l'hysterosalpingographie - Centre de Documentation Numérique ...

Staffof the Faculty of Medicine and Biomedical Sciences (FMBS) University of Yaounde 1
ADMINISTRATIVEPERSONNEL
1. NDUMBE Peter Martins Dean
2. BENGONO Genevieve Vice Dean in charge oflectures and academic affairs
3. ABENA OBAMA Marie Therese Vice dean in charge ofResearch and co-operation
4. ANGWAFOR III FRU Vice dean in charge ofthe secretariat and statistics
5. LEKE Robert Ivo Co-ordinator in charge ofspecialisation
6. Zoah Michel Head of the Department of Administrative and Financial
Affairs
7. ABESSOLO Dieudonné ChiefofService in charge ofFinancial Affairs
8. NGWA Chiefofservice ofAdministrative personnel
9. NDJEMBA Pierre ChiefofService in charge ofthe secretariat and Statistics
10. DONGMO Louis ChiefofService in charge ofprogrammes
TEACHING STAFF
1. ABONDO Antoine Pathology
Head ofDepartments
2. BENGONO Genevieve Ophthalmology - ENT- Stomatology
3. BIOUELLE MEVA'A Jean Moise Anaesthesia - Reanimation
4. DONGMO Louis Neurology - Psychiatry
5. EDZOA Titus General and Specialised surgery.
6. GONSU FOT8IN Joseph Radiology/Medicallmagery
7. HAGBE Paul Internai Medicine
8. KAMDOM MAYO Joseph Gynaecology/Obstetrics
9. KAPTUE NOCHE Lazare Haematology
10. LANTUM NONI Daniel Health Education, Behavioural and Environmental
Sciences
Il. MBEDE Joseph Paediatrics
12. MELI Jean Epidemiology
13. MUMA WALINJOM Cardiology
14. NDJITOYAP NDAM Elie-Claude Gastroenterology and Nutrition
15. NDUMBE Peter Martius Infectious diseases
16. NGU LIFANJI Jacob Nephrology
4

17. OBOUNOU AKONG Dominique Morphological Sciences
18. TSALA MBALLA Pierre Physiology
1. LEKE ROBERT IVO
2. ABENA née OBAMA MARIE T.
3. DOH ANDERSON SAMA
4. NGU BLACKETT Kathleen
5. NKO'O AWENE Samuel
6. SAME EKOBO Albert
7. SIMO MOYO Justin
8. SOSSO Maurice
1. ABONDO Antoine
2. EDZOA Titus
'.
3. EIMO MALONGA Elisée
4. HAGBE Paul
5. KAPTUE NOCHE Lazare
6. KOUEKE Paul
7. LANTUM NONI Daniel
8. LEKE ROBERT IVO
9. MAKANG MA MBOG Mathias
10. MBEDE Joseph
Il. MUNA WALINJOM
12. NDUMBE Peter Martins
13. NGU BLACKETT Kathleen
14. NGU LIFANJI Jacob
15. NJITOYAPNDAM
16. NKOULOU Hubert
17. OBOUNOU AKONG Dominique
18. SAME EKOBO Albert
19. SOSSO Maurice
20. ZOUNG-KANYI Jimy
Co-ordinators oUhe specialisation cycle
General Coordinator
Paediatrics
, Gynaecology/Obstetrics
Internai Medicine
,Radiology/Medical Imagery
,Biological - Sciences
Anaesthesia / Reanimation
Surgery
Professors
Pathology
General Surgery
General Surgery
Internai Medicine!Cardiology
Haematology
Dermatology/Venerology
Public Health
Gynaecology/Obstetrics
,Neuro-Pyschiatry
Paediatrics
,Internai Meducine! Cardiology
Microbiology/Immunology
Internai Medicine! Cardiology
Internai Medicine!Nephrology
Gastro-enterology/Nutrition
Paediatrics
Human Anatorny
Parasitology
General Surgery
surgery/Urology
5

20. NGOWE NGOWE Marcelin
21. NJAMNSHI Alfred KOWGNYUY
.. ··v_
22. NSANGOU Inoussa
23. NTONE ENYIME Félicien
24. OKOMO Assoumou Marie Claire
25. OMOLOKO Cecile
26. ONDOA MEKONGO Martin
27. ONGOLO ZOGO Pierre
28. OWONO Didier
Surgery
Neurology/Physiology
Paediatrics
Psychiatry
Parasitology/Immunology
Nutrition
Paediatrics
Radiology/Diagnostics Radiology
Ophthalmology
STAFF OF THE 'CYCLE D'ETUDES SUPERIEURES ENSOINS INFIRMIERS (CESS])
, 1. MBONDA Elie
;
2. OMOLOKO Cecile
3. OUSMANOU NASSAOUROU
4. KAMTA Charges
5. ASSOUMOU LYDIE
6. BOLLANGA Elise
7. NGUEMATCHA Juliette
, 8. NOUMSI Andre
Coordinator ofCESSI
(Ph.D. Nutrition)
(MSc.) Coordinator 2 nd Year CESSI/Teaching
Techniques
-
(TSSI) Coordinator
Surgical Nursing
(LSH) Sanitary Management
(TSSI) Sanitary Management
(TSSI) Teaching Techniques
(MSc.) Medical and Surgical Nursing
Year CESSI/Medical &
9

Déclaration de Genève
Serment d'Hil2,Pocrate
Au moment de mon admission comme membre de la profession médicale,
«Je m'engage solennellement à consacrer toute ma vie au service de l'humanité».
«Je réserverai à mes maÎtres le respect et la gratitude qui leur sont dus».
«J'exercerai consciencieusement et avec dignité ma profession».
«La santé du malade sera ma première préoccupation».
«Je garderai les secrets qui me seront confiés».
«Je sauvegarderai par tous les moyens possibles Il honneur et la noble tradition de la
profession médicale»
«Je ne permettrai pas que les considérations d'ordre religieux, racial, politique et
social, aillent à l'encontre de mon devoir vis-à-vis du malade ».
«Mes collègues sont mes frères ».
«Je respecterai du plus haut degré la vie humaine et dès sa conception; même sous
des menaces, je n'utiliserai point mes connaissances ».
«Je m'engage solennellement sur mon honneur et en toute liberté à garder
scrupuleusement ces promesses» .
10

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES
1 INTRODUCTION 18
II OBJECTIFS 20
II.1 L'OBJECTIF PRINCIPAL 20
IL2 LES OBJECTIFS SPÉCIFIQLIES 20
III REVUE DE LA LITTERATURE 21
111.1 HISTORIQUE' 21
III.2 LES TROMPES DE FALLOPE 21
1112.1 Rappels embryologiques 21
1112.2 Rappels anatomiques 21
1112.3 Rappels histologiques 22
1112.4 Rappels physiologiques 23
1112.5 Physiopathologie de l'atteinte tubaire 23
111.3 CAUSES DES PATHOLOGIES TUBAIRES' 24
/113.1 Causes infectieuses 24
1113.2 Causes non infectieuses : 25
III.4 EXPLORATIONS SPECIALISEES DANS LES ATTEINTES TUBAIRES 25
/114.1 L 'Hystérosalpingographie 25
1114.2 La cœlioscopie 31
1114.3 L 'échographie 40
1114.4 Quelques définitions 40
IV MATERIEL ET METHODE 42
IV.l METHODE 42
IV1.] Type d'étude 42
IV 1.2 Lieu et période d'étude: 42
IV1.3 Population étudiée : 42
IV. 1. 4 Taille de l 'échantillon 42
IV.2 PROCEDURES 43
IV.3 ANALYSE 43
V RESULTATS 46
VI DISCUSSION 67
Il

VII CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 71
VIII FICHE TECHNIQUE 73
IX BIBLIOGRAPHIE 77
12

TABLE DES ILLUSTRATIONS

TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure V-1 Répartition des patientes en fonction du type d'infertilité 46
Figure V-2 : Histogramme de l'âge 46
Figure V-3 Répartition des patientes par tranche d'âge et par type d'infertilité 48
Figtlre V-4 Répartition du nombre des patientes par durée et type d'infertilité 51
Figure V-S : Corrélation entre l'âge et la durée de l'infertilité en fonction du type d'infertilité 53
Figure V-6 : Corrélation entre le score de concordal1ce et le délai entre les deux examens par type
d'infertilité 60
l,es R.hotographies
Photo. 111-1 : HSG normale présentant le triangle de la cavité utérine et l'expansion du produit de
contraste dans le péritoine à travers les trompes 25
Photo. 111-2 Adhérence et Obstruction tubaire à l'HSG 31
Photo. 111-3 : Une vue laparoscopique d'un pelvis normal 32
Photo. 111-4 : Contrôle de la position intra-abdominale de l'aigtIille de Palmer Yeres avant
l'insufflation 35
Photo. III-S : Mise en place du trocart oITlbilical. 37
Photo. 111-6: Mise en place des trocarts suspubiens 38
Photo. 111-7: Exposition du pelvis 38
Photo. III-8 Adhérences post-opératoires et hydrosalpinx à la cœlioscopie 39
Les [q!J.lellux·
Tableau 111-1 : Surveillance de l'insufflation 36
Tableau IV-1 Tableau représentant les variables utilisées dans le calcul de la sensibilité, de la
spécificité, de la valeur Kappa, des valeurs prédictives 44
Tableau V-l : Répartition des patientes par tranche d'âge et en fonction du type d'infertilité 48
Tableau V-2 : Caractéristiques socio-démographiques en fonction du type d'infertilité 49
Tableau V-3 : Durée de l'infertilité en fonction du type d'infertilité 51
Tableau V-4 : Antécédents gynécologiques par type d'infertilité 54
Tableau V-5 : Antécédents chirurgicaux par type d'infertilité 55
Tableau V-6 : Examens par type d'infertilité 56
Tableau V-7 : Examens par type d'infertilité 57
13

Tableau V-8 : Résultats de l'HSG par type d'infertilité 58
Tableau V-9 : Résultats de la cœlioscopie par type d'il1fertilité 59
Tableau V-10: Concordance du diagnostic de défaut de perméabilité par cœlioscopie contre le
diagnostic par HSG 61
Tableau V-Il : Concordance du diagnostic des salpingites par cœlioscopie contre le diagnostic par
HSG 63
Tableau V-12 : Concordance du diagnostic des adhérences, endométrioses et autres pathologies par
cœlioscopie contre le diagnostic par HSG 65
14

RESUME - SUMMARY

RES·lJM.E
L'infertilité tubaire, résulte le plus souvent des chal1gements dus à l'inflammation qui affecte la
trompe et/ou son voisinage. Le transport des gamètes, du zygote et de l'embryon ainsi que la
fécondation sont compromis. Au Cameroun 1 comme dans la plupart des études, le facteur tubaire est
la première cause de l'infertilité féminine 2 , 3, 4.
Dans l'évaluation, de l'atteinte tubaire, l'HSG ces dernières années est comptée parmi les méthodes
d'investigations les plus répandues et les plus efficaces 5 , 6. Son importance dans la pratique
gynécologique reste cependant controversée 7 , 8,9.
Au moyen d'une étude analytique, comparative et rétrospective, nous nous fixons pour objectif
principal, la détermination de la valeur de l'HSG dans le diagnostic des atteintes tubaires.
Ainsi nous avons recruté 261 patientes, retenues selon des critères d'inclusion, ayant bénéficié
d'une cœlioscopie pour infertilité au service de gynécologie obstétrique A de l'HGY durant la
période allant du 1er Janvier 1994 au 31 Décembre 1998. L'HSG faisant parti du bilan pré­
cœlioscopique. Nous avons observé une variation d'âge entre 17 et 42 ans avec une moyenne de
31±5ans. La répartition en fonction du type d'infertilité donnait 75 (28,7%) patientes présentant une
infertilité primaire et 186 (71,3%) une infertilité secondaire avec p=0.005 . La durée maximale
d'infertilité chez nos patientes était de 24 ans.
Les résultats de l'HSG ont été confrontés à ceux de la cœlioscopie considérée comme méthode
standard.
Nous avons considéré pour la détermination de la valeur de l'HSG dans l'atteinte tubaire, les
paramètres suivants: obstruction proximale, obstruction distale, hydrosalpinx, adhérences pelvienne
et péri-tubaire, endométriose. Pour tous ces paramètres, nous avons calculé la sensibilité, la
spécificité, la valeur Kappa, les valeurs prédictives positives et négatives. Nous nous sommes
intéressés à l'évaluation du délai idéal entre les deux examens.
Nos principaux résultats se présentent comme suit:
Dans le cas de obstruction tubaire proximale bilatérale, la sensibilité était de 62%, la spécificité
de 950/0, la valeur prédictive positive de 63%, la valeur prédictive négative de 94% et la valeur
Kappa de 0,59(0,074)
Dans le cas de obstruction tubaire proximale llnilatérale, la sensibilité était de 26%, la spécificité
non déterminable, la valeur prédictive positive de 1000/0, la valeur prédictive négative de non
déterminable ainsi que la valeur Kappa
15

Dans le cas de obstruction tubaire distale bilatérale, la sensibilité était de 42%, la spécificité de
97%, la valeur prédictive positive de 850/0, la valeur prédictive négative de 79% et la valeur
Kappa de 0,45(0,06)
Dans le cas de obstruction tubaire distale linilatérale, la sensibilité était de 39%, la spécificité de
87%, la valeur prédictive positive de 48%, la valeur prédictive négative de 82% et la valeur
Kappa de 0,28(0,069)
Dans le cas de l'hydrosalpinx bilatéral, la sensibilité était de 700/0, la spécificité de 89%, la
vaielir prédictive positive de 77%, la valeur prédictive négative de 850/0 et la valeur Kappa de
0,60(0,053)
Dal1s le cas de l'hydrosalpinx unilatéral, la sensibilité était de 59%, la spécificité de 880/0, la
valeur prédictive positive de 60%, la valeur prédictive négative de 880/0 et la valeur Kappa de
0,47(0,064)
Dans le cas de l'adhérence, la sensibilité était de 29%, la spécificité de 68%, la valeur prédictive
positive de 76%, la valeur prédictive négative de 22% et la valeur Kappa de -0,02(0,039)
Dans le cas de l'endométriose, la sensibilité était de 9%, la spécificité de 980/0, la valeur
prédictive positive de 14%, la valeur prédictive négative de 96% et la valeur Kappa de
0,08(0,104)
La concordance totale HSG - cœlioscopie était de 83.9%.
Les meilleurs concordances étaient obtenues pour un délai inférieur ou égal à 5 semaines entre les
deux examens.
En définitive, on note que l'HSG détermine assez considérablement la non atteinte tubaire dans
l'ensemble, vu la forte spécificité. L'hydrosalpinx bilatéral diagnostiqué à l'HSG est non réfutable.
Pour l'obstruction tubaire proximale bilatérale le diagnostic à l'HSG est dubitatif. L'HSG serait
d'line utilité limitée pour la détermination des paramètres comme l'üTDB, l'üTDU et
l'hydrosalpinx unilatéral. La détermination des adhérences est nulle.
L'HSG fait dans un délai idéal (inférieur ou égal à 5 semaines, d'après notre étude) avant la
cœlioscopie s'approcherait plus de l'état tlibaire.
Nous recommandons :
Que l'HSG continue à faire partie du bilan préopératoire mais que son diagnostic soit considéré
comme présomptif.
Que toutes les patientes souffrant d'infertilité subissent une cœlioscopie diagnostique qui reste
encore l'examen de référence pour l'appréciation de l'état des trompes.
Qu'un délai maximal de 5 semaines soit respecté entre l'HSG et la cœlioscopie.
16

SUMMARY
The tubai infertility usually results from the alteration due to the inflammation that affects the
Fallopian tube and lor its relation in the way that will affect the transport of the egg, gametes or
embryo, or alter the function of the tube at the site of fertilisation. In Cameroon 1 as in many other
studies, the tubai factor is the first cause offeminine infertility 2,3,4.
In the evaluation oftubai patency, the HSG these last years is count among the most propagated and
the most efficient tubai investigations methods 5 , 6. His importance in the gynaecological practice cali
for many talking points 7,8,9.
By means of analytic, comparative and retrospective study, our principal objective is focused on the
determination ofthe HSG value in the diagnosis ofthe tubai patency.
Thus, we have enlisted 261 patients according to our inclusion conditions who had benefited a
laparoscopy for infertility in obstetrical gynaecology service A of the YGH during the period from
the first January 1994 to the 31 st December. 1998. These ones, in their pre-coelioscopical basic
evaluation would have result from HSG.
We have observed an age variation between 17 and 42 years with an average of 31 ± 5 years. The
repartition considering the type of infertility has given 75 (28,7%) patients presenting a primary
infertility and 186 (71,3%) a secondary infertility with p=0.005. The maximal duration of the
infertility ofour patients is 24 years.
The results ofHSG have been compared to those of laparoscopy considered as standard method.
We have noticed for the determination of the HSG value in the tubai patency, the following
parameters: proximal obstruction, distal obstruction, hydrosalpinx, pelvian adhesion and peri-tubai,
endometriosis. For ail these parameters, we have calculated the sensibility, the specificity, the kappa
value, and the positive and negative predictive values. We interested our self on the evaluation of
the ideal date limit between the both exams.
Our principal results are presenting as followed:
In the case ofbilateral proximal tubai obstruction, we found: sensibility (Se) 62%, specificity
(Sp) 95%, positive predictive value (PPV) 63 %, negative predictive value (NPV) 94%, Kappa
value (K) 0.59(0.074).
In the case of unilateral proximal tubai obstruction, we found: sensibility (Se) 26%,
specificity (Sp) not determined, positive predictive value (PPV) 100 %, negative predictive value
(NPV) not determined, Kappa value (K) not determined
17

In the case of bilateral distal tubaI obstruction, we fOllnd: sensibility (Se) 42%, specificity
(Sp) 97%, positive predictive value (PPV) 85 0/0, negative predictive value (NPV) 79%, Kappa
value (K) 0.45(0.06).
In the case of unilateral distal tubaI obstruction, we found: sensibility (Se) 390/0, specificity
(Sp) 87%, positive predictive value (PPV) 48 %, negative predictive value (NPV) 820/0, Kappa
value (K) 0.28(0.069).
In the case of bilateral hydrosalpinx, we found: sensibility (Se) 700/0, specificity (Sp) 890/0,
positive predictive value (PPV) 77%, negative predictive value (NPV) 85%, Kappa value (K)
0.06(0.053).
In the case of unilateral hydrosalpinx, we found: sensibility (Se) 59%, specificity (Sp) 88%,
positive predictive value (PPV) 60%, negative predictive value (NPV) 88%, Kappa value (K)
0.47(0.064).
In the case of adherence, we found: sensibility (Se) 29%, specificity (Sp) 68%, positive
predictive value (PPV) 76 % , negative predictive value (NPV) 22%, Kappa value (K) -0.02(0.039).
In the case of endometriosis, we found: sensibility (Se) 9%, specificity (Sp) 98%, positive
predictive value (PPV) 140/0, negative predictive value (NPV) 96%, Kappa value (K) 0.08(0.104).
HSG and laparoscopie findings in diagnosis oftubaI patency were concordant in 83.90/0.
The most concordant findings were observed when the date-limit between the two methods was less
or equals to 5 weeks.
Finally, we notice that the HSG determinate considerably the llnpatency according to his high
specificity in general. The bilateral hydrosalpinx diagnosed by HSG is not refutable. For bilateral
proximal tubaI obstruction the diagnostic is dubitative. The HSG will be on a limit utility for the
determination of parameters like the OTDB, the OTDU, and unilateral hydrosalpinx. The
determination ofthe adhesions is nulle
The HSG made in an ideal time (inferior or equals to 5 weeks, according to our study) before
laparoscopy will more approached to the tubaI state.
We suggest that: although HSG should be the method of choice as part of the basic evaluation, an
infertile woman should undergo laparoscopy before the evaluation is considered complete or final.
The best date-limit betweel1 HSG and laparoscopy should be respected.
17

1 INTRODUCTION

1 INTRODUCTION
Du fait de leur fonction dans le transport des gamètes, du zygote et de l'embryon, et comme site de
fécondation, les trompes de Fallope jouent un rôle important dans la reproduction humaine. En
raison de leur structure elles sont sujettes à diverses pathologies. Ce qui rend le facteur tubaire l'une
des causes les plus fréquentes de l'infertilité féminine. 10, Il, 12, 13, 14, 15
L'évaluation de l'atteinte tubaire inclut dans les bilans préliminaires l'hystérosalpingographie
(HSG) qui est classé parmi les examens les plus répandus et les plus efficaces l6 , 17, 18, 19, 20. La
détermination radiologique des paramètres comme: l'obstruction proximale, l'obstruction distale,
l'hydrosalpinx, les adhérences, l'endométriose et même l'infection par le Chlamydia trachomatis 21
est généralement confrontée aux résultats par laparoscopie . Cette dernière étant considérée comme
examen standard 22 , 23, 24, 25.
Les concordances HSG - cœlioscopie rapportées par les études antérieures sont très diverses 26 , 27, 28.
La principale limite de l'HSG est la détection des adhérences 29 , 30, 31, 32. La détermination de
l'obstruction proximale est dubitative. Il arrive souvent qu'il se crée des spasmes utero-tubaires
donnant de fausses appréciations 33 . L'endométriose cause rarement des anomalies à l'HSG 34 .
Concernant les obstructions distales et l'hydrosalpinx, leur diagnostic à l'HSG sera considéré avec
un certain recul 35 .
Pour des auteurs comme Swart 36 , et Mol B. W. 37 , l'HSG quoique limitée par sa faible sensibilité a
une grande spécificité qui fait d'elle une méthode utile dans la prise en charge de l'obturation
tubaire.
Au Cameroun, la fréquence de l'atteinte tubaire dans l'infertilité féminine est similaire aux données
de la littérature avec un pourcentage de 75 à 80 %38. Considérant les connaissances actuelles sur
l'HSG, quel crédit accorder aux compte-rendus que nous fournissent nos radiologues? La
possibilité de bénéficier d'une HSG et/ou une cœlioscopie n'est pas à la portée de toute
camerounaise au regard du nombre restreint et l'éloignement des centres spécialisés fiables, ainsi
que le coût élevé de ces investigations par rapport aux revenus de nos familles. Le schéma classique
de l'évaluation de l'atteinte tubaire prévoyant une HSG puis une cœlioscopie qui confirmerait et
éclaircirait la pathologie tubaire est-il absolun1ent nécessaire? Y Aurait-il des paramètres pour
lesquels le diagnostic radiologique peut permettre à nos cliniciens d'orienter la patiente vers des
méthodes comme l'adoption, la n1icrochirurgie, ou la fécondation in vitro (FIV) ? L'amélioration
des conditions de travail sur le plan radiologique avec le nombre croissant de radiologues
installés dans nos grandes villes, l'utilisation des antispasmodiques, l'utilisation des
produits de contraste (PDC) hydro-iodés, l'injection du PDC sous contrôle scopique,
18

l'abandon des systèmes de ventouses auraient-elles amélioré la précision du diagnostic
radiologique? Sur le plan cœlioscopique, l'incorporatiol1 des systèmes de vidéo à la cœlioscopie a
apporté des facilités comme: l'agrandissement de l'image de dix fois la normale, la sécurité
médico-légale, l'aisance didactique 39 . Qu'elle est l'influence de ces apports sur l'évaluation de la
tronlpe chez 110US en comparaison avec les données de Kamga 40 il y a 15 ans au cours de son étude
sur «La valeur de l'HSG et la Cœlioscopie dans le diagnostic des maladies tubaires chez les
patientes infertiles». La cœlioscopie se faisait avec un télescope muni d'un objectif monoculaire, le
système de ventouse à l'HSG était encore répandu. En se penchant Sllr un travail intitulé: Valeur de
l'hystérosalpingographie dans l'évaluation de l'infertilité tubaire au Cameroun; nous nous
proposons d'apporter quelques esquisses de réponse à ces différentes questions.
19

II OBJECTIFS

II OBJECTIFS
Il. 1 L'objectifprincipal
Déterminer la valeur de l'HSG dans le diagnostic des atteintes tubaires utilisant la cœlioscopie
diagnostic comme méthode standard.
Il.2 Les objectifs spécifiques
• Ressortir à partir des antécédents médicaux, gynécologiques, obstétriques, chirurgicaux
des causes pouvant entraîner des lésions tubaires.
• Déterminer la sensibilité et la spécificité de l'HSG dans le diagnostic des pathologies
tubaires par rapport à la cœlioscopie.
• Déterminer les valeurs prédictives positive et négative de l'HSG.
• Etablir la concordance des résultats entre l'HSG et la cœlioscopie.
• Ressortir l'impact du délai entre les deux examens sur leur concordance.
20

III REVUE DE LA LITTERATURE

III REVUE DE LA LITTERATURE
III. 1 HISTORIQuE" 1, 42
L'exploration de la fonction tubaire a commencé depuis 1920 avec l'insufflation utéro-tubaire
kymographique par Rubin et en 1925 l'hystérosalpingographie par P. Mocquot, P. Cotte et Cl.
Beclère, par ailleurs la cœlioscopie transpariétale inventée par Kelling ( de Dresde ) en 1902,
appliquée Sllr un chien, élargie à l'échelle de l'homme en 1912 par Jacobus de Stockholm. Elle n'a
été effective en gynécologie qu'en 1939 par Ruddock et Hope. Palmer en 1942 et Sjowal en 1959
apportèrent chacun des compléments. C'est alors que les applications de ces examens se
multiplièrent.
La pratique de l'HSG débute au CHU de Yaoundé en 1981. La cœlioscopie quant à elle s'effectue
chez nous depuis le mois de Novembre 1980 au CHU. Elle connaît un réel essor avec l'installation à
l'HGY en Mai 1992 d'un matériel de cœlioscopie avec système de vidéo incorporé. Depuis lors
plusieurs études ont été entreprises sur les deux examens HSG et cœlioscopie au Cameroun. Nous
pouvons citer entre autres: la thèse du docteur Kamga sur la valeur de l'hystérosalpingographie et la
cœlioscopie dans le diagnostic des maladies tubaires chez les patientes infertiles ; les travaux du
professeur Kasia JM et al sur fimbryoplastie et néosalpingostomie laparoscopiques : L'expérience
de l'HGY ( à propos de 194 cas ).
111.2 LES TROMPES DE FALLOPE
111.2.1 RAPPELS EMBRYOLOGIQUES 43
L'étape tubaire (7 eme semaine) est la première phase du développement embryologique des conduits
génitaux internes. La trompe aura pour origine la partie initiale du canal de Müller dont l'extrémité
supérieure en entonnoir deviendra le pavillon de la trompe. Celle-ci d'abord verticale
s'horizontalisera en suivant l'ovaire dans sa migration.
111.2.2 RAPPELS ANATOMIQUES 44
Les trompes utérines ou de Fallope sont deux conduits qui s'étendent le long du bord supérieur des
ligaments larges, des angles latéraux de l'utérus à la surface de l'ovaire. Elles s'ouvrent d'une part
dans la corne utérine et d'autre part dans la cavité péritonéale. La trompe mesure environ 12 cm de
long et comporte quatre segments :
La portion interstitielle ou intramurale, est la portion la plus courte (1 cm) et la plus étroite (0,5
cm de diamètre) ; elle est comprise à l'intérieur de la paroi utérine.
L'isthme mesure 3 à 4 cm de long; son diamètre est de: lem.
21

L'ampoule constitue la portion la plus longue (7 cm) et la plus large (2 cm de diamètre).
Le pavillon est formé de franges tubaires étalées en corolles; ces dernières sont souples et mobiles
et peuvent par leurs mouvements recouvrir la surface de l'ovaire.
Al'exception de la partie interstitielle de la trompe qui est dans l'épaisseur de la paroi
utérine, le reste de la trompe est contenu dans le ligament large et occupe son bord supérieur. Le
péritoine du ligament large lui forme une enveloppe dérense, elle est reliée au ligament large par un
mésosalpinx.
Les artères de la trompe proviennent de l'arcade artérielle formée dans le mésosalpinx par l'artère
tubaire externe branche de l'ovarienne et par l'artère tubaire interne branche de l'utérine
anastomosées entre elles.
Les veines suivent un trajet semblable à celui des artères et se jettent dans les veines ovarienne et
utérine.
Les lymphatiques de la trompe rejoignent les collecteurs de l'ovaire montent avec eux le long des
vaisseaux ovariens et se jettent pour la plupart dans les ganglions latéro-aortiques.
Les nerfs accompagnent les vaisseaux. Ils proviennent du plexus intermésentérique par le plexus
de l'artère ovarienne et du plexus hypogastrique par le plexus de l'artère utérine.
111.2.3 RAPPELS HISTOLOGIQUES 45
La fonction tubaire est assurée par une structure bien spécifique qui est variable selon les différents
segments tubaires. Au niveau de la portion interstitielle ou intramurale, il ne senlble pas exister de
système sphinctérien-anatomique et les fibres musculaires de l'utérus se prolongent dans la
nlusculature tubaire.
Au niveau de l'isthme il existe une importante couche musculaire circulaire. La paroi de l'ampoule
est mince et contient peu de fibres musculaires. La muqueuse tubaire forme de très nombreux plis
longitudinaux dont l'importance diminue depuis l'ampoule vers l'isthme. Au niveau de l'ampoule
ces plis sont particulièrement nombreux et ramifiés donnant l'aspect d'une dentelle. La lumière
tubaire est virtuelle, la: muqueuse tubaire est constituée de :
-Cellules intercalaires
rares au niveau de l'isthme.
-cellules sécrétoires dont le nombre augmente de l'ampoule vers l'isthme;
-Cellules ciliées qui, à l'inverse sont très nombreuses au niveau de l'ampoule et plus
Le liquide tubaire résulte d'une transsudation d'origine plasmatique et d'une sécrétion des
cellules de la muqueuse tubaire. Sa composition est voisine de celle du sérum avec présence des
bêta glycoprotéines et de mucopolysaccharides spécifiques. Ces substances dont la sécrétion est
maximale au début de la phase lutéale, serviraiel1t à la nutrition de l'œuf. Le liquide tubaire est
22

produit essentiellement au niveau de l'isthme, s'écoule vers l'ampoule, réalisant un flux sécrétoire
dont l'importance varie selon l'imprégnation hormonale
111.2.4 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES 46
La trompe joue un rôle actif lors de la captation de l'ovule, de la migration de l'ovule et des
spermatozoïdes et lors de la migration de l'œuf jusque dans la cavité utérine. Cette véritable
fonction tubaire est assurée par une structure bien spécifique qui est variable selon les différents
segnlents tubaires décrits.
Les migrations :
Pour l'ovule, quatre phénomènes :
Le mouvement des franges tubaires ;
Les battements des cils ;
L'absorption de la sérosité péritonéale;
La pression luminale négative.
Pour les spermatozoïdes, deux éléments :
Les contractions de la musculature tubaire ;
Le mouvement du liquide tubaire.
Pour l'œuf, alors que le pavillon est essentiel pour capter l'ovule, la jonction ampoule-isthmique
joue un rôle important dans le transfert de l'œlIf sous l'action de la progestérone.
111.2.5 PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ATTEINTE TUBAIRE 47
Les trompes de Fallope peuvent être atteintes de diverses pathologies, la plupart étant dues à des
infections bactériennes qui proviennent du tractus génital féminin. La lumière tubaire est étroite et
l'épithélium fragile, ce qui rend les trompes plus fragiles que les autres structures de l'appareil
génital féminin. De plus d'autres infections qui atteignent le pelvis peuvent aussi affecter les
trompes de Fallope du fait de leur proximité, comme c'est le cas pour l'appendicite. Le péritoine qui
est la membrane qui couvre tous les viscères abdominaux peut produire une réponse intense à tout
processus inflammatoire qui comporte, parmi ses mécanismes protecteurs, la production de tissus
fibreux dont le but est de limiter localement le processus inflammatoire afin d'éviter son extension à
d'autres viscères. Cela peut conduire à des nlodifications anatomiques importantes de la zone
atteinte et en particulier à modifier les rapports tubo-ovariens, ou même à obstruer les trompes en
les plicaturant ou en recouvrant le pavillon. L'endométriose est une cause non infectieuse de
destruction des trompes de Fallope, consécutive à la réaction inflammatoire péritonéale.
Le bacille tuberculeux pelIt se propager par les vaisseaux sanguins et infecter les organes féminins
de la reproduction. Cette situation est rare, mais quand elle se produit, elle peut entraîner des lésions
23

définitives de l'endomètre et des trompes de Fallope. L'atteinte endométriale peut empêcher
définitivement toute implantation embryonnaire, ce qui est la cause d'une stérilité qui ne peut pas
être traitée par Procréation Assistée.
Il arrive que des fibromes utérins puissent produire, par compression, une obstruction de la lumière
tubaire, mais il est rare que les lésions causées soient irréversibles. Le traitement en est chirurgical.
Parfois, il arrive qu'il y ait une agénésie congénitale d'une partie ou de la totalité des trompes de
Fallope, ce qui peut aussi s'associer à d'autres malformations de l'utérus et du vagin.
Il y a une communication directe entre le monde extérieur et la cavité abdominale par l'appareil
génital féminin, mais les mécanismes de défenses naturelles, empêchent normalement le passage
des germes au niveau du col utérin. Le vagin est par contre exposé à l'environnement extérieur. Il y
a à sa surface une flore microbienne abondante. Le col utérin ne permet le passage du sperme que un
ou deux jours par mois, pendant la période ovulatoire ; néanmoins cette barrière perd de son
efficacité dans certaines conditions : pendant les règles, en présence d'un stérilet, à l'occasion d'un
accouchement ou d'un avortenlent, et en présence de germes sexuellement transmissibles.
111.3 CAUSES DES PA THOLOGIES TUBAIRES 4B , 49
111.3.1 CAUSES INFECTIEUSES:
• qui ne tiennent pas leur origine du tractus génital féminin :
l'appendicite
la tuberculose
la bilharziose
la schistosomiase
autres
• qui tiennent leur origine du tractus génital féminin:
cause obstétricale: avortement septique, accouchement prolongé ou traumatique
cause gynécologique: insufflation, insémination, HSG, opérations ovarierules, opérations
tubaires, opérations utérines
Maladies Sexuellement Transmissibles: Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoea,
Mycoplasma Hominis.
Autres: aérobies (Escherichia Coli, Gardnerella vaginalis, Streptocoques Groupe B,
Streptocoques non hémolytiques), anaérobies (Bacteroides bivius, Bacteroides species,
Peptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius)
24

111.3.2 CAUSES NON INFECTIEUSES:
endométriose
fibrome
agénésie.
Cloisonnements
Diverticules
Hypoplasie
Pavillons accessoires
Trompes surnuméraires ou doubles
iliA EXPLORA TIONS SPECIALISEES DANS LES ATTEINTES TUBAIRES
111.4.1 L'HYSTEROSALPINGOGRAPHIE 5o
11/.4. 1. 1 Définition:
C'est un examen radiologique qui permet la visualisation du canal endocervical, de la cavité
utérine, des trom es, ar l'in'ection du roduit radio-opaque sous faible pression.
Photo. 111-1 : HSG normale présentant le triangle de la cavité utérine et l'expansion du
produit de contraste dans le péritoine à travers les trompes. 51
Les précautions à prendre avant de demander une hystérosalpingographie sont:
• Eliminer une grossesse
C'est à dire:
Etre dans les 10 premiers jours du cycle absolument.
Si possible avoir une courbe de température plate ou un dosage d'HCG (hormone
choriogonadotrophine) négatifdonc de 0 à 10 UI/L valeur normale dans le plasma.
• Eliminer une infection
25

Actuelle (leucorrhée, glaire purulente) par un PCV stérile, voire une NFS (numération de la
fonnule sanguine) et une VS (vitesse de sédimentation) normales
• Eliminer par l'examen clinique une lésion évidente du vagin, de l'exocol, de l'urètre, du rectum
IIIA.1.2/ndications d'une hystérosa/pingographie (HS'Gt 2
Une obstruction tubaire
Hydrosalpinx
Statut adhérentiel
Malformation et autres anomalies utérines
111.4.1.3 Matériel de l'hystérosalpingographie 53
Spéculum démontable
Canules à aspiration de différentes tailles
Hystérographe à préhension
Seringue métallique
Pince à tampon
Pince àHSG
Hystéromètre
Antiseptique : Bétadine gynécologique®
Plateau stérile
Cupule
Gants stériles
Localisateurs
Tabliers plombés
Gants plombés
Alèses
Produit de contraste: (Tiédi Télébrix® Hystéro (250 mg/ml) ®)
Garniture
Drap
Ampoule (lampe)
Marqueur
Cassettes 30 x 40
26

111.4.1.4 Technique de l'hystérosalpingographie
111.4.1.4.1 Préparation en vue d'une HSG 54
Au service d'imagerie médicale de l'HGY, les femmes venant pour une HSG reçoivent les
instructions suivantes:
• La veille de l'examen
Mettre suppositoire de viscéralgine® au coucher.
• Le jour de l'examen
Mettre un suppositoire de viscéralgine® au lever;
Puis un autre suppositoire 20mn avant l'examen;
Apporter:
faire la toilette
111.4.1.4.2 Déroulement de l'examen 55
• TECHNIQUE D'INJECTION
* 2 flacons de Télébrix hystero® soit 40 ml au total;
* 1 protection féminine (serviette hygiénique) ;
La patiente est en décubitus dorsal et en position gynécologique en bout de table; le thorax couvert
par le drap. Badigeonner à la bétadine gynécologique® les lèvres, le périnée, la racine des cuisses, et
mênle le pubis. Le spéculum lubrifié est mis en place dans le vagin, il découvre le col utérin et son
orifice; à ce moment l'opérateur peut choisir la canule à aspiration susceptible d'assurer la
meilleure étanchéité du col.
L'appareil à injection est alors monté et purgé de l'air qu'il pourrait contenir par quelques tours de
piston de la seringue, puis on procède à sa mise en place. On enlève alors le spéculum. La malade
est ramenée vers le chevet de la table, jambes allongées. On disposera sous ses cuisses une large
alèse en caoutchouc plombé pour éviter toute irritation intempestive des mains de l'opérateur en
cours d'examen. Cet examen se fait sous contrôle combiné de la pression d'injection au macromètre
(pas de pression supérieure à 30cm d'eau) et de l'écran. Les contrôles scopiques répétés sont
suffisant pour guider l'injection. Dans les cas où la scopie n'est pas disponible, l'injection se fait à
l'aveugle et le contrôle (de la pression et de la quantité) ne tient compte que des phénomènes
doulollreux accusés par la patiente.
• LE TEMPS RADIOGRAPHIQUE
27

Les clichés sont exécutés au sélecteur avec grille format 30 x 40. Un premier cliché sans préparation
est nécessaire pour dépister les calcifications pathologiques. Puis l'injection est commencée.
L'opérateur exerce une traction douce mais suffisante et continue sur l'appareillage pour réduire
l'antéflexiol1 utérine et dégager ainsi la région isthmique de manière à exposer l'utérus en totalité.
Un utérus normal se remplit d'abord par son fond, ce n'est qu'ensuite qu'on objective sa cavité et
celle de l'endocol.
Les clichés sont pris en série en cours d'injection pour bien objectiver le relief muqueux et contrôler
l'effacement ou la persistance d'images lacunaires au fur et à mesure du remplissage. Un cliché en
réplétion complète termine cette première phase d'examen.
Lorsque les trompes sont bien injectées, on prend un cliché en oblique droite, puis en oblique
gauche et en profil strict, afin de mieux dérouler les trompes, de bien visualiser les faces latérales et
les bords de l'utérus et de préciser les vices de position.
La patiente est ensuite ramenée en décubitus dorsal et on enlève l'appareillage. L'utérus reprend sa
place habituelle; la pression du liquide étant supprimée sa tonicité et sa contractilité redeviennent
normales; on est placé dans les conditions physiologiques pour prendre les clichés d'évaluation; le
premier est fait immédiatement; on demande ensuite à la patiente de pousser avant la prise des
radiographies jugées nécessaires (par surveillance à la scopie).
Si, en cours d'injection, on a constaté l'existence d'un sactosalpynx (à la scopie, ou antérieurement
à l'échographie), on prend un dernier cliché en station verticale pour rechercher l'existence ou
l'absence d'images de niveau au sein des épanchen1ents tubaires.
• RADIOGRAPHIE DE CONTROLE EPREUVE DE COTTE
Chaque fois qu'une HSG est pratiquée pour s'assurer de la perméabilité tubaire (stérilité), il fallt
reprendre un cliché pour objectiver le passage du liquide opaque dans la cavité péritonéale. Avec les
opacifiants organo-iodés hydrosolubles le délai est réduit à 15 ou 30 minutes après l'évacuation
utérine.
• SOINS POST-RADIOGRAPHIQUES
L'examen terminé, on fera mettre une garniture pour éviter de souiller les vêtements par le produit
opaque retenu dans le vagin.
Bien que l'examen soit en général fait sans hospitalisation il faut recommander à la patiente
d'observer le repos au lit pendant 24 heures.
28

.4.1.5/nterprétation d'une HSG ?56
L'HSG est un ensemble de six clichés radiographiques:
• Le premier cliché examiné est le cliché sans préparation sur lequel Il faut rechercher :
Des ganglions calcifiés le long des vaisseaux iliaques, le plus souvent tuberculeux
- Des calcifications intra - pelviennes qui peuvent être des kystes dermoïdes, arrondies ou
circulaires évoquant un fibrome calcifié, une lithiase sur le trajet des uretères, un corps
étranger, en particulier un stérilet, calcification bilharzienne.
Au niveau du squelette: une métastase osseuse peut être visible mais aussi une anomalie de
l'articulation sacro-iliaque, de la charnière lombo-sacrée, des articulations coxo-fémorales
expliquant parfois les douleurs de la patiente ou signant une origine tuberculeuse ou autres
infections, et parfois inflammatoire
• Sur le prenlier cliché de remplissage (qui est en fait le 2ème cliché), on verra le fond utérin à
bord supérieur à peu près rectiligne, parfois une image triangulaire totale.
• Sur le 3 ème cliché
Le remplissage de la cavité est total.
La cavité corporéale est triangulaire avec :
Une base qui correspond au fond utérin (30 à 35 mm)
Un sommet situé à l'orifice supérieur de l'isthme. Ses bords sont concaves en dehors.
Deux cornes dont les bords sont branchés à angle très ouvert sur le fond
L'isthme se dessine comme un long défilé de 10 nlm de long sur 3 à 4mm de large. Il est
limité à sa partie supérieure par un léger rétrécissement à l'ouverture de l'entonnoir
susisthmique et à sa partie inférieure par un second rétrécissement qlli correspond à l'orifice
interne du col. Le col utérin s'opacifie en dernier, et a une forme en fuseau dont l'orifice
externe est facile à repérer grâce à la situation des pinces et de la canule.
• Le 4 ème cliché est celui de profil
Il montre bien la cavité utérine fusiforme, le défilé de l'isthme et le col.
On remarque que :
L'isthme et le corps font habituellement avec le col un angle de 120 0 0uvert en avant.
Le fond utérin est situé au dessous de la ligne, joignant le promontoire au bord supériellr du
pubis.
L'orifice externe affleure une ligne unissant l'extrémité du sacrum au bord supérieur de la
symphyse.
• Le 5 ème cliché en évacuation
29

C'est celui qui expose le mieux la totalité des ombres tubaires, cependallt l'analyse des cinq clichés
d'injection est nécessaire pour l'appréciation exacte des trompes.
Le départ de la trompe est marqué par une petite dilatation triangulaire comparable à l'image du
sphincter pylorique, due à la différence d'épaisseur entre l'endomètre et l'épithélium tubaire. La
portion interstitielle de la trompe est celle qui chemine dans le myomètre. Elle est fine (0, 3. mm de
largeur) et longue de 1 cm environ. L'isthme tubaire mesure 2 à 4 cm, faisant souvent une
angulation avec la précédente portion en se dirigeant en bas et en dehors. L'ampoule est beaucoup
plus large (5 à 8 mm), allant en se rétrécissant vers l'isthme. Des plis longitudinaux de la muqueuse
dessinent des sillons.
• Le 6 ème cliché tardif
Pris 15 à 20 mn après l'injection, il est fondamental pour l'étude de la perméabilité tubaire. Le
liquide de contraste doit diffuser de façon bilatérale et symétrique dans la cavité péritonéale.
Une bonne interprétation de l'HSG suppose donc:
- L'étude attentive de ces six clichés numérotés montrant l'aspect dynamique de l'examen.
- La comparaison de l'image avec le toucher vaginal de façon à se représenter dans l'espace,
l'intérieur des cavités génitales par la radiographie et l'extérieur par le toucher vaginal.
111.4.1.6 Les limites d'une HSG 57
Ils doivent être connus avant l'interprétation, qu'il s'agisse:
D'Ulle fuite vaginale avec mauvais remplissage de la cavité et non visualisation des
trompes;
De l'existence des bulles que l'on pourrait prendre à tort pour un polype si elle n'était
mobile d'un cliché à l'autre;
D'une absence de traction sur le col, ce qui déroule mal la cavité sur les clichés de face et
donne des superpositions;
D'un remplissage trop important ou trop rapide qui noie les images ou favorise les passages
vasculaires.
111.4.1. 7 les inconvénients de l'HSG 58
Ils ne sont pas 11Uls, qu'il s'agisse:
du caractère irradiant de l'exan1el1
de douleurs abdominales à calmer par des antispasmodiques
d'infections à type d'endométrite ou de salpingite
30

d'accidents d'intolérance à l'iode
des perforations utérines
des déchirures tubaires
d'embolie du produit de contraste
111.4.1.8 Quelques images de pathologies tubaires à l'HSG
Photo. 111-2 Adhérence et Obstruction tubaire à l'HSG 51
111.4.2 LA CŒLlOSCOPIE
11/.4.2. 1 Définition et généralités S9 :
C'est l'exploration du pelvis et des organes intra-abdominaux grâce à une optique introduite par une
incision sur la paroi abdominale. Elle nécessite une anesthésie générale avec intubation, un
pneumopéritoine et la mise en position trendelenburg. C'est une opération chirurgicale non démunie
d'accidents dont on doit peser les indications.
31

111.4.2.2 Organes vus à la coelioscopie:
Photo. 111-3 : Une vue laparoscopique d'un pelvis normal 6o
-1- utérus
-3- Trompe droite
-5- ligament large
-7- cul de sac de douglas
-9- sigmoïde
111.4.2.3 Les principales indications 61
Stérilité tubo-peritoneale
Grossesse extra utérine
Endométriose
Masses annexielles
Infections tubo-peritoneales
Diagnostic des cancers gynécologiques
-2- ligament rond
-4- ovaire
-6- ligament utéro-sacré
-8- Grand épiploon
-10- région ilio-coeco-appendiculaire
Le contrôle cœlioscopique après traitement chirurgical des cancers
111.4.2.4 Contre-indications 62
insuffisances respiratoires sévères,
les anomalies de la coagulation,
Cardiopathies (certaines)
111.4.2.5 Matériel de la cœlioscopie 63
L'insufflateur
........32

La source lumineuse
Les câbles et les optiques
La caméra
L'écran
Matériel opératoire
///.4.2.6 Technique de /a cœlioscopie 64
111.4.2.6.1 INSTALLATION DE LA PATIENTE
Toute intervention de cœlioscopie diagnostique suivi par une cœliochirurgie le plus souvent, doit
être réalisée dans un bloc opératoire, sous anesthésie générale avec intubation.
• POSITION DE LA PATIENTE SUR LA TABLE OPERATOIRE
Pour la majorité des interventions, la patiente est placée à plat sur la table opératoire avec les jambes
tendues en abduction, type position double équipe, permettant un accès vaginal facile; les fesses au
bord de la table permettant un espace libre satisfaisant pour la mobilisation utérine après canulation.
Afin de permettre la mise en position de Trendelenburg correctement, il est mis systématiquement
une épaulière droite ou à gauche et les jambes sont maintenues soit par des jambières, soit par des
bandes de velcros. Concernant la position des bras, le bras gauche situé, le plus souvent du côté de
l'opérateur est fixé le long du corps. Le bras droit est mis à angle droit par rapport au corps et reste
accessible pour l'anesthésiste.
On mettra la patiente en position gynécologique classique sans toutefois relever trop les cuisses
pour éviter de limiter les gestes cœlioscopiques pour l'injection du bleu de méthylène.
• ASEPTIE ET MISE EN PLACE DES CHAMPS OPERATOIRES
On réalisera un badigeonnage soigneux de toute la face antérieure de l'abdomen, en remontant
largement au-dessus de l'ombilic et en dehors des épines iliaques, du pubis, de la moitié supérieure
des cuisses, du vagin et du périnée. Pour la mise en place des champs, lorsqu'il est prévu de réaliser
un geste rapide ou simple, il n'y a pas lieu de mettre un arceau de sécurité pouvant gêner le
mouvement de l'optique. Une protection par 4 grands champs ou un champs non tissé de
cœlioscopie sont suffisants.
• LE DRAINAGE VESICAL
Aval1t toute cœlioscopie gynécologique, le drainage vésical est indispensable.
33

• LA PREPARATION DIGESTIVE
L'objectif de la préparation digestive en gynécologie est de permettre un refoulement correct du tube
digestif ce qui facilite l'exposition du pelvis. Pour notre part, la préparation préconisée est un sachet
X-Prep® la veille de l'intervention (nous ne réalisons pas au préalable de régime sans résidu).
• INSTALLATION DU MATERIEL CŒLIOSCOPIQUE
Avant de débuter l'intervention, le matériel doit avoir été rincé, vérifié et installé notamment le
système de lavage et le système vidéo. Cette précaution est indispensable pour accélérer notre
vitesse de réaction lors d'une complication opératoire.
• PLACE ET NOMBRE D'OPERATEURS
Classiquement, le chirurgien est placé à la gauche de la patiente avec le moniteur vidéo dans l'axe
de la jambe droite. La position de l'aide est variable. Il peut se placer à la gauche de l'opérateur,
entre les jambes ou à la droite de la patiente. Ceci dépend beaucoup de l'habitude des opérateurs
d'opérer à Ulle main en tenant la caméra ou à deux mains, se faisant tenir la caméra par l'aide.
La position qui tend à s'imposer est l'aide à la droite de la patiente en face de l'opérateur tenant la
caméra. Elle permet également dans les interventions nécessitant un deuxième aide, de placer celui­
ci entre les jambes de la patiente. Dans les cas où l'instrumentiste est également nécessaire comme
dans les hystérectomies, il se placera à la gauche de l'opérateur.
111.4.2.6.2 CREATION DU PNEUMOPERITOINE
La patiente installée, le premier temps de l'intervention et non le moins délicat, est la création du
pneumopéritoine à l'aide d'une aiguille de Yeres Palmer.
• . CHOIX DU LIEU D'INSUFFLATION
Après vérification du bon fonctionnement du ressort de l'aiguille, on choisit le lieu d'insufflation.
Dans la grande majorité des cas, on choisira une insufflation intra-ombilicale. En cas de difficulté à
ce niveau et surtout d'antécédents de laparotomie voire d'obésité majeure, il est préférable de mettre
l'aiguille dans l'hypochondre gauche à mi-distance entre l'ombilic et le gril costal.
D'autres voies sont décrites mais beaucoup moins utilisées comme en latéro-pelvien où les risques
de plaies épigastriques lors d'une ponction à l'aveugle sont réels. La ponction dans le douglas est
exceptionnelle, elle a un intérêt dans les cas où la mise en place abdominale est impossible, comme
après une insufflation pré-péritonéale importante où le décollement péritonéal est tel qu'il est
impossible de franchir le péritoine s'affaissant sous l'aiguille.
34

• TECHNIQUE D'INSUFFLATION
On réalise une petite moucheture sur le bord inférieur de la margelle ombilicale. Puis en soulevant
la paroi, on introduit lentement par un geste contrôlé, en tenant l'aiguille de manière à ce que le
ressort soit libre, l'aiguille de Palmer Yeres avec un angle de 90° par rapport à la paroi. Lors de cette
introduction au niveau de l'ombilic, l'opérateur doit percevoir deux ressauts correspondant au plan
aponévrotique et péritonéale. Lors de l'introduction dans l'hypochondre gauche, trois ressauts
doivent être perçus (aponévrose des grands droits antérieur, postérieur et péritoine).
L'aiguille mise en place ne doit plus être mobilisée. En effet, en cas de brèche digestive ou
vasculaire, des mouvements intempestifs pourraient agrandir la plaie.
• CONTROLE DE LA POSITION INTRA-ABDOMINALE DE
L'AIGUILLE
Un ensemble de tests simples nous permettent de vérifier la bonne position de l'aiguille avant
l'insufflation. Il s'agit du test à la seringue, réalisé avec une seringue de 20 cc.
Le test comprend trois temps:
1. L'aspiration ne ramène rien, témoin de la pression intra-abdominale négative.
2. L'injection de 20 cc d'air doit être facile sans résistance correspondant à une diffusion
facile du gaz dans une cavité.
3. Une deuxième aspiration ramenant de nouveau le vide, ceci en raison de la diffusion du
gaz injecté dans toute la cavité péritonéale.
Ces tests corrects, l'insufflation est possible. En cas de doute, l'aiguille est retirée et replacée selon la
même technique.
Photo. 111-4 : Contrôle de la position intra-abdominale de l'aiguille de Palmer Yeres avant
l'insufflation
L'insufflation doit être réalisée avec un appareil de régulation automatique à pression, réglée sur une
pression maximale de 15 mm de mercure et un débit faible autour d'un litre par minute. Lors d'une
insufflation idéale, l'appareil affiche d'emblée une pression proche de 0 positive ou négative avec un
35

débit d'emblée d'un litre par minute et continu. Après avoir insufflé 0,3 à 0,4 litre, on constatera la
disparition de la matité hépatique. Lors d'une insufflation correcte, le débit sera continu et diminuera
progressivement pour s'arrêter à la pression préréglée.
On constatera une ampliation progressive de la cavité abdominale au cours de l'insufflation.
La surveillance de l'insufflation peut permettre de dépister un certains nombre de complications
(Tableau 111-1), comme une insufflation pré-péritonéale où l'on constate d'emblée une pression
d'insufflation élevée (6 - 8 mm Hg) avec un débit continu jusqu'au moment où le péritoine et
l'espace de Retzius sous jacent ne se décollent plus. Dans ces cas, il faut replacer l'aiguille. Dans les
cas où l'il1sufflation sera intra-épiploïque, on aura sur l'insufflateur une pression de départ négative
mais avec un débit discontinu. Dans ces cas, une mobilisation légère du ressort de l'aiguille de
Yeres-Palmer doit permettre de désolidariser l'aiguille de l'épiploon et de récupérer un débit continu.
Tableau 111-1 : Surveillance de l'insufflation
Pression intra-
abdominale
Insufflation Insufflation
idéale pré-péritonéale
anormalement
Insufflation
intra-
épiploïque
==0 élevé ==0
(6 - 8 mm Hg)
Débit d'insufflation Continu continu discontinu
En cas d'antécédent de laparotomie, avant l'introduction du trocart ombilical, nous réalisons un test
supplémentaire dit "test à la seringue" qui consiste à l'aide d'une aiguille fine à détecter la présence
d'adhérences pariétales utilisant une seringue de 20 cc rempli d'environ 10 cc de sérum
physiologique et d'tine aiguille intramusculaire. Par ponction et aspiration, nous vérifions la
présence de gaz dans la région péri-ombilicale. L'aiguille est enfoncée jusqu'à la garde, selon une
incidence constante par rapport à la paroi, puis elle est retirée en maintenant une aspiration
permanente. La profondeur minimum à laquelle le C02 est retrouvé doit être évaluée de manière
approximative. Cette distance doit être à peu près constante dans tous les points. Si ce test est
correct, on est en droit de mettre en place le trocart.
Avec le développement du matériel, il est également possible de vérifier la bonne position de son
aiguille en mettant une optique directement dans l'aiguille de Yeres-Palmer, ce qui permet un
36

examen de la cavité abdominale "préopératoire" et d'évaluer la présence ou non d'adhérences.
Méthode dont nous ne disposons pas actuellement.
III.4.2.6.3 .INSTALLATION DES TROCARTS
• MISE EN PLACE DU TROCART OMBILICAL
Il s'agit le plus souvent d'un trocart de 10 mm, restérilisable ou un trocart de 10 - 12 mm à usage
umque.
La technique est la suivante: on réalise sur la margelle latérale gauche de l'ombilic une ouverture
cutanée permettant une mise en place facile, sans résistance. Après avoir retiré l'aiguille
d'insufflation, le trocart est introduit selon un trajet en baïonnette qui décale l'ouverture cutanée de
celle de l'aponévrose prévenant le risque postopératoire de hernie ombilicale directe. Il est
indispensable d'éviter une introduction mal contrôlée brutale et profonde du trocart, pour cela il faut
parer la pénétration profonde à l'aide de la main gauche placé le long du trocart associé à un
mouvement de rotation qui limite la force verticale transmise au trocart. Utiliser un instrument de
bonne qualité et bien aiguisé diminue là encore le risque de mouvements mal contrôlés.
Pour les trocarts à usage unique, le geste est légèrement différent, il s'agit d'une introduction plus
franche, sans petit mouvement de rotation qui désenclanche la sécurité de ces trocarts. Quoi qu'il en
soit, le geste doit être également contrôlé.
Dès que le trocart est en place, on entend le gaz s'échapper par le robinet ouvert du trocart. On le
ferme ensuite et on vérifie d'emblée avec l'optique préalablement installée la mise en place intra­
abdominale du trocart. Ensuite, on peut de nouveau insuffler et si nécessaire en débit rapide.
Photo. 111-5: Mise en place du trocart ombilical.
• MISE EN PLACE DES TROCARTS SUSPUBIENS
Ces trocarts opérateurs doivent être mis sous contrôle de la vue. Classiquement, les trocarts sont
introduits dans le "triangle de sécurité" afin d'éviter toutes plaies vasculaires. Il s'agit d'un triangle
pointe en haut, limité sur les côtés par les artères ombilicales et en bas par la base vésicale
facilement repérée sous la paroi abdominale antérieure. Toutefois, vue l'évolution des techniques
37

opératoires en cœliochirurgie et notamment la nécessité d'utiliser trois instruments ou d'augmenter
l'accessibilité du pelvis, de plus en plus, les trocarts sont mis largement en dehors des épigastriques
qu'il faut bien entendu repérer au préalable.
Si un troisième instrument est nécessaire, il doit être mis en triangulation pointe en haut ou pointe
en bas, en fonction des nécessités opératoires.
De la même façon le choix de la taille des trocarts est fonction du type d'intervention et de l'habitude
des opérateurs. Quoi qu'il en soit, la mise en place de ces trocarts est contrôlée.
111.4.2.6.4 EXPOSITION DU PELVIS
Photo. 111-6: Mise en place des trocarts suspubiens.
Pour opérer dans de bonnes conditions, l'exposition pelvienne du pelvis doit être parfaite.
Elle est facilitée par la mise en place de la patiente en position de Trendelemburg, d'au minimum 10
- 15° et maximum 30°, associée au refoulement des anses digestives et la canulation utérine.
Photo. 111-7: Exposition du pelvis.
111.4.2.7 incidents et accidents 65
• COMPLICATIONS ANESTESIQUES
Accidents cardiovasculaires: Infarctus cardiaques, accidents thromboemboliques, arythmies
Complications respiratoires:
Intubation sélective, il y a déplacement de la sonde d'intubation sous l'effet du
pneumopéritoine il s'y attache un risque d'intubation sélective du poumon droit et par voie
de conséquence d'atélectasie du poumon gauche.
38

Pneumothorax
Régurgitation
Hypercapnie
Les accidents neurologiques:
Compression plexique et tronculaire
Atteintes du système nerveux central: AVC, hémorragies rétiniennes
Les accidents digestifs
Perforations, les ischémies
Douleurs post-opératoires
Scapulaires, abdominales
• COMPLICATIONS LIEES A L'INSTRUMENTATION
Insufflation et mise en place des trocarts: peut donner des blessures vasculaires et viscérales.
Electrochirurgie: donne souvent des brûlures de tissus
Les lasers: occasionnent parfois: des lésions oculaires (photokératite, cataracte, brûlures
cornéennes), des brûlures cutanées, risque de contamination cancéreuse par greffe tissulaire,
contamination infectieuse
• COMPLICATIONS CHIRURGICALES
Digestives
Urologiques
Vasculaires
Infectieuses
111.4.2.8 Quelques images de pathologies tubaires à la cœ/ioscopie
Photo. 111-8 Adhérences post-opératoires et hydrosalpinx à la cœlioscopie
39

111.4.3 L'ECHOGRAPHIE 66
111.4.3.1 Définition
Méthode d'imagerie médicale permettant de visualiser les organes par coupes ultrasonores. En
gynécologie obstétrique, les voies utilisées sont abdominale, endovaginale, endorectale.
111.4.3.2 Indications diagnostiques de l'exploration d'une stérilité.
• Définition du cycle menstruel et de ses anomalies fonctionnelles
• Etude de l'utérus, cavité et myomètre
• Etude de l'ovaire, avec pathologie tumorale éventuelle
• Identification d'une pathologie tubaire et/ou péritonéale
Au niveau de la trompe et du péritoine
La pathologie, souvent conséquence d'agressions infectieuses, est beaucoup moins spécifique, dans
la nlesure où l'organe, à l'état normal n'est pas clairement identifié; tout au plus, on peut accéder
dans des cas favorables à la partie interstitielle de la trompe. La sémiologie échographique repose
sur la présence de formations liquidiennes plutôt allongées, avec pour les hydrosalpinx déjà
volumineux un aspect périphérique en rayon de roue traduisant les circonvolutions de la collection.
Les faux kystes péritonéaux sont aussi source de pièges, et pOllrtant fréquents dans le cadre de
stérilités mécaniques post-infectieuses.
Très récemment quelques publications font état d'une imagerie tubaire par injection de liquide intra
luminal 67 , avec parfois étude doppler; cependant en l'état actuel ceci ne peut remplacer la vision
salpingographique, voire cœlioscopique avec épreuve dynamique au bleu de méthylène.
111.4.3.3 Limites
Les ultra sons sont arrêtés par l'os et l'air. La visualisation d'une trompe normale est difficile.
111.4.4 QUELQUES DEFINITIONS 68
111.4.4.1 Infertilité
Incapacité pour un couple de concevoir après une période d'un an de relations sexuelles régulières
non protégées. Ou incapacité pour une femme de mener une grossesse jusqu'à la naissance d'un
enfant vivant.
40

111.4.4.2 Infertilité primaire:
L'infertilité est primaire si dans les antécédents il n'y a eu aucune fécondation ni conception chez
chacun des partenaires du couple.
///.4.4.3 Infertilité secondaire:
Incapacité de féconder ou de concevoir après au moins une grossesse antérieure.
111.4.4.4 Stérilité:
Incapacité absolue de procréer.
41

IV MATERIEL ET METHODE

IV.2 PROCEDURES
1 - Constitution de la liste des patientes potentiellement recrutable.
Nous avions pour cela réalisé un tableau en consultant le registre des sorties du serVIce de
gynécologie obstétrique A de l'HGY, et comportant:
Numéro de recrutement
Noms
Prénoms
Âge
Numéro du dossier
Diagnostic de sortie
Période de séjour
Toute patiente ayant bénéficié d'une cœlioscopie pour infertilité primaire ou secondaire dans ledit
service durant la période de l'étude était prise en compte. Nous avons obtenu une liste composée de
350 noms.
2 - Recrutement
Le recrutement des patientes s'est fait aux services des archives de l'HGY. Pour y accéder, il nous a
fallu présenter au chef de service un accord dûment signé par le DMT de l'HGY après production
d'un exemplaire du protocole d'étude.
Un temps de séjour allant du 15 Septembre 1999 au 15 Octobre 1999 nous a été accordé. Nous
étions alors confié à un agent du service qui nous sortait un nombre précis de dossiers sollicités par
jour. En fin de journée, les dossiers consultés étaient à nouveau rangés. La consultation des dossiers
se faisait de 9h à 15h30 du Lundi au Vendredi. Les informations recueillies étaient transcrites dans
des fiches techniques (Voir fin du présent document) préalablement établies avec l'aide du directeur
de thèse et lIn statisticien.
IV.3 ANALYSE
Les analyses statistiques ont été faites avec le logiciel SPSS version 7.5 pour Windows.
Le test de la cœlioscopie étant considéré comme le «Gold Standard». Ainsi la sensibilité, la
spécificité, les valeurs prédictives, la valeur Kappa des résultats de l'HSG ont été évaluées par
rapport à ceux de la cœlioscopie selon la formulation suivante:
43

Cœlioscopie
HSG Oui NON TOTAL
OUI a c a+c
NON b d b+d
TOTAL a+b c+d N
Tableau IV-l Tableau représentant les variables utilisées dans le calcul de la sensibilité, de la
spécificité, de la valeur Kappa, des valeurs prédictives.
Les formules de calculs s'établissent de la nlanière suivante:
a
Se=-a+b
d
Sp=-c+d
a + d [(a + c)(a + b)] + [(b + d)(c + d)]
---
N N 2
K =---------------
1- [(a + c)(a + b)] + [(b +d)(c + d)]
N 2
Vpp=_a_
a+c
70
VPN=_db+d
Se : sensibilité, Sp : spécificité, VPP : Valeur Prédictive Positive;
VPN : Valeur Prédictive Négative; K : valeur Kappa.
La sensibilité évalue l'habileté de l'HSG à détecter toutes les patientes présentant une atteinte
tubaire, alors que la spécificité évalue l'habileté de l'HSG à confirmer la normalité tubaire chez les
patientes effectivement sans atteinte tubaire. La valeur prédictive positive (VPP) est estimée comme
étant la proportion des patientes avec effectivement la pathologie parmi celles qui ont été classées
comme telles par l'HSG. La proportion des femmes sans la pathologie parmi celles qui ont été
classées comme telles par l'HSG définissent la valeur prédictive négative (VPN). La statistique
Kappa a été utilisée pour comparer les résultats de l'HSG à ceux de la cœlioscopie et évaluer ainsi
la concordance entre les deux examens. L'interprétation de Kappa a été faite selon le score de
Landis JR71 :
-< 00 ---- nulle
-0,00 - 0,20 ---- faible
-0,21 - 0,40 --- passable
-0,41 - 0,60 --- assez bien
-0,61 - 0,80 ---- bien
-0,81 - 1,00 --- excellente
44

V RESULTATS

Moyenne ± écart-type = 31 ± 5
Quartiles Q2(QI - Q3) = 31 (27 - 35)
Minimum =17 Maximum = 42
L'âge suit une distribution normale.
47

Tableau V-2 : Caractéristiques socio-démographiques en fonction du type d'infertilité
Type d'infertilité
Caractéristique P
Primaire Secondaire
Total
N 0/0 N 0/0 N 0/0
N 75 186 261
Profession 0.04
Ménagère/Cultivatrice 31 41.3 62 33.3 93 35.6
Elève/Etudiante 19 25.3 28 15.1 47 18.0
Professionnel de la santé 4 5.3 14 7.5 18 6.9
Enseignante 3 4.0 18 9.7 21 8.0
Secrétaire 4 5.3 23 12.4 27 10.3
Commerçante 6 8.0 7 3.8 13 5.0
Autre 8 10.7 34 18.3 42 16.1
Province d'origine 0.4
Centre-Sud-Est 34 45.3 85 45.7 119 45.6
Ouest 26 34.7 66 35.5 92 35.2
Grand Nord 2 2.7 1 0.5 3 1.1
S.W/N. W. 0 0.0 4 2.2 4 1.5
Littoral 11 14.7 24 12.9 35 13.4
Autre (Etranger) 2 2.7 6 3.2 8 3.1
Religion 0.3
Catholique 46 61.3 126 67.7 172 65.9
Protestante 27 36.0 51 27.4 78 29.9
Musulmane 2 2.7 6 3.2 8 3.1
Animiste 0 0.0 0 0.0 0 0.0
Non spécifiée 0 0.0 3 1.6 3 1.1
Statut matrimonial 0.5
Célibataire 30 40.0 65 34.9 95 36.4
Polygame 24 32.0 75 40.3 99 37.9
Monogame 21 28.0 46 24.7 67 25.7
Dans la répartition de nos patientes d'après leur profession, nous remarquons que dans les deux
types d'infertilité, les ménagères/cultivatrices suivies des élèves/étudiantes sont les plus atteintes.
Au vu de ces résultats, nous avons suspecté comme raison, le faible niveau d'instruction pour les
premières et l'exposition aux MST et à la pratique intempestive d'IVG pour les dernières.
49

Concernant la répartition suivant le statut matrimonial, nous trouvons que la plus part de nos
patientes sont soit célibataire (36,4%), soit polygame (37,9%) parce qu'elles constitueraient un
terrain privilégié des MST. Les célibataires ayant souvent plusieurs partenaires sexuels et les
polygames se partageant à plusieurs le même partel1aire. Et dans les deux cas, sans méthodes
contraceptives.
50

affluence des patientes souffrant depuis plus de 10 ans. Ceci pourrait s'expliquer par la confiance
que suscitent de plus en plus les techniques d'investigation et de traitement qui leur sont proposées.
52

Tableau V-4 : Antécédents gynécologiques par type d'infertilité
Type d'infertilité
Antécédents gynécologiques Primaire Secondaire P
N 0/0 N 0/0 N 0/0
N 75 186 261
Maladies sexuellement transmissibles(N) 55 73.3 161 86.6 0.01 216 82.8
Types
Syphilis 1 1.8 0 0.0 - 1 0.5
Gonococcie 5 9.1 19 11.8 0.6 24 11.1
Chlamydia 51 92.7 151 93.8 0.9 202 93.5
Mycoplasma 1 1.8 0 0.0 - 1 0.5
Indéterminé 10 18.2 37 23.0 0.5 47 21.8
Avortements (N) 0 0.0 133 71.5

Tableau V-S : Antécédents chirurgicaux par type d'infertilité
Type d'infertilité p Total
Antécédents chirurgicaux Primaire Secondaire
N 0/0 N 0/0 N 0/0
N 75 186 261
Curetage de l'endomètre ( N ) 0 71 38.2

Tableau V-8 : Résultats de l'HSG par type d'infertilité
RESULTAT DE L'HSG
Type d'infertilité
Primaire Secondaire P
Total
N 0/0 N 0/0 N 0/0
N 75 186 261
Normal 3 4.0 1 0.5 0.1 4 1.5
Défaut de perméabilité
Obstruction proximale bilatérale 7 9.3 27 14.5 0.3 34 13.0
Obstruction proximale unilatérale 22 29.3 45 24.2 0.4 67 25.7
Obstruction distale bilatérale 10 13.3 29 15.6 0.6 39 14.9
Obstruction distale unilatérale 22 29.3 28 15.1 0.008 50 19.2
Phimosis bilatéral 10 13.3 8 4.3 0.009 18 6.9
Phimosis unilatéral 7 9.3 22 11.8 0.6 29 11.1
Salpingites
Hydrosalpinx bilatéral 21 28.0 60 32.3 0.5 81 31.0
Hydrosalpinx unilatéral 22 29.3 38 20.4 0.1 60 23.0
Salpingite chronique 13 17.3 32 17.2 0.9 45 17.2
Salpingite isthmique noueuse bilatérale 0.0 0.0 - 0 0.0
Salpingite isthmique noueuse unilatérale 1 1.3 1 0.5 - 2 0.8
Kyste paratubaire bilatéral 0.0 0.0 - 0 0.0
Kyste paratubaire unilatéral 0.0 1 0.5 - 1 0.4
Adhérences pelviennes et peritubaires 18 24.0 60 32.3 0.2 78 29.9
Endométrioses 3 4.0 4 2.2 0.7 7 2.7
Autres 3 4.0 12 6.5 0.6 15 5.7
Sur 261 HSG consultées, 4 étaient normales.
Concernant le défaut de perméabilité seuls les paramètres obstruction distale unilatérale et phimosis
bilatéral sont significalement plus fréquents en infertilité primaire. Pour les autres paramètres la
différence n'est pas considérable.
58

Tableau V-9 : Résultats de la cœlioscopie par type d'infertilité
RESULTAT DE LA COELIOSCOPIE
Type d'infertilité
Primaire Secondaire P
Total
N % N 0,fc, N %
N 75 186 261
Normal 5 6.7 7 3.8 0.2 12 4.6
Défaut de perméabilité
Obstruction proximale bilatérale 5 6.7 32 17.2 0.03 37 14.2
Obstruction proximale unilatérale 19 25.3 45 24.2 0.8 64 24.5
Obstruction distale bilatérale 30 40.0 49 26.3 0.03 79 30.3
Obstruction distale unilatérale 21 28.0 41 22.0 0.3 62 23.8
Phimosis bilatéral 32 42.7 64 34.4 0.2 96 36.8
Phimosis unilatéral 14 18.7 60 32.3 0.03 74 28.4
Salpingites
Hydrosalpinx bilatéral 4 5.3 5 2.7 0.5 9 3.4
Hydrosalpinx unilatéral 4 5.3 22 11.8 0.1 26 10.0
Salpingite chronique 18 24.0 26 14.0 0.05 44 16.9
Salpingite isthmique noueuse bilatérale 1 1.3 2 1.1 0.9 3 1.1
Salpingite isthmique noueuse unilatérale 1 1.3 7 3.8 0.5 8 3.1
Kyste paratubaire bilatéral 1 1.3 0 0.0 - 1 0.4
Kyste paratubaire unilatéral 3 4.0 7 3.8 0.8 10 3.8
Adhérences pelviennes et peritubaires 54 72.0 148 79.6 0.2 202 77.4
Endométrioses 3 4.0 8 4.3 0.8 11 4.2
Autres 3 4.0 8 4.3 0.8 11 4.2
Sur 261 cœlioscopies consultées, concernant le défaut de perméabilité:
L'obstruction tubaire proximale bilatérale est plus fréquente en infertilité secondaire p < 0.05.
L'obstruction tubaire distale bilatérale est plus fréquente en infertilité primaire p < 0.05.
Pour les autres paramètres la différence n'est pas significative.
59

Tableau V-IO : Concordance du diagnostic du défaut de perméabilité par cœlioscopie contre le diagnostic par HSG
COELIOSCOPIE Concordance
HSG Oui Non Total observée Kappa (ES)
Sensibilité Spécificité VPP VPN
0/0 (n) 0/0 (n) 0/0 (n) 0/0 0/0 % 0/0 0/0
Oui 9(23) 4(11 ) 13(34)
Obstruction proximale bilatérale 90.4 0.59 (0.074) 62 95 63 94
Non 5(14) 82 (213) 87(227)
Oui 26 (67) o 26 (67)
Obstruction proximale unilatérale 25.7 - 26 - 100 -
Non 74 (194) o 74 (194)
Oui 13 (33) 2 (6) 15 (39)
Obstruction distale bilatérale 80.1 0.45 (0.06) 42 97 85 79
Non 18 (46) 67(176) 85 (222)
Oui 9 (24) 10 (26) 19 (50)
Obstruction distale unilatérale 75.5 0.28 (0.069) 39 87 48 82
Non 15 (38) 66 (173) 81(211)
Oui 14 (37) 12 (31) 26 (68)
Phimosis bilatéral 72.8 0.32 (0.064) 48 83 54 79
Non 15 (40) 59 (153) 74 (193)
Oui 7 (19) 10(26) 17 (45)
Phimosis unilatéral 78.9 0.28 (0.074) 40 88 42 87
Non 11 (29) 72 (187) 83 (216)
Oui 1 (3) 0.4 (1) 2 (4)
Normale 96.2 0.36 (0.154) 25 100 75 97
Non 3 (9) 95 (248) 98 (257)
VPP : valeur prédictive positive VPN : valeur prédictive négative ES : Erreur standard
61

Normal: l'HSG est un examen de valeur passable.
Obstruction tubaire proximale bilatérale: Concordance assez bien perçue. Sensibilité moyenne. Spécificité forte. Ce qui fait que l'HSG pour ce
facteur donne un diagnostic dubitatif.
Obstruction tubaire proxiryale unilatérale: Nos données ne nous permettent pas de conclure.
Obstruction tubaire distale bilatérale: L'HSG est d'une utilité modérée vu sa valeur Kappa et sa faible sensibilité.
Obstruction tubaire distale unilatérale: L'HSG donne un diagnostic de valeur passable.
Phimosis bilatéral: Kappa de valeur passable. Sensibilité faible. Spécificité forte. Diagnostic de valeur limité.
Phimosis unilatéral: Kappa de valeur moyennement considérable. Sensibilité faible. Spécificité grande. Diagnostic positif est limité.
62

Tableau V-Il : Concordance du diagnostic des salpingites par cœlioscopie contre le diagnostic par HSG
COELIOSCOPIE
Concordance
HSG Oui Non Total
observée
Kappa (ES)
Sensibilité Spécificité VPP VPN
0/0 (n) 0/0 (n) 0/0 (n) 0/0 0/0 0J'o 0/0 0/0
Oui 24 (62) 7 (19) 31 (81)
Hydrosalpinx bilatéral 82.4 0.60 (0.053) 70 89 77 85
Non 10(27) 59 (153) 69 (180)
Oui 14 (36) 9 (24) 23 (60)
Hydrosalpinx unilatéral 81.2 0.47 (0.064) 59 88 60 88
Non 10(25) 67 (176) 77 (201)
Oui 3 (8) 13 (35) 16 (43)
Salpingite chronique 72.8 0.02 (0.064) 18 84 19 84
Non 14 (36) 70 (182) 84 (218)
Oui o 1 (2) 1 (2)
Salpingite isthmique noueuse unilatérale 96.2 -0.01 (0.007) 0 99 0 97
Non 3 (8) 96 (251) 99 (259)
Oui o 0.4 (1) 0.4 (1)
Kyste paratubaire unilatéral 95.8 -0.01 (0.006) 0 100 0 96
Non 4 (10) 96 (250) 100 (260)
VPP : valeur prédictive positive VPN : valeur prédictive négative ES : Erreur standard
63

Hydrosalpinx bilatéral: valeur Kappa assez bien perçue. Sensibilité moyennement considérable. Spécificité assez bonne. Diagnostic non
réfutable.
Hydrosalpinx unilatéral: Kappa assez bien considérée. Sensibilité passable. Spécificité bonne. Diagnostic de valeur limite.
Salpingite chronique: Kappa de valeur faible. Sensibilité très faible. Spécificité juste. Diagnostic de valeur faible.
Salpingite isthmique noueuse unilatérale :valeur Kappa nulle. Sensibilité nulle. Spécificité forte. Diagnostic sans valeur.
Kyste paratubaire unilatéral: valeur Kappa nulle. Sensibilité nulle. Spécificité forte. Diagnostic sans valeur.
64

Tableau V-12 : Concordance du diagnostic des adhérences, endométrioses et autres pathologies par cœlioscopie contre le diagnostic par
HSG
COELIOSCOPIE
HSG Oui Non Total
Concordance
observée
Kappa (ES)
Sensibilité Spécificité vpp VPN
0/0 (n) ok (n) 0/0 (n) 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
Oui 23 (59) 7 (19) 30 (78)
Adhérences pelviennes et peritubaires 37.9 -0.02 (0.039) 29 68 76 22
Non 55 (143) 15 (40) 70 (183)
Oui 0.4 (1) 2 (6) 3 (7)
Endométriose 93.9 0.08 (0.104) 9 98 14 96
Non 4(10) 94(244) 97 (254)
Oui 1 (2) 5 (13) 6(15)
Autres 91.6 0.11 (0.099) 18 95 13 96
Non 3 (9) 91 (237) 94 (246)
VPP : valeur prédictive positive VPN : valeur prédictive négative ES : Erreur standard
Adhérence: Concordance mauvaise. Kappa de valeur nulle, Sensibilité faible. Spécificité limite. Diagnostic sans valeur.
Endométriose : Kappa de valeur faible. Sensibilité très faible. Spécificité forte. Diagnostic de valeur faible.
Autres (passage vasculaire du PDC ou du bleu; pavillon surnuméraire; béance du col ; synéchie corporéale ; masse ovarienne attachée à la
trompe.) Kappa peu considérable. Sensibilité faible. Valeur prédictive positive faible. Spécificité forte. Diagnostic positifde valeur faible.
65

Calcul de la concordance totale :
L des résultats HSG - Coelioscopie concordants * 100 = 3067 * 100= 83 9
Nombre total des facteurs x effectif total 14 x 261 '
66

VI DISCUSSION

VI DISCUSSION
L'infertilité tubaire résulte le plus souvent des changements dus à l'inflammation qui
affectent la trompe et son voisinage. Le transport des gamètes, du zygote et de l'embryon
ainsi que la fécondation sont compromis. Au Cameroun (Nasah 77.5%)72 comme dans la
plupart des études, le facteur tubaire est la première cause de l'infertilité féminine
(Collet 73 M 82.2% au Gabon, Otubu 74 lA 65% au Nigeria, Chigumadzi 75 77% en Afrique
du Sud, DE Muylder 76 X 75% au Zimbabwe, Zhiri 77 58,22% au Maroc, 59.87%,
Thonneau 78 en Fral1ce).
Notre population est constituée de 261 patientes dont l'âge varie de 17 à 42 ans, avec une
moyenne de 31 +/- 5 ans. La tranche d'âge la plus atteinte se retrouve entre 25 - 39 ans.
73.3%(p=O.005) des patientes ont un âge inférieur à 35 ans. C'est donc une population
jeune. Ceci pourrait s'expliquer par le fait que les patientes étant en majeur partie
célibataires 36.4% ou mariées sous un régime polygamique 37.9%, elles constitueraient le
terrain privilégié des maladies sexuellement transmises (MST). Elles ont souvent
plusieurs partenaires sexuels pour les premières, ou se partagent à plusieurs le même
partenaire polygame pour les secondes; et dans les deux cas, généralement sans méthode
contraceptive. D'après nos examens cliniques et paracliniques nous notons que la
principale cause des lésions tubaires est la maladie inflammatoire pelvienne secondaire à
une MST soit 82.8%(P=O.OI) des cas avec 93.5% imputé au chlamydia trachomatis. Nos
données rejoignent celles du consensus sur l'infertilité tubaire anglais79 qui stipule que les
lésions tubaires définitives sont une cause fréquente de stérilité avec neuf fois sur dix une
maladie inflammatoire pelvienne secondaire à une MST comme cause. L'infection à
chlamydia trachomatis est la plus fréquente de maladies inflammatoires pelviennes, non
seulement en raison de sa prévalence, mais aussi de ce qu'elle entraîne des lésions de
façon silencieuse. Pavletic 80 et Paavonen 81
indexent principalement le chlamydia
trachomatis comme cause d'atteinte tubaire. La trompe pouvant être atteinte par le fait
d'une affection pelvienne basse ( vulvo-vaginite, cervicite ) ; leur présence favoriserait ou
potentialiserait l'installation d'une MST par baisse des défenses naturelles 82 . Avec un
taux de 84.30/0 de résultats positifs des prélèvements cervico-vaginaux (PCV), nous
67

supposons qu'il existerait un rapport entre les infections pelviennes basses et les
infections pelviennes hautes.
Dans ses travaux sur les avortements, Tzonou 83 note que l'interruption volontaire de
grossesse faite dans de bonnes conditions accroît légèrement le risque relatif d'infertilité
secondaire. Dans le consensus anglais 84 un avortement provoqué réalisé dans des
conditions imparfaites peut faciliter le développement de microbes présents au sein de la
flore vaginale. Ainsi l'avortement provoqué intempestif augmente le risque d'atteinte
tubaire. Dans notre sélection sur 51 % de cas d'avortement dans les antécédents, 85%
(p

VII CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

VII CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Au total, la valeur de l'HSG dans la détermination des facteurs de l'infertilité tubaire est
établit comme suit:
-pour l'üTPB, l'HSG est un examen donnant un diagnostique de valeur
dubitative
RECOMMANDATIONS
-poLIr l'ÜTD, l'HSG est d'une utilité modérée
-pour l'hydrosalpinx B, l'HSG donne un diagnostic non réfutable. Sa
valeur est modérée pour l'hydrosalpinx unilatéral
-pour l'endométriose, l'HSG est de valeur faible.
-la détermination des adhérences par l'HSG est nulle.
-Le diagnostic négatif est assez bien perçu à l'HSG vu sa forte spécificité
dans l'ensemble des résultats.
-l'HSG continuera à faire partie du bilan préopératoire mais que son diagnostic soit
considéré comme présomptif.
-Toutes les patientes souffrant d'infertilité devront subir llne cœlioscopie diagnostique qui
reste encore l'examen de référence pour l'appréciation de l'état des trompes.
-L'HSG pris en considération dans le bilan pré-coelioscopique daterait d'au plus 5
semaines pour une meilleur orientation sur l'état tubaire.
-L'atteinte tubaire résultant principalement des inflammations pelviennes secondaires aux
MST, il est nécessaire de renforcer les programmes d'éducation des jeunes sur leur
sexualité les MST et la pratique intempestive des IVG. Ceci s'avère important car nlalgré
les études antérieures et les données sllffisamment inquiétantes rapportées par les uns et
les autres à l'instar des travaux de Mafany NM et Coll l 07. il n'existe pas des structures
fonctionnelles réelles dans nos lycées et collèges et même dans nos médias.
71

VIII FICHE TECHNIQUE

Utilisation de stérilet :__ (1 ==Oui ; O==Non)
Hydrotubation :__ (1 ==Oui ; O==Non) Nombre:
Grossesse arrêtée :__ (1 ==Oui ; O==Non) Naissance d'un mort-né :__ (1 ==Oui ; O==Non)
III Chirurgicaux
Curetage de l'endomètre (D/C) :__ (1 ==Oui ; O==Non) Nombre:
Suites opératoires :__ (1 ==Infectieuse ; 2== )
Césarienne: __ (1 ==Oui ; O==Non)
GEU :__(l==Oui ; O==Non)
Nombre:
Nombre:
Myomectomie :__ (1 ==Oui ; O==Non) Nombre:
Appendicectomie :__ (1 ==Oui ; O==Non)
Péritonite :__ (l==Oui; O==Non)
Cœlioscopie :__ (1 ==OllÏ ; O==Non)
Occlusion intestinale: __ (1 ==Oui ; O==Non)
Kystectomie ovarienne: __ (l==Oui ; O=Non)
Tuboplastie :__ (l=Oui ; O=Non)
Laparotomie non spécifiée: __ (l==Oui ; O==Non)
1\/ Examen physique
1- Examen générale :
Poids (Kg)__ Taille (cm) :__
2- Examen de l'abdomen:
Douleur: __ (l==Oui; O==Non)
Masse :__ (1 ==Oui ; O=Non)
TAS(mrrlHg) :__ TAD(mmHg) :__
Localisation :__ (l==FIG ; 2==FID ; 3==Bilatéral)
Localisation :__ (l==FIG ; 2=FID ; 3=Bilatéral)
74

3- Examen gynécologique:
Vulve} : Vulve2 : Vulve) : Vulve4 : Vulves:
(O=Normal; 1=Leucorrhée ; 2=Prurit ; 3= )
Vagin} :__ Vagin2 :__ Vagin) :__ VagiI14 :__ Vagins :__
(O=Normal ; 1 =Leucorrhée ; 2=Prurit ; 3= )
COll :__ Col) :__ Col 4:__ Cols:
(1 =Douleur à la mobilisation; 2==Ouvert)
Corps utérin} :__ Corps utérin 2:__ Corps utérin)
(l=Masse ; 2=Augmente de taille)
Annexe} : Annexe 2 :__ Annexe) : Annexe 4 :__ Annexes:
(1 ==Masse ; 2=Empâtement ; 3==Sel1sibilité)
\1 Examens complémentaires
1- PCV}: PCV 2 : PCV 3 : PCV 4: PCV 5:
(l=Stérile ; 2=G. vaginalis ; 3==C. albicans ; 4==N. gonorrhaes ; 5=T. vaginalis ; 6==M. muleini ; 7==E.
coli; 8==K.pneumoniae; 9=S. B; 10=S.auréus; 11==S. saprophyticus; 12=V. curtis; 13=S.
epidermitis; 14=Ureoplasma; 15==M. hominis)
2- Test de Chlamydia trachomatis (Elisa) :__(1 ==positif; O==Négatif) Titre: ---
3- Echographie
Echo} :__ Echo 2 : Echo) : Echo 4 : Echo s : Echo 6: Echo
7 : Echo g : Echo 9 :
(0== Normale; 1==PID; 2==Hydrosalpinx Bilatéral; 3==Hydrosalpinx Unilatéral; 4==Adhérences
pelviennes; 5==Autres)
75

4- Procédures diagnostiques étudiées
HSG
(O==Normale; I==OTPB; 2==OTPU; 3==OTDB; 4==OTDU; 5==Phimosis bilatéral; 6==Phimosis
Unilatéral; 7==Hydrosalpinx Bilatéral; 8==Hydrosalpinx Unilatéral; 9==Salpingite Chronique;
10==Salpingite Isthmique noueuse bilatérale; Il==Salpingite Isthmique noueuse bilatérale; 12==Kyste
Paratubaire Bilatéral; 13 ==Kyste Paratubaire Unilatéral; 14==Adhérences pelviennes et paratubaires;
15==Endométriose; 16==Autres, passage vasculaire du PDC ou du bleu, Pavillon surnuméraire,
Béance cervicale, Synechie corporéale, Masse ovarienne attachée à la trompe)
HSGI :
HSG g :
HSG2 :
HSG g :
Cœlioscopie (Même codification que l'HSG)
Cœll : Cœ12: Cœ13: Cœl4 :
Cœlg: Cœlg:
Délai entre les deux examens (semaines) :
HSGs :
Cœls: Cœl7 :
76

AS Avortement spontané
LEXIQUE
AVC Accident vasculaire cérébral
C.albicans Candida albicans
C.trachomatis Chlamydia trachomatis
DaC Dilatation et curetage
DMT Directeur des affaires médicales et techniques
E.coli Escherichia coli
FIV Fécondation in vitro
G. vaginalis Gardnerella vaginalis
HCG Hormone choriogonadotrophine
HGY Hôpital général de Yaoundé
HSG Hystérosalpingographie
IVG Interruption volontaire de grossesse
K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae
M.hominis Mycoplasma hominis
mmHg millimètre de mercure
MST Maladie sexuellement transmissible
N.gonorrhoea Neisseria Gonorrhoea,
NFS Numération de la formule sanguine
OTD Obstruction tubaire distale
OTDB Obstruction tubaire distale bilatérale
OTDU Obstruction tubaire distale unilatérale
OTP Obstruction tubaire proximale
OTPB Obstruction tubaire proximale bilatérale
OTPU Obstruction tubaire proximale unilatérale
PCV Prélèvement cervicovaginal
PDC Produit de contraste
77

PID
S.auréus
S.B
S. epidermitis
S.saprophvticus
T. vaginalis
UI
J!:curtis
VS
Pelvic inflammatory disease
Staphylococcus auréus
Streptocoques Groupe B
Staphylococcus epidermitis
Staphylococcus saprophyticus
Trichomonas vaginalis
Unité internationale
Vibrio curtis
Vitesse de sédimentation
78

IX RENVOI BIBLIOGRAPHIQUE
/

IX RENVOI BIBLIOGRAPHIQUE
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13 Op. Cit. 7
14 Op. Cit. 9
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15 Op. Cit. 3
16 Popiela A, Kasiak J, Heimrath T, Cislo M : [Laparoscopie verification of
hysterosalpingographic image]. Ginekol Pol 1993 Nov; 64(11) : 545-7
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endo.asso.fr/endosing/4%20INFECTIONS%20PEL.../salpingite.htm
22 Op. Cit. 9
23 Rausmussen KL, Skaalunl B, Christensen IH, Schierupl. The use and results of
laparoscopie chromoperturbation in women previously examinated by
hysterosalpingography. Acta Eur Feril 1995 Mar-Apr ; 26(2) : 85-6
24 Op. Cit. 16
25 Mol BW, Swart P, Bossuyt PM, Van Beurden M, Van der Veen F : Reproducibility of
the interpretation ofhysterosalpingography in the diagnosis oftubai pathology. Hum
reprod 1996 Jun ; Il(6) : 1204-8
26 Op. Cit. 9
27 Op. Cit. 6
28 Op. Cit. 7
29 Swart P, Mol BW, Bossuyt PM, Van Beurden M, Van der Veen F, Redekop WK : The
accuracy ofhysterosalpingography in the diagnosis oftubai pathology : a meta-analysis.
Fertil Steril1995 Sep; 64(3) : 486-91
80

30 Op. Cit. 25
31 Op. Cit. 6
32 Op. Cit. 7
33 Op. Cit. 5
34 Johnson W K, Ott DJ, Chen MY, Fayez JA, Gelfand DW : E[ficacyof
hysterosalpingography in evaluating endometriosis. Abdom Imaging 1994 May-Jun ;
19(3) : 278-80.
35 Op. Cit. 25
36 Op. Cit. 29
37 Op. Cit. 25
38 Op. Cit. 1
39 M. A. Bruhat, G. Mage, H. Manhés, 1. L. Pouly M. Canis , Awattiez, G.Le Bouedec, F.
Alexandre, E Glowaczower. Diplôme universitaire européen d'endoscopie opératoire en
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maladies tubaires chez les patientes infertiles., thèse de fin d'études médicales.
Superviseur: Pro Nasah BT, Directeur: Dr Doh AS
41 Op. Cit. 40
42 Kasia lM, Raiza l, Doh AS, Bioucle JM, Pouly JL, Kwiat Kowski F, Edzoa T, Bmhat
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General Hospital Cameroon ; report of 194 cases. Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol.
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43 J. Lansac P Lecomte, Gynécologie pour le praticien. 4 eme édition Simep. Pp 34-304
44 Palmer R, Robert H.G, BOURY-HEY C et Cotton l. (1974) Precis de Gynécologie:
Masson Ed Paris, 1974.
45 Op. Cit. 44
46 Op. Cit. 44
47 Op. Cit. 5
48 Op. Cit. 5
81
,.

49 http://matweb.hcuge.ch/matweb/endo/infertility_causes/sterilite_feminine_etiologie2.htm
50 Op. Cit. 43
51 Advanced Fertility Center ofChicago. http://www.advancedfertility.com/index.html
52 Pierre Bénédict (1997) http://www.clinic.ch/radiologie/lndicationsRadiol.html
53 Docllment du service d'imagerie médicale de l'HGY
54 Op. Cit. 53
55 R. Trial et A. Rescanieres. Guide pratique de technique de radiodiagnostic. 3 erne
édition. Vigot Freres, éditeurs 23, rue de l'Ecole de Médecine, Paris 6 erne , 1976. P 360­
361
56 Op. Cit. 43
57 Op. Cit. 43
58 Op. Cit. 43
59 Op. Cit. 43
60 Op. Cit. 51
61 Op. Cit. 39
62 Op. Cit. 43
63 Op. Cit. 39
64 E. Glowaczower, J. Raiga, A. Wattiez" M. Canis, M. A. Bmhat. Mise en place de
l'endoscopie. Publication http://www.chirurgie-endo.asso.fr/endosllrg/
65 Charles Charpron et Denis Querleu, Complications de l'endoscopie opératoire en
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66 Dr. Alain Potier, l'échographie dans l'exploration d'une stérilité. Publication
http://noemed.univ-rennes1.fr/vcngof/ego/pottOO l.htnl1
67 Valenzano M, Ferraro F, Mansi M, Ferraiolo A : [ Use ora new ultrasonographic
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68 http://www.reproductivescience.com/glossary.htm
69 Statistics in epidemiological research (1996) : Sample size determination p.24
82

70 Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. 2 nd ed. New York: Wiley,
1981:217
71 Landis JR and G.G. Koch. 1977a. The measurement ofobserver agreement for
categorical data. Biometrics 33: 159-174
72 Op. Cit. 1
73 Op. Cit. 2
74 Otubu JA, et al : HSG, Laparoscopy and Hysteroscopy in the assessment ofthe infertile
Nigerian female East Afr Med 1990 May, 67(5) : 370-2
75 Op. Cit. 3
76 Op. Cit. 9
77 Op. Cit. 4
78 Thonneau P, et al: Risk factors in men and women consulting for infertility. Int J. Fertil
Menopausal Stud. 1993 Jan - Feb, 38(1) : 37 - 43
79 Op. Cit. 5
80 Pavletic AJ, Wolner-Hanssen P, Paavonen J. Ha Wes SE, Eschenbach DA. Infertility
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81 Paavonen J, Eggert - Kruse W. Chlamydia trachomatis: impact on human
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82 Helm P, Westerzaard L: Cervix factors as a cause ofinfertility. UgesKr Laeger 1990
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83 Tzonou A, Hsich cc, Trichopoulos D, Aravandinos D, Kalandidi A, Margaris D,
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84 Op. Cit. 5
85 Op. Cit. 5
86 Op. Cit. 5
87 Op. Cit. 6
88 Op. Cit. 7
83
d

89 Op. Cit. 8
90 Op. Cit. 9
91 Wadin K, Lonnemark M, Rasmussen C, Magnusson A : Frequency ofproximal tubai
obstruction in patients undergoing infertility evaluation. Acta radiol 1994 JuI: 35(4) :
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• 92 Op. Cit. 5
93 Zhang D., Zeng Y., Chen X : [pathological findings of.proximal tubai occlusive
infertility]. Chung Hua Fu Chan Ka Tsa Chih 1995 Jun; 30(6): 352-5
94 Op. Cit. 5
95 Op. Cit. 19
96 Op. Cit. 5
97 Op. Cit. 93
98 Op. Cit. 40
99 Otolorin EO, Ojenzbede 0, Falase AO : Laparoscopie evaluation ofthe tuboperitoneal
factor in infertile Nigerian Women. Int J. Gynaecoi obstet 1987 Feb; 25(1) : 47-52
100 Op. Cit. 5
101 Op. Cit. 93
102 Op. Cit. 34
103 Op. Cil. 25
104 Op. Cit. 7
105 Op. Cit. 29
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84
s