ClÃnica Las Condes / vol. 24 n0 1 / enero 2013

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 44-53]LINFANGITIS CARCINOMATOSA EN CÁNCER PULMONAREl compromiso linfangítico en cáncer pulmonar es una complicaciónque habitualmente significa mal pronóstico. Generalmente se producepor diseminación retrógrada de células neoplásicas desde adenopatíashiliares y/o mediastínicas (Figura 23). La diseminación por vía hematógenaes menos frecuente. Se estima que la posibilidad de resección quirúrgicadel tumor puede plantearse cuando la linfangitis está limitada almismo lóbulo de la lesión primaria.RENDIMIENTO Y LIMITACIONES DE LOS MÉTODOS DE IMAGENEN CÁNCER PULMONAR.La Tomografía Computada (TC) es el examen más ampliamente utilizadoen la actualidad en el diagnóstico de los tumores pulmonares. Esindispensable el uso de la técnica multicorte que permite efectuar unvolumen de adquisición con cortes de un espesor de 2.5 mm o menosy así poder caracterizar pequeños nódulos sólidos y nódulos subsólidos,sean estos puramente de opacidad en vidrio esmerilado o con un componentesólido (7). La muy buena resolución espacial y de contraste dela TC permiten hacer una adecuada evaluación de la lesión primaria ysu relación con estructuras vecinas, del compromiso ganglionar regional,de la presencia de metastásis intratorácicas y eventualmente delocalizaciones secundarias extratorácicas como glándulas suprarrenalese hígado.El tumor primario en ocasiones plantea diagnóstico diferencial con lesionesno neoplásicas (ej: TBC, COP, actinomicosis, neumonía lipoídeaexógena y otras). El antecedente clínico y el estudio histopatológico sonfundamentales para el diagnóstico definitivo.La biopsia del tumor primario una vez detectado por TC, sea endoscópica,por punción transtorácica, por videotoracoscopía o abierta debesiempre ser efectuada pues el diagnóstico histológico incide directamenteen la conducta terapéutica.La TC también permite una adecuada evaluación del compromiso ganglionarhiliar, perihiliar, mediastínico y supraclavicular, aunque su sensibilidady especificidad tienen limitaciones (aproximadamente 60 y 80%respectivamente). Ganglios mayores de 10.0 mm en el eje menor seconsideran sospechosos de patología. La limitación es la presencia deganglios de tamaño normal con compromiso tumoral y de linfonodosde tamaño aumentado y que corresponden a hiperplasia o a gangliosde carácter inflamatorio-infeccioso. Es en estos casos donde el PET-CTpuede ser aclaratorio; más adelante en este artículo me referiré en específicoa este tópico.La presencia de metástasis en el pulmón contralateral y de derramepleural y/o pericárdico se detecta fácilmente con TC. No obstante eldiagnóstico de certeza de malignidad lo da la presencia de células neoplásicasen muestra obtenida por punción del derrame.Una TC de tórax debe siempre extenderse caudalmente hasta el áreasuprarrenal, localización frecuente de metástasis de cáncer pulmonar.Permite además eventualmente detectar localizaciones secundarias enla porción de hígado visualizado.El PET-CT ha demostrado ser un método de alto rendimiento en eldiagnóstico y principalmente en la etapificación del cáncer pulmonar(8, 9). La captación de glucosa marcada de una lesión se mide en SUV(Standard Uptake Value). En general, un nódulo o masa pulmonar conun valor de SUV bajo 2.5 tiene una posibilidad de ser maligna de aproximadamenteun 18%. Una lesión con SUV sobre 2.5 tiene una posibilidadde malignidad aproximada de un 50%. Lesiones con SUV sobre5.0 son malignas en un 90% o más de los casos. Un valor de corte deSUV adecuado para plantear lesión posiblemente benigna o malignaes 2.5. En general los CCNP de mayor captación, con valores de SUVhabitualmente sobre 5.0 SUV, son los carcinomas escamosos y los demenor captación son los adenocarcinomas (10).Si bien el PET-CT no presenta grandes ventajas sobre la TC en la evaluacióndel tumor primario, puede mostrar actividad metabólica glucídicaen nódulos pulmonares mayores de 7.0 mm de diámetro, sean satélitesde la lesión neoplásica o en otro lóbulo ipsilateral o en el pulmóncontralateral; también puede evidenciar captación del radiofármaco enlesiones pleurales adyacentes al tumor, hallazgos que pueden incidir enFiguras 23 a, b: Adenocarcinoma de 3.5 cm de diámetro en lóbulo inferior derecho (flecha negra) con adenopatíashiliares y mediastínicas ipsilaterales e hiliares contralaterales (flechas blancas en a). T2a-N3. Extensa linfangitiscarcinomatosa con engrosamiento nodular del intersticio axial y de septos interlobulillares tanto en lóbulo inferiorderecho como en lóbulo medio (b).52
[IMAGINOLOGÍA ACTUAL DEL CÁNCER PULMONAR - DR. RAÚL PEFAUR D.]la conducta terapéutica definitiva. Permite además diferenciar una neoplasiacentral hipermetabólica de atelectasia y/o neumonía obstructivaasociada. Falsos negativos se observan en adenocarcinomas de crecimientolepídico o predominatemente lepídico (sin o con escasa invasiónestromal) y en tumores carcinoides. En estos casos predomina la evaluaciónmorfológica y de densidad de la lesión que aporta la TC.El rendimiento del PET-CT en la evaluación de adenopatías regionalessupera a la TC sola. Linfonodos subcentimétricos en el eje menor, nopatológicos según criterio TC, pueden presentar captación de glucosamarcada. Sin embargo, linfonodos no tumorales mayores de 10.0 mmen el eje menor y que son reactivos, inflamatorios o infecciosos, puedenpresentar actividad metabólica glucídica aunque habitualmente con valoresde SUV bajo 2.5 (5). La sensibilidad y especificidad del PET-CTen la evaluación de adenopatías mediastínicas en cáncer pulmonar esde aproximadamente 80 y 90% respectivamente. La mediastinoscopía,método invasivo, sigue siendo el “gold standard” en la detección deganglios con compromiso tumoral con una sensibilidad y especificidadaproximadas de 80 y 100% respectivamente (5).Una ventaja manifiesta del PET-CT sobre los otros métodos de diagnósticopor imágenes está en la detección de metástasis a distancia. Dadosu sistema de adquisición permite evidenciar lesiones secundarias quepueden obligar a modificar el tratamiento. Puede detectar además unsegundo tumor primario de localización extratorácica no sospechadoclínicamente (9). Una limitación del PET-CT está en la evaluación delcompromiso metastásico cerebral dado que el alto metabolismo de glucosade las células cerebrales normales puede ocultar la presencia deuna lesión neoplásica secundaria. Es necesario complementar el estudiode etapificación idealmente con resonancia magnética con uso de contrasteendovenoso paramagnético.CONCLUSIONESLa TC y el PET-CT son los estudios de imágenes de elección utilizadosactualmente en el diagnóstico y etapificación del cáncer pulmonar. Deambos, el PET-CT ha demostrado ser el método de mayor rendimientoen la etapificación de esta enfermedad; debería ser utilizado en todopaciente potencialmente quirúrgico, evitando así la realización de toracotomíasinnecesarias (5).La aplicación del sistema de etapificación TNM (séptima edición) esfundamental en el pronóstico y elección del tratamiento adecuado delcáncer pulmonar.REFERENCIAS BIBLIOGRáFICAS1. W. Richard Webb, Charles B Higgins. Thoracic Imaging. Pulmonary andcardiovascular Radiology. First Edition 2005 by Lippincott Williams and Wilkins,Philadelphia, USA. Lung Cancer and Bronchopulmonary Neoplasms. 66-111.2. David P. Naidich, MD, W. Richard Webb, MD, Nestor L. Muller, MD, Phd,Ioannis Vlahos, MB, BS, BSC, Glenn A. Krinsky, MD, Mondavi B. Srichai, MD.Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax. Fourth Edition2007 by Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA. Lung Cancer; 621-669.3. William D. Travis, MD, Elizabeth Brambilla, MD, Masayuki Noguchi, MDet al. International Association for the Study of Lung Cancer/AmericanThoracic Society/European Respiratory Society International MultidisciplinaryClassification of Lung Adenocarcinoma. Journal of Thoracic Oncology February2011; volume 6, number 2: 244-275.4. Jokke Wynants, MD, Sigrid Stroobants MD, PhD, Christophe Dooms, MD et al.Staging of Lung Cancer. Radiologic Clinics of North America July 2007; volume45 number 4: 609-625.5. Stacy J. UyBico, MD, Carol C. Wu, MD, Robert D. Suh, MD et al. Lung CancerStaging Essentials: The New TNM Staging System and Potential Imaging Pitfalls.RadioGraphics 2010; 30: 1163-1181.6. Seith Kligerman, Gerald Abbot. A Radiologic Review of the New TNMClassification for Lung Cancer. American Journal of Roentgenology: 194 March2010; 562-573.7. Jane P.Ko MD, David P. Naidich MD. Lung nodule detection and characterizationwith multislice CT. Radiologic Clinics of North America May 2003; volume 41number 3; 575-597.8. Lutz S. Freudenberg, MD, MA, MBA, Sandra J. Rossembaum, MD, ThomasBeyer, PhD et al. PET Versus PET-CT Dual-Modality Imaging in Evaluation ofLung Cancer. Radiologic Clinics of North America July 2007; volume 45number4: 639-644.9. Ladrón de Guevara D, Pefaur R. PET-CT en Cáncer Pulmonar. Rev Med Chile2010; 138: 1441-1450.10. Ladrón de Guevara D, Fuentes A, Fariña C et al. Valor pronóstico del PET-CTen cáncer pulmonar. Estudio de sobrevida y caracterización metabólica tumoral.Rev Med Chile; en prensa.El autor declara no tener conflictos de interés, con relacióna este artículo.53
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