Mgs. Mauro Toscanini Segale RECTOR Mgs. Alfredo Escala ...

Mgs. Alfredo Escala MaccaferriVICERRECTOR GENERALMgs. Mauro Toscanini SegaleRECTORMgs. María Cecilia Loor DueñasVICERRECTORA ACADÉMICACONSEJO EDITORIAL REVISTA MEDICINAMgs. Mauro Toscanini SegalePRESIDENTE HONORARIOMgs. Antonio Aguilar GuzmánDIRECTORDr. Gustavo Ramírez AmatPRESIDENTEDr. Xavier Landívar VarasEDITORDr. Alfredo Escala MaccaferriDr. Peter Chedraui ÁlvarezDr. Eduardo Gómez LandiresDr. Fernando Silva ChacónDr. Alberto Rigail ArosemenaDra. Rocío Santibáñez VásquezDr. Miguel Flor RodríguezDr. Roberto Gilbert Febres CorderoDr. Luis Hidalgo GuerreroDr. Patricio Moncayo BurneoVicerrector, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil,Ecuador.Director de Docencia, Maternidad “Enrique C. de Sotomayor”,Guayaquil, Ecuador.Catedrático de Medicina Tropical, Universidad Católica de Santiagode Guayaquil y Universidad de Especialidades Espíritu Santo. JefeNacional de Laboratorios de Diagnóstico de Malaria, SNEM “ServicioNacional de Erradicación de la Malaria”, Guayaquil, Ecuador.Líder en el Servicio de Otorrinolaringología, hospital “Francisco deYcaza Bustamante”, Guayaquil, Ecuador.Director del Centro de Seguridad y Salud en el Trabajo, UniversidadCatólica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.Directora de Internado, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil,Ecuador.Coordinador del Área de Medicina Interna, Universidad Católicade Santiago de Guayaquil. Jefe de Sala “San Vicente”, hospital “LuisVernaza”, Guayaquil, Ecuador.Director General, hospital–clínica “Guayaquil”, cirujano cardiovascular,Guayaquil, Ecuador.Director, Maternidad “Enrique C. de Sotomayor”, Guayaquil, Ecuador.Cardiólogo, Centro Médico “Abel Gilbert”, Catedrático de Cardiología,posgrado, Universidad de Guayaquil, Ecuador.MIEMBROSCOMITÉ DE ARBITRAJE EXTRANJERODr. Carlos Jaramillo TobónDr. Olimpio Rodríguez SantosDr. Raúl Ríos MéndezDr. César Emilio Silverio GarcíaDr. Cristóbal Abello MunarrizMD, MsCi, EML, Director del Instituto de Virología y EnfermedadesInfecciosas; Asesor, Laboratorio de Salud Pública SDS de Bogotá,Colombia.Especialista de II Grado en Alergología, Policlínico Universitario“Docente Previsora”, Camagüey, Cuba.Cardiólogo infantil intervencionista. Intensivista pediátrico. Secciónde Cardiopatías Congénitas en niños y adultos. Hospital “El Cruce” ySanatorio “Güemes”, Buenos Aires, Argentina.Jefe del Servicio de Hepatología y Trasplante hepático, Gastroenterólogo,hospital Pediátrico Docente “William Soler”, Boyeros, La Habana,Cuba.Director de la Clínica de Cirugía Pediátrica – Minimamente Invasiva.Endocirugía Avanzada de Alta Complejidad, Barranquilla, Atlántico,Colombia.Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4245

REVISTA “MEDICINA”Rev.Med.FCM-UCSG Vol. 16 Nº4 Guayaquil, Ecuador – Año 2010 – 2011Inscrita en:International Standard Serial Number - ISSN 1390-0218CD. Room Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud - LILACSWorld Association Medical Editors - WAMESistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina,El Caribe, España y Portugal – LATINDEXEditorial – GALE CENGAGE LEARNING.PUBLICACIÓN TRIMESTRALRedacción y Administración: Facultad de Ciencias MédicasUniversidad Católica de Santiago de Guayaquil, Av.Carlos Julio Arosemena, Km. 1 ½. Edificio principal,2do. Piso, Dirección de Publicaciones. Apartado postal:09-01-4671 Guayaquil – Ecuador. Telefax: 593-04-2209210-2200804 ext. 2636-2634.Correctora metodológicapara Base de Datos:Corrección Idioma Español:Corrección y traducciónIdioma Inglés:Diagramación de Revista:Diseño de Portada:Edición:Impresión:Tiraje:GUAYAQUIL – ECUADORMd. Andrea Miranda Mendizábal.Lcda. Janet Lara de Montero.Lcda. Sara Rivadeneira, Coordinadora de Pasantíasde traducciónEstudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mencióntraducción, Facultad de Artes y Humanidades.Tlga. Ingrid Cedeño Villena.Ing. Roberto García Sánchez.Dirección de Publicaciones, Universidad Católica deSantiago de Guayaquil, enero 2012.Valgraf.1.000 ejemplares.246 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4246Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

EDITORIALDr. Alfredo Escala Maccaferri, Mgs.Vicerrector GeneralUniversidad Católica de Santiago de GuayaquilRUMBO HACIA LA EXCELENCIA UNIVERSITARIATanto la calidad como la excelencia educativa admiten diversas acepciones, acorde con quien emite el conceptoo valora su significado. Así, la calidad puede ser considerada como un nivel superlativo en los logros respectode otros actores, un concepto de perfección respecto de estándares prefijados o un alcance de determinadascapacidades para determinados propósitos. La excelencia, en cambio, puede superponerse a algunos de estostérminos o puede ser considerada como el alcance de los mejores logros, acorde con los recursos disponibles.Los procesos de evaluación y de autoevaluación de instituciones o programas educativos persiguen generalmenteconceptos de calidad a fin de alcanzar determinadas capacidades o competencias, mejorar los recursos y mejorarlas prestaciones y el producto.La autoevaluación puede ser o no seguida de una acreditación. En caso de ser acreditada, una Institucióno un programa recibe una garantía de calidad otorgada por una institución estatal o por una académica.Esta acreditación requiere de distintos pasos para poder ser realizada en forma objetiva y efectiva en base aindicadores y servirá para que todos los integrantes de la comunidad académica reflexionen sobre sus debilidadesy fortalezas Institucionales a fin de poder elaborar estrategias y alcanzar metas para corregir las debilidadesy consolidar las fortalezas.Es decir, que calidad educativa y garantía de calidad no son iguales, ya que el otorgamiento de la garantía (oacreditación) depende del concepto de calidad que escojan quienes acrediten y que, eventualmente, puede serdistinto del elegido primordialmente por la institución a acreditar.La responsabilidad de la Universidad no se agota en la graduación, prosigue en la necesidad de desarrollarprogramas para el desarrollo profesional continuo de los graduados. Estos programas no sólo se ocupan demantener y elevar las competencias y valores profesionales, sino que también permiten la realización de procesosde certificación y recertificación de los profesionales.La certificación de los profesionales, sobre todo en el área de la salud, es una medida de la capacidad del graduadopara ejercer su profesión. En algunos países (el nuestro por ejemplo) el título de graduación es vinculante conla posibilidad de ejercer la profesión. En otros, se requiere un examen adicional, generalmente realizado porinstituciones estatales o por Colegios de Profesionales.La certificación evalúa el producto, la acreditación evalúa fundamentalmente el proceso educativo y,secundariamente, el producto. La recertificación evalúa la permanencia o no de la capacidad acreditada enel momento de la certificación y se realiza en lapsos variables como una medida de la actividad asistencial delprofesional y de su actualización en cuanto a educación continua y, en algunos casos, a investigación.La Universidad tiene como obligación la autoevaluación para la mejora de su calidad, independientemente de losprocesos de acreditación. Tiene además por función generar actividades educativas de posgrado que permitanla educación continua tendiente a la recertificación. Esta última, debe quedar en manos de las SociedadesCientíficas, adecuadamente supervisadas por los Organismos Estatales correspondientes.Acorde con lo antedicho, las acciones de las Universidades conducentes a facilitar los procesos de certificación yrecertificación tendientes a mejorar la calidad deberán estar enmarcadas en una adecuada preparación de susegresados en cuanto a formación y capacidad para el autoaprendizaje, la investigación y la educación continua;en la creación de espacios adecuados para la investigación; y en la generación y acreditación de programas deposgrado responsablemente validados.Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4247

CISTATINA C MARCADOR DE FUNCIÓN RENALSe cuantificó micro albuminuria en muestrade orina al azar mediante el método deinmunoquimioluminiscencia procesado en elanalizador Inmulite I.A aquellos pacientes que tuvieron niveles demicroalbuminuria dentro de los rangos normalesse les realizó la cuantificación de cistatina C por elmétodo de inmunoturbidimetría potenciada conpartículas en el analizador Hitachi 917; luego secalculó la tasa de filtrado glomerular según valoresde cistatina C y con la fórmula de Cockroft-Gaulty a aquellos pacientes que tuvieron una tasa defiltrado glomerular

J. ALCÍVAR, ET ALLa tasa de filtrado glomerular obtenida con cistatinaC, tuvo un valor promedio de 99ml/min±19.07(gráfico 1); y la de Cockroft-Gault ml/min de79.85±23.63, mostrando esta última mejor correlacióncon la depuración de creatinina en orinade 24 horas que obtuvo un valor de 74.95±37.41(tabla 2) (gráfico 2).Al realizar la comparación entre los valores mediosde creatinina y cistatina C en cuanto a edad y sexo,se observaron niveles más elevados de ambas enpacientes entre los 70-79 años, la cistatina C superandoa la creatinina en este grupo (1.06±0.20vs 0.90±0.15; p

J. ALCÍVAR, ET ALEstudios sugieren que la concentración séricade cistatina C tiene buena correlación con ladepuración de creatinina en orina de 24 horas,método que está sujeto a las imprecisiones de latécnica de recolección y diversas interferenciasanalíticas, lo que ha precipitado la realizaciónde diversas investigaciones en los últimos añosvalorando este nuevo marcador renal, sin embargo,en este estudio dichos valores no presentaron unacorrelación significativa. 16,17,18Respecto a trabajos con pacientes con diabetes, lamayoría tipo 2, los estudios son controvertidos.Entre otros Mussap y cols. comentan la mayorespecificidad de la cistatina C en la evaluación dela función renal, resaltando la falta de precisiónde los marcadores tradicionales en la detección decambios tempranos del filtrado glomerular y en lamonitorización del curso de la nefropatía diabética,en esta investigación se presentaron valores deespecificidad para cistatina C de 61%, mientrasque la creatinina presentó una especificidad de85%, resultando más conveniente, lo que se puedeapreciar claramente en la curva ROC; sin embargoninguna de las dos presentaron buena sensibilidad(gráfico 4). 22,23Gráfico 4. Curvas ROC de contraste entre de Cockroft-Gault y Tasade Filtrado Glomerular Cistatina CLos resultados del presente estudio demuestranque, aunque libre de influencias por la edad,sexo, la tasa de filtrado glomerular con cistatinaC presenta una gran dispersión en la correlacióncon la depuración de creatinina en orina de 24horas. Este hecho, unido a la incertidumbre delos factores que influyen en su variabilidad, y elmayor coste de su determinación, hacen pocojustificable su uso como estimador del filtradoglomerular, contrastando con lo expuesto porMurray que indica que la monitorización de losvalores de cistatina C en pacientes de riesgo podríaanticiparse en uno o dos días a la creatinina enel diagnóstico de fracaso renal agudo y frenar suprogresión. 19,20,21Las limitaciones que presenta este estudio son eluso de IECAs de los pacientes, ya que existentrabajos que mencionan que estos fármacosproducen alteración de los niveles de cistatina C.Lamentablemente de la población en estudio algunospacientes tomaban algún fármaco de estegrupo, como las guías clínicas de la diabetes lo refieren,además muchos de ellos eran hipertensosy en nuestro medio el uso de enalapril, por su bajocosto, está entre los medicamentos de elecciónpara esta patología, no tanto así en otros paísesdonde se realizaron estudios con cistatina C endiabéticos que recibían otra clase de antihipertensivos;por lo tanto, concluimos que se debe realizarRev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4255

CISTATINA C MARCADOR DE FUNCIÓN RENALestudios con una mayor muestra y tomar enconsideración el uso de fármacos IECAs y lainfluencia de éstos en la valoración de la tasa defiltrado glomerular con la cistatina C, otralimitación importante de este estudio fue eltiempo en el que se realizó ya que lo ideal seríarealizar un seguimiento de los pacientes, condeterminaciones seriadas de cistatina C sérica, yasí valorar adecuadamente su comportamientocuando empieza a declinar la función renal. 24,25Referencias bibliográficas1. Mussap M, DallaVestra M, Fioretto P, Saller A, Varagnola M,Nosadini R, Plebani M. Cystatin C is more sensitive marker thancreatinine for the estimation of GFR in type 2 diabetic patients,Kidney Int, 2002; 61: 1453 – 1461.2. Roos J, Doust J, Tett S, Kirkpatrick C; Diagnostic accuracy ofcystatin C compared to serum creatinine for the estimation ofrenal dysfunction in adults and children-A meta-analysis;Clinical Biochemistry 40; 383-391, 2007.3. Néstor Fontseré, Vicens Esteve, Ana Saurina, Mónica Pou, TheSearch for a New Marker of Renal Function in Older Patientswith Chronic Kidney Disease Stages 3–4: Usefulness of CystatinC-Based Equations Nephron Clin Pract2009;112:c164–c170.4. R. Font, M. Prats, C. Gutiérrez, A. Bardají, M. Lalana, J. Marsillach,J. Camps, A. Martínez Vea ¿Existe relación entre los niveles decistatina C y el estado inflamatorio, el estrés oxidativo y otrosfactores de riesgo cardiovascular en pacientes no diabéticos conenfermedad renal crónica? Nefrología 2009; 29(3):228-235.5. Peter P. Reese and Harold I. Feldman More Evidence that CystatinC Predicts Mortality Better than Creatinine. J Am Soc Nephrol20: 2088–2090, 2009. doi: 10.1681/ASN. 2009 080832.6. John W. Graves, MD Diagnosis and Management of ChronicKidney Disease Mayo Clin Proc. 2008; 83 (9):1064 - 1069.7. Rodolfo L. Borgesa, Andréa H. Hirotaa, Beata M.R. Quintob,Arthur B. Ribeirob, Maria T. Zanellaa, Marcelo C. Batista; IsCystatin C a Useful Marker in the Detection of Diabetic KidneyDisease? bNephrology, Federal University of São Paulo, SãoPaulo, Brazil Nephron ClinPract 2010;114:c127-c134 (DOI:10.1159/000254385.8. Fricker M, Wiesli P, Brandle M, Schwegler B, Schmid C. Impactof thyroid function on serum cystatin C. Kidney Int 2003; 63:1944-7.9. F. J. Cepeda, E. Fernández, A. Pobes y L. M. Baños. Utilidad de lacistatina C en el ámbito hospitalario. Comparación con losdistintos métodos de valoración renal. Servicio de Nefrología.Hospital de Cabueñes (SESPA). Gijón. NEFROLOGÍA. Volumen27. Número 2. 2007.10. National Kidney Foundation K/DOQI: Clinical Practise Guidelinesfor chronic kidney disease: evaluation, classification, andstratification. Am J Kidney Dis 39: S1-200, 2002.11. Harmoinen A, Lehtimäki T, Korpela M, Turjanmaa, Saha H:Diagnostic accuracies of plasma creatinine, cystatin C, andglomerular filtration rate calculated by the Cockcroft – Gaultand Levey. 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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 257-265ISSN - 1390-0218Eficacia de la terapia combinada lactulosa/l-ornitinal-aspartatovs. lactulosa en encefalopatía hepáticahiperamonémica: estudio retrospectivo en el hospital“Luis Vernaza”, Guayaquil, Ecuador. Enero 2006 adiciembre 2010Efficacy of lactulosa/l-ornitina- l-aspartate combined therapy vs. lactulose in hyperammonemichepatic encephalopathy: a retrospective study at “Luis Vernaza” hospital, Guayaquil, Ecuador.From january 2006 to december 2010Gavilanes Alberto 1 , Cedeño Ricardo 1 , Carló Marcela 11Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, EcuadorRESUMENObjetivo: determinar la efectividad de la terapia combinada lactulosa/l-ornitina l-aspartato (L/LOLA) vs lactulosa (L) en relación ala mejoría clínica de acuerdo a la escala West Haven y reducción de amonio en los pacientes con encefalopatía hepática durante 7días. Metodología: estudio retrospectivo de expedientes clínicos de los pacientes ingresados desde enero 2006 a diciembre 2010con diagnóstico de encefalopatía hepática en el hospital “Luis Vernaza”. Resultados: se revisaron 301 registros médicos de loscuales 78 fueron elegidos para el estudio (L=31, L/LOLA=47) evidenciándose predominio en grados de encefalopatía II con 38.5%(n=30) y III con 51.3% (n=40) de la población total estudiada. Se observó que el 80.65% (n=25) de los pacientes con lactulosamejoraron su estadío de encefalopatía vs el 65.96% (n=31) del grupo con terapia combinada (p=0.16). En relación al amonio seencontró una disminución de 84.19mcg/dL en el grupo con lactulosa vs 80.83 mcg/dL con la terapia combinada (p=0.45). Se encontróque el 66.6% (n=52) del total de pacientes en estudio tuvieron MELD (Model for End-Stage Liver Disease) > 16. Finalmente el78.2% (n=61) de la población del estudio cursó con trombocitopenia. Conclusiones: la terapia combinada no demostró resultadossignificativos comparados con lactulosa al evaluar mejoría clínica y reducción de niveles de amonio a los 7 días. Se debe realizarestudios prospectivos usando LOLA con mayor duración de terapia y evaluar terapias complementarias.Palabras clave: Encefalopatía Hepática. Hiperamonemia. Lactulosa. L-Ornitina-L-Aspartato. Cirrosis Hepática.ABSTRACTObjective: to determine the effectiveness of the lactulose/l-ornithine l-aspartate (L/LOLA) combined therapy vs. lactulose (L) inrelation to clinical improvement according to the West Haven scale and the reduction of ammonia in patients with hepatic encephalopathyduring 7 days. Methodology: retrospective study of the medical records of patients admitted to the “Luis Vernaza”hospital with a diagnosis of hepatic encephalopathy from January 2006 to December 2010. Results: 301 medical records werereviewed of which 78 were chosen for the study (L=31, L/LOLA=47) showing a prevalence of grade-II encephalopathy of 38.5%(n=30), and grade-III encephalopathy of 51.3% (n=40) of the total study population. It was observed that 80.65% (n=25) of thepatients with lactulose improved their stage of encephalopathy vs. 65.96% (n=31) of the combined-therapy group (p=0.16). Withrespect to the ammonium, there was a decrease of 84.19 mcg/dL in the lactulose group vs. 80.83 mcg/dL in the combined therapygroup (p=0.45). We found that 66.6% (n=52) of all the study patients had MELD (Model for End-Stage Liver Disease) > 16. Finally,78.2% (n=61) of the study patients showed thrombocytopenia. Conclusions: the combined therapy did not show significant resultscompared with only lactulose when assessing clinical improvement and the reduction of ammonia levels after 7 days. Prospectivestudies should be done using LOLA with a longer duration of therapy; complementary therapies should also be evaluated.Keywords: Hepatic Encephalopathy. Hyperammonemia. Lactulose. L-Ornithine-L-Aspartate. Hepatic Cirrhosis.Correspondencia a:Md. Alberto Gavilanes AguirreCorreo electrónico: ajgaec@hotmail.comRecibido: 02 de agosto de 2011Aceptado: 30 de agosto de 2011257

A. GAVILANES, ET ALIntroducciónLa encefalopatía es una de las complicaciones dela cirrosis hepática con un espectro deanormalidades neuropsiquiátricas tales comocambios en la personalidad, daño intelectual ynivel de conciencia alterado, producido pordiversos mecanismos entre los que destaca laelevación del amonio sérico. 1,2 En la poblaciónecuatoriana, la incidencia en el 2008 de cirrosishepática según el Instituto Nacional de Estadísticay Censos (INEC) fue de 2.038 casos. 3 Por otra partese conoce que la existencia de encefalopatíahepática es evidente en 30-45% en estos pacientescon un riesgo anual del 20% de desarrollar estacomplicación 4 , por lo que se debe tomar medidaspreventivas y terapéuticas adecuadas para evitarla.En la actualidad, se puede clasificar a la encefalopatíahepática mediante las manifestaciones neurológicassiendo episódica, persistente o mínima;y dependiendo de la enfermedad hepática seránde tipo A al asociarse con falla hepática aguda, detipo B al presentar bypass portosistémico y sinenfermedad hepática intrínseca y de tipo C al asociarsecon cirrosis e hipertensión portal o shuntsportosistémicos. 4,5 El diagnóstico clínico de la encefalopatíahepática evidente consiste en dos tiposde síntomas concurrentes comprendidos poralteración del nivel de conciencia y alteración dela función neuromotora. 6Se ha discutido en la literatura que la fisiopatologíade la encefalopatía hepática se basa en numerosasvariantes, entre las que se incluyen los productosnitrogenados derivados del intestino, talescomo las sustancias parecidas a las benzodiazepinasque activan la vía gabaérgica, los ácidos grasosde cadena corta y mediana, falsos neurotransmisores,los fenoles, los mercaptanos, elmanganeso y amonio; este último resulta de especiesproductoras de ureasa en el tracto intestinaljunto con la deaminación de la glutamina. 2,7,8Según Blei et al en las guías terapéuticas realizadasen el 2001 y más de 1.200 trabajos señalan alamonio como el factor central en la patogénesis.5,9,10 El amonio se encuentra en un estado ionizado(NH4+) en el tracto intestinal pero en situacionesespeciales, como el cambio del pH, lotransforman en no ionizado (NH3) y así obtienefácil difusión en la barrea hemato-encefálica. 5De esta manera llega a los astrocitos donde producedaño mitocondrial y posteriormente edemacerebral. 9,11Por esta razón, se ha mencionado que el amonioes un indicador no específico entre la relación deldaño neuropsiquiátrico y su nivel sanguíneo, nosolo por la permeabilidad que existe al sistemanervioso central (SNC) y su diferencia con valoresde muestras periféricas pero también por su interaccióncon otros mecanismos que afectan al SNCy por su extenso daño neuroquímico que dejacomo secuela en los astrocitos. 2,12,13Numerosas técnicas farmacológicas han sido usadas,entre las que destacan los disacáridos no absorbiblescomo lactulosa, antibióticos no absorbiblescomo neomicina o la reciente rifaximina yrestricción de ingesta protéica 1,2,4,5,6,9,11,12,14,15,16 ,con la finalidad de reducir el amonio sérico, pormedio de su eliminación por vía digestiva.Nuevos estudios, como el realizado por Poo et al,postulan terapias alternativas como L-ornitina-Laspartato(LOLA) comparándola con lactulosa,encontrándose una disminución de amonio, mejoríaclínica y de calidad de vida más significativacon LOLA 8,10,11,13,17,18 , debido a que incrementan lasíntesis de urea a partir del amonio, reduciendolos niveles séricos del mismo, incluso en las primerashoras de administración. 7,8,10,11,12,18Sin embargo, se necesitan posteriores investigacionesque analicen el efecto final de la terapiacombinada (lactulosa/LOLA) en la reducción delamonio, principalmente a nivel latinoamericano.Debido a esto, el presente estudio busca compararla respuesta de la terapia combinada vs lactulosaen relación a la reducción de los niveles de amonioy mejoría clínica según la escala de West Havendentro de la primera semana de terapia.Además, proporcionar una estadística sobre lanecesidad de trasplante hepático que es la eventualterapia indicada para esta población 1,4,5 segúnModel for End-Stage Liver Disease (MELD)elaborada por la Mayo Clinic y establecer larelación entre el nivel de plaquetas y fibrosishepática.258 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

L/LOLA VS L EN ENCEFALOPATÍA HEPÁTICAMetodologíaSe realizó una revisión retrospectiva de expedientesclínicos de los pacientes con diagnóstico deencefalopatía hepática, para recolectar los datosde las variables, que hayan sido ingresados desdeenero 2006 a diciembre 2010 en el hospital “LuisVernaza” de la ciudad de Guayaquil, Ecuador, previaaprobación del Comité de Ética de dicho hospital.Los pacientes fueron incluidos de acuerdo a loscriterios: edad mayor a 18 años, diagnóstico deencefalopatía hepática grados 0 al IV de acuerdo ala escala West Haven, terapia con lactulosa olactulosa/LOLA por una semana, valores deamonio sérico mayores a 60 mcg/dL. Se excluyerona los pacientes con otras causas de encefalopatíaya sea neurológicas (evento cerebrovascular,demencia), cardiovasculares (encefalopatíahipertensiva), psiquiátricas, metabólicas,infecciosas (neumonía), shock, electrolíticas,renales, trauma, falla hepática aguda (infecciosas,toxicidad por drogas), intoxicación por otroscompuestos; otras causas de elevación de amoniotales como hemorragia digestiva; y pacientes quehayan sido sometidos a shunt transyugularportosistémico (TIPS); valores de amonio séricomenores de 60 mcg/dL; terapia con lactulosa olactulosa/LOLA menos de una semana; falta deregistro de datos de laboratorio.Según los criterios, en los pacientes aceptados parael estudio se analizaron al momento del inicio deterapia el grado de encefalopatía según la Escalade West Haven, amonio sérico, biometría hemáticacompleta, urea, creatinina, sodio, transaminasaglutámica-oxalacética (GOT), transaminasaglutámica-pirúvica (GPT), índice internacionalnormalizado (INR), albúmina, bilirrubina total ydirecta, y al cumplir una semana de terapia seanalizaron el grado de encefalopatía y amoniosérico.Los propósitos planteados para evaluar laefectividad de las terapias consistieron encomparar la mejoría clínica dada por la disminuciónen el estadio de la escala de West Haven, ademásde la reducción en los niveles de amonio sérico.Adicionalmente, se procedió a correlacionar lamortalidad en pacientes con puntajes altos en laescala MELD en necesidad de trasplante, ypresencia de trombocitopenia con una posiblefibrosis hepática.Los pacientes evaluados fueron clasificados deacuerdo a la terapia recibida en dos gruposlactulosa y lactulosa/LOLA, donde la dosis estándarde lactulosa fue de 20 + 10 cc vía oral en un rangode 1 a 3 veces al día, y la dosis de LOLA fue de unsobre (3 gramos) vía oral tres veces al día, deacuerdo al criterio del médico tratante en cada unode los pacientes.Análisis estadísticoPara cumplir el objetivo del estudio, se procedió arealizar una relación entre las variables paraexplicar los resultados obtenidos en los pacientesde ambos grupos de estudio. En cuanto a lasvariables propuestas, las cuantitativas continuasse describieron por medio de frecuencia simple +desviación estándar, mientras que las cuantitativasno continuas y cualitativas con frecuencia simpley porcentaje, en tablas de distribución defrecuencia.Para la comparación de las variables cuantitativas,se utilizó la prueba T de student comparando ladiferencia de los promedios de la reducción deamonio entre ambos grupos. Además se procedióa relacionar el grado de encefalopatía con el nivelde amonio, y el nivel de plaquetas con la escalaMELD por medio del coeficiente de correlaciónlineal de Pearson.Para las variables cualitativas se utilizó chicuadrado,comparando la mejoría clínica segúnescala de West Haven. Todos los valores de p fueronde una cola, teniendo significancia p

A. GAVILANES, ET ALFigura 1. Distribución inicial de los pacientesTabla 1. Características basales de los pacientes con encefalopatía hepática*Característica Lactulosa n=31 Lactulosa/LOLA n=47Edad (años) 61.13 ± 10.56 65.8085 ± 13.5593GéneroMasculino 10 (32.26) 24 (51.06)Femenino 21 (67.74) 23 (48.94)Grado de encefalopatía†0 1 (3.23) 1 (2.13)I 2 (6.45) 2 (4.26)II 10 (32.26) 20 (42.54)III 18 (58.06) 22 (46.81)IV 0 (0) 2 (4.26)MELD score/MELD-Na‡ 19.48 ± 7.02 18.89 ± 6.82Amonio (mcg/dL) 242 ± 114.71 213.62 ± 111.59Urea (mg/dL) 52.42 ± 34.08 59.64 ± 44.28Creatinina (mg/dL) 1.05 ± 0.55 1.24 ± 0.79Sodio (meq/L ) 137.10 ± 6.28 137.64 ± 7.38Glóbulos blancos/mm3 8243.23 ± 5799.04 9362.55 ± 6283.31Hemoglobina (g/dl) 11.44 ± 2.10 11.24 ± 2.42Plaquetas/mm3 110903.23 ± 73327.28 116000 ± 63720.86GPT (UI/L) 164.96 ± 489.67 71.74 ± 165.07GOT (UI/L) 200.65 ± 527.11 109.38 ± 228.74Albúmina (g/dL) 2.65 ± 0.64 2.76 ± 0.81*Las variables cuantitativas continuas son expresadas con las media ± DS y las variables cualitativas son expresadas con frecuenciasimple (porcentaje). Las características basales fueron recolectadas desde el primer día de la administración de la terapia. †Grados deencefalopatía según Escala de West Haven ‡MELD es un sistema de puntuación que incluye valores de INR, bilirrubina total, y creatininasérica que valora la gravedad de la cirrosis hepática correlacionada con la mortalidad en tres meses y la necesidad de trasplante hepático.Un paciente con puntaje en la escala > a 16 deberá ser derivado a la unidad de transplante hepático. MEDL-Na se utilizó en pacientes conhiponatremia o en sospecha de síndrome hepatorenal.260 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

L/LOLA VS L EN ENCEFALOPATÍA HEPÁTICATabla 2. Escala de West Haven*Estadío Conciencia Intelecto y conducta Hallazgos neurológicos0 Normal NormalExamen neurológico normalEncefalopatía hepática mínima †IIIIIILeve pérdida de la orientacióntemporoespacialLetargiaSomnolencia con respuesta aestímulos verbales y dolorososDéficit de atenciónAlteración de suma y restaDesorientado; conductainapropiadaDesorientación marcada;conducta estrafalarioLeve asterixis o temblorAsterixis marcada; alteraciones delhablaRigidez muscular, clonus, hiperreflexiaIV Coma Coma Postura de descerebración* La escala West Haven clasifica la severidad de la encefalopatía hepática mediante diferentes parámetros que incluyen cambios en el nivelde conciencia, función intelectual y hallazgos neurológicos. †la encefalopatía hepática mínima es aquella que presenta cambios sutiles tantoa nivel de conciencia, conducta y hallazgos neurológicos por lo que, en sospecha de ésta deberán realizarse pruebas psicomotoras específicas.Las características basales fueron similares enambos grupos, siendo la edad promedio de 63.4años y encontrándose predominio del génerofemenino con el 67% (n=21) en el grupo delactulosa, en comparación con predominio delgénero masculino en el grupo lactulosa/LOLA conel 51.06% (n=24) (tabla 1). Existió un contrasteentre las enzimas hepáticas de ambas grupos,encontrándose que los valores de GPT en la terapiacon lactulosa fueron en promedio 164.96±489.67UI/L, vs 71.74±228.74 UI/L en la terapiacombinada, mientras que los valores de GOTfueron 200.65±527.11 UI/L para la terapia conlactulosa vs 109.38±228.74 UI/L en la terapiacombinada.En relación al estadio clínico de la encefalopatía,según la escala de West Haven (tabla 2), se observóun predominio de los pacientes en grado III enambos grupos de terapia, 58.06% (n=18) en lospacientes con lactulosa vs 46.81% (n=22) en lospacientes con terapia combinada, y en grado II conun 32.26% (n=10) para lactulosa vs. 42.54%(n=20) para la terapia combinada. En cuanto a losniveles de amonio, se encontraron valoresligeramente superiores en el grupo de lactulosacon un promedio de 242±114.71mcg/dL, encomparación con 213.62±111.59mcg/dL en laterapia combinada. Al correlacionar los niveles deamonio y el grado de encefalopatía, se evidencióuna relación lineal ascendente o directa pequeñade 0.17, encontrándose una tendencia donde amayores niveles de amonio sérico mayor sería elgrado de encefalopatía. A pesar de esto, estarelación no fue significativa (p=0.146) (figura 2).Figura 2. Relación de amonio y grado de encefalopatía. Por medio de la prueba de correlaciónlineal de Pearson se evidenció una relación lineal ascendente o directa entre los niveles séricos de amonio yencefalopatía de 0.17, donde a mayores niveles de amonio sérico, mayor sería el grado de encefalopatía. Seobservó, a pesar de esto, que la relación no fue significativa (p=0.146).Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4261

A. GAVILANES, ET ALUna vez terminada la semana de terapia, en cuantoa la mejoría clínica se evidenció que ésta fue mayoren el grupo con lactulosa, al encontrarse unareducción en el estadío de encefalopatía en un80.65% (n=25) vs 65.96% (n=31) de los pacientestratados con terapia combinada, tampoco siendosignificativa la diferencia (p=0.16).De acuerdo a la escala de West Haven, la mayoríade los pacientes tratados con lactulosa, el 48.39%(n=15) culminaron su semana de tratamiento enestadío I, mientras que la mayor parte de lospacientes con terapia combinada, el 31.91%(n=15) terminaron en estadío II.Así mismo el promedio de la disminución de losniveles de amonio fue ligeramente mayor en lospacientes tratados con lactulosa con un valor de84.19mcg/dL vs 80.83mcg/dL con la terapiacombinada, lo cual indica que no hubo unadiferencia significativa entre ambas terapias enrelación a la disminución del amonio sérico(p=0.455).Por otra parte, la mayoría de pacientes se ubicaronen un MELD mayor o igual a 16 para ambos gruposde terapia (figura 3) con un 66.6% (n=52), de loscuales el 13.5% (n=7) tuvo un MELD mayor o iguala 30, donde se evidenció la mayor mortalidad con57.1% (n=4) (figura 4).Pacientes (n)MELDFigura 3. Clasificación de pacientes según MELD. Se observó que la mayorcantidad de pacientes obtuvo un puntaje MELD > 16 con un 66.6% (n=52) de los cuales el13.5% (n=7) un puntaje MELD>30.Mortalidad (%)MELDFigura 4. Mortalidad según MELD. Se evidenció que en los pacientes con MELD > 30aumentó la mortalidad, llegando a una mortalidad del 100% con MELD 36 – 40262 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

L/LOLA VS L EN ENCEFALOPATÍA HEPÁTICAFinalmente, de los pacientes del estudio se observóque el 78.2% (n=61) cursó con trombocitopenia,siendo en mayor frecuencia en un rango de MELDde 16 a 20 con el 29.5% (n=18) (figura 5). Alcorrelacionar los niveles de plaquetas con losvalores de MELD se evidenció una relación linealdescendente o inversa pequeña de –0.05,encontrándose una tendencia donde a mayoresniveles de MELD menores serían los niveles deplaquetas.Sin embargo, esta relación no fue estadísticamentesignificativa (p=0.67) (figura 5).Figura 5. Relación de MELD y niveles de plaquetas. Por medio de la prueba de correlaciónlineal de Pearson se evidenció una relación lineal descendente o inversa entre los niveles deplaquetas y MELD de – 0.05, donde a mayor puntaje MELD menor serían los niveles de plaquetas; apesar de esto la relación no fue significativa (p=0.67).DiscusiónEl estudio realizado responde la necesidad decomprobar la eficacia del régimen terapéuticoimplementado pocos años atrás en la instituciónpara pacientes que presentan encefalopatíahepática, donde en su mayoría presentan un gradode encefalopatía clínicamente significativo almomento de la admisión. Dicho régimen es unaterapia combinada de lactulosa/LOLA que secomparó con la conocida lactulosa para evaluarmejoría clínica y parámetros de amonio en el plazode siete días.Algunos de los estudios pioneros como Stauch etal. y Kircheis et al. demostraron eficacia de LOLAsobre reducción de amonio y mejoría clínica a basede pruebas psicométricas o por grados de WestHaven al compararlo con placebo; además, la existenciade diversos meta análisis principalmente enEuropa y Asia 8,10,13 han colocado a LOLA como unaeficaz alternativa en el manejo de la encefalopatíahepática al reducir la absorción sistémica de amonioestimulando el ciclo de la urea y síntesis deglutamina como forma de eliminación de amonio.8,11,12A pesar de su eficacia, se debe resaltar que seevaluó en pacientes con grados de encefalopatíahepática I y II. De esta forma, Poo et al. realizaronun estudio prospectivo randomizado en estaocasión comparado con lactulosa y siendo elprimero en continente americano, estableciendointerrogantes importantes como eficacia de LOLAen otra etnia donde los resultados fueroninvariables a estudios previos ya que también seevaluó encefalopatía hepática crónica persistenteen grados I y II. 17 Por esta razón, un meta análisisrealizado en Brasil señala la falta de estudios conLOLA en pacientes con grados de encefalopatíahepática II y III. 13Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4263

A. GAVILANES, ET ALEl estudio realizado mostró resultados nosignificativos al comparar lactulosa con lactulosa/LOLA sobre reducción de amonio sérico y mejoríade niveles clínicos por criterios de West Haven enpacientes donde predominó los grados II y III. Porconsiguiente, se comprobó la hipótesis nula dondela terapia a estudiar es al menos igual de eficaz quela terapia a comparar. Con estos resultados, sepuede respaldar el rol de los disacáridos noabsorbibles en el manejo de la encefalopatíahepática expuestos en estudios anteriores comoel de Als-Nielsen et al y Sharma et al. 10,16En búsqueda de una respuesta correcta, nos llevaa considerar una reevaluación de la terapiacombinada con estudios prospectivos con mayortiempo de exposición e incluso experimentar otrasvías de administración como la intravenosa. 10,17Considerando como limitaciones en el estudio, elser una revisión retrospectiva de expedientesclínicos donde la población en estudio está menosdefinida y existe riesgo de selección al haberconfiado en historias clínicas previas y un régimenterapéutico que en ocasiones puede serinconsistente.Sin embargo, se puede pensar que probablementeLOLA resulte menos eficaz en encefalopatía degrados moderado a severo e incluso no existamayor ventaja al asociársela con la terapia másaceptada en el mundo, lactulosa. Un dato aconsiderar es el dado por Riggio et al. que mencionaestudios adicionales que se han completado dondesu publicación no ha sido autorizada por lacompañía productora de la droga y otro estudioque muestra resultados similares al compararLOLA con placebo en pacientes con falla hepáticaaguda y encefalopatía hepática. 18,19,20A pesar de lo expuesto con respecto al valor deamonio sérico y su significancia clínica, en elestudio presentado se encontró una correlacióndirecta pequeña entre los niveles de amonio y elgrado de encefalopatía hepática indicando almenos una tendencia de relación entre estas dosvariables.Otro dato interesante en el estudio fue evaluar lanecesidad de trasplante en los pacientes admitidoscon encefalopatía hepática durante los períodos2006 al 2010. El 66.6% (n=52) de la poblacióntotal del estudio sin importar terapia, tuvieron unpuntaje MELD mayor o igual de 16 en la admisióny 13.5% (n=7) de ese mismo grupo tuvieron unpuntaje MELD superior o igual a 30. Porconsiguiente, más de la mitad de los pacientesrequieren una derivación a un centro de trasplantehepático o incluso un trasplante inmediato paraaquellos que sobrepasan un MELD de 30. Se señalala importancia de un centro de trasplante hepáticoen el Ecuador.Además, se planteó el posible rol de los niveles deplaquetas como inicial indicador de fibrosishepática al no disponer de biopsias en estospacientes por diversos motivos. Muchos autoresconfirman la relación entre la disminución delconteo de plaquetas y la severidad de la cirrosishepática. 21 El papel de las plaquetas ha interesadoa algunos investigadores en la actualidad, loscuales mencionan un papel especial en lainflamación y regeneración hepática como tambiénen la progresión de la enfermedad. 22Se observó que el 78.2% (n=61) de los pacientescursaron con trombocitopenia y en mayorfrecuencia se encontró en pacientes con puntajesMELD de 16 a 20; lo que podemos relacionar alestudio de Jan et al. donde 92% de los pacientescon enfermedad hepática crónica experimentarontrombocitopenia. 23 Los cuales pueden seratribuidos a una disminución en su producción alser el hígado la principal fuente de trombopoyetina,un secuestro aumentado por el bazo y un aumentoen la destrucción y uso de las plaquetas. 21,22,23Todo lo analizado, nos lleva a establecer que laencefalopatía hepática debe ser manejada con unenfoque multimodal.El rol del gastroenterólogo o hepatólogo debe serprimordial en la evaluación de todo paciente condiagnóstico de cirrosis ya que se conoce que laprobabilidad de supervivencia sin trasplantehepático posterior al primer episodio deencefalopatía hepática aguda es del 42% en elprimer año y 23% en tres años. 7De esta manera, la prevención de la progresión deencefalopatía hepática mínima a evidente es elprincipal hito a establecer. Se debe sospechar estetipo de encefalopatía cuando existen ciertasalteraciones en la vida cotidiana como disrupcióndel sueño, laboral o alteraciones de la memoria a264 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

L/LOLA VS L EN ENCEFALOPATÍA HEPÁTICAcorto plazo. Se convierte en un dato relevante yaque el tener encefalopatía hepática mínima reducela sobrevida y aumenta el riesgo de presentarencefalopatía hepática evidente en un futuro. 24Se recomienda un manejo y control continuo enconsulta externa con pruebas psicométricas opruebas como la frecuencia de parpadeo crítico(critical flicker frequency) o prueba del controlinhibitorio 11,24 , si se reporta alguna limitación porparte del paciente.No debemos olvidar otras alternativas quedisponemos en el tratamiento entre las cuales lareciente aprobada rifaximina es la más importante.Bass et al. realizaron un gran estudio randomizado,controlado con placebo demostrando disminuciónen los episodios recurrentes de encefalopatía másel 50% de reducción en readmisiones hospitalarias.6,15En conclusión, la terapia con lactulosa/LOLA noproporcionó resultados significativos al compararcon lactulosa y la realización de más estudiosclínicos que analicen la eficacia de aminoácidos decadena ramificada (BCAAs), suplementos con zinc,probióticos, flumazenil y el sistema de absorciónMolecular (MARS, Adsorbent RecirculatingSystem) 5,9,11,25 ; se requieren con urgencia paradisponer de mejores estrategias médicas.Referencias bibliográficas1. 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FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4265

Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 266-272ISSN - 1390-0218Parto pretérmino: aspectos socio-demográficos en gestantesdel hospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”,Guayaquil, EcuadorPreterm delivery: socio-demographic aspects in expectant mothers of the “Enrique C. Sotomayor”ob/gyn hospital, Guayaquil, EcuadorLucín Alarcón Carlos 1 , Robles Ruilova Amanda 1 , Terán Jiménez Elsie 1 , Chedraui Peter 2 , Pérez LópezFaustino 3 , Vallejo Silva Max 41Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador2Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Instituto de Biomedicina, Guayaquil, Ecuador3Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España4Hospital gineco obtétrico “Enrique C. Sotomayor”RESUMENObjetivo: conocer las características socio-demográficas del parto pretérmino que presentaron las mujeres gestantes del hospitalgineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”. Metodología: se estudiaron mujeres gestantes que presentaron parto pretérmino inducidoo espontáneo entre junio y agosto de 2009, en el hospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”, mediante un estudiodescriptivo que enumera las características socio-demográficas más importantes. Resultados: en total se evaluaron 300 gestantes,260 pacientes de raza mestiza (87%) con edades entre 20 y 30 años (54%). Generalmente con grado de escolaridad menor de 12años (81%), menos de cinco controles prenatales (49%), fumadoras (51%). Se evaluó estado nutricional: Hb

E. TERÁN, ET ALIntroducciónEl parto pretérmino se define según la OMS comoel nacimiento de un feto después de las 20 semanasy antes de las 37 semanas de gestación con unpeso entre 500g y menor de 2.500g, caracterizadopor la presencia de contracciones uterinas desuficiente frecuencia e intensidad acompañado deun incremento de la dilatación cervical antes deltérmino del embarazo. 1El porcentaje de partos prematuros varía entre un5 y 12% del total de embarazos. 2,3 Las causas másfrecuentes que provocan esta entidad se mencionan:ruptura prematura de membranas, multiparidad,patologías uterinas y patologías fetales. 3-6Existen además, factores socio-demográficos quepredisponen a la prematuridad, entre ellos: nivelsocio-económico bajo, escaso nivel educativo, razano blanca, edades extremas, historia previa deprematuridad y estado nutricional deficiente. Lasactividades laborales estresantes, la depresión, eltabaquismo, alcoholismo y consumo de cocaínadurante el embarazo son también factores desencadenantes.7-16En el hospital gineco-obstétrico “Enrique C.Sotomayor” no se encuentran estudios quemuestren el papel que desempeñan los aspectossociodemográficos respecto a esta patología; secuenta únicamente con estudios provenientes deotros países, es ésta la razón que motivó larealización del presente trabajo.Los estudios mencionados ratifican lo expuestopor la literatura médica, sin embargo, estainvestigación tiene como objetivo conocer lascaracterísticas sociodemográficas del partopretérmino que presentan las gestantes a nivel dela comunidad guayaquileña, así como evaluar elnivel de conocimiento de la población queparticipó en este estudio sobre dicha entidadcomo un referente de la población en general.MetodologíaSe realizó un estudio descriptivo, transversal queincluyó pacientes hospitalizadas en las salas delhospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”,que presentaron parto pretérmino inducido oespontáneo en el período comprendido entrejunio hasta agosto de 2009.Se consideró como muestra a quienes cumplíancon los siguientes criterios de inclusión: gestantesen puerperio inmediato, que hayan presentadoparto pretérmino inducido o espontáneo, que presentaronuno o más factores de riesgo como: nivelsocio-económico bajo, raza no blanca, edad 14 ó>40 años, nivel nutricional deficiente, antecedentesde partos prematuros previos, hábitos: alcohol,tabaco, drogas y cualquier situación que supongaestrés.Los criterios de exclusión fueron: pacientes con 37semanas de gestación o más, 20 semanas degestación o menos, que presentaron óbito fetal,cuyos hijos nacieron con algún tipo demalformación congénita, que presentaronembarazo gemelar.Las variables utilizadas se asocian a los factoressociodemográficos más importantes queaumentan el riesgo de parto pretérmino como:edad (años), raza, IMC, Hb, antecedentes de partopretérmino, escolaridad, número de controlesprenatales e ingreso económico.Como método de recolección de datos se utilizó unformulario especialmente diseñado para este fin.La fuente de información primaria fueron lashistorias clínicas de las pacientes, obteniendodatos sobre las semanas de gestación y el tipo departo; para identificar quienes cumplían con loscriterios de selección. Seguidamente, se realizóuna encuesta con el fin de obtener informaciónsobre datos socio-demográficos; este cuestionarioevalúa el conocimiento, percepción, creencias yactitud de aquellas mujeres acerca del partopretérmino.Todo lo antes mencionado se realizó con previaautorización de la institución. Finalmente se lesproporcionó a las pacientes un folleto que conteníainformación básica del tema con el objeto deevaluar el nivel de comprensión y evidenciar siéste podría en lo posterior brindar un servicio a lacomunidad. Tomando en cuenta su aceptación ycolaboración antes de la realización de la encuesta.Mediante estadística básica se obtuvieron valoresque determinaron frecuencias y porcentajes de losfactores estudiados.Se realizaron pruebas de correlación y regresiónRev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4267

PARTO PRETÉRMINO ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOSentre escolaridad y controles prenatales, medianteel uso de la prueba T de Student, se relacionó nivelde hemoglobina con antecedentes de partoprematuro y mediante el uso de la prueba de chicuadrado se relacionó índice de masa corporal yantecedentes de prematuridad. Para el análisis delos datos se utilizó el programa informáticoMicrosoft Excel 2007 v11.56.ResultadosDel universo de 300 pacientes analizadas en elestudio se observó que el grupo de edad en el quese presenta mayor cantidad de casos deprematurez corresponde a 20–30 años; en el casode la raza la mestiza superó en un 87% (n=260) ala negra 13% (n=40), no hubo mujeres de razablanca. En lo que respecta al ingreso económico seobservó que el 79% (n=237) tenían un ingresomensual < 200 dólares. La escolaridad mostró queel 81% (n=243) presentaban primer nivel de (0-12 años).En cuanto a controles prenatales realizados en suúltimo embarazo, el 49% (n=148) se efectuómenos de 5. El 57% (n=172) de las pacientestenían una hemoglobina ≤ de 12.El IMC fue menor de 18.5 en un 38% (n=113)(tabla 1).Tabla 1. Características basales de las pacientesRAZA n %M 260 87%N 40 13%EDAD n %14 – 19 64 21%20 – 30 160 54%31 – 45 76 25%INGRESO n %< 200 237 79%200 – 500 60 20%>500 3 1%ESCOLARIDAD n %0 – 12 243 81%> 12 57 19%C. PRENATALES n %Ninguno 13 5%Menor de 5 148 49%De 5 A 9 136 45%≥ 10 3 1%HÁBITOS n %Tabaco 57 51%Alcohol 53 47%Drogas 2 2%HB n %

E. TERÁN, ET ALSe elaboró una tabla de regresión para indicar siel nivel o grado de escolaridad se relacionó con elnúmero de controles prenatales; se obtuvo ungráfico con tendencia ascendente y curva deregresión lineal, lo que muestra que mientras másaños de estudio tenían las pacientes, más controlesprenatales se realizaron (R 2 =0,75) (figura 1).Figura 1. Relación entre escolaridad y controles prenatales. Tabla de regresión lineal ascendenteque indica que mientras más años de escolaridad se presentan mayor es el número de controles que laspacientes se realizan.La hemoglobina se considera según la literaturadentro de un rango anormal cuando es

PARTO PRETÉRMINO ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOSEn el universo de este estudio el número de gestasque tenían las pacientes iban en un rango de unoa ocho lo cual se relacionó con aquellas pacientescon antecedentes y aquellas que no los tenían, eneste caso se obtuvo como resultado que lasmujeres que más hijos tenían presentaban mayorcantidad de partos prematuros (tabla 2).El IMC es clasificado según la OMS en infrapeso,normopeso, sobrepeso y obesidad con susrespectivos rangos. Se realizó un conteo de laspacientes pertenecientes a cada grupo,encontrándose un mayor número en el grupo deinfrapeso 38% (n=113), luego se relacionó estavariable con las pacientes que tuvieron historiaprevia de prematuridad y las que no la tenían,Tabla 2. Relación gestas con antecedentes partopretérminoGestas APP- APP + Total1 69 692 59 10 693 65 15 804 25 19 445 6 21 276 3 5 87 1 1 28 1 1Total general 229 71 300dando como resultado que las pacientes coninfrapeso presentaban incremento en el númerode antecedentes de partos prematuros previos(p=0.04) (figura 3).Figura 3. Relación entre IMC y antecedentes de parto pretérmino. *Pacientes con IMC

E. TERÁN, ET ALExisten estudios que buscaron evaluar lasconsecuencias del nivel socioeconómico, laeducación y la raza en el embarazo; como resultadose obtuvo que la raza negra junto con nivelsocioeconómico bajo y pobre educación, traecomo consecuencia un aumento en el número departos prematuros y a pesar de que en la razanegra exista un nivel de escolaridad óptimo, sunivel socioeconómico es bajo, lo que predispone ala prematuridad; pero en este caso se debe a lasimplicaciones raciales que existen en EstadosUnidos. 18,19En este estudio la raza mestiza representó lamayor proporción seguida de la raza negra lo quecoincide con lo mencionado en los artículosmédicos.Los resultados obtenidos en cuanto a escolaridade ingreso económico indicaron que de las pacientesestudiadas, el 79% tuvo nivel socioeconómico bajoy nivel de educación menor a 12 años, en un 66%. 19Los hábitos como el tabaco, el alcohol o las drogastambién mostraron un porcentaje del 51% en elcaso de las fumadoras, 47% en el caso del alcoholy 2% en el caso de las drogas. 20,21Otro factor importante son los antecedentes departo prematuro; un estudio realizado en el departartamentode Caldas entre el 2003 al 2006indicó que la historia de parto prematuro aumentael riesgo de un segundo parto dentro de la mismasemana en un 49%, y dentro de la segundasemana en un 70%, más aún si éstos están ligadoscon un nivel socioeconómico bajo y escolaridaddeficiente. 22Con respecto a la paridad y la aparición de partosprematuros se encontró que la población del presenteestudio que tenía mayor cantidad de hijospresentaba más antecedentes de prematuridad.Además se encontró que el 59% de las pacientestenía anemia; ciertos estudios relacionan esto conuna pobre alimentación, disminución de ingestade folatos y macronutrientes en el embarazo. Eneste estudio el 79% presentó ingreso económicobajo lo que a su vez repercute en su alimentacióny se refleja en índice de masa corporal < de 18,5en un 38%.Dos estudios realizados en Iraq en el Departmentof Community Medicine y Mosul College ofMedicine y otro realizado en varios hospitales deToronto y Canadá respaldan estos resultados.Ambos evalúan los factores de riesgo del partopretérmino y como resultado obtuvieron que unadieta pobre ligada a un ingreso económico bajofavorece la aparición de partos prematuros y quela mayoría de estas pacientes se encontraba enestado anémico y con IMC inferior al rangonormal. 23,24En lo que respecta a los controles prenatales seobtuvo como resultado que el 49% de las pacientesse realizaron menos de cinco, con lo que se podríaafirmar que las pacientes presentan poco interésy preocupación por realizarse controlesmensuales, ésto junto al alto costo de los serviciosde salud y su nivel de pobreza también constituyenfactores determinantes de parto pretérmino. 25En la encuesta que se realizó, el 42% que suembarazo era de riesgo y el 52% se había sentidopreocupada o en situación de estrés y de éstaspacientes el 69% tenían conocimiento de lo que esun parto prematuro.Concluyendo así que los factores de riesgoencontrados en este estudio demostraron tenerrelación con los mencionados en las publicacionescientíficas lo que refuerza la significancia quepresentaron las variables descritas. Además, seevidenció que existe una estrecha relación entrela actitud de las pacientes y el conocimiento quetenían acerca del parto prematuro. Finalmente, seconstató que el folleto informativo empleado fuede fácil entendimiento para la población enestudio.Referencias bibliográficas1. Cabero L. Parto prematuro. 1ª ed. Madrid: Editorial médicaPanamericana; 2004. p.1-10.2. Meza J. Factores maternos relacionados con el parto pretérminoy su repercusión en el neonato. Hospital nacional HipólitoUnanue: 2002 -2006. Rev Per Obst Enf 2007; 3: 115-225.3. Muglia L, Katz M. The Enigma of Spontaneous Preterm Birth NEngl J Med 2010; 362:529-35.4. Simhan H, Caritis S. Prevention of Preterm Delivery. N Engl JMed 2007; 357:477-487.Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4271

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PROTEINURIA Y PA: PACIENTES PREECLÁMPTICAS y ECLÁMPTICAShipertensión arterial y proteinuria, con o sinedema y con o sin convulsiones cuyas historiasclínicas proporcionen todos los datos necesariosdel nacido vivo o muerto como de la madre paraeste trabajo. Quedaron excluídas las pacientes quepresentaran cualquier otro trastorno hipertensivodel embarazo o que hayan permanecidohospitalizadas en otras áreas de la institución.Las condiciones clínicas de las pacientespreeclámpticas severas y eclámpticas seestablecieron basándose en datos de presiónarterial, proteinuria, datos de laboratorio y lapresencia o ausencia de edema y convulsiones.Mientras que las condiciones clínicas del reciénnacido fueron determinados por la utilización de:score APGAR, test de Silverman, test de Ballard,clasificación del Lubchenco y el peso.La presión arterial fue clasificada según ladefinición de preeclampsia del National HighBlood Pressure Education Program 11 en doscategorías. La primera con niveles de presiónarterial 1000mg/dL 9 de acuerdo ala cuantificación utilizada por las tiras reactivaspara análisis de orina Multistix. Ésta fue divididaen dos grupos. El primero con valores deproteinuria

W. ENCALADA, C. PEÑATabla 4. Frecuencias y porcentajes de pacientes con complicacionesComplicacionesProteinuriaPA

PROTEINURIA Y PA: PACIENTES PREECLÁMPTICAS y ECLÁMPTICASEn la medición antropométrica determinada porla curva de Lubchenco, encontramos que los reciénnacidos se encuentran distribuidos dentro casiequitativamente en AEG y PEG en los grupos conpresión arterial ≥140/90mmHg y proteinuria≥300mg. Este resultado es similar a un estudiorealizado en Perú 21 , en el que la mayoría de losproductos neonatales de madres preeclampticasy eclámpticas se encuentran en la categoría AEG apesar de la severidad del cuadro.Hubo dos casos de óbitos fetales pertenecientes amadres con eclampsia con desprendimiento deplacenta y síndrome de HELLP hecho que va acordecon la literatura que afirma que los hijos de madrescon síndrome de HELLP presentan mayormorbilidad y mortalidad. 21La presencia de complicaciones maternas fuemayor en mujeres con preeclampsia severas,similar a otros estudios. 14,21 Se observó que laspacientes con proteinuria ≥300mg tienen 6.5 vecesmayor probabilidad de presentar complicaciones.La mortalidad materna asociada al síndrome deHELLP es de 3.3 y 3.5%. 21 No se presentaronmuertes maternas.En conclusión, los valores de proteinuria y presiónarterial no afectan al resultante neonatal.Independientemente de la severidad del cuadroclínico de la madre, el recién nacido de madres conpreeclampsia y eclampsia son prematuros, conbajo peso al nacer y score APGAR ≥7. Solo lapresencia de proteinuria significativa aumenta laprobabilidad de presentar complicacionesasociadas a la preeclampsia y eclampsia.Referencias bibliográficas1. Magee Laura A, Helewa Michael, Moutquin Jean-Marie, VonDadelszen Peter, Hypertension Guideline Committee, StrategicTrainning Initiative in Research in the Reproductive HealthSciences (STITTHK) Scholars. Diagnosis, Evaluation, andManagement of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC2003; 30(3): 1-48.2. Sánchez-Rodríguez Elly Natty, Nava-Salazar Sonia, Morán Carlos,Romero-Arauz Juan Fernando, Cerbón-Cervantes Marco Antonio.Estado actual de la preeclampsia en México: de lo epidemiológicoa sus mecanismos moleculares. Rev. Inv. Clínica 2010; 62 (3):252-60.3. Von Dadalszen P, Magee L. What matters in preeclampsia arethe associated adverse outcomes: the view from Canada. CurrOpin Obstet Gynecol 2008; 20: 110-5.4. World Health Organization. The World Health Report: MakeEvery mother and child count. Geneva 2005.5. 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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 280-290ISSN - 1390-0218Relación de la fracción de eyección ventricular con lacalidad de vida después de cirugía de bypass coronario oangioplastia coronaria en la clínica Guayaquil entre abril2010 y marzo 2011Relationship between ventricular ejection fraction and the quality of life after coronary bypasssurgery or coronary angioplasty at the Guayaquil private hospital between april 2010 andmarch 2011Chiquito Freile Teresa 1 , Gilbert Orús Mónica 1 , Jauregui José 21Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador2Clínica Guayaquil, Unidad de Cuidados Intensivos, Guayaquil, EcuadorRESUMENObjetivo: determinar si los valores de la fracción de eyección ventricular (FEV) pre y post procedimiento se relacionan con unamejoría en la calidad de vida (CdV) de los pacientes que fueron sometidos a cirugía de bypass coronario vs. angioplastia coronaria.Diseño: estudio prospectivo observacional realizado en la clínica Guayaquil con 56 pacientes en quienes se llevó a cabo un procedimientode revascularización coronaria, entre abril de 2010 y marzo de 2011. La CdV fue evaluada por medio del cuestionarioSF-36v2 y la FEV mediante ecocardiografía; se hizo una reevaluación de los pacientes 4 a 8 semanas posteriores a la intervención.Resultados: de la muestra, 27 (48.2%) fueron tratados con angioplastia y 29 (51.8%) con cirugía de bypass. Se observó una mejoríaen 7 de las 8 dimensiones de la salud, siendo mayor en el grupo de bypass coronario, aunque la diferencia no fue significativa(p>0.05); en cambio, la dimensión de dolor corporal mostró un incremento similar en ambas técnicas (p>0.05). En cuanto a laFEV, el mayor porcentaje de mejoría se obtuvo en aquellos sometidos a bypass (41.4% vs. 25%, p>0.05). No se encontró relaciónentre FEV y CdV (R 2 =0.27 para angioplastia, R 2 =0.07 para bypass). Conclusiones: ambas estrategias resultaron en una mejoría dela CdV durante las cuatro semanas de seguimiento; no se encontró una relación entre los cambios en la CdV y los valores de FEVen los pacientes.Palabras clave: Calidad de Vida. Revascularización Miocárdica. Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea. Puente de ArteriaCoronaria. Fracción de Eyección Ventricular.ABSTRACTObjective: to determine if the pre and post-procedure ventricular ejection fraction (VEF) values are associated with improved qualityof life (QOL) of the patients who underwent coronary bypass surgery vs. coronary angioplasty. Design: prospective observationalstudy conducted in the Guayaquil clinic with 56 patients who underwent a coronary revascularization procedure between April2010 and March 2011. QOL was assessed using the SF-36v2 questionnaire and the VEF through echocardiography. Patients werere-assessed 4 to 8 weeks after the operation. Results: of the sample, 27 (48.2%) were treated with angioplasty and 29 (51.8%)with bypass surgery. Improvement was observed in 7 of the 8 health dimensions, being higher in the coronary bypass group,although the difference was not significant (p>0.05). The bodily pain dimension showed a similar increase in both techniques(p> 0.05). In terms of VEF, the highest percentage of improvement was obtained with those undergoing the bypass (41.4% vs.25%, p> 0.05). No relationship was found between VEF and QOL (R 2 = 0.27 for angioplasty, R 2 = 0.07 for bypass). Conclusions: bothstrategies resulted in an improvement of QOL during the four-week follow up; no relationship was found between changes inQOL and FEV values in the patients.Keywords: Quality of Life. Myocardial Revascularization. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. Coronary Artery Bypass.Ventricular Ejection Fraction.Correspondencia a:Md. Teresa Chiquito FreileCorreo electrónico: mt_chiquito@hotmail.comRecibido: 02 de septiembre de 2010Aceptado: 30 de agosto de 2011280

T. CHIQUITO, ET ALIntroducciónLa cardiopatía isquémica es un conjunto de signosy síntomas que se producen por una disminucióndel aporte de oxígeno al corazón en relación conla demanda metabólica de éste. 1 Si bien, habitualmentees consecuencia de una disminución deflujo coronario, también puede deberse a un aumentodel requerimiento o a una reducción delvolumen de oxígeno transportado. 1 El principalmecanismo etiopatogénico es la aterosclerosis,cuya aparición está íntimamente ligada a factoresde riesgo como la edad, género, peso, hipertensiónarterial, dislipidemia, diabetes mellitus y enfermedadcoronaria precoz en un familiar de primergrado. 2La enfermedad coronaria es la principal causa demorbimortalidad en el mundo, afecta al 8% de lapoblación general y aproximadamente al 17% dela población mayor de 65 años. 1 Se estima que másde siete millones de personas mueren cada año acausa de esta enfermedad, según un análisispublicado por la Organización Mundial de la Saluden el año 2002. 3 Su clasificación clínica incluye unamplio espectro de manifestaciones que van desdeel paciente asintomático hasta la muerte súbita;una manifestación común de esta patología es lainsuficiencia cardíaca 4 , un complejo síndromecardiovascular de elevada prevalencia, cuyo cuadroclínico puede asociarse con hipertrofia delventrículo izquierdo y disminución de lacontractibilidad del miocardio, lo que se evidenciaecográficamente por una reducida fracción deeyección del ventrículo izquierdo (FEV). 5 Laangioplastia transluminal percutánea y la cirugíade bypass coronario (PCI y CABG, por sus siglas eninglés respectivamente) son alternativasterapéuticas de revascularización de las arteriascoronarias. 6 Estudios clínicos demuestran queambas técnicas mejoran notablemente la FEV depacientes con cardiopatía isquémica e insuficienciacardíaca 7 , lo cual se esperaría ver reflejado en unamejoría de la calidad de vida (CdV) de estospacientes. 8-11En la última década, ensayos clínicos randomizadoshan comparado la angioplastia transluminalpercutánea con otras estrategias médicas yquirúrgicas para el tratamiento de la enfermedadde arterias coronarias. Pese a estos estudios, losresultados clínicos a largo plazo de ambas técnicasno se conocen totalmente. 12 Hasta el momento ennuestro país no existe un estudio clínico quedemuestre una asociación entre el incremento dela FEV postoperatoria con una CdV superior enestos pacientes, ni una comparación acerca de cuálde las dos técnicas de revascularización delmiocardio ofrece una mejoría significativa en estosdos parámetros. Por lo tanto, el objetivo principaldel presente estudio consiste en determinar si losvalores de la FEV se relacionan con una mejoría enla CdV de los pacientes que fueron sometidos acirugía de bypass coronario vs. angioplastiacoronaria.MetodologíaSe efectuó un estudio prospectivo observacionaldurante el período de abril de 2010 a marzo de2011 en la clínica Guayaquil con aquellos pacientesen quienes se realizó un procedimiento derevascularización coronaria, ya sea cirugía debypass coronario o angioplastia.Se consideraron los siguientes criterios deinclusión: individuos de cualquier género, entre18 y 95 años de edad, con o sin antecedentes deenfermedad coronaria, con o sin revascularizacióncoronaria previa, quienes estuvieran programadosde forma voluntaria para la realización delprocedimiento quirúrgico.Se excluyeron del estudio aquellos pacientesmenores de 18 años y mayores de 95 años quepresentaron valvulopatía significativa (enfermedadvalvular moderada a severa, según estudioecocardiográfico), pacientes en quienes se realizóuna cirugía de emergencia, y aquellos en quienesse llevó a cabo revascularización coronaria juntocon otro procedimiento (valvuloplastia, recambiovalvular, cierre de defectos del septum).Una vez cumplidos los criterios, se advirtió a lospacientes acerca de la necesidad de un seguimientode cuatro a ocho semanas posteriores a laintervención; aquellos pacientes que por distintosmotivos no cumplían con este requisito, noformaron parte del estudio.Según estas pautas la población inicial estuvoconstituida por 60 pacientes en quienes serealizaría una angioplastia y 33 pacientes queserían intervenidos en cirugía de bypass coronario.Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4281

FE Y CDV EN REVASCULARIZACIÓN CORONARIAAl momento de la segunda visita, contamos con 27(45%) pacientes quienes fueron revascularizadospor angioplastia y 29 (87.9%) por cirugía debypass coronario.Las variables que se utilizaron fueron: edad (años),género (femenino, masculino), peso (kg.), talla(metros), índice de masa corporal (IMC, kg/m2),presión arterial (mmHg), antecedentes patológicospersonales (diabetes mellitus, hipertensiónarterial), hábitos (tabaco, alcohol), valores delaboratorio (hemograma completo, tiempo deprotrombina, tiempo de tromboplastina parcial,glicemia, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro,colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL,triglicéridos), resultados ecocardiográficos(valvulopatías, fracción de eyección ventricular[%], alteraciones estructurales) los cuales seobtuvieron a través de mediciones realizadas porel ecocardiografista de planta de la clínicaGuayaquil (ecocardiógrafo marca GeneralElectric®, modelo Vivid 7 Dimensión versión2008), procedimiento de revascularización previo(angioplastia, bypass coronario), resultados decateterismo cardiaco (arterias afectadas),resultados de electrocardiograma de 12derivaciones, estadio de la New York HeartAssociation para los pacientes con insuficienciacardíaca (NYHA I, II, III ó IV) determinada a travésdel criterio clínico1, puntuación sobre la calidadde vida según el cuestionario Short Form 36 HealthSurvey versión 2 (SF-36v2, 0-100 puntos). 13,14Para valorar la CdV se utilizó el cuestionario desalud SF-36v2 cuya adaptación al español fueproporcionada por la empresa QualityMetricIncorporated®, creadora del mismo. Estecuestionario consta de 36 ítems de caráctergenérico que informan tanto de estados positivoscomo negativos de la salud física y del bienestaremocional, identificando así ocho dimensiones desalud: función física (FF), limitaciones de rol porproblemas físicos (RF), dolor corporal (D), saludgeneral (SG), vitalidad (V), función social (FS),limitaciones de rol por problemas emocionales(RE) y salud mental (SM). En cada ítem lapuntuación obtenida es transformada en unaescala de 0 a 100, donde los valores más altosindican una mejor calidad de vida. 15Para el estudio se recolectaron los datos en unformulario creado por los investigadores previo alprocedimiento, al mismo tiempo que se solicitó acada paciente que realice la encuesta SF-36v2; enlos casos de pacientes con problemas de lectura ocompresión, deterioro auditivo o visual, se lesrealizó el cuestionario mediante un entrevistador.Los pacientes fueron citados de cuatro a ochosemanas después de realizarse el procedimiento;en esta visita de control se obtuvo exámenes delaboratorio, electrocardiograma y se midió la FEVa través de una ecocardiografía; también se solicitóa los pacientes que realicen nuevamente laencuesta SF-36v2, y se procedió a reasignarlos auna categoría en la escala de la NYHA, según elcriterio clínico.Análisis estadísticosUna vez que la información fue recolectada en elformulario específico, se creó una base de datosen Microsoft Excel 2010. El cuestionario de calidadde vida fue analizado mediante el programa HealthOutcomes Scoring Software versión 3.0 de la empresaQualitymetric Incorporated. El análisis delos datos se realizó con el paquete estadístico Rversión R-2.12.2 para Windows. Para la descripciónde las diferentes variables se utilizó la mediay la desviación estándar. Los datos cualitativos seexpresaron mediante frecuencias y porcentajes. Elcontraste entre variables categóricas se efectuócon la prueba de chi cuadrado, y para las variablescontinuas se empleó la prueba de Wilcoxon segúncorrespondiera. Para el estudio de asociación, seutilizó la Rho de Spearman y se graficó mediantecurvas de dispersión. Se consideraron significativoslos contrastes cuando la p fue igual o menor a0.05.ResultadosEntre abril de 2010 y marzo de 2011, se estudióun total de 56 pacientes con enfermedad dearterias coronarias, de los cuales 27 (48.2%)fueron tratados por medio de angioplastia y 29(51.8%) fueron intervenidos con cirugía de bypasscoronario.La edad media de los individuos fue 63.6 ± 8 añospara el grupo de angioplastia y 61.9 ± 10.8 añospara los de bypass coronario. No existierondiferencias significativas en las característicasgenerales y resultados del cuestionario SF-36v2de ambos grupos; excepto en la variable peso (75.2vs 68.6, p=0.05), como lo indica la tabla 1.282 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

T. CHIQUITO, ET ALTabla 1. Características Generales de la Población Estudiada*Características Generales Angioplastia (n=27) Bypass Coronario (n=29) pEdad (años) 63.6±8.0 61.9±10.8 0.51Hombres [%] 23 [85.2] 25 [86.2] 0.89Peso (kg) 75.2±11.9 68.6±12.6 0.05Presión arterial sistólica (mmHg) 127.8±21.3 123.9±13.7 0.20Presión arterial diastólica (mmHg) 75.8±9.4 73.3±8.8 0.52IMC (kg/m2) 0.30Bajo peso: < 18.5[%] 0 [0] 1 [3.4]Normal: 18.5 – 24.9 [%] 8 [34.8] 11 [37.9]Sobrepeso: 25.0 – 29.9 [%] 11 [47.8] 13 [44.8]Obesidad: ≥ 30.0[%] 4 [17.4] 4 [13.8]Factores de riesgo [%]Diabetes mellitus 10 [37.0] 11 [37.9] 0.64Hipertensión arterial 22 [81.5] 23 [79.3] 0.59Dislipidemia† 11 [64.7] 12 [52.2] 0.06Tabaquismo 9 [33.3] 15 [51.7] 0.68Alcohol 8 [29.6] 10 [34.5] 0.73Valvulopatía significativa‡ 2 [7.4] 1 [3.4] 0.10FEV 200mg/dL y/o colesterol LDL >130mg/dL y/o colesterol HDL 135mg/dL.‡ Valvulopatía significativa: moderada a severa, determinada por ecocardiografía.§ Alteraciones estructurales: dilatación o hipertrofia auricular o ventricular, determinada por ecocardiografía.II Clase funcional New York Heart Association (NYHA): clase I: no existe limitación física, no aparecen síntomas con la actividad físicadiaria a pesar de haber disfunción ventricular; clase II: ligera limitación al ejercicio, aparecen los síntomas con la actividad física diaria,asintomático en reposo; clase III: marcada limitación al ejercicio, síntomas con actividades físicas menores y desaparecen con el reposo;clase IV: limitación muy severa, aparecen síntomas en reposo. El cuestionario SF-36v2 evalúa 8 aspectos de la salud: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rolemocional y salud mental. El puntaje de cada aspecto va de 0 a 100, con el puntaje más alto indicando mejor estado de salud.Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4283

FE Y CDV EN REVASCULARIZACIÓN CORONARIAAl comparar los resultados de las ocho esferas delcuestionario SF-36v2 pre y post tratamiento seobservó una mejoría en todas las dimensiones dela salud en ambas técnicas de revascularización,siendo evidente una puntuación más alta en lospacientes que fueron sometidos a cirugía de bypasscoronario, especialmente en las esferas de funciónfísica (FF), limitaciones de rol por problemasfísicos (RF), apreciación general de la salud (SG),vitalidad (V), función social (FS), limitaciones derol por problemas emocionales (RE) y salud mental(SM), a pesar de que éstas diferencias no fueronsignificativas al compararse con el grupo de laangioplastia (p>0.05 en todas las esferas, calculadapor medio de la prueba de Wilcoxon).En cuanto a dolor corporal (D), las dos técnicaspresentaron un aumento similar de la puntuacióninicial (p=0.33), (figura 1). El análisis delcuestionario SF-36v2 se realizó agrupando lasocho esferas en un componente físico (PCS) ymental (MCS).Figura 1. Representación gráfica de los resultados obtenidos sobre la calidad de vida pre y post procedimiento deacuerdo al tipo de tratamiento. La calidad de vida fue evaluada usando el cuestionario Short Form 36 Health Survey versión 2 (SF-36v2). Esta herramienta valora 8 dimensiones de la salud: función física (FF, panel A), limitaciones de rol por problemas físicos (RF, panelB), dolor corporal (D, panel C), apreciación general de la salud (SG, panel D), vitalidad (V, panel E), función social (FS, panel F), limitacionesde rol por problemas emocionales (RE, panel G) y salud mental (SM, panel H). En cada ítem la puntuación obtenida es transformada en unaescala de 0 a 100, donde los valores más altos indican una mejor calidad de vida. Se tomó la media de los resultados de cada dimensión; losgráficos comparan la calidad de vida antes y 4 semanas después de cada técnica de revascularización para cada dimensión de salud. CABGindica cirugía de bypass coronario y PCI angioplastia coronaria.284 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

T. CHIQUITO, ET ALLos resultados obtenidos en los dos grupos fueronsuperiores cuatro semanas post procedimiento,obteniéndose valores más altos para el grupo decirugía a pesar de que sus puntuaciones inicialeseran menores en ambos componentes (la puntuacióndel PCS mejoró de 38.8 a 48.6 puntos enangioplastia y de 35.7 a 48.5 puntos en cirugía, ydel MCS pasó de 35.3 a 48.7 para angioplastia y de34.4. A 54.3 para el grupo de bypass), siendo estamejoría substancial, pero no estadísticamentesignificativa (p>0.05), (figura 2). Otro ámbito quese tomó en cuenta durante el estudio fue laestatificación de los pacientes dentro de la escalade la New York Heart Association (NYHA), dondese observó que para el grupo de angioplastia 10(37.0%) pacientes mejoraron al menos una clasefuncional y 17 (63.0%) se mantuvieron en lamisma clase; mientras que entre los pacientesque fueron sometidos a cirugía de bypasscoronario 18 (62.1%) mejoraron al menos unaclase y 11 (37.9%) no mejoraron; ningún pacientedel estudio empeoró. No se encontró significanciaestadística entre ambas técnicas en cuanto a lamejoría de las clases funcionales (p=0.06,calculada mediante la prueba chi cuadrado),(figura 3).Figura 2. Representación gráfica del resumen de los componentes físico y mental de lacalidad de vida pre y post procedimiento de acuerdo al tipo de tratamiento. El resumende los componentes físico (PCS, panel A) y mental (MCS, panel B) de la calidad de vida fueobtenido usando el cuestionario (SF-36v2). CABG indica cirugía de bypass coronario y PCIangioplastia coronaria.Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4285

FE Y CDV EN REVASCULARIZACIÓN CORONARIAFigura 3. Comparación de la mejoría de los pacientes de acuerdoa la Clasificación de la NYHA según el tipo de procedimiento.Estadio de la New York Heart Association para los pacientes con insuficienciacardiaca (NYHA I, II, III ó IV). Clase I: no existe limitación física, no aparecensíntomas con la actividad física diaria a pesar de haber disfunción ventricular;clase II: ligera limitación al ejercicio, aparecen los síntomas con la actividadfísica diaria, asintomático en reposo; clase III: marcada limitación al ejercicio,síntomas con actividades físicas menores y desaparecen con el reposo; clase IV:limitación muy severa, aparecen síntomas en reposo.Con respecto a la fracción de eyección ventricular,se obtuvo que en el grupo de angioplastia 7pacientes (25.0%) mejoraron los valores ≥5% enrelación a la medición inicial, mientras que en elgrupo de bypass coronario fueron 12 (41.4%);siendo evidente un mayor cambio en esta últimatécnica (p=0.22, calculada mediante la prueba dechi cuadrado).En cuanto a los pacientes que presentaron unadisminución en sus valores de FEV, este fenómenofue mayor en aquellos intervenidos porangioplastia que por cirugía de bypass coronario(11, 40.7% vs. 6, 20.7%; p=0.1), (figura 4).Figura 4. Estado de la FEV pre y post procedimiento. FEV indica fracción deeyección ventricular.286 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

T. CHIQUITO, ET ALAl asociar las variables componente físico de calidadde vida (PCS) y FEV luego de cuatro semanas,se encontró que éstas no presentan una relacióndefinitiva, observando en ambas técnicas una líneade tendencia polinomial poco concluyente, con uncoeficiente R 2 =0.27 para angioplastia y R 2 =0.07para el grupo de bypass coronario, calculado porla Rho de Spearman; (figura 5).Figura 5. Curva de dispersión que relaciona la FEV y el componente físico de la calidadde vida en los pacientes post revascularización según la técnica utilizada. Cada punto delgráfico es un valor individual que representa la diferencia la fracción de eyección pre y post procedimientopor cada paciente dentro del estudio. FEV indica fracción de eyección ventricular y PCS resumen delcomponente físico.Otro ámbito que se comparó fue la incidencia demorbilidades luego del procedimiento ocasionadaspor cada una las técnicas de revascularización.Se obtuvo que seis pacientes desarrollaronarritmias dentro de los 30 días posteriores a laintervención, de los cuales cuatro (14.8%)pertenecían al grupo de angioplastia y 2 (6.9%) algrupo de bypass coronario. También se observaronnuevos eventos isquémicos y trastornos de laconducción, los cuales fueron menores enfrecuencia (tabla 2).Tabla 2. Morbilidades a corto plazo (30 días)Bypass coronarioComplicaciones Angioplastia[%](n=27)(n=29)pArritmias 4 [14.8] 2 [6.9] 0.34Eventosisquémicos 2 [7.4] 1 [3.4] 0.51nuevosTrastornos dela conducción*0 [0] 1 [3.4] 0.33* Trastornos de la conducción: bloqueo o retraso en el paso de electricidada través de los haces de conducción del corazón (16).Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4287

FE Y CDV EN REVASCULARIZACIÓN CORONARIADiscusiónEn este estudio clínico se comparan los resultadosde la revascularización coronaria ya sea por mediode una angioplastia transluminal percutánea ocirugía de bypass coronario. Estos dosprocedimientos son las técnicas más utilizadas anivel mundial como tratamiento invasivo para laenfermedad de arterias coronarias, cada una conindicaciones respectivas de acuerdo a loestablecido por la Asociación Americana deCardiología y la Asociación Americana de Corazón(ACC/AHA) en el año 2004. 17,18En nuestro país los pacientes con enfermedadcoronaria se benefician de numerosos avancestecnológicos gracias a los cuales han disminuidoel número de muertes por cardiopatía isquémica.No siempre estos adelantos se han relacionadocon una mejoría en la calidad de vida, existiendopocos estudios que hayan investigado estarelación. Según la OMS se entiende por CdV a laevaluación subjetiva de la influencia del estado desalud y los cuidados sanitarios sobre la capacidaddel individuo para tener un nivel de funcionamientoque le permita seguir aquellas actividades que sonimportantes y afectan su bienestar. 15De acuerdo al presente estudio, las dos técnicas derevascularización conllevan a una mejora en elestado general de salud en un período de cuatrosemanas. Con respecto al componente físico de lacalidad de vida, evaluada a través del cuestionarioSF-36v2, la mejoría fue mayor en pacientes enquienes se realizó una cirugía a pesar de que suspuntuaciones iniciales eran menores comparadascon las del grupo de angioplastia, con unadiferencia promedio de 9.7 puntos en angioplastiavs. 12.9 puntos en bypass coronario (p>0.05). Estehecho pudiera explicarse tomando en cuenta quelos pacientes que son referidos para cirugía debypass coronario generalmente son aquellos quepresentan enfermedad multivasos o de tronco decoronaria izquierda, lo cual conlleva a una mayorparte de miocardio afectado, repercutiendo de unaforma más grave sobre la calidad de vida. 18Un análisis de los subgrupos demostró que las 8dimensiones evaluadas por el cuestionario seencuentran interrelacionadas, de tal manera quecuando un individuo tiene deteriorada una de lasfunciones, ésta repercute sobre todas las demás;por lo que consideramos este cuestionario unaherramienta útil para valorar las necesidades delos pacientes y realizar un seguimiento del estadode salud a largo plazo. 15Numerosos estudios han analizado la calidad devida luego de ambas técnicas, y demuestran queal primer mes post procedimiento ésta es superioren aquellos pacientes que fueron sometidos aangioplastia 6,19 ; en otros ensayos clínicos seobservó que a los 12 meses posteriores a laintervención, la CdV en ambos procedimientos erasimilar 6,19,20 , sin embargo, el estudio SOS demostróque la calidad de vida evaluada a los 12 meses fuesuperior en el grupo de la cirugía, debido a queaquellos que fueron sometidos a angioplastiatuvieron un mayor número de reintervenciones. 21Otros estudios a largo plazo, como por ejemplo elBARI (Bypass Angioplasty RevascularizationInvestigation) demostró en el seguimientorealizado a tres y cinco años, que la calidad de vidaera significativamente mejor en los pacientessometidos a cirugía vs. angioplastia (p0.05), lo cual presta similitud a loexpuesto en estudios previos. 24Debido a que esta resultante no es estadísticamentesignificativa, concluimos que no existesuperioridad entre ambas técnicas en cuanto aeste parámetro ecocardiográfico.Al momento de realizar una asociación entre el288 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

T. CHIQUITO, ET ALcomponente físico de la calidad de vida y la FEV,no encontramos una concordancia directa en lamejora de los mismos. No existe evidenciacientífica que soporte esta relación, ya que no hayensayos clínicos que hayan abordado ambasvariables simultáneamente. Así también, lospacientes de este estudio en los que se encontróuna disminución de la FEV, no presentaronalteración en la percepción del estado general desalud; esto podría estar relacionado con el hechode que las variables no poseen una relación causal.La calidad de vida es un parámetro subjetivodeterminado por el propio paciente de acuerdo asu capacidad de realizar las actividades que le sonhabituales, en cambio la FEV es un indicadorecocardiográfico de la funcionalidad del ventrículoy su capacidad para bombear sangre al cuerpo.Se ha demostrado que mayoría de los pacientescon insuficiencia cardíaca se adaptan a un bajogasto cardíaco, con fracciones de eyección muypor debajo de los valores de referencia comonormales, permitiéndoles llevar una calidad devida bastante aceptable. Esta explicación podríaser la que indique por qué los pacientes mantienenuna percepción similar de su estado de salud apesar de que el porcentaje de funcionalidad delventrículo se ve afectado.Varios estudios clínicos usualmente utilizanmarcadores como evidencia angiográfica deoclusión arterial, estimaciones de la FEV, y laresistencia al ejercicio en una prueba de esfuerzo,pero se ha demostrado que estas medidas serelacionan pobremente con el estado funcional delos pacientes, y puede ser de poca relevancia paralos mismos. 25El estudio presenta distintas limitaciones; elnúmero de pacientes que participaron es sólo unpequeño porcentaje de todos los pacientes a loscuales se les realizó algún procedimiento derevascularización, y por lo tanto no es un reflejofidedigno de la población general.El reducido número de pacientes se debió a que lamayoría de ellos provienen de otras provincias, locual imposibilitó el seguimiento después de cuatrosemanas a pesar de haber sido advertido almomento del inicio de éste. El nivel socioculturalde la población estudiada puede ser un factor quehaya sesgado el estudio, debido a que algunos delos pacientes no sabían leer o presentabandificultad al momento de responder las preguntas,por lo que se utilizó la ayuda de terceros paracompletar los cuestionarios. Ésta no es la formaóptima de obtener la información ya que estasencuestas están diseñadas para ser llenadasexclusivamente por el paciente sin ayuda de otraspersonas. Consideramos también que otralimitante de nuestro estudio es el factor tiempo;muchos estudios realizados previamentemuestran sus resultados a un plazo mayor de 12meses, lo cual permite tener un seguimiento másminucioso de los pacientes y así poder compararambas técnicas en distintos momentos delpostoperatorio.A pesar de esto creemos que los resultadosobtenidos son relevantes y nos dan un indicioacerca de las ventajas de ambos procedimientos,aunque no podamos llegar a conclusionesdefinitivas a partir de lo observado.Y por último, es importante mencionar que laelección del tratamiento para los pacientes estuvoa cargo del cardiólogo, por lo tanto las muestrasno fueron aleatorizadas previo a la intervención;como resultado de esto, la comparación de ambosgrupos debe ser realizada con precaución.En conclusión, entre pacientes con enfermedad dearterias coronarias candidatos para alguna técnicade revascularización, ambas estrategias resultaronen una mejoría de la calidad de vida durante lasprimeras cuatro semanas de seguimiento, nopudiendo identificar una superioridad significativaentre ellas.Recomendamos incorporar medidas de calidad devida con el objeto de implementar terapiasmultidisciplinarias adicionales, puesto que losfracasos terapéuticos inducen frustración en lospacientes y exacerban la enfermedad.No es posible concluir con una respuesta definitivaacerca de cuál técnica de revascularización essuperior; la decisión de recomendar uno de losdos procedimientos estará guiada por losresultados de estudios randomizados conmuestras más numerosas, mejoramientos en lastécnicas, experticia local y preferencias delpaciente.Esperamos que este trabajo sirva de base eRev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4289

FE Y CDV EN REVASCULARIZACIÓN CORONARIAincentivo para la realización de un estudio clínicode mayor magnitud a nivel nacional, ya que a pesarde que existen varios estudios randomizadossobre este tema, ninguno de ellos involucrapoblación ecuatoriana.Referencias bibliográficas1. Argente HA, Álvarez ME. Semiología Médica. Fisiopatología,Semiotecnia y Propedéutica: Enseñanza basada en el paciente.1º ed. Argentina: Editorial Médica Panamericana; 2005.2. Ebrí B, Ebrí MI, Portoles A, Fuentes F, Pérez M, Cuende JI.Diferencias en variables representativas de enfermedad orepercusión cardiovascular entre sujetos de alto riesgocardiovascular con y sin antecedentes familiares de eventoscardiovasculares precoces. An Med Interna. 2006; 23(1): 11-18.3. World Health Organization, Centers for Disease Control andPrevention (US). The Atlas of Heart Disease and Stroke. MackayJ, Mensah G, editores. Geneva (Switzerland); 2004.4. Lee DS, Gona P, Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Wang TJ, etal. 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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 291-296ISSN - 1390-0218Reporte de caso clínico: hemangioendotelioma esplénico decélulas epitelioide.Primer reporte latinoamericanoClinical case report: splenic hemangioendothelioma of epithelioid cells.First latin american reportRubio Coronel Gustavo 11Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, EcuadorRESUMENEl Hemangioendotelioma esplénico es una rara neoplasia sarcomatosa de etiología idiopática y malignidad intermedia, entre elhemangioma y el hemangioendoteliosarcoma. Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 54 años que acude aconsulta por presentar dolor postraumático y una masa tumoral esplénica palpable. Diagnóstico prequirúrgico compatible conuna lesión quística vascular. Histológicamente está compuesto por células redondas atípicas epitelioides con núcleos grandes ynucléolos prominentes, acompañado por proliferación de canales vasculares y, en ciertas áreas, con células fusiformes elongadas.En estudio de inmunohistoquímica se muestra células tumorales positivas para el antígeno CD34 (FLEX 2x5 DAB) y anticuerposde vimentina. El componente estromal muestra evidente diferenciación miofibroblástica. A pesar de tratarse de una patologíasumamente infrecuente (solo siete casos reportados a nivel mundial) posee un buen pronóstico y no se han documentado recidivas.Se han descrito tres variantes histopatológicas: epitelioide, kaposiforme y retiforme. Se realiza el diagnóstico diferencial con eltipo kaposiforme por cuanto es evidente la ausencia de luces vasculares en media luna, así como los respectivos depósitos dehemosiderina y se descarta angiosarcoma al no observarse células anaplásicas.Palabras clave: Hemangioendotelioma. Neoplasia Sarcomatosa. Hemangioma. Masa Tumoral Esplénica.ABSTRACTThe splenic hemangioendothelioma is a rare sarcomatous neoplasm of idiopathic etiology and intermediate malignancy, betweenhemangioma and hemangioendothelioma. This is the case of a 54-year-old male patient who goes to the doctor with post-traumaticpain disorder and a palpable splenic tumor. The preoperative diagnosis was compatible with a vascular cystic lesion. Histologically, itis composed of atypical epithelioid round cells with large nuclei and prominent nucleoli, accompanied by a proliferation of vascularchannels and, in some areas, by elongated spindle cells. An immunohistochemistry study shows tumor cells that are positive forthe CD34 antigen (FLEX 2x5 DAB) and Vimentin antibodies. The stromal component clearly shows myofibroblastic differentiation.Despite being a extremely rare disease (only seven cases reported worldwide) it has a good prognosis and recurrence has not beendocumented. Three histopathological variants have been described: epithelioid, kaposiform and retiform. A differential diagnosis ismade with the kaposiform type because of the evident absence of “half-moon” vascular lumina, as well as the respective reservoirsof hemosiderin; angiosarcoma is ruled out because of the absence of anaplastic cells.Keywords: Hemangioendothelioma. Sarcomatous Neoplasm. Hemangioma. Splenic Tumor Mass.IntroducciónEl hemangioendotelioma es un tumor de agresividadintermedia, entre el hemangioma benignoy el hemangioendoteliosarcoma altamente maligno.Se trata de un tumor vascular levementemaligno, muy poco frecuente.Si bien su etiología es desconocida, el nivel deedad en promedio rodea los 25 años, en rangode 3 a 54 años, con predominio masculino (4:2),existen varios diagnósticos pediátricos.Correspondencia a:Dr. Gustavo Rubio CoronelCorreo electrónico: drgrubio@hotmail.comRecibido: 12 de diciembre de 2011Aceptado: 27 de diciembre de 2011291

G. RUBIOEn la mayoría de los casos la historia clínica revelalesiones primarias localizadas a nivel hepático,pulmonar, tubo digestivo, cabeza o cuello, corazón,SNC o bien hueso. 1La gran mayoría de los sarcomas esplénicos primariosson de origen vascular; dentro de este grupose encuentra el hemangioendotelioma. Éste se caracterizapor presentar lesiones bien circunscritas,debidamente separadas del parénquima esplénicosano, moderada atipia celular, poca actividadmitótica y una apariencia histológica intermediaentre el hemangioma cavernoso y el angiosarcomaconvencional. 2El diagnóstico diferencial incluye principalmenteel Sarcoma de Kaposi, proliferación aberrante yexagerada de conductos vasculares dilatados irregularesrevestidos y rodeados por células fusiformesde extremos redondeados de células endoteliales.Este tipo de lesiones deben ser distinguidasde otras proliferaciones vasculares benignas ymalignas del bazo, tales como sarcoma de Kaposi,angiosarcoma. 3Entre las complicaciones y comorbilidades másfrecuentes resaltan la anemia crónica e hiperesplenismo.Por lo demás, dicha neoplasia es generalmenteasintomática. 4,5Caso clínicoPaciente de sexo masculino de 54 años, con antecedentede traumatismo en el cuadrante superiorizquierdo del abdomen, un año antes de la cirugía.Acudió a consulta médica por presentar dolor postraumático,anemia de origen desconocido y fatigacrónica. Al examen físico se identificó una masaabdominal.El ecosonograma reveló una masa de aspecto tumoralde 16 cm. sospechosa de una lesión primariaesplénica y/o suprarrenal. La tomografía axialcomputarizada (TAC) previa cirugía mostró unamasa circunscrita sospechosa de lesión quísticaencapsulada, bien de la cola del páncreas o esplénica.El acto quirúrgico permitió extraer una masacarnosa blanco rojiza, delimitada, multinodularesplénica, que ocupaba las tres cuartas partes delbazo.El bazo mide 16 x 10,5 x 7cms, presenta una superficie multilobulada, de color rojo violáceo, la superficieal corte presenta una masa tumoral carnosaFigura 1. Macrografía de lesión tumoral esplénica. El bazocon el tumor mide 16 x 10,5 x 7 cm. Presenta una superficie lisamultilobulada de color gris rojizo.que mide 12 x 9 cm, de color blanco rojizo (figura1). Las lesiones multinodulares consisten en tresnódulos rosados grisáceos de un diámetro variablecon un centro hemorrágico formando fusión enuna masa única. La consistencia al corte es elásticacauchosa (figura 2).Al examen histopatológico de la lesión tumoral, seobservó un tumor con diferenciación vascular, conformación de canales vasculares multicelulares(figura 3). Estos canales se encuentran tapizadospor células cuboideas, redondeadas, aumentadasde tamaño, parecidas a las células epiteliales. Lalesión se encuentra constituida por conductosvasculares bien definidos 5 (figura 4).Figura 2. Macrografía de superficie al corte de la masatumoral esplénica. Presenta tres nódulos carnosos que miden 12x 9 cm. de color blanco rojizo con áreas grisáceas. Tienen consistenciacauchosa elástica.292 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

HEMANGIOENDOTELIOMA ESPLÉNICODiscusiónDe acuerdo al arquetipo histopatológico, elhemangioendotelioma se clasifica en: epitelioide,retiforme y kaposiforme (tabla 1).Figura 3. La lesión tumoral esplénica tiene una neoformación conproliferación de canales vasculares.Hemangioendotelioma epitelioide. Se trata deun tumor vascular del adulto que se da en tornoa las venas de mediano y de gran calibre. Lascélulas tumorales están aumentadas de tamañoy a menudo son cuboideas (parecidas a lascélulas epiteliales); en ciertas áreas los conductosvasculares bien definidos apenas resultan visibles.Existe una proliferación de células epitelioidesabombadas a endoteliales fusiformes en nidos ocordones, en un estroma fibromixoide.El citoplasma es vacuolado. Es habitual lapresencia de núcleos pleomórficos y baja actividadmitótica. Por lo general la citoqueratina es negativa(figura 5).Figura 4. El tumor se encuentra tapizado por células cuboideas,redondeadas, aumentadas de tamaño, parecidas a las célulasepiteliales.En ciertas áreas, apenas visibles, se aprecianluces primitivas tapizadas por células con uncitoplasma eosinófilo y notable vacuolizacióncitoplásmica. La matriz tumoral es hemorrágica.Figura 5. En ciertas áreas apenas es visible con luces primitivas,con un citoplasma eosinófilo y notable vacuolización citoplásmica.La matriz del tumor es hialina y hemorrágica.Tabla 1. Diagnóstico diferencial del hemangioendoteliomaCaracterísticas HEE* HE SE* SE*Patrón de crecimiento +++ - -Nódulos toscos con frecuentenecrosis central+ - +++Vacuolas intracitoplasmáticas Frecuentes Raras RarasMatriz mixocondroide +++ - -Origen en un vaso Más del 50% No NoQueratina +/++ +++ +++CD31 +++ +++ -CD34 +++ No 60%*HEE (hemangoendoteliomaepitelioide), HE-SE (hemangioendotelioma epitelioide del tipo sarcoma epitelioide), SE(sarcoma epitelioide). 13Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4293

G. RUBIOUltraestructuralmente se aprecia uniones celularesinmaduras, filamentos intermediarios abundantes,cuerpos de Weibel-Palade y formación deluces intracitoplasmáticas, que pueden contenereritrocitos. 6,10,11,15Hemangioendotelioma retiforme. Se trata deuna reciente descripción del angiosarcoma esplénicode curso poco menos maligno. Múltiplesrecurrencias son comunes, pero solo han sido reportadosdos casos de metástasis a nivel mundial.Existe una predilección etaria en jóvenes adultos.La incidencia es igual en ambos géneros. 7 Presentaun particular crecimiento angiogénico arboriformesemejante a las redes de crestas, revestidos porcélulas endoteliales enclavadas y monomorfas, concitoplasma escaso y con atipia mínima o sin ella.No se observa mitosis atípica.Existe infiltrado linfocitario que puede ocluir vasossanguíneos, así como encontrarse muy cercanos alas células endoteliales. Esta característica, al igualque la ocasional presencia de papilas intraluminarescon centros colagenosos, es similar al tumor deDabska. Las papilas intravasculares ocacionalescon cordones de hialina son igualmente comunesde observar. Existen pequeñas lesiones retiformesdifícilmente diferenciables. El estroma escleróticoes poco común de apreciar. Las células endotelialesexpresan CD34, lectina Ulex europaeus-1 y sondébilmente positivas para CD31 y antígeno asociadoal factor VIII (figura 7). Los linfocitos que seencuentran en los vasos son mezcla de células B yT (CD20+, CD3+) y los de la luz vascular son predominantementecélulas T (CD3+) 8,16 (tabla 2 y 3).Tabla 2. Comparación de la actividad serológica de marcadores tumorales en los diferentes tipos delesiones tumorales vasculares. 14PatologíaDescripciónCD8CD21CD31CD34CD68VIIIPronósticoHamartomaHemangiomaAngioma decélulas dellitoralLinfangiomaEsclerosantenodular transformaciónangiomatoideHemangioendoteliomaAngiosarcomaDesorganización de los canales vasculares,mezclado con estroma y pulpa roja.Canales vasculares separados por delgadosseptos fibrosos o pulpa roja.Anastomosis de canales vascularesrevestido por células columnares altas.Nido de abeja de espacios quísticosrellenos con fluidos protéicos.Múltiples nódulos vasculares confluentesrodeados por tejido fibroso concéntrico.Canales vasculares revestidos por célulasatípicas moderadamente.Anastomosis de canales vascularesrecubierto por células marcadamenteatípicas (figura 10).Hemangioendotelioma Kaposiforme. Comoen el sarcoma de Kaposi, existen láminas onódulos interconectados de células endotelialesfusiformes revistiendo los vasos con forma decorte o de media luna. También se ven vasosredondeados. A diferencia del sarcoma de Kaposi,pueden encontrarse nidos de células endotelialestipo epitelioide, con citoplasma eosinofílico quecontiene hemosiderina y citoplasma vacuolado.La atipia celular es mínima y las mitosis soninfrecuentes (figura 6).X X X X BenignoX X X X X BenignoX X X X BenignoX X X BenignoX X X X BenignoX X X IntermedioX X X X MalignoLos depósitos de hemosiderina son frecuentes.Los microtrombos en las luces de los vasos sonun hallazgo ocasional. 9 Según Enzinger 15 eldiagnóstico diferencial más representativo loconforma el hemangioendotelioma kaposiforme.La variante histológica clásica, y el objeto deestudio del presente caso, es la estirpe epitelioide,de células fusiformes, seguida de la kaposiforme ydel recientemente descrito hemangioendoteliomaretiforme. 15294 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

HEMANGIOENDOTELIOMA ESPLÉNICOPronóstico. A pesar de que la presente neoplasiatiene un representativo nivel de infiltración local,el riesgo de metástasis es bajo en comparacióncon el de recurrencias. La presentación retiformerara vez se asocia con metástasis a ganglioslinfáticos. 12 *Tabla 3. Comparación de la actividad de losmarcadores tumorales en los diferenteshemangioendoteliomas esplénicos publicados enla literatura médica a nivel mundialFigura 6. Tinción de H/E a 40X donde se muestra una lesióntumoral compuesta por canales vasculares rodeados por células endotelialesfusiformes, que simula un hemangiopericitoma.Figura 7. Tinción Inmunohistoquímica para CD 34 positivo.Se aprecian células sólidas con espacios que contienen eritrocitos,con una Inmunohistoquímica que contiene CD-34 de origenendotelial.Marcador tumoral 1 2 3 6 7CD-31 + * + * *CD-34 + + + * *Factor VII * * + * *Factor VIII-RA * + * + +HMB-45 - * * * *S100 - * * - *KI67 (MIB-1) + * * * *Citoqueratina +/- * - * *Vimentina * * + + *Desmina * * - - *Actina * * - - *UEL * * * + +Lisozimas * * * - *Numerales en la parte superior del cuadro indican la fuentereferida en la cita bibliográfica. Marcadores de los cuales no sedocumentó actividad alguna en sus respectivos artículos.Figura 8. Tinción Inmunohistoquímica vimentina positivopara células epitelioidesFigura 9. Tinción Inmunohistoquímica vimentina positivoRev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4295

G. RUBIOReferencias bibliográficas1. E. Bölke, S. Gripp, M. Peiper, W. Budach, A. Schwarz, K. Orth, P.Reinecke, J. A. P. van de Nes: Multifocal Epithelioid Hemangioendothelioma:Case Report of a Clinical Chamaeleon. Eur J MedRes 2006 11: 462-446.2. SelçukMevlutHazinedaroglu, HüseyinAyhanKayaoglu,FerdaDülger, EbruSerinsöz OsomsuKuzu, NezihErverdi:Multicentric spindle cell hemangioenthelioma of spleen: Casereport. Turkish journal of Cancer 2008 38: 30-33.3. J. Chatiwala, M. Maroules, A. Karippot: Malignanthemangioendothelioma and microangiopathic hemolyticanemia. J ClinOncol 26: 2008.Figura 10. Tinción Inmunohistoquímica vimentina positivoen canales vasculares tumorales.ConclusiónLa presencia de canales vasculares multicelularescuboidales, semejantes a epiteliales, de citoplasmaeosinófilo vacuolizado, tapizando discretosconductos vasculares, coincide con la descripciónacadémica antes expuesta del diagnóstico de hemangioendoteliomaepitelioide (figura 8, 9 y 10).Se descarta el hemangioendotelioma retiformeal no apreciarse angiogénesis arboriforme nipapilas intraluminales cuales hacen honor a sunombre, así como células epiteliales de escasocitoplasma; puesto que en su lugar se encuentrancélulas epitelioides de citoplasma vacuolado. Asímismo se realiza diagnóstico diferencial con elhemangioendotelioma kaposiforme por cuantoes evidente la ausencia de luces vasculares enmedia luna, con sus respectivos depósitos dehemosiderina. 15El hemangioma está tapizado por célulasendoteliales planas, el hemangioendotelioma porcélulas cúbicas, uniformes en forma y en tamaño,y el angiosarcoma, por células anaplásicas ypleomórficas.El hemangioendotelioma a nivel esplénico, deacuerdo a los siete reportes encontrados, elpronóstico es muy bueno, ya que no se ha reportadorecidiva posterior a quince años de su extirpaciónquirúrgica.En el último examen de control por ecosonografía,no aparece masa tumoral visible alguna en laregión abdominal.4. Hamoudi AB, Vassy LE, Morse TS: Multiplelymphangioendothelioma of the spleen in a 13-year-old girl.Arch Pathol, 1975 Nov; 99(11):605-6.5. AnjuGoyal, S. NageshBabu, Vaiphei Kim, S. Katariya, K.L.N. Rao:Hemangioendothelioma of liver and spleen: Trauma-inducedconsumptive coagulopathy. J PediatrSurg (2002) 37:E29.6. Arkadi M. Rywlin Department of Pathology & LaboratoryMedicine, Mount Sinai Medical Center, Miami Beach, FL 33140:Epithelioid and spindle-cell hemangioendothelioma of thespleen. Report of a distinctive splenic vascular neoplasm ofchildhood. Am J SurgPathol, 1992 Aug; 16(8):785-92.7. Kaw YT, Duwaji MS, Knisley RE, Esparza AR:Hemangioendothelioma of the spleen. Arch Pathol Lab Med.1992 Oct; 116 (10):1079-82.8. UchimuraK, Nakamura M; Osaegawa, et al, Hepatic epithelioidHemangioendotelioma. J Clin Gastroenterol 2001; 32:431-4.9. Kaw YT, Duwaji MS, Knisley RE, et al. Hemangioendotelioma ofthe spleen. Arch Pathol Lab Med 1992; 116: 1079-82.10. Pigadas N, Mohamid W, Mc Dermott P. EpithelioidHemangioendotelioma of the parotid gland. Oral Surg Med OralRadiol Endod 2000; 89: 730-8.11. BudkeHL, Breifeld PP. Functional hypoesplenism due to aprimary epitelioid Hemangioendotelioma of Spleen. Arch PatholLab Med 1995; 119:755-7.12. Goyal A, Babu SN, V, et al., Hemangioendotelioma of liver andSplen: Trauma –induced consumptive coagulopathy. J PediatricSug 2002; 37:E29.13. H.Lee, K. Maeda. Arch. Pathl Lab Med. 2009; 133:147-151.Volumen 133.14. M. Pardina Solano. Hospital Universitario “Arnau de Vilanova”de Lleida. 2008.15. Weiss S., Goldblum J.: Tumores de partes blandas; V edición.Madrid – España: Elseiver, 2009; 681-701.16. Antonio García Escudero, Juan Segura Sánchez, Gloria NavarroBustos, Teresa González Serrano, Juan José Ríos Martín yRicardo González Cámpora: Hemangioendotelioma retiforme:descripción de dos casos y revisión de la literatura; ActasDermosifiliogr 2003; 94(2):102-5.296 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 297-300ISSN - 1390-0218Reporte de caso clínico: remodelado ventricular despuésdel infarto agudo de miocardioClinical case report: ventricular remodeling after acute myocardial infarctionSuárez Robalino Alejandro 11Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, EcuadorRESUMENLa dilatación cardíaca y la insuficiencia cardíaca pos-infarto agudo de miocardio son eventos frecuentes en la práctica clínica diariade los consultorios de cardiología. Tiene una importancia creciente por el aumento continuo en la incidencia de necrosis miocárdicay por su relación con la morbi-mortalidad. Por lo tanto, toda terapéutica que usemos destinada a limitar su patogénesis o mejoraún a revertirla, incidirá en los descensos de la tasa de mortalidad en este grupo poblacional que se ha convertido últimamenteen uno de los de más riesgo en nuestro país. Con el caso que se presenta se intenta encontrar las posibles explicaciones fisiopatológicasen relación con la evolución clínica ante los diferentes fármacos que se utilizaron en el tratamiento.Palabras clave: Insuficiencia Cardiaca Sistólica. Infarto Miocárdico de Pared Anterior. Espironolactona. Losartán.ABSTRACTPost-acute myocardial infarction cardiac dilation and heart failure are common events in daily clinical practice in the cardiologydoctors’ offices. It has a growing importance due to the continued increase in the incidence of myocardial necrosis and its relationshipto morbidity and mortality. Therefore, any therapeutics aimed at limiting its pathogenesis or better yet reversing it, willproduce a decline in the mortality rate in this population group which has recently become one of the riskiest in our country. Inthe case presented, we try to find the possible pathophysiological explanations regarding the clinical evolution when differentdrugs are used in treatment.Keywords: Systolic Heart Failure. Myocardial Infarction of Anterior Wall. Spironolactone. Losartan.IntroducciónEl infarto agudo de miocardio (IAM) es uno de losfactores de riesgo más importante para eldesarrollo futuro de insuficiencia cardíaca. En elpresente caso se analiza la acción deespironolactona y losartán, reduciendo volúmenesy masa ventricular cardíacos con lo que se mejorala calidad de vida del paciente infartado. 1,2Caso clínicoHombre de 54 años, que acude al área de consultaexterna del departamento de cardiología de laFundación Nahín Isaías de Guayaquil. Tieneantecedentes de hipertensión arterial tratada conamlodipina 10mg diarios y furosemida 40mgdiarios vía oral. Niega tabaquismo, diabetesmellitus y nefropatía. Refiere asma bronquial ensu juventud.Correspondencia a:Dr. Alejandro Suárez RobalinoCorreo electrónico: alejandrosuarezrobalino@hotmail.comRecibido: 08 de noviembre de 2010Aceptado: 26 de agosto de 2011Presentó infarto agudo de miocardio hace un añode localización anterior.Su cuadro comenzó ocho días antes de la consultaluego de una infección respiratoria presentandodisnea de medianos esfuerzos más dolor precordialanginoso al andar en bicicleta 30 minutos, dolorque calmaba con el reposo.Su tensión arterial (TA) en la primera consulta fuede 140/88mmHg en posición decúbito dorsal confrecuencia cardíaca (FC) de 68 latidos por minuto.Su peso de 70.4kg y talla de 156cm con IMC de22.6.Al examen físico el paciente se evidenció disneico,presentaba ligera plétora yugular, ruidos cardíacosregulares, sin presencia de soplos, y campospulmonares ventilados.297

A. SUÁREZLos exámenes de laboratorio reportan hemoglobina13.7g, hematíes 4.436.000, leucocitos 8.800 pormm3, glucosa 98mg/dl, creatinina 0.8mg %,colesterol 200mg/dl, triglicéridos 153mg/dl, col-HDL 64mg/dl, col-LDL 105mg/dl, ácido úrico5mg% y enzimas hepáticas normales.En el electrocardiograma presentó: falta deprogresión de onda R de V1 a V4.Se medica al paciente con amlodipina 10mg ehidroclorotiazida (HCT) 12.5mg dosis diaria y sesolicita ecocardiograma.El paciente regresa a la consulta diez días despuésy refiere que persiste el angor al andar en bicicleta30 minutos y presencia de disnea al subir 10escalones. No hay ortopnea. TA es de 140/90mmHgen decúbito dorsal y FC 56 latidos por minuto. Nohay cambios en la auscultación cardíaca nipulmonar.Ecocardiograma revela: diámetro diastólico VI(DDVI) de 58mm, diámetro sistólico VI (DSVI) de46.7mm, septum (SIV) en diástole de 18mm, paredposterior (PP) de 15,6mm, fracción de acortamiento(FA) 20%, fracción de eyección (FE) 41%, masa(MVI) 585g. Existía disfunción diastólica del VI yen cuanto a la motilidad ventricular existíahipoquinesia global. Había insuficiencia tricuspídeafuncional (IT) y la presión sistólica de arteriapulmonar (PSAP) se ubicaba en 37mmHg.Se establece el diagnóstico de cardiopatíahipertensiva e isquémica con hipertrofia excéntricadel ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíacasistólica en un paciente con infarto antiguo de caraanterior. Además presenta una angina de medianosesfuerzos y su clase funcional corresponde a la IIIsegún la New York Heart Association.Es importante señalar que el paciente ya veníatomando amlodipina cuando acudió por primeravez a la consulta. Se le agrega a la terapeútica 25mgdiarios de espironolactona y se suspende lahidroclorotiazida.Es evaluado en la consulta 20 días después y refiereque hay menos dolor precordial al realizar esfuerzofísico; no hay disnea al realizar actividadescotidianas (bañarse, peinarse, agacharse, etc.) niortopnea. Su TA se mantiene en 140/90mmHg. Semantiene la misma medicación.Dos meses después la tolerancia al esfuerzo delpaciente ha mejorado: no refiere angina ni disneaal caminar 700 metros y puede subir los 10escalones sin angina ni fatiga. Sin embargo, su TAse mantiene en 138/90mmHg. Se decide aumentarla espironolactona a 50mg diarios y mantener laamlodipina en 10mg por día. En las consultasposteriores se agrega una atorvastatina 20mg +ezetimibe 10mg y se aumenta la espironolactonaa 75mg diarios.Dos meses antes del segundo ecocardiograma seagrega 50mg diarios de losartán y la amlodipinase reduce a 2.5mg por día. Los resultados delsegundo ecocardiograma revelaron aumento delos volúmenes del VI (DDVI 61,6mm y DSVI 49mm),con disminución en los valores de la masaventricular (487g) y el espesor parietal (SIV14.7mm y PPVI 13mm). La FEVI no varió.En los siguientes siete meses el único cambio quese realiza es el aumento de la espironolactona a100mg diarios. Su TA descendió a niveles de120/80mmHg y el paciente ya caminaba 10cuadras sin disnea y sin angor al andar en bicicleta.En su tercer ecocardiograma tomado 10 mesesdespués del anterior, los volúmenes del corazónya están normales, el espesor parietal hadisminuido con relación al primer eco, la FEVI noha variado (41%) pero la hipoquinesia severa hadesaparecido informándose de un movimientoparadojal del septum y de una buena motilidad delresto de las paredes. Otro dato importante es quela presión pulmonar (PSAP) ha caído de 37 a20,6mmHg (tabla 1).VIDmmTabla 1. Resultados de tercerelectrocardiogramaVISmmSIVmmPPmmFA%FEVI%55 36 15 14 16 41DDVImm MOTIL VALV PSAPmmHgSi Buena No IT 20,6DiscusiónEn el presente caso se analiza la acción de dosantihipertensivos sobre la geometría y función delcorazón.298 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

CASO CLÍNICO: REMODELADO VENTRICULARSe considera que en la fisiopatología del pacienteexistían otros factores involucrados a más del aumentode las resistencias periféricas y partiendode ese criterio se decidió no usar digitálicos. En elpaciente siendo clase funcional III (NYHA), laamlodipina no había logrado detener la dilataciónventricular izquierda ni el aumento de lamasa ventricular.Sin embargo, la adición de espironolactona y losartán,usados como antifibróticos, logra reducirvolúmenes y masa ventricular reordenando unremodelado que inicialmente era excesivo y portanto perjudicial. 1Hay que recordar que en el Foro Internacional sobreremodelado cardíaco, se aceptó definitivamenteque a medida que el corazón progresa ensu insuficiencia, el tamaño cardíaco aumenta, lafunción se deteriora y los síntomas se hacen presentes.2En los estudios de Norton con ratas con sobrecargade presión, él puntualiza que la remodelación consubsiguiente deformación, es la mayor causantede insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en loscasos de sobrecarga de presión. Este paciente teníaantecedentes de infarto de miocardio, en este tipode personas se ve que la dilatación es másimportante cuando además son infartos extensosy localizados en cara anterior. 1,3Al respecto Pfeffer y col. en experimentos tambiénen ratas, encontraron que terminada la fase decicatrización, el agrandamiento ventricular sedetenía, con pequeños infartos, pero no lo hacíaen las ratas con infartos moderados y grandes. 4,5Hay que recordar también que el proceso deexpansión se produce fundamentalmente en losinfartos que toman la cara anterior y punta delventrículo izquierdo. 6 Cabe considerar que en lafisiopatología de este caso, está involucrada laangiotensina II ya que ésta se libera cuando hayestiramiento miocárdico por la vía del sistemarenina – angiotensina – aldosterona (SRAA).Además, la disminución del volumen minuto y/ola estimulación simpática, activan al SRAA.También en estos casos hay una alta concentraciónde aldosterona, la cual aumenta el contenidomiocárdico de colágeno. 7En todo este proceso intervienen miocitos,fibroblastos, células musculares lisas vasculares,células endoteliales, neutrófilos, substancias comometaloproteinasas de la matríz, inhibidor tisularde las mismas y factor de crecimiento transformantebeta (TGFB). 8,9Por lo tanto, al bloquear los receptores AT1 parala angiotensina II se limitan los efectos proliferativosde esta hormona en el miocardio (disminución dela masa ventricular) y en las células vasculareslisas. Esto último aumentaría el lecho vascular delventrículo produciéndose una mayor perfusión, loque explicaría el aumento del umbral para laaparición de angor ante esfuerzos y los cambiosfavorables en la motilidad ventricular en el últimoecocardiograma del paciente estudiado.Al lograr volúmenes cardíacos normales sedisminuye la presión de fin de diástole ventriculary la PSAP. Si bien en el tiempo de tratamiento nose logró aumentar los valores de FA ni de FEVI, estose deba posiblemente al proceso de apoptosiscelular involucrado, se logró mejoría de la clasefuncional y de los síntomas del paciente alconseguir una mejor geometría ventricular. 7,10Los resultados con este paciente son comparablesa los que se obtuvo en un estudio con lisinopril ycaptopril, en pacientes con ICC. Estos pacientesestaban en ICC grados II, III y IV (NYHA) ysintomáticos a pesar del tratamiento condigitálicos y diuréticos. Como resultado positivose logró aumentar la duración y tolerancia alejercicio. Lisinopril además aumentó la FEVI. 11En otro estudio se asignó pacientes en ICC en claseII, III y IV (NYHA) a recibir valsartán 160mg dosveces al día comparado con placebo. El valsartánmejoró la clase funcional, FEVI, los síntomas ysignos de la ICC y la calidad de vida comparadocon placebo. 12Conclusiones y recomendacionesSe concluye que el bloqueo del SRAA es beneficiosoen los casos con cardiopatía hipertensivacomplicada con infarto de miocardio y dilatacióncardíaca, que estén en insuficiencia cardíaca. Selogra mejorar la calidad de vida del paciente yposiblemente extender su tiempo de sobrevida apartir del momento en que se hizo el diagnósticode ICC.Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4299

A. SUÁREZEs de desear que en este medio se siga investigandoel uso de estas drogas en todos los pacientes quetengan dilatación cardíaca de variada etiología.Referencias bibliográficas1. Norton GR,Woodiwiss Al, Gassch WH, Mela T, Chung ES,Aurigemma GP, Meyer TE: Heart failure in pressure overloadHypertrophy. The realative roles of ventricular remodeling andmyocardial dysfunction. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 664-71.2. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N, on Behalf of an international forumon cardiac remodeling. J AM Coll Cardiol 2000; 35: 569-82.3. Jugdutt BI: Ventricular remodeling after infarction and theextracellular collagen matrix. When is enough enough?.Circulation 2003; 108: 1395-403.4. Pfeffer JM, Pfeffer MA, Fletcher PJ, Braunwald E: Progressiveventricular remodeling in rats with myocardial infarction. Am JPhysiol 1991; 260: H1406-14.5. Pfeffer MA, Braunwald E: Ventricular remodeling aftermyocardial infarction. Circulation 1990, 81: 1161-72.6. Weisman HF, Healy B: Expansión del infarto de miocardio,extensión del infarto y reinfarto: conceptos fisiológicos. Enprogresos en enfermedades cardiovasculares, editado por N.Sonnenblick y M Lesch. Editorial Panamericana, Buenos Aires.1988, pág. 387.7. Schlaich MP, Schmieder RE: Left ventricular hypertrophy andits regression: pathophysiology and therapeutic approach. Focuson treatment with antihypertensive agents. Am J Hypertens1998; 11: 1394-404.8. Weber KT: A whisper in the wind spawns a storm. CardiovascRes 2000; 46: 211-13.9. Mann DL, Taegtmeyer H: Dynamic regulation of the extracellularmatrix after mechanical unloading of the failing human heart.Revering the missing link in left ventricular remodeling.Circulation 2001; 104: 1089-91.10. Katz AM: Cytoskeletal abnormalities in the failing heart. Out ona LIM?. Circulation 2000; 101: 2672-73.11. Thomas D Giles, Richard Katz, Jay M Sullivan, Paul Wolfson:Short and long- acting Angiotensin converting enzymeinhibitors: A randomized trial of lisinopril versus captopril inthe treatment of congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1989;13: 1240-7.12. Jay N Cohn, Gianni Tognoni: A randomized trial of the angiotensinreceptor blocker Valsartan in chronic heart failure. The NewEngland Journal of Medicine; 2001; 345: 1667-1675.300 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 301-306ISSN - 1390-0218Reporte de caso clínico: síndrome de sinostosisespondilocarpotarsalClinical case report: espondilocarpotarsal synostosis syndromeEncalada Chérrez Wendy 1 , Lee Ching Cathy 1 , Rabascall Ayoub Carlos 1 , Yépez Ramos Diana 11Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, EcuadorRESUMENEl síndrome de sinostosis espondilocarpotarsal es un desorden genético muy raro, ocasionado por la mutación del gen de la FilaminaB que produce una displasia esquelética. Se hereda de forma autosómica recesiva y en el mundo entero se han reportadoapenas 25 casos desde que fue descrito por primera vez. El objetivo de este trabajo es resaltar la importancia de la consanguinidadcomo factor de riesgo de las enfermedades genéticas recesivas y contribuir con la escasa bibliografía existente a nivel mundial.Se presenta un paciente masculino de 21 años de edad con inteligencia normal que se manifiesta clínicamente con un dismorfismofacial leve, cifoescoliosis severa, luxación de cadera y tobillos bilaterales, hipoacusia neurosensorial, retinitis pigmentaria yameliogénesis imperfecta. Proviene de padres y abuelos consanguíneos de tercer grado. Debido a la rareza de esta enfermedad,este paciente no fue diagnosticado por sus tratantes y si bien es cierto no existe cura para ella, es importante su reconocimientooportuno para evitar complicaciones y decidir el tratamiento adecuado.Palabras clave: Sinostosis. Consanguinidad. Enfermedades Genéticas Congénitas.ABSTRACTEspondilocarpotarsal synostosis syndrome is a very rare genetic disorder, caused by the mutation of the filamin B gene which producesa skeletal dysplasia. It is inherited in an autosomal recessive form, and in the world there have been only 25 cases reportedsince it was first described. The objective of this paper is to highlight the importance of consanguinity as a risk factor for recessivegenetic diseases and to contribute to the scarce literature on this topic worldwide. We present a male patient, 21 years of agewith normal intelligence clinically showing mild facial dysmorphism, severe kyphoscoliosis, hip and bilateral ankle dislocation,sensorineural hearing loss, retinitis pigmentosa, and ameliogenesis imperfecta. His parents and grandparents are third-degreeblood relatives. Due to the rarity of this disease, this patient was not diagnosed by his physicians, and although there is no curefor it, its early recognition is important to avoid complications and to decide on the appropriate treatment.Keywords: Synostosis. Consanguinity. Congenital Genetic Diseases.IntroducciónEl síndrome de sinostosis espondilocarpotarsal(SCT) es un desorden genético muy raro que sehereda de forma autosómica recesiva y secaracteriza por: fusión de los cuerpos vertebrales,huesos carpales y tarsales, estatura corta ydesproporcionada, escoliosis, pie varo ydismorfismo facial leve. Otras manifestacionesclínicas pueden ser paladar hendido, hipoacusia,laxitud de las articulaciones e hipoplasia delesmalte dentario. 1La causa de este síndrome es la mutación del gende la filamina B (gen FLNB) que codifica unaproteína citoplasmática multifuncional queparticipa en el desarrollo del esqueleto, por loque dicha alteración produce una displasiaesquelética de espectro clínico variable, cuyaforma más leve de presentación la constituyen elSCT y el síndrome de Larsen, mientras que laatelosteogénesis tipo 1 y 3 y la displasia deBoomerang constituyen las formas más severas. 1Desde que el SCT fue descrito por primera vez en1973 por Jones y col., hasta la fecha actual se handado a conocer menos de 30 casos en el mundoentero. 2 Presentamos un paciente masculino de 21años de edad con las características clínicas delSCT y con el especial antecedente de dobleconsanguinidad, quien ha sido intervenidoCorrespondencia a:Md. Cathy Lee ChingCorreo electrónico: catlee_1@msn.comRecibido: 25 de octubre de 2011Aceptado: 08 de noviembre de 2011301

C. LEE. ET ALquirúrgicamente en 15 ocasiones a nivel de lacolumna y la cadera y que al ser un síndrome muyraro, no fue diagnosticado por sus médicostratantes.El objetivo del presente estudio es reportar estecaso en nuestro país para contribuir con la escasabibliografía existente a nivel mundial acerca deesta enfermedad de prevalencia desconocida yresaltar la importancia de la consanguinidadcomo factor de riesgo de las enfermedadesgenéticas recesivas. 1Figura 1. Pedigree. La flecha señala al paciente en estudio, observándose que tanto sus padres como sus abuelos tienenmatrimonios consanguíneos.No tiene antecedentes prenatales de importanciay al nacer tuvo un APGAR de 10, peso bajo 2230g,talla baja 38 cm y un perímetro cefálico (PC)normal de 38 cm.A partir de los cuatro meses de vida, era notablesu desproporción de tronco y extremidades, bajatalla y peso, dolicocefalia, orejas de implantaciónbaja, paladar alto, cuello corto y miembrossuperiores e inferiores cortos, especialmente enlos segmentos rizomélicos y acromélicos.Los estudios radiológicos mostraron unimportante retraso de la maduración delesqueleto, aplanamiento del acetábulo, epífisishorizontales, luxación de las caderas y limitaciónimportante de la extensión de los antebrazos,especialmente del derecho.A los dos años de edad presentó problemasrespiratorios por acortamiento de la tráquea y alos cinco se acentuó su escoliosis dorsolumbarsinistroconvexa que alcanzó los 84º de desviacióny se le detectó luxación de ambos tobillos. A lossieta años de edad fue diagnosticado de retinitispigmentaria bilateral que le ocasionaba ceguerade 80% durante la noche y 30% en el día. Un añodespués, le diagnosticaron hipoacusia bilateralmediante una audiometría que revelaba sorderadel 60% en el oído derecho y 71% en el izquierdo,por lo cual usa prótesis auditivas.A sus once años fue valorado por última vez pormédicos del hospital Johns Hopkins, quienesreportaron un agrandamiento de la aorta (2.5 cmde los 1.5 cm que es lo normal), pérdida del 80%de su agudeza visual, pérdida del 95% de sufunción auditiva de lado derecho y del 75% delizquierdo, cifosis desde T1 hasta el sacro de 78º yescoliosis del tórax superior a 65º y toracolumbara 75º. Esto indicaba deterioro progresivo de sucapacidad visual y auditiva y persistencia de lacifoescoliosis a pesar de las numerosas cirugías alas que había sido sometido el paciente (tabla 1).302 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

SINOSTOSIS ESPONDILOCARPOTARSALCIRUGÍA No. 1Año: 1993Tratamiento:CIRUGÍA No. 2Año: 1996Tratamiento:CIRUGÍA No. 3Año: 1996Tabla 1. Cirugías correctivas de columna vertebral realizadas al paciente*Artrodesis vía posterior con fijación ypuesta de barras Luque metálicas ensu columna vertebral. Usar yeso porcinco meses y después Colette deMilkwake.Artrodesis vía anterior de columnacon injertos de costillas de su propiocuerpo.CIRUGÍA No. 4Año:1997Tratamiento:CIRUGÍA No. 5Año: 1997Tratamiento:CIRUGÍA No. 6Año: 1998Artrodesis vía anterior con injerto decostillas de su cuerpo. Reposoabsoluto hasta siguiente cirugía.Artrodesis vía posterior con injertode hueso de la cadera de la madre yacortamiento de varillas de Luque.Reposo absoluto por tres meses,luego usar el Colette de Milkwake.Tratamiento:Artrodesis vía posterior con cambiode barras de Luque más gruesas quelas anteriores en la columnavertebral. Ocho meses de yeso ydespués usar Colette de Milkwake.Tratamiento: Retiro de barras de Luque.*Las otras ocho cirugías a las que fue sometido el paciente corresponden a tenotomías descompresivas de las caderas, cambio de yeso, reducción conacortamiento de fémur y una traqueotomía con entubación.El plan propuesto consistía en tomografíatoracolumbar anterior y posterior para determinarel grado de artrodesis alcanzado, valoración porun genetista, valoración por endocrinología,utilización de aparatos ortopédicos para sustobillos que mejoren su postura y una posiblecorrección de su columna con osteotomía.Sin embargo, el paciente no ha sido sometidodesde entonces y hasta la fecha actual a ningunarevaloración médica por decisión de los padres.Otras patologías detectadas en el paciente fueronopacidad subcapsular posterior del cristalino,ameliogénesis imperfecta y hernia inguinalbilateral.Su condición actual es estable, aunque refierepalpitaciones ocasionales, dolor de espaldafrecuente y problemas respiratorios de tipocatarrales unas tres a cuatro veces al año.Su desarrollo psicomotor se caracterizó en que alos dos años se sentó por primera vez y dijo susprimeras palabras, a los tres años empezó acaminar, pero con dificultad utilizando un andadory a los ocho años aún se le notaban problemas depronunciación.Su inteligencia es normal, siempre se ha destacadoen sus estudios, habiendo conseguido un título detercer nivel y un trabajo.Al examen físico, el paciente mide 107cm deestatura, pesa 20.5kg y tiene 52cm de PC. Esnotable la asimetría corporal, desproporción deextremidades y tronco, la hipotonía e hipotrofismogeneralizado y la postura en cifoescoliosis.Presenta un dismorfismo facial leve, conhipertelorismo (distancia intercantar 3cm einterpupilar 5.5cm), macrotia, puente nasalhipoplásico (aplanado y ancho), alas nasalesgruesas, paladar alto y arqueado.Presenta limitación de la extensión de losantebrazos e hiperlaxitud de los dedos de lasmanos y muñecas, genu valgus, tobillo en valgus,pie plano y varo. Para la marcha, el paciente utilizaun andador, ya que en bipedestación tiende ainclinarse 45º a nivel de las caderas y rodillas(figuras 2, 3 y 4).Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4303

C. LEE. ET ALFigura 2. Apariencia general: baja estatura,asimetría corporal, desproporción de extremidadesen relación con el tronco, limitación dela extensión de las articulaciones de las extremidades,hipotrofismo generalizado.Figura 3. Cifoescoliosis evidenciada por lainclinación del paciente hacia delante, la asimetríade hombros, escápulas, línea media, caderas yglúteos. Se observan cicatrices quirúrgicas.Figura 4. Dismorfismo facial. A. Hipertelorismo, raíz nasal ancha, base nasal ancha, puente nasalhipoplásico, alas nasales gruesas. B. Dolicocefalia, macrotia.304 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

SINOSTOSIS ESPONDILOCARPOTARSALDiscusiónEl presente caso se trata de un paciente que hasido valorado por varios médicos de hospitalesnacionales y extranjeros tratando de corregirsintomáticamente sus problemas, principalmenteesqueléticos, pero sin haberlo diagnosticado conel síndrome de sinostosis espondilocarpotarsal.Esta es la razón por la que al paciente no se le harealizado radiografías de manos y pies, de talmanera que no se conoce si presenta las sinostosiscarpo tarsales que le dan el nombre a suenfermedad.Por otra parte, sí presenta todas las demáscaracterísticas clínicas de este síndrome: estaturacorta, desproporción de tronco y extremidades,luxación congénita de cadera bilateral,cifoescoliosis congénita, retraso de la maduracióndel esqueleto, retinitis pigmentaria, hipoacusianeurosensorial, dismorfismo facial leve,ameliogénesis imperfecta, luxación de tobillos,pie varo y plano e inteligencia normal. 1,2,3,4,5,6El método diagnóstico de confirmación para estaenfermedad consiste en la identificación de lasmutaciones del gen FLNB (ubicado en elcromosoma 3p14.3), pero este test aún no estácomercializado y está en fase de prueba.Sin embargo, no es estrictamente necesaria surealización, ya que el diagnóstico se basa en lascaracterísticas clínicas y radiológicas del pacientey en el alto índice de sospecha del médico,considerando lo rara que es esta enfermedad enel mundo entero. 1Por ser una enfermedad que se presentó desde elnacimiento, que afecta principalmente al tejidoóseo, que es progresiva en el tiempo y que serelaciona con una alteración genética de origenmonogénico, es compatible con una displasia.Como su patrón de herencia es autosómicarecesiva, el doble antecedente de consanguinidadde este paciente representa el factor de riesgoprincipal. Entre primos hermanos, se comparteun 12.5% de genes, lo que significa que el hijo vaa heredar la mitad del porcentaje de sus padres(6.25%).Al unirse ese hijo nuevamente con una prima deprimer grado, aumenta la carga genéticacompartida un 12.5% adicional, lo que da un totalde 18.75% de genes compartidos entre los padresdel probando. 7,8Por lo explicado en el párrafo anterior, laconsanguinidad es un factor de riesgo para laaparición de enfermedades recesivas en ladescendencia debido al mayor porcentaje dehomocigosidad que estos tienen en comparacióncon los hijos de parejas no relacionadas.Sin embargo un matrimonio consanguíneo sípuede tener hijos sanos como fue el caso de lahermana del probando.Según estadísticas globales, el Ecuador estádentro de los países con prevalencias deconsanguinidad bajos (1-10%), mientras quepaíses del África y del sudoeste asiático tienen lasprevalencias más altas (>20%). 7,8En cuanto al tratamiento, éste es sintomático, yaque la enfermedad no tiene cura. La escoliosisdebe ser tratada médicamente, debido a que nose ha demostrado que la cirugía sea efectiva.Las dislocaciones de grandes articulacionespueden requerir reducciones quirúrgicas y esimportante valorar el estado de la columnacervical en caso de inestabilidad.La hipoacusia requiere de la asistencia de prótesiso implantes cocleares y si se presenta a edadtemprana, la ayuda de un educador especializadopara niños sordos. El pie zambo se lo maneja demanera rutinaria. En caso de paladar hendido serequiere de la valoración de un equipo craneofacialmultidisciplinario. 1,9Se recomienda un seguimiento cuidadoso delpaciente porque las anomalías vertebralesconllevan una escoliosis progresiva o problemascervicales que requieran de artrodesis odescompresiones para estabilizarse.Se deben tomar precauciones antes de laaplicación de anestesia general, porque estospacientes padecen de traqueomalacia y tienenriesgo elevado de complicaciones respiratorias. 1,9Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4305

C. LEE. ET ALReferencias bibliográficas1. Stephen Robertson, FRACP, DPhill. FLNB - Related Disorders.In: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, et al., editors. Gene Reviews[Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle;1993. Bookshelf ID: NBK2534 PMID: 20301736.2. Magnus Breitling, Edmond G. Lemire, Michael Rabin.Spondylocarpotarsal synostosis syndrome: MRI evaluation ofvertebral and disk malformation. Pediatr Radiol. 2006 Jun 8; 36:866 – 869. DOI 10.1007/s00247-006-0181-7.3. Nicola Brunetti-Pierri, Valentina Esposito, Daniele De Brasi,Dario Maria Mattiacci, Deborah Krakow, Brendan Lee yMariacarolina Salerno. Spondylocarpotarsal synostosis: longtermfollow-up of a case due to FLNB mutations. Am J Med GenetA. 2008 May 1; 146A (9): 1230-1233. DOI: 10.1002/ajmg.a.32303.4. Ali Al Kaissi, Farid Ben Chehida, Hassan Gharbi, Maher BenGhachem, Franz Grill y Klaus Klaushofer. Atlanto-axial rotatorfixation in a girl with Spondylocarpotarsal synostosis syndrome.Scoliosis 2006, 1:15. DOI: 10.1186/1748-7161-1-15.5. Siddram J Patil, Meenakshi Bhat, Sanjay Rao y R.S. RamaKrishnan. Spondylocarpotarsal synostosis: a rare case ofvertebral segmentation defect. Indian J Pediatr 2009; 76(4):417-419. DOI: 10.1007/s12098-009-0017-1.6. A. Al Kaissi, M. Ben Ghachem, N. Nassib, F. Ben Chehida, K.Kozlowski. Spondylocarpotarsal synostosis syndrome (with aposterior midline unsegmented bar). Skeletal Radiol 2005; 34:364-366. DOI: 10.1007/s00256-004-0869-4.7. Empirical estimates of the global prevalence of consanguineousmarriage in contemporary societies [Internet]. [Cited: 2011 Sept08]. Available from: http:// www.consang.net/index.php/Summary.8. Coefficients of inbreeding and consanguinity [Internet].Southeast Missouri State University; c2000 [updated: 2003 Jan21; cited: 2011 Sept 08]. Available from: http://biology.semo.edu/agathman/ genetics/inbreeding.htm.9. Seaver LH, Boyd E. Spondylocarpotarsal synostosis syndromeand cervical instability. Am J Med Genet. 2000 Apr 24; 91(5):340-4.306 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 307-332ISSN - 1390-0218Artículo de revisión: hepatitis viral B y su manejoReview article: viral hepatitis B and its handlingJaramillo Tobón Antonio 11Universidad El Bosque, Facultad de Medicina; Instituto de Virología y E. Infecciosas, Bogotá. ColombiaRESUMENLa Hepatitis B es causada por el virus del mismo nombre (VHB). El paciente presenta ictericia, acolia, coluria, astenia, adinamia,anorexia, distensión abdominal, lienteria, náuseas y vómitos sin fiebre. Blumberg y colaboradores detectaron y caracterizaronal nuevo Virus. Además de hepatitis postranfusional puede causar epidemias por trasnmisión sexual, alimentos y en las zonasendémicas, perinatal. Trabajos en Asia, América y África demostraron relación del VHB con cirrosis macro y micronodular, hepatocarcinoma.Se presenta una parte de nuestra modesta contribución en Colombia. Varias vacunas están en uso clínico y sedescriben en el artículo. El tratamiento con Inmunomoduladores como interferones y antivirales inespecíficos como rivabirina,isoprinosine, lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir, emtricitabina, clevudina, alamifovir se comenta en el artículo. La respuestaa antivirales depende del subtipo y genotipo del VHB y mutaciones inducidas por el tratamiento. Esto y progresos en métodosdiagnósticos en los cinco últimos años renovaron el interés por estudiar las mutaciones naturales y espontáneas del VHB, susgenotipos, subtipos y respuesta inmune que se revisan.Palabras clave: Hepatitis B. VHB. Tratamiento. Vacunas. Subtipos.ABSTRACTHepatitis B is caused by the virus with the same name (HBV). The patient has symptoms of jaundice, acolia, dark urine, fatigue,weakness, anorexia, abdominal distension, lienteria, nausea and vomiting without fever. Blumberg and his colleagues identifiedand characterized the new virus. Besides postranfusional hepatitis, it can cause epidemics by sexual transmission, food, and inendemic areas, perinatal. Studies in Asia, America and Africa showed a relationship between the HBV and macro and micronodularcirrhosis, hepatocellular carcinoma. We present a part of our modest contribution in Colombia. Several vaccines are being usedclinically and they are described in the article. In the article, we discuss the treatment with immunomodulators such as interferonsand non-specific antiviral drugs such as isoprinosine, lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir, emtricitabina, clevudina, alamifovir.The response to antiviral drugs depends on the HBV subtype, genotype and mutations induced by the treatment. This andadvances in diagnostic methods in the last five years renewed the interest in studying the natural and spontaneous mutations ofHBV, its genotypes, subtypes, and the immune response that is analyzed here.Keywords: Hepatitis B. HBV. Treatment. Vaccines. Subtypes.Correspondencia a:Md. Antonio Carlos Jaramillo TobónCorreo electrónico: carajato@yahoo.comRecibido: 30 de septiembre de 2011Aceptado: 23 de noviembre de 2011307

C. JARAMILLOIntroducciónHepatitis es una inflamación no resuelta delhígado que puede ser de origen reciente, tenervarias semanas o meses de evolución. Es unsíndrome que puede ser causado por variosagentes infecciosos y no infecciosos. Hepatitis B,corresponde a aquellos casos del síndromecausados por el virus del mismo nombre (VHB),ahora bien identificado y caracterizado.El paciente presenta ictericia (aunque en muchoscasos es poco notoria o ausente), acolia, coluria,acompañadas de astenia, adinamia, anorexia. Soncomunes también la distensión abdominal,lienteria, náuseas y vómitos. La fiebre,característica que con otros agentes no estápresente o es de pocos grados.La descripción de Hepatitis en Occidente, aparecióen el siglo II a.c. y se atribuye a Hipócrates.Después de casi 800 años, el Papa Zacharías hablóde su posible contagiosidad. La primera epidemiade hepatitis probablemente causada por el VHB yregistrada en occidente se presentó entre 1883 y1884 en Bremen, Alemania actual. Fue seguida ydescrita por Luerman, quien estableció que estabaasociada al uso de vacuna para viruela quecontenía suero humano. Un total de 191/1350vacunados (14.1%) presentaron ictericia entre 2y 6 meses después de la inoculación. 1Casi 800 años después de la descripción deHipócrates, en el Atlas of Epidemic Diseases deBachman, se presentaba la lista de 80 epidemiasocurridas entre 1600 - 1874 en varias partes delmundo. 2Durante la primera y segunda guerras mundialesse informaron muchos casos de ictericia asociadaa transfusiones sanguíneas, tatuajes y uso dedrogas intravenosas como morfina y heroína. 3Pero ya hacia los años 40, era claro que había untipo que se transmitía fundamentalmente por víaoro-fecal y otro por agujas, sangre; sus derivadosy vacunas que contenían suero de origen humano. 4Una de estas epidemias marcó el primer hito en lacaracterización epidemiológica moderna de lashepatitis virales. Fue la ocurrida en 1942 ensoldados norteamericanos.Un total de 28.000 casos fueron documentadosdespués de una vacunación masiva para fiebreamarilla estabilizada con plasma de origenhumano. 5Posteriormente volvió a ocurrir algo similar conlas vacunas para el sarampión y paperas atenuadascon mezclas de plasma humano; el 44.7% de losvacunados sufrió hepatitis entre 2 y 6 meses mástarde. 6Al principio hubo mucha confusión y variosnombres para estas infecciones y enfermedades.Pero en 194, F. O. MacCallum propuso llamar a lade transmisión oro- fecal hepatitis A y a la detransmisión parenteral hepatitis B. La OMS aceptólos nombres en 1952, pero transcurrieron variosaños antes de incorporarlos a la literatura médica. 7Además se discutía si eran dos enfermedades y sieran de origen infeccioso. Varios estudiosepidemiológicos, eventos fortuitos y experimentosterribles resolvieron la controversia en los años60-70.El primero de estos eventos, fue el descubrimientodel antígeno Australia (Aa, AgAu), por B. S.Blumberg y colaboradores, publicado en 19658.Este hallazgo fue realizado por la técnica deinmunodifusión radial (Ouchterlony) en agarpurificado, en el cual sueros de pacientesleucémicos se hacían reaccionar con otros sueroshumanos para identificar marcadorespoblacionales. En el de un aborigen australiano, seencontró una alfa - 2 - betalipoproteína, queparecía única; de allí el nombre: antígeno Australia(Aa, AgAu).En los primeros estudios Blumberg y su grupocreían haber encontrado una proteína que seheredaba y afectaba la susceptibilidad de la gentea leucemia. Pero ellos sabían que había otrasposibilidades que ligaran al AgAu (Aa) y laleucemia como un agente infeccioso, un virus porejemplo.Para esclarecer esta relación, iniciaron labúsqueda del AgAu en la sangre de niños con S. deDown, quienes ya se sabían que tienen alto riesgopara desarrollar leucemia. Más del 30% de losevaluados fueron positivos para el AgAu (Aa).308 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJOEntonces hicieron estudios en instituciones yniños de diferentes edades y sexos; los reciénnacidos eran negativos y a medida que seestudiaron los mayores, se encontraban más ymás positivos.Esto les hizo pensar que había "algo infeccioso"involucrado. Los niños que eran negativos alprincipio, se mantenían negativos.En 1966 Blumberg, W. Thomas London y AltonSutnick, se dieron cuenta que un niño de 12 añoscon el síndrome de Down, inicialmente negativopara el AgAu, unos meses después se volviópositivo. Además, desarrolló hepatitis en la mismaépoca.Simultáneamente en la Universidad de Tokyo,Kazuo Okochi 11 demostró que los donantespositivos para el AgAu tenían mayor probabilidadde transmitir hepatitis. Y en la Universidad deSienna, Italia, Albert Vierrucci confirmóindependientemente los resultados de Prince yOkochi en el mismo año (1968).Dos años más tarde en 1970, D. S. Dane ycolaboradores 12 describieron por microscopíaelectrónica las partículas que llevan su nombre enel hospital Middlesex de Londres y además, otrasestructuras que hoy se conocen como "cascarones"y sabemos que son excesos del antígeno superficialdel virus de la hepatitis B (VHB), producidos paraeludir la respuesta inmune (figura 1).Inmediatamente empezaron a explorar lahipótesis de que el AgAu, podría estar relacionadocon la hepatitis, en pacientes con y sin el síndrome.La mayoría de los que tenían hepatitis fueronpositivos para el AgAu.Y otro hecho imprevisto confirmó la asociación. Labacterióloga que ayudaba a Blumberg a realizarlas pruebas de inmunodifusión se enfermó. Yexaminó su propio suero para el AgAu; lo encontrópositivo. Luego desarrolló hepatitis.Después Blumberg y colaboradores hicieron lapublicación de sus resultados en un artículo quegeneró otros estudios muy esclarecedores. 9Uno de los primeros fue el de Alfred Prince en elBanco de Sangre de New York, que confirmó sindudas la relación entre el AgAu y una parte de lashepatitis transfusionales. 10Este grupo había establecido que 1/10 receptoresde múltiples transfusiones desarrollaba hepatitisy decidió tomar muestras secuenciadas de lostransfundidos, a intervalos regulares y antes dedesarrollar la hepatitis. Las muestras fueroncongeladas.En 1968 un paciente presentó signos y síntomasclaros de hepatitis; se buscó en todas sus muestrasal AgAu. En las primeras pre- transfusionales ypost- transfusionales no se encontró nada; peroen las que se tomaron después apareció elantígeno apenas unas pocas semanas antes de lossignos y síntomas.Figura 1. Estructuras vistas al microscopio electrónicoen sueros Aa+ (AgAu+).Casi simultáneamente K. E. Anderson ycolaboradores en New York, demostraron tambiénque en los sueros positivos para el AgAu seobservaban esas estructuras y además estaban enel hígado de los enfermos.Al final del año 1970, la evidencia sobre laasociación entre el AgAu y la hepatitis de largaincubación era contundente y procedía en variaspartes del mundo.Es este momento, se cambió el nombre de antígenoAustralia (Aa, AgAu) por el de antígeno asociadoa la hepatitis (HAA).Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4309

C. JARAMILLOCon el mejor conocimiento de la estructura íntimadel virus (figura 2), se cambió de nuevo por el deantígeno superficial de la hepatitis B (HBsAg)como se le conoce internacionalmente ahora. 13Y se aclaró que los leucémicos como otrosmultitransfundidos, tenían alta prevalencia depositivos para el HBsAg, porque tenían mayorriesgo de infectarse por las transfusiones.Toda la historia aparece relatada en el artículo“Nueva luz sobre una vieja enfermedad”. 14Este triste capítulo aparentemente cerró ladiscusión sobre si había uno o dos tipos de virusy como se transmitían. Pero el tiempo habría deprobar que no fue así, cuando se describió primerola llamada “Hepatitis Postranfusional ni A niB” 15,16 , que luego se aclararía puede ser causadapor varios virus que se detectaron por variastécnicas como cultivo, inmunoensayos y biologíamolecular. Incluyen al VHC, VHD, VHE,VHG. 17,18,19,20,21Con la detección del virus B, rápidamente seiniciaron los estudios para desarrollar vacunascon diferentes aproximaciones.Figura 2: Estructura en principales grupos antigénicos elVHB.(adaptado de Millinship, S. Hepatitis B Virology andImmunology. www.hon.ch/Library/ Theme/HepB/viroligy.html)La discusión sobre si los dos tipos de hepatitis (Ay B) eran causadas por uno o más virus fue zanjadacon un experimento cuyo diseño fue casi perfecto,pero con un grave problema ético: se hizo enhumanos; en niños y otros pacientes de un asilopara personas mentalmente “retrasadas”. En laescuela estatal para niños mentalmenteretardados, Willowbrook, Staten Island, New York.S. Krugman un pediatra de la institución y J.P.Giles, ambos también profesores de la escuela demedicina de New York, venían estudiando elproblema de la hepatitis y su historia natural enestos pacientes desde 1956, pues sabían quedesde 1949 era endémica según variaspublicaciones previas.Con la técnica de inmunodifusión desarrolladapor Blumberg y colaboradores, examinaron a loscasi 600 habitantes de la institución entre 1965-70 y encontraron que entre el 15-30% por añotenían el AgAu persistentemente positivo.Y luego, deliberadamente infectaron por vía oralo parenteral a pacientes en dos grupos uno con elvirus que llamaron MS-1 (hepatitis A) y otro conel MS-2 (hepatitis B), tomaron muestrassecuenciadas y confirmaron la hipótesis deBlumberg.El grupo de Krugman desarrolló una inactivadacon calor y formal de hído que resultó pocoefectiva; el de Blumberg otra por purificación engradientes de densidad de las partículas vacías yredondas del HBsAg. Luego vendrían a ser lasvacunas derivadas de plasma de primerageneración y con las cuales se iniciaron programasregulares en todo el mundo después de laevaluación positiva por el grupo de Wolf Szmunessen New York. 22Más tarde llegarían otras vacunas igualmenteexitosas e innovadoras, como las que estánactualmente en uso, producidas en S. cervessiae(levadura de cerveza), P. pastori y célulaseucarióticas (tabla 1).Tabla 1: vacunas para prevenir la hepatitis BVacunas derivadas del plasmaHevac B (Pasteur Vaccins, Francia)Heptavax (MSD, USA)Vacunas de Ingeniería GenéticaGenhevac B (Pasteur Vaccins, Francia)Engerix (SKFB, Bélgica)Recombivax HB (MSD, USA)Heberviobac (ICBG, Cuba)Por otro lado se empezó a buscar una posiblerelación entre hepatitis agudas y subagudas, asícomo hepatopatías crónicas tipo cirrosis,hepatocarcinoma, con el VHB. Grandes estudiosfueron hechos en todo el mundo, pero en especialen Asia. 23,24310 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJOSegún el propio Blumberg, un trabajo sobre la altafrecuencia del hepatocarcinoma primario enChina, presentado en el Congreso Internacional deFlorencia, Italia a mediados de 1970 llamópoderosamente su atención. Su vacuna estabacomenzando a ser producida a escala industrial ydecidió viajar a China, para ofrecer sus serviciosen el estudio de este problema y la vacuna parahacer intervención si se llegaba a demostrarasociación con el VHB.Pero en China solo hubo progreso después derecibir el Nobel en 1976.Otros investigadores asiáticos y norteamericanoshabían leído y aceptado el mensaje. Y así se formóel grupo de Beasley, Chen y otros 25,26,27 queiniciaron estudios aún en curso y publicaronresultados como los del REVEAl, que contribuyerona establecer la relación entre cirrosis, hepatitis By hepatocarcinoma (figura 3).Figura 3. Predicción de hepatología crónica por VHBTambién se hicieron estudios en los esquimalesde Alaska, USA, con resultados comparables. Y elgrupo de Blumberg hizo estudios en ÁfricaOccidental, casi simultáneamente con los queiniciaron investigadores del Instituto Pasteur deParís y del Centro de Investigaciones del Cáncerde Lyon.Los trabajos que se hicieron en colaboración conlos Drs. Bernard Larouze del hospital ClaudeBernard de Paris y con científicos de Senegal yMali, aportaron más evidencia a esta asociación yal papel de “estado de portador asintomático delHBsAg”, según relata el propio Blumberg en suautobiografía.Los programas de vacunación para VHB en estazona, en Italia y otras partes del mundocomenzaron exitosamente. Y lo más importante,funcionaron para prevenir la hepatitis B y paradisminuir el riesgo de hepatopatías crónicasRev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4como hepatitis crónica activa, cirrosis yhepatocarcinoma celular primario. La primeravacuna efectiva contra un cáncer humano estabaen uso.La investigación y los esfuerzos del mundo en losaños siguientes fueron dedicados a mejorar lavacuna y a vacunar. Tanto en la investigaciónprecedente como en esta etapa tuvimosparticipación activa desde y para Colombia. Másadelante se presentan algunos de los trabajos conlos cuales hicimos nuestra modesta contribución.Después de los cuidadosos estudios de Szmunessy colaboradores 22 en 1.000 voluntarios humanos(en su autobiografía Blumberg recuerda que losde la vacuna Salk para el polio requirieron 1.8millones) se probó que la vacuna protegía a másdel 90% de los vacunados y sin efectos colateralesserios.311

C. JARAMILLOLos resultados se publicaron en 1980 y luegorecibió aprobación de la FDA nortemericana.Desafortunadamente el procedimiento deproducción y preparación era costoso y lasprimeras vacunas también: aproximadamenteUSD150 por vacunado; algo casi imposible decostear para programas de salud pública en paísescomo Colombia. Esto hizo que los programas devacunación se focalizaran a los llamados “gruposde alto riesgo” ya detectados con anterioridad. Elimpacto de estos programas en la incidencia globalpor ejemplo en USA, diez años más tarde no habíasido significativo.Algo similar ocurrió en Colombia y Latinoaméricaa pesar de nuestros esfuerzos para convencer a losgobiernos de la región de hacer vacunaciónuniversal, consignados en documentos como el quesuscribimos en Brasil un grupo de investigadores(Declaración e Manaos, 1984).Afortunadamente, el desarrollo de las nuevasvacunas por tecnología recombinante resolvió losproblemas de la fuente de antígeno y costos. Alfinal del siglo XX ya se disponía de vacunas seguras,efectiva y con un precio razonable, USD0.5–1/dosis. Y fueron incorporadas a los programas devacunación regular en todo el mundo (PAI).La vacunación universal y masiva para prevenir lainfección por el VHB comenzó por fin. Losresultados ahora sí fueron evidentes. En China laincidencia de portadores del HBsAg, cambiódramáticamente de 16.3 % a 1.4%. 28 De acuerdoa un reciente informe del PAI en Colombia, tambiénha comenzado a bajar. 29,30Mientras todo esto pasaba, poco se hizo paraintervenir el reservorio; los 2000 millones deinfectados y 400 millones de portadores que hayen el mundo 31 ; de los cuales se sabe que un númeroimportante van a morir de hepatopatías crónicas(figura 4).En parte esto se debió a que hasta hace unos años,había muy poco para ofrecerles a los infectadospor el VHB con hepatopatía crónica: inmunomoduladorescomo los interferones, con eficacia enteel 30-50%, muchos efectos colaterales y alto costo;y antivirales inespecíficos como la rivabirina y elisoprinosine, con efectos colaterales importantesen el caso de la ribavirina y efectos terapéuticospoco claros.Una de esas opciones era el tratamiento coninterferones, proteínas inmunomoduladorasinicialmente de origen natural y luego sintético. Eldesarrollo de estos tratamientos se inició en losaños 80, con trabajos hoy clásicos como los dePerrillo y otros investigadores en USA, Europa yotras partes del mundo. 32,33 Al comienzo los gruposde pacientes fueron muy seleccionados y huboresultados alentadores; pero que apenas llegabanal 50% de respuesta efectiva, más o menosduradera.Luego fue claro, que este tipo de tratamientosolamente funcionaba en un subgrupo de pacientes,con deficiencia de interferón que interfiere en larespuesta de inmunidad celular y que en generalllega apenas a un 30%.Figura 4. Porcentaje de pacientes que mueren por hepatopatíascrónicas312 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJOY con muchos efectos colaterales serios como elsíndrome “Influenza Like” y depresión severa.Otra vez, un hecho fortuito inició una nueva era enel tratamiento de la Infección VHB, esta vezasociado a la peor epidemia del siglo XX, el SIDA.La infección por el VHB en los pacientes coninfección y enfermedad VIH, fue detectadarápidamente después de los primeros informes enUSA (1981). Fue tan frecuente, que antes deidentificación del VIH el VHB llegó a estar entre la“lista de virus candidatos” para ser agenteetiológico.La lamivudina o 3TC (epivir de Roche) fue elquinto análogo nucleósido inhibidor detranscriptasa reversa que la FDA aprobó para eltratamiento de la infección por el VIH-1. Muy pocodespués de iniciarse su uso, se notó que lospacientes coinfectados con el VHB, mejoraban delas dos infecciones.Y se hicieron varios estudios cooperativosmulticéntricos que confirmaron su eficacia enhepatitis B crónica. 34,35,36En diciembre de 1988 la FDA de USA aprobó suuso para el tratamiento de la infección crónicaVHB, a dosis más reducidas que las utilizadascontra el VIH, 100mg/día.Luego en septiembre de 2002 otro análogo decitosina, el adefovir (hepsera, Gilead Sci, USA)también con actividad para VHB, fue aprobadopara el mismo uso. Así el arsenal terapéutico paraesta infección, que hasta 1998 solo incluía alinterferón natural alfa y al recombinante, seincrementó a tres medicamentos, cada uno consus ventajas y desventajas (tabla 2).A pesar de estos grandes avances, se descubrieronnuevos problemas: ninguno de los medicamentosdisponibles era específico para el VHB; losanálogos nucleósidos que ya se podían usar enpacientes con cirrosis y con muy buena respuestainicial, recaían y tenían “rebotes virológicos” conreaparición del virus y los marcadores dereplicación como el HBeAg en sangre y a títulosmayores de los pre-tratamiento.El estudio de estos pacientes demostró que larespuesta dependía del subtipo y genotipo delVHB, de la aparición de mutaciones inducidas porel tratamiento a tasas tan altas como 20% por añoy que en cinco años hasta el 90% presentabancepas mutantes y resistentes al tratamiento.Por analogía, se inició el estudio de combinacionesde medicamentos, en forma similar a lasempleadas para tratar la infección VIH. Pero éstees un asunto diferente.La combinación de interferón más lamivudina,disminuye la tasa de resistencia, pero no mejorala eficacia y se mantienen la toxicidad; lamivudina+adefovir, disminuye la tasa de resistencia, pero nomejora la eficacia y aumenta la toxicidad(especialmente la renal).Otros medicamentos están actualmente enestudio, pero aún no tienen licencia para uso enhumanos; incluyen al tenofovir un nucleótidoinhibidor de la transcriptasa reversa (TR) que yaestá aprobado para tratamiento de la infecciónpor el VIH; la emtricitabina, la clevudina, elalamifovir y los beta-L-nucleósidos (LdT y LdC9).Tabla 2. Medicamentos para tratar la infección VHB crónica (hasta 2002)Interferón Lamivudina AdefovirAdministración Sc* oral oralEfectos secundarios frecuentes menores nefro-tóxico (dosis altas)Contraindicaciones muchas pocas pocasResistencia no 20%/años, 60%/4 años

C. JARAMILLOUn nuevo análogo de citosina apareció en 2003 yya tiene licencia del FDA (y registro sanitario enColombia) para tratamiento de la hepatitis Bcrónica, el entecavir (baraclude, de Bristol – MyersSquibb).Es por el momento el único medicamentoaprobado para uso humano y tratamiento de lainfección crónica VHB, con acción específica sobreel virus y un mecanismo de acción diferente a losanteriores como se describe luego.Su seguridad y eficacia terapéutica han sidoevaluadas en varias partes del mundo en estudioscooperativos multicéntricos bien controlados; conresultados excelentes para resolver varios de losproblemas anteriormente descritos (toxicidad,mutaciones, resistencia, recaídas).Adelante se comentan los tres más representativos(ETV -022,026 y 027) y en las lecturas recomendadas,aparecen las referencias de 2006 dondefueron publicados. 37,38,39Una oleada de entusiasmo recorre el mundo. Haynuevas esperanzas para los infectados yportadores del VHB. Por eso es importanteconocer mejor al virus, su historia natural, clínica,epidemiología, pronóstico, métodos modernospara el diagnóstico, tratamiento integral.Enseguida se presenta la información queconsideramos más pertinente al respecto.El virus de la hepatitis B (VHB)Características del VHBEl virus de la hepatitis B, contiene ADN, mide 42nm. de diámetro y tiene forma circular; pero en sureplicación requiere transcriptasa reversa por locual actualmente se clasifica como ARN.Pertenece a la familia Hepadnaviridae de la cuales prototipo y donde se encuentran también otrosvirus de mamíferos y aves (tabla 3). Como se dijoen la introducción, la microscopía electrónica desueros reactivos para HBsAg revela tres tipos departículas: Las más numerosas son esféricas,miden 22 nm de diámetro y están constituidasexclusivamente por HBsAg; otras con formastubulares o filamentosas, que tienen el mismodiámetro, pero pueden tener más de 200 nm. delongitud y son el resultado de la sobreproducciónde HBs Ag (figura 1).Con menos frecuencia, se observan viriones esféricosmás grandes, de 42 nm, conocidos originalmentecomo partículas de Dane.Este virión maduro tiene una envoltura externaque contiene HBsAg y rodea una núcleo-cápsidede 27 nm. que contiene el ADN y una cápsideprotéica, conocida como HBcAg (antígeno delcore). Contiene también una transcriptasa reversa(figura 2).El genoma viral está constituido por ADN circularde doble cadena, con un peso molecular de 2 x 106y 3200 pb de longitud. Presenta varias secuenciasabiertas de replicación (ORFs), como se muestraen la figura 5. En varias de esas regiones delgenoma VHB se han descrito mutaciones quetienen importancia para virulencia, clínica,epidemiológica, para el pronóstico, tratamiento yen vacunación.Un estudio publicado en 1987, sugirió un ancestrocomún y relación filogenética entre losHepadnavirus, Retrovirus y el virus del Mosaicode la coliflor, por la homología entre el Gene X devarios miembros de la familia, entre ellos el VHBcon el de la polimerasa (TR) de los Retroviruscomo el del VIH. 40Tabla 3. Familia hepadnaviridaeGéneros Prototipo Huéspedes EspeciesOrthoepad-navirus VHB Vertebrados VHB, SHB, MHV, varios de primatesAvihepad-navirus DHV Vertebrados DHV, varios de garzas y cigüeñas314 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

C. JARAMILLOSubtipos, genotipos y mutantes del VHBEl HBsAg es antigénicamente heterogéneo ycontiene sub - especificidades comunes a todas lascepas aunque variables como a; mutuamenteexcluyentes como d, e, y, w.Algunos se han encontrado sólo en humanos comox; o en primates no humanos. Así se han definidovarios serotipos: adw,ayw,adr, y ayr; que con lastécnicas amplificación genética (NAT) ysecuenciación, se organizaron en genotipos 41 ypueden verse en la tabla 4.Se ha propuesto que se relacionan con patronesclínicos y de virulencia, pero no se ha confirmado.El genotipo A, se asocia con mayor riesgo dedesarrollar resistencia a antivirales comolamivudina.También tienen interés epidemiológico, pues sehan encontrado con diferente distribucióngeográfica (tabla 4).Mutaciones del VHBLas mutaciones del VHB pueden ocurrirespontáneamente, como un mecanismo desupervivencia o inducidas por vacunación ytratamientos antivirales.La primera detectada, se presentó en niñovacunado para VHB, con anticuerpos anti- HBsAg,que desarrolló hepatitis B (Italia, 1990). El VHBque tenía, presentaba una mutación Gl Arg en elaa 145 de HBsAg-a. 42 Luego se determinó quecorrespondía a una mutación en la región pre-S.Luego un estudio realizado en Gambia, África porinvestigadores franceses en ocho villas, encontró8% de niños vacunados con una mutación similarentre aa 139 -147. 43,44Luego se informaron otras en U. Renales yasociadas a tratamiento con interferón. 45En Colombia hay evidencia de su presencia en laCosta Atlántica, procedente de estudios realizadospor el autor.Actualmente se ralizan otros en el centro y surorientedel país, con prevalencias hasta del 70%Con el uso de lamivudina y adefovir, nuevasmutaciones han aparecido con alta frecuencia enlos infectados por VHB.Tienen diferentes consecuencias como el escape acontrol inmune (persistencia), fracasos devacunación VHB, falsos negativos infectantes(diagnóstico, banco de sangre), todas asociada alas mutaciones Pre - S/S1; aumento de virulencia(hepatitis fulminante) y mala respuesta alamivudina y adefovir con las mutaciones Precore;mayor carcinogenesis y mala respuesta aterapia con lamivudina, observadas con lasmutaciones P/X.Actualmente la mutación más frecuente del VHBes la G1896A que determina la falta de formacióndel HBeAg. No se asocia con el genotipo A, pero sícon los genotipos B, C, D. Y en los pacientes tratadoscon lamivudina, se han observado las YMDD,N236T + A181V, L180M +/- M 204 V/I y T184,S202, o M250; todas asociadas especialmente algenotipo A.Estabilidad del VHBLa estabilidad de HBs Ag no siempre coincide conla del VHB, pero ambos son estables a -20° Cdurante más de 20 años y a la congelación ydescongelación repetidas.El virus también es estable a 37°C por 60 minutosy se conserva viable después de ser desecado yalmacenado a 25°C por una semana.El VHB (pero no el HBsAg) es sensible atemperaturas más altas (100°C x 1 minutos), o aperíodos de exposición más prolongados (60°C x10 h), dependiendo de la masa de virus presentesen la muestra.El HBsAg es estable a un pH de 2.4 durante sieshoras, pero se pierde la infectividad del VHB. Elhipoclorito de sodio a 0.5% destruye laantigenicidad en menos de tres minutos ensoluciones con bajas concentraciones, pero lasmuestras no diluidas del suero requierenconcentraciones mayores (5%).El HBsAg no es destruido por la irradiaciónultravioleta del plasma o de otros productossanguíneos.316 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJORespuesta inmune a la infección por el VHBLuego de la exposición al virus hay un período deincubación asintomático relativamente largo, deunas seis a ocho semanas como promedio(oscilando entre 4 y 26 semanas); es seguido poruna enfermedad aguda que dura varias semanaso meses.La infección por el VHB, genera una respuestainmune característica que aparece en la figura 7.Actualmente existen técnicas y pruebas delaboratorio para detectar estos antígenos yanticuerpos, así como al virus, la ADN-P y el ADN-VHB. Con ellas se puede establecer el "estatus" dela infección, un pronóstico de la enfermedadcrónica y evaluación del tratamiento antiviral.Figura 7. Respuesta inmune a la infección por VHBLa eliminación de las células infectadas, dependede linfocitos NK y citotóxicos activados despuésque los macrófagos procesaron los complejosinmunes formados por los anticuerpos, el virus ysus antígenos circulantes.Esta acción es mediada por citoquinas como elinterferón y las IL-4, 6,12, como se muestra en lafigura 8.Cuando esta respuesta inmune falla, se produceuna infección crónica persistente, la secuencia deaparición y la respuesta serológica se alteran,como se muestra en la figura 9.Figura 8. Eliminación de células infectadasRev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4317

C. JARAMILLOFigura 9. Historia natural de infección VHB crónica.Su evolución y pronóstico como se verá, dependende condiciones relacionadas con el virus y elpaciente.Consecuencias de la infección por VHBIncluyen desde una condición benigna y temporal,el estado de Portador Asintomático del VHB, hastahepatopatías de diferente severidad y pronósticocomo la hepatitis crónica, cirrosis macro ymicronodular y el hepatocarcinoma, que puedenmatar al paciente en diferentes tiempos y pordistintas complicaciones.Hepatitis B curada o resueltaEl paciente tiene historia previa conocida dehepatitis B, presentó la clínica ya descrita. Ahoraestá asintomático y en sus controles de laboratoriose encuentra: HBsAg negativo; anti-HBe, anti -HBc y anti - HBsAg; ADN-VHB indetectable,mediante técnicas de amplificación genética(bADN/PCR), Bilirrubinas y ALT/AST normales.Estado de portador asintomáticoEl paciente tiene historia previa conocida dehepatitis B, presentó la clínica ya descrita.Ahora está asintomático y en sus controles delaboratorio se encuentra:• HBsAg positivo por más de 6 meses.• HBeAg - /anti-Hbe+• ADN-VHB 4).Éstos son los pacientes que van a desarrollarhepatitis crónica persistente, activa, cirrosismacro y micronodular, hepatocarcinoma.El riesgo de sufrir estas secuelas y en particularla cirrosis, se asocia con varios factores:318 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJODependientes del virusReplicación viral positivaGenotipo CHBeAg negativoCoinfección por virus de las hepatitis D, C, VIH.Dependientes del pacienteMás de 65 años de edad al momento deldiagnósticoGénero masculino.Fibrosis hepática en el momento del diagnósticoBrotes de histolisisIngesta de alcohol o fármacos hepatotóxicos.En el estudio REVEAL ya mencionado 23-27 , ademásse estableció una relación directa entre la cargaviral basal VHB y la incidencia de Hepatocarcinoma(figura 10).Figura 10. Predicción de hepatopatía crónica por VHB. Carga viral VHB vs. HCCDiagnóstico de la infección y enfermedad porVHBLa inflamación y necrosis hepática, se pueden evidenciarcon pruebas hematológicas y bioquímicasde laboratorio que incluyen: hemoleucogramacompleto y sedimentación, tiempo de protrombina,bilirrubinas, aminotranferasas séricas (ALT/AST), fosfatasa alcalina. El daño hepático tambiénse puede evaluar, clasificar y usar para tomar decisionesterapéuticas. Esto se hace en muestras detejido obtenidas por biopsia a “cielo abierto”, puncióncon aguja o laparoscopía y examinadas contécnicas histopatológicas y microscopía de luz(ML) y/o electrónica (ME).En el paciente con hepatitis aguda no está indicadaninguna biopsia hepática. Tampoco en hepatitisaguda fulminante (HAF) y cirrosis descompensada.En el que se sospecha hepatopatía crónica, esmandatoria.Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4Actualmente se clasifica el grado de daño hepáticomediante varias escalas conocidas como Índicesde Knodell, Ishak y METAVIR. Y se usa para evaluarseveridad de necrosis, inflamación, fibrosis y larespuesta al tratamiento.Para confirmar la etiología viral por VHB, se debehacer en suero o plasma del paciente la detecciónde por lo menos: HbsAg, anti – HBcAg (M), HBeAg/antiHBeAg, carga viral VHB.La detección de HBsAg, anti HBcAg (M) se realizapor inmunoensayos, el más común es ELISA. Ladetección del HBeAg, que se puede hacer tambiénpor inmunoensayo (ELISA es el más usado)permite hacer la primera estimación de si elpaciente está infectado con una cepa salvaje(HBeAG+) o una mutante (HBeAg-). Tiene por esovalor pronóstico. Además, se usa para evaluaciónde la respuesta al tratamiento con antivirales einmunomoduladores, pues se correlaciona bien 46con la disminución de la carga viral o su aumentosi hay "rebote", como se muestra en la figura 11.319

C. JARAMILLOFigura 11. Hepatopatía crónica por VHB: HBeAG sérico como marcador de eficacia terapéutica.La carga viral VHB en el plasma de los afectados,se puede medir actualmente por varios métodoscuya sensibilidad ha venido en aumento como seobserva en el tabla 5. Incluso, ahora hay técnicasque permiten detectar de 1 -10 cp/ml.Y también se ha demostrado que es un buenmarcador de eficacia terapéutica 47 porque secorrelaciona bien con la mejoría de la necrosishepática (figura 12).Tabla 5. Pruebas para detección del ADN-VHBEnsayo/fabricanteSensibilidadPCR (Roche)400 cp/mlbADN (Bayer)7.000 cp/mlHibridización (digene)140.000 cp/mlHibridización (Abbott)450.000 cp/mlFigura 12. Hepatopatía crónica por VHB: ADN-VHB sérico como marcador e eficaciaterapéutica. Mommeja-Marin et al. Hepatology, 37: 1309,2003.320 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJOCuando el paciente fallece, en varios casos enColombia es obligatorio por ley tomar estasmuestras.Epidemiología de las infecciones y enfermedadespor VHBComo se ha visto, el VHB es un virus muyresistente y puede soportar grados extremos detemperatura y humedad; por lo tanto los líquidoscorporales y la sangre especialmente, son losvehículos primarios de la infección. Estos líquidosincluyen secreciones corporales como el semen,saliva, sudor, lágrimas y la leche materna.En casi 1/3 pacientes la fuente de infección esdesconocida y en regiones endémicas comoÁfrica y el sudeste asiático, la transmisión desdeuna madre infectada al recién nacido durante elnacimiento (transmisión vertical) es común.Estas infecciones neonatales conducen a unestado de portador de por vida del VHB, en el10% de las niñas y hasta 20% de los niños. Y sihay coinfecciones con algunos virus como VIH,VHD, puede llegar al 90%.Cualquier persona a quien no se la hayadocumentado anticuerpos protectores anti-VHBes susceptible a la infección. Y ésta puede ocurrirtambién a través de líquidos corporales ysecreciones que contengan sangre y se pongan encontacto con mucosas (salpicaduras) y con la pielno intacta como heridas abiertas, abrasiones,dermatitis.El riesgo de infección parenteral por el VHB dependede la probabilidad que el material fuentecontenga al virus evidenciado por la presencia delHBsAg, el estado de inmunidad del accidentado, lacantidad de sangre presente, la vía de exposicióny manejo que se ha hecho del accidente. La presenciadel antígeno e (HBeAg) en el suero del pacientefuente se asocia con replicación e infectividad.Y este riesgo oscila entre 6–30% enexposiciones percutáneas, pudiendo llegar a másde 30%, cuando el HBeAg es positivo en el pacientefuente. Por las anteriores razones, la sangre ylíquidos corporales o materiales biológicos que lacontengan, deben ser tratados como potencialmenteinfecciosas para el VHB y el personal deSalud debería seguir las “precauciones universalesde sangre” en todos los procedimientos que losinvolucren.Figura 13. Infección VHB en el mundoRev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4321

C. JARAMILLOPor otra parte, si bien la infectividad de un pacientese correlaciona con la presencia de ADN–VHB y deHBeAg, cualquier producto sanguíneo con HBsAgpositivo debe considerarse fuente de infección.Los pacientes crónicos pueden tener el HBsAgindetectable y ser infectantes, seropositivos parael anticuerpo contra el HBcAg por efecto demutaciones como las pre-S y/o coinfecciones porel VHD.Se ha estimado por la OMS que en el mundo hayaproximadamente 2.000 millones de personasinfectadas por el VHB y entre 300 – 400 millonesde portadores crónicos del VHB; 25 - 30% moriránpor alguna enfermedad hepática o suscomplicaciones en los cinco años siguientes.Muchos de ellos son trabajadores de la salud(figura 13).Entre 5% y 10% de los pacientes infectados por elVHB desarrollan una infección crónica con VHBque conlleva un riesgo permanente estimado enun 20% de morir de cirrosis y un 6% de riesgo demorir de cáncer del hígado.En Latinoamérica la prevalencia de portadores delVHB aumenta del Sur al Norte. 48 En Argentina,Uruguay, Chile y sur del Brasil varía desde 0.5 hasta1.1%; en el centro y noroeste de Brasil está entre1.5 y 3.0%. En la región amazónica va de 5 - 15%.En la región del Caribe es de 1-2% y en AméricaCentral está también entre baja y moderada ,1 - 3%En República Dominicana y Haití alcanza el 4.1%.La infección HBV varía significativamente en laregión, según la ocupación, el nivel socioeconómico,grupo étnico y origen de la población(urbana o rural).Estudios en Brasil y Venezuela encontraron unaalta prevalencia en los grupos socio-económicosde menores ingresos que viven en grandesciudades. Los realizados en Colombia encontraronuna frecuencia más alta en ciudades pequeñas yen áreas rurales.Por el contrario, los habitantes que residen en lasregiones costeras de Perú presentan la mismafrecuencia que en ciudades grandes.En Brasil y Trinidad se ha informado que lainfección VHB es más frecuente en blancos ymestizos; mientras que en Surinam la poblaciónde origen indonesio tiene mayor prevalencia deinfectados y portadores.La población indígena de Brasil, Colombia, Panamáy Venezuela tiene altas frecuencias de infección.En el estado del Amazonas, Brasil, el 70% de lapoblación menor de 20 años presenta positividadpara marcadores de infección VHB; una situaciónsimilar se presenta en la costa atlántica deColombia, donde a los 18 años de vida el 70% dealgunas poblaciones ya están infectadas y hayendemia simultánea del virus de la hepatitis Delta(VHD).La prevalencia de la infección por el VHB en unmismo país no es uniforme. Un buen ejemplo es elcaso de Colombia. Así quedó evidenciado en el EstudioNacional de Prevalencia de O. Juliao en el INSde Colombia 49 ; aunque solamente buscó el HBsAgpor las técnicas disponibles para la época que notenían la sensibilidad actual (tabla 6). Es claro enestos resultados, que la infección es endémica ypresenta variaciones por región natural y por edad.Esto también se confirmó en los estudios que hicimossobre hepatitis B entre 1970 y 1990 51-60 quepermitieron establecer la prevalencia en donantesde sangre, población urbana y rural de Antioquiay Córdoba, indígenas Cuna de la región de Urabá,pacientes renales, pacientes con hepatitis aguda yhepatopatía crónica; todos significativamente mayoresa los descritos en el norte y sur de América,así como en Europa.Tabla 6. Infección crónica por VHB en Colombia n=10.968*R. central 7.1 11.7 9.8 5.4 6.4 7.9R. Pacífica 3.5 3.2 3.3 3.7 3.5 4.4R. Oriental 2.8 1.4 1.7 2.3 4.9 4.1*Submuestra del Estudio Nacional de Salud 1977-80, representa 24.661.482 habitantes Sólo HBsAg+.Juliao R., O. prevalencia de Antígeno de Superficie de Hepatits B en Colombia. Biomédica. 11(1,2,3,4): 56-60, 1991.322 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJOLuego el estudio cooperativo multicéntrico quecoordinaron la fallecida e inolvidable ScottMazzur y su asistente de entonces S. N. Nath de laCruz Roja Norteamericana y con el apoyo de laOPS, en el cual también participamos, en 1980. 61Se confirmó la alta frecuencia de portadores enbancos de sangre, los altos títulos que tenían y suinfectividad.Después, afortunadamente se tomó la decisión decontrolar este riesgo en las transfusiones en todoel país.Hicimos también estudios de subtipos del VHB. En5,706 muestras procesadas con reactivos obtenidosde CDC en Atlanta y la Cruz Roja Norteamericanade Bethesda, Maryland; se encontaron variossubtipos del VHB. 62,63,64Y de acuerdo a la nomenclatura actual, el genotipomás frecuente es el A pero están presentestambién el B y el C.En estas personas, la frecuencia de hepatopatíascrónicas silenciosas se demostró que era alta,90% como puede verse en la tabla 7, que resumelos resultados de Cavanzo y colaboradores enBogotá. 65Y con variadas formas de transmisión, como lasdetectadas en el estudio de Hollinger ycolaboradores en Cali 66 , que también se resumeen la tabla 8.Tabla 7. Lesiones hepáticas en portadores asintomáticos de VHB*n % HBsAg-CP DisplasiaH. crónica persistente 14 46.6 9 2Cambios inespecíficos 11 36.6 6 3H. crónica activa 2 6.6 1 2Normal 3 10.0 0 0Cavanzo, F, Fassler, S., De Bowen, A. Cadena, D. Muñoz, J. Act. Med. Col. 7 (39,1982).Tabla 8. Hepatitis B: transmisión sexual*HbsAg+ AntiHBsAg+ Totaln % n % n %Prostitutas 5/272 1.8 20/272 7.4 25/272 9.2Monjas 10/30 33.3 23/30 76.7 23/30 33.3P. Instit. 18/45 40.0 16/45 35.5 18/45 40.4P. General 9/162 5.6 12/162 7.4 12/162 7.4*Adam, E, Hollinger, F.B., Melnick, J. L., A. Dueñas, Rawls, W.E Type B hepatitis Antigen and antibody among Prostitutes And Nuns.A Study of possible Veneral Transmission J. infec. Dis. 129(3): 317-321, 1974Las causas para estas diferentes formas detransmisión no han sufrido muchos cambios en elmomento actual (promiscuidad temprana,hacinamiento, malos hábitos higiénicos, turismosexual).Así lo parecen indicar por los resultados de unreciente estudio e intervención con vacuna paraVHB, que realizamos en la población de Nariño,Cundinamarca, en el valle alto del río Magdalena,apenas a una hora por carretera de Girardot.Allí la prevalencia de infección VHB era del 50% alos 12 años de vida. 67El riesgo de infección en personal de Salud deColombia también es alto. Así lo encontramos enlos primeros estudios en personal de variasinstituciones de salud de Medellín; según los cualesel 24.01% de los examinados para HBsAg y anti-HBsAg eran positivos, con asociaciónestadísticamente significativa entre la infecciónVHB, la profesión, el lugar de trabajo y edad. 68Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4323

C. JARAMILLOEn otro trabajo que hicimos en la misma época enodontólogos y sus auxiliares 69 , también seencontró asociación entre la ocupación, el tiempode graduación o de realizar un oficio enodontología y una más alta tasa de infección, queglobalmente fue del 31.6% para cualquiermarcador de infección VHB.Estas altas prevalencias en personal de Salud, secorrelacionan con las regionales ydepartamentales; además con actitudes,creencias y prácticas de riesgo para la infecciónpor el VHB.Así lo encontramos en el estudio financiado por elSeguro Social en 22 departamentos 70 (tabla 9).Tabla 9. Infección crónica VHB, personal de salud de Colombia n= 10.946*Región Cualquier + marcador VHB HBsAg+ antiHBsAg+Caribe 23.9 3.5 20.4Andina 24.3 1.2 22.2Pacífica 9.5 1.3 8.2Orinoquía 19.6 5.4 14.2Amazonía 7.7 7.7 -*Jaramillo, A. C. and others. Tribuna Médica. 94 (2):99 – 106, 1996Un poco más de 12 años más tarde de realizar elestudio del ISS, en 2003, esos factores de riesgo nohabían cambiado mucho. Y había una falsasensación de seguridad por haber sido “vacunadospara VHB” en el personal de un hospital de primernivel en Chía, uno de segundo en Fusagasugá yuna clínica de tercer nivel en Girardot,Cundinamarca. 71La mayoría de los accidentes con riego de infecciónen los 5 años precedentes no se habían notificado,ni se habían aplicado las claras normas disponiblespara estos casos. Cuando se hizo el estudioserológico, apenas el 50% de esos "vacunados"tenían títulos de anticuerpos protectores paraVHB.Hay igualmente estudios en el país, que indican unalto riesgo para hepatopatías crónicas secundariasa la infección VHB.El primero que hicimos fue publicado en 2000 72 yse resume en la tabla 10.En el mismo año el estudio de J. H. Rojas en Cali 73 ,estableció una alta frecuencia de infección VHB yasociación con cirrosis y hepatocarcinoma (tabla11).Tabla 10. Infección crónica por VHB enColombia*HBsAg+n %Hepatitis crónica 4/16 25Hepatitis larga evolución* 0/6 0S. funcionales benignos 0/2 0Total 4/24 16.7*Jaramillo, A.C. Boletín SLH. 001/79, 2000.Tabla 11. Infección crónica por VHB enColombiaSILOS Hepatoma* Cirrosis* VHB+**1 6.3 15.3 2.22 10.0 20.7 2.23 18.0 32.1 5.14 9.5 24.2 2.85 7.8 4.9 1.16 6.6 9.3 2.2* Rojas, J. H. Biomédica, 20:283.** Tasa/100.000 habitantes en mayores de 30 años.*** Tasa/100.000 habitantes en todas las edades.En Bogotá y su área de influencia, también esfrecuente de acuerdo a los registros del InstitutoNacional de Cancerología. 74324 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJOEn este estudio encontramos 72 casos de hepatocarcinomaprimario, en el período de 1975 a 1995;el 58% eran varones y 42% mujeres. Procedían delos departamentos de Cundinamarca 25 , Boyacá 11 ,Sandander 7 , Tolima 6 , Meta 5 y en menor proporciónde Antioquia 2 , Caquetá 2 , Casanare 1 ; así como dezonas tan distantes como Atlántico 1 , Amazonas 1 ,Vaupés 1 Norte de Santander 1 , Valle 1 .Este tipo de patologías son importantes comocausa de muerte, según el mismo trabajo de J. H.Rojas en Cali (tabla 13).Afortunadamente, el control del VHB en los bancosde sangre del país ha mejorado mucho a 2006. Yla frecuencia de los portadores del VHB, con losesfuerzos para seleccionar adecuadamente losdonantes, excluir la donación pagada y forzosa,está dando frutos.Así lo parece demostrar una reciente publicacióndel INS30, según la cual la incidencia de portadoresestá disminuyendo desde 1994 (figura 14).Tabla 13. Infección crónica por VHB en Colombian %Muertes en Cali (1994) 10.437 100Muertes por Ca 1424 13.6Muertes por hepatoma* 106 1.0Muertes por cirrosis* 106 0.0096*En total 116VHB+.Figura 14. HBsAg en donantes de sangre. Colombia 1993-1999Igual parece estar sucediendo con la incidencia deinfección VHB en población general, por elPrograma Nacional de Vacunación para VHB segúnotro informe también del INS 29 (figura 15). Perolas cifras de vacunación no son uniformes parael país según el PAI y en algunos grupos comolos desplazados por la violencia (ya no se sabeexactamente cuántos son) están muy por debajodel promedio nacional; igual en los departamentosdonde la infección es hiperendémica.Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4325

C. JARAMILLOFigura 15. Incidencia de hepatitis B. Colombia 1997-2003Como ya se ha dicho, poco se ha hecho paraintervenir el reservorio del VHB, que el Ministeriode Salud hoy desaparecido, estimó en por lo menos1.2 millones de personas cuando la población eramenor que la actual.Por eso, si fuera cierto que la prevalencia media deportadores del HBsAg es de apenas 5%aproximadamente (ya se ha visto que no parececierto), de los también aproximadamente 41.2millones de habitantes del país según el últimocenso (DANE, 2006) unos 2.06 millones seríanportadores del VHB.Ya se ha visto que muchos son infectantes, por esoconstituyen un grave problema de salud pública,para el cual ya hay tratamientos efectivos.Además, van a desarrollar cirrosis a una tasa del2–5.4%/año; van a tener hepatocarcinoma el 2.2%anual si hay cirrosis, sin cirrosis el 1% anual. Y vana morir aún sin cirrosis entre el 1-5% anual.Su tratamiento constituye un imperativo ético yuna obligación moral del Estado y susrepresentantes.Manejo de las infecciones por VHBHepatitis B aguda.El tratamiento es básicamente sintomático y nodebe incluir esteroides.Los antivirales e inmunomoduladores no estánindicados. Tampoco los hepatoprotectores y productosherbolarios, para los cuales no han probadoeficacia. Algunos además tienen toxicidad.El seguimiento no se debe limitar a 3-6 semanas;debe incluir controles a 1, 3 y 6 meses después dela fase aguda. Y si el HBsAg persiste, se deberealizar la detección el HBeAg, el antiHBeAg y lacarga viral-VHB. En algunos casos además, unabiopsia hepática.No se debe olvidar el estudio de los grupos escolary laboral del paciente y aplicar vacunas y antisueroscuando se requieran.Hepatitis B crónicaSegún las recomendaciones vigentes hasta esteaño de la Asociación Americana para el Estudiodel Hígado (AASL) deben recibir terapia antiviral,todos los pacientes que tengan infección crónicapor el VHB; con más de seis meses de evolución;carga viral superior a 100.000 copias/ml.; elevaciónde ALT; actividad necroinflamatoria en labiopsia hepática y que no presenten contraindicaciones.No se considera el tratamiento en los casos dehepatitis aguda, hepatitis fulminante y portadoresasintomáticos de VHB con ALT repetidamentenormales.326 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJOLas metas para este tratamiento incluyen:Supresión sostenida de la replicación del VHB• Depuración del ADN–VHB (niveles indetectablesen suero).• Seroconversión: HBsAg negativo, con anti-HBsAg positivo.• HBeAg negativo, con anti-HBeAg positivo.Remisión de la enfermedad hepática• Normalización de niveles de ALT.• Disminución de lesión histológica de al menos2 grados sobre la basal (inflamación y necrosis,según Knodell/IShak).Mejoría en resultados clínicos• Disminución del riesgo de cirrosis, insufienciahepática, necesidad de trasplante hepático yhepatocarcinoma (HCC).• Mejoría en las tasas de supervivencia.Se esperaba, que por lo menos la carga viral llegaraa > 10.000 cps./ml, por cuanto en un estudio(80) abierto de seguimiento, multicéntrico, luegode tratamiento con 100mg/día de lamivudina por18 meses; se encontró consistentemente que habíanegativización del HBeAg, con seroconversiónen el 50% de los pacientes; bastante mejor de loque se conseguía con Interferón que hasta 1998era 30% en promedio.Y aún sobre el interferón pegilado, ya aprobadopara uso en hepatitis B crónica en Europa y Japón,con eficacia mayor del 30% y más fácil aplicación.Pero el problema de la aparición de mutacionesinducidas por el tratamiento a razón de 20%/añoy que a los cinco años ya llegan al 60-70%, hizoque se consideraran nuevas alternativas.Fue así como se empezó a usar el adefovir, que yase ha dicho tienen con una eficacia comparable ala de lamivudina, pero con mayor toxicidad renal.Hasta 2003, los medicamentos disponiblesincluían: interferones alfa (Naturales, sintéticos,pegilados), lamivudina y adefovir cada uno consus indicaciones, ventajas y desventajas (verarriba).Y apareció el entecavir (baraclude de BMS), unanueva molécula que de acuerdo a publicacionesrecientes 37,38,39 . Resuelve varios de estosproblemas.Éste es un análogo nucleósido de guanosina; esinhibidor selectivo de la replicación del VHB, sinactividad clínica relevante contra el VIH.Es un inhibidor débil de la polimerasa gama oADN polimerasa mitocondrial; no se conoceninteracciones con inhibidores o inductores delsistema CYP450, por eso no tienen muchatoxicidad, aún en pacientes polimedicados.Esta molécula, inhibe la polimerasa del VHB en lainiciación de la síntesis, transcripción reversa ysíntesis dependiente de ADN. Por eso es máspotente que lamivudina como antiviral.Hay varios trabajos con entecavir que se hanpresentado en reuniones internacionales sobresus propiedades y eficacia.Los tres más representativos de fase III, ilustransus resultados en pacientes vírgenes (naive)infectados con la cepa salvaje del VHB (HBeAg+)y con la mutante (HBeAg-) y previamente tratados,HBeAg+, resistentes a lamivudina.El estudio ETV-022, se hizo en pacientes sinterapia previa con análogos nucleósidos (Naiv =vírgenes al tratamiento AV), que eran HBeAg+. Enuna rama del estudio los pacientes recibieron 0.5mgs/día de entecavir y en la otra 100 mgs. /día delamivudina.A la semana 48, los resultados fueron excelentesen la reducción de la carga viral VHB, quedisminuyó en forma significativa con relación alamivudina (figura 16).Igualmente hubo buenos resultados con relacióna la negativización del HBeAg y aparición delanticuerpo (seroconversión), aunque la diferenciacon lamivudina en este caso no fue significativa.Larespuesta se mantenía a los 6 meses, como se veen la figura 16 y otra vez fue significativa.Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4327

C. JARAMILLOFigura 16. reducción de carga viral de acuerdo al tratamientoFigura 17. Resultados 6 meses después del tratamientoTambién hubo mejoría histológica, con diferenciasignificativa (figura 17).Y estos resultados, no variaron con los genotiposdel VHB.328 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJOFigura 18. Variación de carga viral según tratamientoEl Estudio ETV- 026, se hizo con pacientesresistentes a lamivudina, HBeAg+ una rama delestudio administró 1 mg/día de entecavir y la otra100 mgs/día de lamivudina.Otra vez hubo excelentes resultados con relacióna la carga viral VHB, como se puede ver en la figura18.Figura 19. Seroconversión de HBeAgY la seroconversión del HBeAg, si fue significativa(figura 19), con notoria mejoría de la necrosishepática a la semana 48.Aunque hubo algunos pacientes que no mejoraronhistológicamente en los dos grupos, el que recibióentecavir fue menor.Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4329

C. JARAMILLOFigura 20. Reducción de carga viral a la semana 48 según tratamiento: lamivudina yentecavir.En el estudio ETV-027, se incluyeron pacientes sinterapia previa con análogos nucleósidos (Naive,vírgenes al tratamiento AV), HBeAg- Una parterecibió entecavir a la dosis de 0.5 mgs/día y la otra100 mg/día de lamivudina.Los resultados como se esperaba, no fueron tanbuenos como en el estudio con pacientes HBeAg+;no obstante, fueron mejores que con lamivudina yse mantuvieron a la semana 48, independientementede los niveles de ALT basales, consideradoscomo críticos en estudios previos con lamivudina.(figura 20).La mejoría histológica, también fue significativamentemejor en el grupo que recibió entecavir(figura 21).Figura 21. Mejoría histológica según tratamiento: lamivudina o entecavir330 Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4

ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJOA la semana 24 meses de tratamiento no seobservaron “rebotes virológicos” asociados aresistencia en los pacientes naïve; ni resisenciaprimaria a entecavir y olo en el 9% de lospacientes refractarios a lamivudina.Referencias bibliográficas1. Luerman, A. Eine icterusepidemie. Berl. Klein. Wochenschr. 22:20, 1885.2. Beckman, L. Infectious Hepatitis in Europe. In Roden walt, E.(ed). : Work Atlas of Epidemic diseases. Part I. hamburg, Ed. FalkVerlag, 1952.3. Cockaine, E. a. Catarrhal Jaundice sporadica and epidemic, andits relation to acute yellow atrophy of the liver. Q.J. Med. 6:1,1912.4. Sartewell, P.E. Infectious hepatitis in relation to bloodtransfusion. Bul. U.S. Army Med. Dept. 7:90:, 1947.5. Anónimo. Jaundice following yellow fever vaccination. JAMA.119: 1110, 1942.6. Beeson, P.B., Chesney,G., McFarland , a. M. et al. Hepatitisfollowing injection of mumps convalescente plasma. Lancet. 1:814, 19447. MacCallum, F. O. 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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Pág. 333ISSN - 1390-0218CARTAS AL DIRECTORSeñor DecanoDe mis consideraciones:Conforme al oficio RM-057-11 recibido el 19 dediciembre de 2011, agradezco su solicitud de tomaren cuenta mis comentarios y observaciones para lanueva edición de la Revista MEDICINA, lo cual es unplacer para mí aportar con lo solicitado.Debo empezar diciendo que en base a la informaciónencontrada en la revista, está muy compleja por sermédica, la revista es muy clara y eficaz al transmitirla información encontrada en la misma. Lo que mequeda por aportar es la utilización de fotos parapoder clarificar un poco más los temas, como se usóen varios de los artículos. Para personas como yoque no manejamos mucho los términos médicos, lasfotos siempre ayudarán a esclarecer cualquierpregunta y a entender un poco más el tema. Meparece correcto el uso de figuras y estadísticas enlos temas. Quizá otra buena herramienta sería eluso de colores para expresar mejor las diferenciasen estas estadísticas y figuras antes mencionadas,ya que ahora están en blanco, gris y negro.Agradeciendo una vez más su interés por miparticipación en el tema, me suscribo reiterando missentimientos de alta consideración y estima.Atentamente,Ing. Juan Carlos Velarde V.Director de Marketing y ComunicaciónUCSG RTVUniversidad Católica de Santiago de Guayaquil.Guayaquil – Ecuador.Señor DirectorDe nuestras consideraciones:La Biblioteca General de la Pontificia UniversidadCatólica del Ecuador, agradece muy sinceramentesu envío de:MEDICINA Vol.16 No.2 2010Atentamente,Byron Páez MurgueytioEncargado Canje y DonacionesPontificia Universidad Católica del EcuadorQuito – Ecuador.Señor DirectorDe mi consideración:Agradezco el envío de ejemplares del número 3 delvolumen 16, año 2010 de la Revista Medicina en sunuevo formato. Le expreso mi reconocimientoespecial y felicitaciones por este loable esfuerzoeditorial para la nueva presentación de excelentecalidad, diagramación y contenido de una revistacientífica de alto nivel para difundir artículos deinvestigación y temas de salud con evidenteproyección internacional de la UniversidadCatólica de Santiago de Guayaquil.Le reitero mi consideración más distinguida.Atentamente,Dr. Alberto Rigail ArosemenaDirector del Centro de Seguridad y Salud en elTrabajo y Miembro del Consejo Editorial de laRevista MedicinaUniversidad Católica de Santiago de Guayaquil.Guayaquil – Ecuador.Señor DirectorDe mi consideración:La dirección del Sistema de Educación a Distanciaexpresa a usted un atento saludo, a la vez que sepermite manifestarle su especial agradecimiento,al haber remitido la Revista Medicina No. 3 delvolumen 16, año 2010, de todas las actividadesacadémicas y administrativas que se handesarrollado durante el año 2010.Aprovecha la oportunidad para expresar a usted susentimiento de consideración y estima másdistinguida.Atentamente,Lic. Magdalena Reyes Vélez, Mgs.Directora del Sistema de Educación a DistanciaUniversidad Católica de Santiago de Guayaquil.Guayaquil – Ecuador.333

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DETRABAJOSNormas Generales1. Se aceptarán los trabajos originales de investigación científica,reporte de casos, de revisión estadística, bibliográfica y artículosespeciales.2. La REVISTA MEDICINA de la Facultad de Ciencias Médicas se reservael derecho de solicitar declaración a los autores de eventualesconflictos de interés que puedan interferir con los resultados.3. El Consejo Editorial de la Revista se reserva el derecho de efectuarcorrecciones de forma con el propósito de asegurar una presentaciónuniforme.4. Presentar el texto en hojas tamaño A4, con 2.5 cm de margenen todos sus lados, en letra Arial Narrow, tamaño 12, a dobleespacio en todas las partes del manuscrito incluyendo: Portada,resumen, texto, agradecimientos, referencias bibliográficas, tablasindividuales y leyendas.5. Numerar todas las páginas del manuscrito en la parte inferiorcentral de cada hoja, en forma consecutiva, empezando por laportada.6. Adicionalmente se deberá adjuntar una versión digital delmanuscrito en formato Microsoft Word en un CD debidamenterotulado.PortadaLa portada debe incluir la siguiente información:a) Título: debe ser conciso, que incluya información importantesobre el artículo, de ser el caso, que incluya: población,intervención, tipo de estudio. Toda la información permite laindización y recuperación electrónica sensible y específica delartículo (inglés y español).b) Los nombres de los autores, sus máximas titulaciones académicasy afiliaciones institucionales.c) El nombre del/de los departamento(s) e institución(es) a los quedebe atribuirse el trabajo de ser el caso.d) El o los autores dejarán expresa constancia por escrito que eldocumento es original y por tanto, no ha sido publicado enninguna revista nacional o internacional previamente.e) Un encabezamiento de página o título abreviado del artículo queno debe superar los 40 caracteres (incluidos espacios).ResumenDebe ser estructurado, presentado con el mismo contenido en idiomainglés y español, y no debe tener más 250 palabras con los siguientesencabezamientos e informaciones: Objetivos: debe expresar claramenteel objetivo principal del estudio y la hipótesis planteada. Diseño: expondrátodos los aspectos esenciales de la metodología y materiales usados parala investigación. Resultados: describir los principales resultados y señalarel nivel exacto de significación estadística. Destacar aquellos resultadosalcanzados que sean novedosos. Conclusiones: indicar con precisión lasconclusiones primarias y sus implicaciones y sugerir qué investigacionesfuturas deberán realizarse, si lo considera pertinente.Palabras claveDeberán establecerse mínimo tres y máximo cinco, de acuerdo a losdescriptores DeCS/Mesh, para lo que los autores deberán remitirsea la siguiente dirección electrónica: http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php.Introducción:Debe contener, en máximo dos páginas, tres párrafos, el primero deéstos con información sobre el contexto, los antecedentes delestudio o información ya conocida sobre el tema, en el segundopárrafo enunciar la naturaleza del problema y su importancia y en elúltimo, se debe especificar el propósito u objetivo de la investigación o lahipótesis que se pone a prueba en el estudio u observación.Se incluyen las referencias estrictamente pertinentes. Excluir datos oconclusiones del trabajo que se presenta.MetodologíaIdentificar los métodos y procedimientos con suficiente detalle parapermitir a otras personas reproducir los resultados.Incluir información sobre el diseño del estudio, condición a estudiar,definición de la población (describir de manera detallada la selecciónde los sujetos, objeto de observación, incluir los criterios de seleccióny exclusión), técnica de muestreo, tamaño de la muestra. En el caso delos ensayos clínicos aleatorizados, las técnicas de enmascaramientoutilizadas, las variables utilizadas y los procedimientos estadísticosempleados. Explicar los criterios bajo los cuales se incluyen ciertasvariables en el estudio, definir como se midieron las variables(consumo de medicamentos, raza, etnia, etc) y justificar su relevancia.Describir los métodos estadísticos con suficiente detalle para permitirque los resultados que se presentan puedan ser comprobados. Segúnel caso, cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores demedida de error o de incertidumbre adecuados (como los intervalosde confianza), presentar valores de pruebas de comprobaciónde hipótesis estadísticas (como valores P). Definir los términosestadísticos, abreviaturas y la mayoría de símbolos. Especificar elsoftware utilizado.NOTA: Los materiales extras o suplementarios (hoja de recolecciónde datos, encuestas, etc.) y los detalles técnicos pueden situarse enun anexo donde se puedan consultar.ResultadosPresentar los resultados siguiendo una secuencia lógica en el texto,resumir o resaltar las observaciones más importantes; de ser el casohacer referencia de las tablas e ilustraciones con su numeración. Enlos resultados numéricos no sólo deben presentarse los derivados(por ejemplo, porcentajes), sino también los valores absolutos a partirde los cuales se calcularon, y especificar los métodos estadísticosutilizados para analizarlos. Limitar el número de tablas y figurasmáximo a siete para ilustrar el tema del artículo. Usar gráficos comoalternativa a las tablas con muchas entradas, no duplicar datos en losgráficos y tablas. Evitar el uso no técnico de términos estadísticos.DiscusiónEmpezar la discusión resumiendo brevemente los principalesresultados, a continuación, explorar los posibles mecanismos oexplicaciones de dichos hallazgos, comparar y contrastar los resultadoscon los de otros estudios relevantes, exponer las limitaciones delestudio, y explorar las implicaciones de los resultados para futurasinvestigaciones y para la práctica clínica. Destacar los aspectos másnovedosos e importantes del estudio y las conclusiones que de ellosse deducen que deben estar debidamente respaldadas por los datos,contextualizándolos en el conjunto de las evidencias más accesibles.Relacionar las conclusiones con los objetivos del estudio, evitandohacer afirmaciones rotundas que no estén debidamente respaldadaspor los datos.No presentar afirmaciones sobre aspectos de la investigaciónque no se hayan llevado a término. Es posible establecer nuevashipótesis cuando tengan base, calificándolas claramente como tales.