REVISTA-CONEXXION EDICIÓN 25

Financiero
Una primera discusión no saneada es el conflicto de coberturas
de las tecnologías sujetas a recobro. Aunque
el manual incluye una tabla de coberturas del
plan de beneficios con cargo a la UPC, al momento
de la validación por auditoría de la solicitud
contra esa tabla se rechaza, lo cual
evidencia que continúan los problemas de
interpretación del alcance de las definiciones
de cobertura. Este resultado hará
que las EPS tengan más cautela aún en
la decisión de qué presentar al Acuerdo
de Punto Final. Un ejemplo clásico de
ello es el de las terapias de análisis conductual
aplicado (ABA) que son un conjunto
de terapias física, ocupacional, de
lenguaje, con animales, entre otras, cuya finalidad
prioritaria es favorecer el proceso de
aprendizaje del niño y no una finalidad propiamente
de salud.
En esta misma línea difusa está el concepto de las atenciones
otorgadas por juez de tutela bajo la definición de atención integral
cuando en el fallo no se tiene la lista explícita de las tecnologías amparadas.
Aunque la norma permite incluir una justificación sobre las atenciones
otorgadas y su relación con la patología de base, todavía persiste
un conflicto sobre si con ese concepto podían ser entregados servicios
que, en las normas vigentes al momento de su prestación, tenían el carácter
de excluidos.
Otro tema importante es el tema del cálculo de los tiempos para establecer
la prescripción sobre el cual también existen diferentes interpretaciones
que pueden dar lugar a que se rechace una solicitud por vencimiento
de términos por el método automático, que es conteo de días, cuando
hay soportes documentales adicionales que parecen justificar la presentación
al proceso porque la reclamación está aún vigente.
Estandarizar es una forma eficiente de hacer de manera masiva cualquier
proceso. Sin embargo, la multiplicidad de normas que rigieron los
recobros de servicios No PBS durante su vigencia, todas ellas cambiantes
a lo largo de los años, hacen en este caso que resolver el pasado sea
más complejo de lo que se puede hacer por lo métodos automáticos.
El segundo proceso es de revisión documental realizado por una firma
de auditoría. Este es más demorado, pero, de igual manera, está restringido
a los criterios y soportes estandarizados que se han hecho explícitos
en el manual.
76 Febrero - junio 2021