ClÃnica Las Condes / vol. 24 n0 1 / enero 2013

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 21-26]Aunque estos datos indican que el uso de imaginología médica en niñosha aumentado significativamente en las últimas décadas, otros datosindican que al menos el uso de TC en niños ha disminuido durante losúltimos años, (28, 29), hecho que requiere mayor investigación paradeterminar si se trata de una tendencia sostenida.ESTIMACIONES DE RIESGO DE CÁNCER CAUSADAS PORRADIACIÓN IONIZANTE EN IMAGINOLOGÍA MÉDICAEn general, las estimaciones de riesgo producidas por las imágenesmédicas tanto en adultos como en niños provienen de cuatro fuentesque consisten en los estudios en poblaciones expuestas a las bombasatómicas (Fundación Investigadora de Efectos Radiológicos – RERF, porsu sigla en inglés), exposiciones ocupacionales, exposiciones médicas,y exposiciones ambientales, tales como el accidente de Chernobyl. Unexcelente análisis de la RERF se puede encontrar en el artículo escritopor Linet (13). Los numerosos reportes que han salido de estos artículoshan conformado la fuente más citada para determinar riesgos, elComité para los Efectos Biológicos de Radiación Ionizante (BEIR, por susigla en inglés) de la Academia Nacional de Ciencias. El informe másreciente es el BEIR VII. Aunque este último es la base para muchasestimaciones de riesgo, incluyendo las imágenes médicas, el informetiene algunos problemas. Tal como lo informó Hendee y colaboradores,“…muchos artículos que utilizan el informe BEIR VII para el pronósticode la incidencia de cáncer y las muertes a partir de estudios médicos,no son capaces de reconocer las limitaciones del BEIR VII y aceptanlas estimaciones del riesgo como un hecho científico más que comouna opinión de consenso de un comité” (14). Más que una discusióndetallada de las limitaciones del Informe BEIR VII, probablemente esmás importante entender de una buena vez que las estimaciones delriesgo de cáncer, en los niveles de radiación proporcionados por lasimágenes médicas, siguen siendo especulativos. También estimamos ladosis proporcionada por la imaginología (recuérdese la discusión sobredosis efectiva mencionada arriba), de modo que hay muchas estimacionesinvolucradas en la determinación del riesgo. Sabemos que en dosisefectivas mayores que 100 mSv, hay riesgo significativo de cáncer. Menosque eso, y dentro del rango de exámenes imaginológicos médicos,hay debate (10, 14, 30).El modelo más ampliamente aceptado que muestra riesgo de inducciónde cáncer relacionado con la dosis (estimaciones) es un modelo lineal,no de umbral (LNT) (31, 32). Básicamente sabemos que a niveles altosde radiación, es alto riesgo de cáncer (sobre una dosis efectiva de 100mSv). Este modelo asume que el riesgo es sólo cero cuando no hay dosisde radiación. Empezando en el punto cero, se dibuja una línea haciapuntos más altos, generalmente sobre 100 mSv. Este no es el único modeloy ha habido un cierto respaldo de la literatura a otros modelos talescomo los basados en hormesis, donde hay un beneficio (por ejemplo,funciones protectoras tales como la estabilidad/reparación mejorada delADN) a dosis o niveles bajos, con riesgos que se ven sólo en dosis oniveles más altos (33). Como regla, la comunidad médica y científicaacepta el modelo lineal sin umbral como un modelo “conservador”; esdecir, asumiendo que este modelo constituye una postura relativamentesegura en comparación con asumir que niveles bajos de radiación notienen efectos biológicos.No hay diferencia entre cáncer inducido por radiación y los mismos tiposde cáncer ocurridos naturalmente. Por ejemplo, la leucemia se produceen un mínimo de 2-5 años, hasta 20 años luego de la exposición a laradiación; los tumores sólidos se desarrollan en un mínimo de 10 años,y los riesgos permanecen por un largo período (13).Los riesgos de radiación dependerán de la edad, género, y otros factores,incluyendo la susceptibilidad genética, así como si la exposición esprolongada o aguda. Aunque algunas personas destacan que existeun riesgo significativo de desarrollar cáncer con dosis menores a 100mSv (30), otros expertos, resumidos recientemente por Hendee y colaboradores(14) a través de 2 sociedades de profesionales médicosdeclaran tener desconfianza de dichas proyecciones. La AsociaciónEstadounidense de Físicos en Medicina (AAPM, por su sigla en inglés)declara que “los riesgos de las imágenes médicas en pacientescon dosis menores a 50 mSv en el caso de procedimientos únicos,o menores a 100 mSv para procedimientos por períodos cortos sondemasiado bajas para ser detectadas y pueden no existir". La SociedadFísica de Salud (Health Physics Society)¹ emitió una declaraciónmédica indicando que “Health Physics Society no recomienda estimacionescuantitativas de riesgos de salud con dosis individuales bajode [50mSv] en un año, o una dosis durante la vida de [100 mSv] porsobre la recibida de las fuentes naturales. Para dosis menores a [50-100 mSv], los riesgos de efectos en salud son o muy pequeños paraser observados o no existen”.Los riesgos proyectados de cáncer a partir de las imágenes médicasincluyen las declaraciones de Brenner y Hall en el New England Journalof Medicine que dicen que entre 1% y 2% de todos los cánceres de losEstados Unidos podrían ser causados solamente por la TC (34). Además,en una investigación publicada en los Archives of Internal Medicineen 2009, Berrington y colegas destacaron que, con el uso actual de laTC en los Estados Unidos, se podrían producir cerca de 15.000 cánceresfatales causados por solo un examen de TC (35).En el 2009, se publicó en Cancer un excelente artículo de lo que sesabe sobre las imágenes médicas y riesgos de cáncer, publicados porLinet y colaboradores. En este artículo, los autores destacaron que“… estudios epidemiológicos han… vinculado Rayos X diagnósticoscon aumento de cáncer en pacientes, incluyendo pequeños incrementosde leucemia pediátrica en los hijos(as) de madres sometidas aRayos X durante el embarazo, y mayores riesgos de cáncer de mamaen mujeres con tuberculosis que habían sido monitoreadas con fluoroscopia,y en mujeres con escoliosis que habían sido evaluadas consesiones repetidas de Rayos X” (13). De este modo, se produjo unadetallada discusión sobre estas investigaciones, ampliamente citadaspor décadas. Además, los autores analizaron los riesgos de cáncerasociados con la radiación externa procedente de fuentes diferentes24
[RIESGOS DE LA RADIACIÓN IMAGINOLÓGICA EN NIÑOS - Donald P. Frush, MD, FACR, FAAP]a los procedimientos radiológicos diagnósticos (destacando estudiosepidemiológicos claves), resumieron estudios epidemiológicos de riesgosde cáncer asociados con procedimientos de radiología diagnósticaincluyendo Rayos X en embarazadas como riesgo de cáncer pediátrico,Rayos X en la infancia y adolescencia con el riesgo de cáncerpediátrico y durante la vida, Rayos X en adultos y riesgos de cáncer, yestudios con animales. En el caso de riesgos de cáncer causados porRayos X en niños y adolescentes durante la infancia o durante la vidalos autores concluyeron que los estudios han producido “resultadosambivalentes” que se especula son debidos a limitaciones metodológicas,incluyendo tamaños de muestras pequeños, así como un cortoseguimiento.Más recientemente, un estudio realizado en niños en el Reino Unidoque se sometieron a exámenes de TC publicado en Lancet por Pearcey colegas, fue el primero en reportar una relación entre los exámenesde TC y cáncer. En esta investigación, hubo una importante relación deambos con leucemia y cáncer cerebral. Por ejemplo, un examen de TCcerebral realizado en la primera década de vida fue proyectado comola causa de aumento de cáncer cerebral por cada 10.000 escáneres.Debido a que esta es la primera asociación publicada, aceptar ahoraque hay una vinculación probada a partir de una sola investigación esimprudente y en contra las normas científicas. Actualmente se estánefectuando investigaciones en poblaciones de pacientes más extensasen diferentes países (6).ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS DOSIS.Un análisis exhaustivo de estrategias está fuera del alcance de este artículo,pero puede encontrarse en diversas publicaciones recientes (15, 16,36, 37). Las estrategias están destinadas a aspectos importantes sobrela protección radiológica: justificación y optimización. La justificación significaque el examen está indicado. Cuando un examen está indicado, elexamen debe optimizarse, y se deben utilizar varias técnicas y parámetrosconscientes de la dosis. En el caso de los niños, éstos incluyen ajustesapropiados para la edad, minimizar el número de proyecciones y el tiempode fluoroscopía, dosis apropiadas de radionúclidos, y minimizar losexámenes multifase de TC. Nuevas técnicas, incluyendo las estrategiaspara la reducción significativa del ruido posiblemente proporcionaránmás oportunidades de reducir la dosis en exámenes de TC.¿QUÉ SE NECESITA AÚN?Todos los profesionales de la salud deben seguir trabajando unidospara asegurar datos basados en evidencia adecuados para la utilizaciónde las imágenes. Los materiales educativos son extremadamentevaliosos y proporcionan información sobre el uso apropiado, aprovechandolas oportunidades de reducción de dosis. Mayores avancestécnicos de las modalidades de imágenes que utilicen radiación ionizantetambién generarán una mejor protección radiológica de lospacientes. El consentimiento de los riesgos de radiación por parte delos médicos también ha sido tema de discusión (38). El informe, monitoreo,y registro de dosis están aumentando la responsabilidad de lacomunidad radiológica (39) y requiere un voto de consenso de todoslos involucrados.CONCLUSIONESLas imágenes médicas son una herramienta invaluable en el cuidado delos niños. Aunque hay efectos biológicos conocidos por radiación médicaen dosis altas, los riesgos a niveles casi exclusivamente utilizados endiagnóstico especialmente en niños, son especulativos. El personal dela salud, con una opinión informada y fundamentada entendimiento loque sabemos y lo que no sabemos, pueden tener con sus pares mejoresdiscusiones así como también con sus pacientes y familias, para mejorarel cuidado del paciente.REFERENCIAS BIBLIOGRáFICAS1. Fuchs VR, Sox HC. Physicians’ views of the relative importance of thirtymedical innovations Health Affairs, 20, no.5 (2001):30-422. http://www.nytimes.com/2011/03/06/health/06radiation.html?_r=1 (lastaccessed 7-3-12)3. http://www.nytimes.com/2009/10/16/us/16radiation.html (last accessed7-3-12)4.http://www.nytimes.com/2010/11/23/us/23scan.html?r=1&pagewanted=allNY (last accessed 7-3-12)5.http://www.nytimes.com/2011/02/28/health/28radiation.html?pagewanted=all (last accessed 7-3-12)6. Pearce MS, Salotti JA, Little MP et al. Radiation exposure from CT scans inchildhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospectivecohort study. The Lancet, Early Online Publication, 7 June 20127. Frush DP, Frush KS. In a new kind of light: patient safety in pediatric radiology.Clin Ped Emerg Med 7:255-260, 2006.8. Hall EJ. Radiation biology for pediatric radiologists. Pediatr Radiol 2009;39(1):S57-S64.9. Hendee WR, Becker GJ, Borgstede JP, et al. Addressing overutilization inmedical imaging. Radiology 257: 240-245, 201010. Hricak H, Brenner DJ, Adelstein SJ, et al. Managing radiation use in medical25
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