como la biofortificación ydiversificación de la dieta también son importantes. Pareceríaque aunque frecuentemente se enfatiza un ánguloespecífico, o se defiende una propuesta particular, elmensaje clave debería ser que todas las causas reconocidasy documentadas y las intervenciones propuestasdeben trabajar en conjunto, y que la suplementación, fortificaciónen todas su modalidades, la biofortificación, ladiversificación de la dieta, y las medidas de salud públicadeben ser vistas y puestas en práctica como complementoslas unas de las otras. Para el éxito y sostenibilidad deprogramas para el control de la anemia nutricional, todoslos factores y opciones deben verse como uno solo y serajustados para responder de forma adecuada a las condicionesy requerimientos locales. El control de la anemia pordeficiencia de hierro es diferente del control de otras defi-

22 · Conclusiones y agenda de investigación57ciencias bien conocidas, tales como DVAy los DDY, dondelas intervenciones únicas de suplementos en mega dosis yla fortificación de un solo vehículo, respectivamente, parecenhaber funcionado.Es una estadística que hace pensar que en el año 2000, elnúmero de suplementos de hierro suministrados porUNICEF a los países en vías de desarrollo fue apenassuficiente para el 3% de todas las mujeres embarazadasen esos países; y eso sin considerar la deplorable adherenciacon la toma de las tabletas. Esto hace resaltar laperspectiva que un obstáculo importante contra el logrode las metas globales reside en el hecho que los elementosoperacionales necesarios para controlar el problemaaun no están bien desarrollados en comparación con losesfuerzos de investigación y desarrollo social, y que además,ninguno de estos elementos críticos se vinculan conlas iniciativas de comunicación, entre las que se cuentanla abogacía, el financiamiento, la motivación para aceptarhábitos nuevos de alimentación, educación sanitaria,y promoción de la salud. En realidad, el reto mayor probablementeno es la necesidad de más investigación científica,aunque todavía hay muchas preguntas sin resolver yáreas para enfoques nuevos o renovados, sino una mejorcomunicación e interpretación de los hallazgos y las excepcionesen la investigación que sirven para afinar bien losprogramas.La defensa debe enfatizar los beneficios del control de laanemia durante todo el ciclo de la vida y el impacto asociadocon el mejoramiento de la productividad, la que enúltima instancia lleva a levantar la economía tanto delindividuo como de los países. Enfatizar la irreversibilidaddel daño al desarrollo intelectual causado por la deficienciade hierro en la niñez temprana y cuantificar laperdida de PNB cuando la deficiencia de hierro se dejasin tratar deberían ser los mensajes clave para provocar laacción en un rango amplio de sectores para la erradicaciónde la anemia por deficiencia de hierro. Lo que necesitamosson puentes efectivos entre la ciencia y la tecnología,los proveedores de servicios y los creadores depolíticas, así como los que toman las decisiones financieras.El problema no es la falta de conocimiento sobresoluciones a la medida, sino una falta de compromisospolíticos y financieros claros para encargarse de intervencionesque vayan de acuerdo con la magnitud del problema.El problema está claramente descrito. Lo quehace falta es aceptar el reto y acelerar la acción.

SIGHT ANDLIFEP.O. Box21164002BaselSwitzerlandwww. w.sightandlife.orgEstaGuía no contienetoda la informaciónni todaslasrespuestas,s, pero su intenciónes brindarun panoramadelconocimiento científicoico actualy los desafíos quese debenvencer a medidada quese avanzaen la planifi-cación,la implementacióny la supervisiónde lasintervencionespara la reducción de lo que indudable-mentees el mayor problemanutricional que afrontaelmundoactualmente.e.Confiamosen que la información, n, el conocimientoiento yel entendimientoento que ustedobtendráde estaGuíalepermitanconvertirse en parte de la solución,y que secomprometaactivamente para marcarla diferencia,adhiriéndosea los esfuerzosde abogacía, programa-ción o investigaciónque ya están en marcha.ISBN3-906412-44-X