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pREmIERE paRtIE HISTORIQUE DU PROJET<br />
ORIGINES ET PREMIERES ETAPES<br />
DU PROJET<br />
Le cadre général<br />
Définition De la fistule<br />
obstétricale<br />
Une fistule obstétricale est une perforation de la paroi <strong>du</strong><br />
vagin qui le met en communication avec la vessie (fistule<br />
vésico-vaginale - FVV) ou le rectum (fistule recto-vaginale -<br />
FRV) ou encore avec les deux (fistule vésico-recto-vaginale -<br />
fvRv). cette perforation intervient lors de l’accouchement,<br />
à la suite d’un travail long et dystocique 7 , par nécrose des<br />
tissus trop longtemps comprimés par le mobile fœtal. plus<br />
rarement, les fistules peuvent être d’origine iatrogène, provoquées<br />
par l’utilisation de forceps, par une symphysiotomie<br />
ou par une césarienne. Il existe enfin des fistules non obstétricales,<br />
souvent d’origine instrumentale (viols et excisions<br />
extrêmes).<br />
La fistule résultant de cette nécrose peut être de petite taille<br />
(moins d’1 cm) et située au milieu <strong>du</strong> vagin, ou plus large<br />
et toucher l’urètre, le col vésical ou le col de l’utérus et le<br />
rectum ; dans les cas extrêmes, les pertes de substances<br />
peuvent être très importantes. La fistule engendre une<br />
incontinence urinaire permanente, une incontinence fécale<br />
si le rectum est touché et une ulcération vulvaire secondaire<br />
à l’émission permanente des urines ou des matières fécales.<br />
une aménorrhée s’installe souvent secondairement.<br />
les conséquences sociales de ces incapacités physiques<br />
sont graves. La plupart des victimes de fistules, souvent des<br />
primipares, ont donné naissance à un enfant mort-né. a la<br />
souffrance de la stérilité s’ajoute souvent celle de l’abandon<br />
par le conjoint, <strong>du</strong> fait même de l’incontinence. Peu à peu,<br />
un ostracisme général frappe les femmes atteintes de fistule<br />
et les relègue dans une situation d’isolement, d’exclusion<br />
sociale et de précarité économique.<br />
epiDémiologie<br />
L’incidence exacte des fistules obstétricales reste méconnue,<br />
dans la mesure où seuls les cas vus à l’hôpital pour y être<br />
traités sont connus et recensés. Elle est directement corrélée<br />
14 Rapport Mille femmes de Mopti - <strong>Médecins</strong> <strong>du</strong> <strong>Monde</strong><br />
à la mortalité maternelle, dont les femmes porteuses de fistules<br />
obstétricales sont en réalité des rescapées : on estime<br />
que pour chaque décès maternel, une trentaine de femmes<br />
survivent au prix de séquelles invalidantes, dont les fistules.<br />
les données publiées sont peu nombreuses ; selon l’oms,<br />
50 000 à 100 000 nouveaux cas surviendraient chaque<br />
année si bien que le problème toucherait aujourd’hui plus<br />
de 2 millions de femmes, essentiellement en afrique et en<br />
asie. dans l’ensemble des pays d’afrique de l’ouest, l’incidence<br />
annuelle des fistules obstétricales est estimée entre 3<br />
et 4 pour 1 000 accouchements. au mali, où le nombre de<br />
naissances atten<strong>du</strong>es s’élève en 2008 à 626 610 8 , il y aurait<br />
ainsi chaque année 1 870 femmes « à risque » de fistule !<br />
prise en charge Des fistules<br />
obstétricales<br />
« Rançons d’accouchements dystociques laissés à leur<br />
évolution spontanée ou à la merci de manœuvres hasardeuses,<br />
les déchirures et les nécroses des cloisons qui font<br />
communiquer les voies génitales avec l’appareil urinaire ou<br />
le rectum sont réputées de traitement difficile », selon les<br />
propres termes <strong>du</strong> dr Robein. la réparation chirurgicale des<br />
fistules obstétricales est en effet une chirurgie complexe qui<br />
nécessite des opérateurs entraînés à l’abord de la vessie<br />
et des voies urinaires. plusieurs interventions successives<br />
peuvent être nécessaires. Cette chirurgie n’est pas un acte<br />
de routine et ne peut être pratiquée que dans des hôpitaux<br />
disposant de spécialistes formés.<br />
l’expérience <strong>du</strong> fistula hospital d’addis abeba en Ethiopie,<br />
où 12 000 cas de fistules opérées en 20 ans ont connu un<br />
taux de succès publié de 95%, a démontré que le regroupement<br />
des cas dans une unité spécialisée, permettant la<br />
mise au point de thérapeutiques et de techniques opératoires<br />
adaptées, était une excellente stratégie. c’est de cette<br />
dernière dont va s’inspirer le fondateur <strong>du</strong> projet, le Dr Jeanantoine<br />
Robein.<br />
7 Le travail est considéré comme prolongé lorsque dans sa phase active (contractions utérines régulières et dilatation <strong>du</strong> col), il <strong>du</strong>re plus de 12 heures. L’accouchement<br />
dystocique est défini comme l’arrêt spontanément irréversible de la progression <strong>du</strong> mobile fœtal aboutissant, en l’absence d’intervention extérieure, premièrement à la mort de<br />
l’enfant à naître et, deuxièmement, à la mort de la parturiente.<br />
8 Source : Annuaire <strong>du</strong> SLIS 2008
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