ClÃnica Las Condes / vol. 24 n0 1 / enero 2013

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 44-53]IMAGINOLOGÍA ACTUAL DELCÁNCER PULMONARcurrent imaging IN lung cancerDr. Raúl Pefaur D. (1)1. Departamento de Diagnóstico por Imágenes. Clínica Las Condes.Email: rpefaur@clc.clRESUMENEl cáncer de pulmón es la primera causa de muerte porcáncer en el mundo. En Chile es la segunda causa de muertepor cáncer después del cáncer gástrico, con una sobrevida acinco años de un 15%. Esta realidad se debe principalmentea que su diagnóstico se hace en etapas avanzadas de laenfermedad. De ahí la importancia de los esfuerzos paralograr su detección precoz en poblaciones de alto riesgo.PET-CT. The aim of this article is to analize the accuracy ofthis methods in diagnosis and lung cancer staging as well astheir incidence in treatment, prognosis and evolution of thisdisease.Key words: Lung cancer, staging, computed tomography,PET-CT.Los exámenes imaginológicos que en la actualidad se utilizanen el diagnóstico del cáncer pulmonar son la radiografía simplede tórax, la tomografía computada, la resonancia magnéticay el PET-CT. En este artículo se analizará el rendimiento deestos exámenes en el diagnóstico y etapificación del cáncerpulmonar, así como la influencia de éstos en el tratamiento,pronóstico y evolución de esta enfermedad.INTRODUCCIÓNEl principal factor causal del cáncer pulmonar es el tabaquismo. Otrosfactores de riesgo son la exposición a agentes cancerígenos como asbesto,arsénico, radón, pesticidas y otros. La enfermedad pulmonar obstructivacrónica per se es otro factor de riesgo. También lo es la fibrosispulmonar difusa, especialmente idiopática (FPI). Existen además factoresgenéticos que predisponen al desarrollo de un cáncer pulmonar.Palabras clave: Cáncer pulmonar, etapificación, tomografíacomputada, PET-CT.SUMMARYLung cancer is the first cause of cancer related deathworldwide. In Chile lung cancer is the second cause of deathby cancer after stomach cancer with a five year survival rateof 15%. This reality is mainly due to diagnosis in late stages ofthe disease. Thus the importance of the efforts to get an earlydetection in high risk populations.Imaging tests actually used in lung cancer diagnosis includeplain x ray, computed tomography, magnetic resonance andCLASIFICACIÓN DEL CÁNCER PULMONAREl cáncer pulmonar se clasifica en cáncer de células no pequeñas (CCNP)y cáncer de células pequeñas (CCP). Aproximadamente el 85% de loscasos corresponde a CCNP y el 15% a CCP (1, 2).Histológicamente los principales tipos de CCNP son el adenocarcinoma(+/- 35%) y el carcinoma de células escamosas (+/- 30%). Cánceres queno presentan características definitivas de adenocarcinoma o de carcinomaescamoso se consideran desde el punto de vista histopatológicocomo cánceres de células no pequeñas no especificados (not otherwisespecified carcinomas) y constituyen aproximadamente un 10% de lostumores malignos pulmonares. El cuarto tipo de CCNP es del carcinomade células grandes (+/-10%).44Artículo recibido: 12-09-2012Artículo aprobado para publicación: 07-12-2012
[IMAGINOLOGÍA ACTUAL DEL CÁNCER PULMONAR - DR. RAÚL PEFAUR D.]ADENOCARCINOMALocalización preferentemente periférica y en lóbulos superiores. Sueledar metástasis precozmente.No presenta necesariamente asociación con tabaquismo.Actualmente el adenocarcinoma se clasifica en:1) Lesiones preinvasivas:a) Hiperplasia adenomatosa atípica (HAA). Lesión de opacidad en vidrioesmerilado habitualmente no mayor de 5.0 mm de diámetro (Figura 1).b) Adenocarcinoma in situ (AIS). Lesión preferentemente de opacidaden vidrio esmerilado con un diámetro de hasta 3.0 cm (Figura 2). Correspondeal antes denominado carcinoma bronquioloalveolar, términoque la Clasificación Internacional Multidisciplinaria del AdenocarcinomaPulmonar sugiere eliminar. La opacidad en vidrio esmerilado se debe alcrecimiento lepídico de estas lesiones, lo que significa que las célulasneoplásicas se adosan o recubren las paredes alveolares, sin invadir elestroma pulmonar miofibroblástico (3).2) Adenocarcinoma mínimamente invasivo (AMI). Lesión de hasta3.0 cm de diámetro, habitualmente de opacidad en vidrio esmeriladoy con un componente invasivo sólido con un diámetro de hasta 5.0 mm(Figura 3). La invasión sólo afecta al estroma pulmonar, sin comprometervasos sanguíneos, linfáticos ni pleura; de haberla, el tumor pasa aser invasivo (3). Con frecuencia se observa un solapado (overlap) entreHAA, AIS y AMI.3) Adenocarcinoma predominantemente lepídico (APL). Se sugiereesta denominación para lesiones mayores de 3.0 cm de diámetro yque no obstante pueden corresponder a AIS o a AMI (3).4) Adenocarcinoma invasivo (Figuras 4 y 5).CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSASLas lesiones premalignas son la displasia escamosa y el carcinoma escamosoin situ. De localización preferentemente central, originándoseen bronquios principales, lobares o segmentarios. Suele manifestarsecomo lesión endobronquial, obstrucción bronquial, infiltración depared bronquial e invasión local. Da metástasis más tardías. Frecuentementeprovoca atelectasia o bien neumonía obstructiva (Figura 6).Además se cavita con frecuencia (Figura 7). Tiene estrecha relación contabaquismo.CARCINOMA NO ESPECIFICADO (Not otherwise specifiedcarcinoma)Existe un grupo de cánceres pulmonares de células no pequeñas quepresentan características histológicas mixtas que no permiten ser clasificadoscomo adenocarcinoma ni carcinoma escamoso. Estas neoplasias,con diferente agresividad de acuerdo al tipo celular y grado de diferenciación,son actualmente denominadas carcinomas no especificados.Tienen relación variable con el hábito tabáquico.CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDESDe gran tamaño y habitualmente periférico. Presenta característicasimaginológicas similares con el adenocarcinoma, exceptuando por sutamaño, generalmente mayor de 4.0 cm (Figura 8). Da metástasis tempranas.Se asocia con tabaquismo. Metastatiza precozmente y es de malpronóstico. Tiene relación con tabaquismo.Un subtipo a considerar es el carcinoma de células grandes neuroendocrino,también de mal pronóstico aunque menos agresivo que el cáncerde células pequeñas.CÁNCER DE CÉLULAS PEQUEÑASCorresponde a aproximadamente al 15% de los tumores malignos delpulmón.Es de origen neuroendocrino. Habitualmente ya diseminado al momentodel diagnóstico. Se localiza generalmente en bronquios principales olobares.Invade bronquios y provoca masas hiliares y/o perihiliares de tamañosignificativo. Se asocia con extenso compromiso ganglionar metastásicohiliar y mediastínico (Figura 9). Da además metástasis a distancia precoces.Muy mal pronóstico. Asociado con tabaquismo.TUMOR CARCINOIDEConstituye el 1-2% de los cánceres pulmonares. Se origina en célulasneuroendocrinas de las paredes bronquiales. Es histológicamente diferentede otros tumores neuroendocrinos como el carcinoma neuroendocrinode células grandes y el carcinoma de células pequeñas. Sueleprovocar varios síndromes clínicos pues potencialmente puede produciry liberar péptidos neuroendocrinos activos. Existen dos tipos de tumorcarcinoide:1) Carcinoide típico (70-90%). Es de baja malignidad y localmente invasivo(Figura 10 ). Las metástasis son poco frecuentes (1). No se asociacon tabaquismo.2) Carcinoide atípico (10-25%). Es más agresivo y localmente invasivo.Da metástasis con mayor frecuencia. Se asocia con tabaquismo (1).MÉTODOS DE IMÁGENES Y ETAPIFICACIÓN DEL CÁNCERPULMONARLa radiografía simple frontal y lateral es habitualmente el examen inicialque se efectúa en un paciente con sospecha de cáncer pulmonar.Sin embargo, lesiones nodulares pequeñas menores de 2.0 cm de diámetro,opacidades focales de baja densidad o procesos parenquimatososen determinadas localizaciones anatómicas pasan con frecuenciadesapercibidas. En ocasiones la presencia de atelectasia sugiere unalesión neoplásica que obstruye la vía aérea.La tomografía computada de tórax, ocasionalmente la resonanciamagnética y más recientemente el PET-CT (examen que combina la45
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