ClÃnica Las Condes / vol. 24 n0 1 / enero 2013

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 116-121]Tabla 2. Tasa de incidencia de cáncermamario en programas de screening40-49 años50-59 años60-69 años70-79 años1.6 x 1000 mamografías/año2.5 x 1000 mamografías/año3.8 x 1000 mamografías/año4.3 x 1000 mamografías/añoModificado de Sickles EA. Medical Audit of mammography screening practice.Radiology 1990; 175: 323-327CRITERIOS DE BENEFICIOLa aceptación del screening se basa en la evidencia del beneficio dela exploración mediante ensayos clínicos randomizados, que impliquen:1. La disminución del tamaño y etapa de los cánceres al momento deldiagnóstico2. Aumento de la sobrevida atribuible a la exploración (10).Para lograr estos objetivos, los dos requisitos claves de un programa descreening son la sensibilidad del método para la detección y el tiempode intervalo entre el inicio del estadio preclínico detectable y el punto deprogreso al estadio clínico, causante de los signos que son detectablespor el examen físico.Este intervalo se llama sojourn time.El sojourn time es una medida de cuán precoz puede ser detectada laenfermedad mediante el screening. (Tabla 3).Tabla 3. Sojourn Time40-49 años50-59 años60-69 años2.4 años en mujeres3.7 años en mujeres4.2 años en mujeresModificado de: Tabar, Int J Cancer 1996: 66 ( 4 ) 431-419.Si el intervalo es mayor al promedio del sojourn time, aumentan loscánceres de intervalo y empeora el pronóstico de los cánceres incidentalmentedetectados.El lead time se define como el tiempo ganado al hacer el diagnósticoantes de que el paciente presente síntomas. Puede variar desde la mitaddel sojourn time en el estadio preclínico hasta el sojourn time completo.Mientras más largo sea el lead time, mayor probabilidad de detectar laenfermedad en un estadio temprano.Respecto a la sensibilidad, es primordial el uso de tecnología de excelencia,control de calidad de los procesos según las normas estándaresvigentes y que el programa sea realizado por tecnólogos y radiólogosexperimentados y debidamente acreditados.EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL SCREENINGMAMOGRÁFICOPara estimar la efectividad de manera confiable, es necesario realizar estudiosde screening en el marco de ensayos clínicos aleatorios. (Tabla 4).Tabla 4. RESUMEN DE ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS EN SCREENING DE MAMAEstudioProtocolo descreeningFrecuenciaEdadpoblaciónInvitadasControlAñosseguimReducción deriesgo mortalidadHIP (1963-1969)2 PPMAnualEFM40-64 31.000 31.000Edinburg (1979-1988) 1 o 2 PPM 24 mesesEFM inicial45-64 23.000 23.000Swedish two-country study 1 PPM24 meses 40-74 77.058 77.058Malmo (1976-1990) 1 o 2 PPM 18-24 meses 45-69 30.662 30.662Stockolm (1981-1985) 1 PPM28 meses 40-64 40.000 40.000Gothenburg (1982-1988) 2 PPM18 mesespor 5 rounds39-59 21.000 21.000CNBSS-1 (1980-1987) 2 PPM12 mesesEFM40-49 25.214 25.214CNBSS-2 (1980-1987) 2 PPM12 mesesEFM50-59 19.711 19.694Modificado de: Welch HG, Black WC. Evaluating randomized trials of screening. J Gen Intern Med 1997: 12: 118-24.18142012.711.412161323%36%32%n.s.26%44% en 39-49 an.s. en 50-54 a-7%118
[CONTROVERSIAS SOBRE EL BENEFICIO Y DAÑOS DEL SCREENING MAMOGRÁFICO PARA EL CÁNCER DE MAMA - Dra. Bernardita Aguirre D.]La información inferida de los primeros metaánalisis mostraba una disminuciónde la mortalidad por cáncer de mama de aproximadamente25-30%, lo que impulsó la implementación de más programas y enespecial, a considerar el screening mamográfico como el pilar fundamentalen la reducción de la mortalidad por esta enfermedad.Se han realizado numerosos ensayos clínicos de gran tamaño en Norteaméricay Europa, que incluyen en conjunto, unas quinientas mil mujeresaproximadamente.Todo este gran número de estudios y evaluaciones ha generado controversiasrespecto al screening mamográfico, en gran parte debido a lasdiferentes estrategias que han utilizado en los estudios, o bien por la grandiversidad de políticas de screening existentes en los distintos países.Hay 8 ensayos publicados que han sido reevaluados (Nueva Yorken EE.UU, Malmo en Estocolmo, Goteborg y Two County en Suecia,Edimburgo y UK Age Trial en el Reino Unido, y NBSS en Canadá.), dosrevisiones sistemáticas de la literatura ( Deck W, AETMIS 2006 ), yUS PREVENTIVE TASK FORCE (2009); y un metanálisis (Gotzsche PC,Nielsen M. 2008. The Cochrane Library, actualizada en 2011).La revisión Cochrane (11) incluyó siete ensayos ramdomizados, en algunosde los cuales, importante información metodológica y tipo detratamientos efectuados a las mujeres con cáncer, no fueron publicadoshasta muchos años después.Se midió si la asignación al azar fue adecuada (Tabla 4) identificandogrupos comparables, con criterios estándares lo más estrictos posibles,extrayendo posteriormente los datos para estimar la efectividad de losensayos: número de mujeres randomizadas, método de randomización,exclusiones, tipo de mamografía, número de screenings, intervalo entrelos mismos, número de cánceres identificados, mortalidad por cáncer demama, cáncer en general y mortalidad por cualquier otra causa. Así mismose investigó posibles daños de la mamografía, utilización de intervencionesquirúrgicas, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. (Tabla 5).La reevaluación de los ensayos mostró una disminución de un 19% dela mortalidad por cáncer de mama a los 13 años: RR 0,81 (IC 95% 0,67a 0,83) considerando todos los estudios.Hubo 3 ensayos con asignación al azar adecuada que mostraron unadisminución del 10%: RR 0,90 (0,79 a 1,02) y 4 ensayos con asignaciónal azar subóptima, un 25%: RR 0,75 (0,67).La conclusión de los autores fue que: “el screening mamográfico probablementereduce la mortalidad por cáncer de mama. Sobre la base detodos los ensayos, la reducción es de un 20%, pero como el efecto esmenor en los ensayos de calidad más alta, una estimación más razonablees de una reducción del 15% en el riesgo relativo. La reducción delriesgo absoluto fue del 0.05%”.Se analiza y detalla además el efecto adverso, o dañino del screeningrespecto al sobrediagnóstico, entendiendo por éste, el diagnóstico establecidodesde el punto de vista histológico, de un cáncer intraductalo invasor que nunca se habría convertido en un tumor clínicamentemanifiesto durante la esperanza de vida normal de una paciente si nose hubiese efectuado el screening.El 21% de los cánceres identificados solo por mamografía son in situ yla mayoría de ellos no progresaría hacia un invasor.Tabla 5. Características de los ensayosEstudioRango deedadIntervaloProyeccionesTasa de asistenciaprimera ronda (%)Seguimiento(años)Asignación al azarNueva York40-641226718SubóptimaTwo county40-7424-3318911SubóptimaProb. sesgoMalmö I45-7018-2427419AdecuadaMalmö II43-4918-24275-809SubóptimaEstocolmo40-642818115SubóptimaGöteborg39-591828413SubóptimaCanadiense a40-4912210013AdecuadaCanadiense b50-5912210013AdecuadaEdimburgo45-641226113SesgadoReino Unido39-48121 (2 prev)6810AdecuadaModificado de: Gotzsche PC, Nielsen M.Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database for Systematic Reviews 2009.119
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