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dEuXIèmE paRtIE DONNEES SYNOPTIQUES 1993 – 2010
- autres
on peut réaliser une myorraphie, en particulier dans les
fistules recto-vaginales. L’interposition des corps caverneux
est aussi possible (monseur).
au total, nous préconisons l’utilisation systématique de
l’interposition dans les cas de fvc et de fvg. En première
intention et si cela est techniquement possible, nous utilisons
la technique de martius.
Plasties
petites et grandes lèvres sont utilisées à la demande.
plasties urétrales en vagin ou en vessie ou petites lèvres
(falandry).
Suites opératoires
mèche vaginale systématique.
Sonde à demeure (Foley) 14 ou16 CH avec sac à urines
déclive pour 10 ou 20 jours selon le type de fistule.
antibiothérapie parfois poursuivie deux jours.
Hydratation suffisante pour une diurèse de deux litres par jour.
Surélévation des pieds du lit si fistule sous-trigonale.
Interventions par voie haute
Cette voie doit être utilisée en cas de fistule vésico-utérine ou
de fistule urétéro-vaginale, de façon systématique et chaque
fois que la présentation par voie basse parait insuffisante.
ce sera le plus souvent une voie trans-vésicale parfois
trans-péritonéo-vésicale. Pour les fistules recto-vaginales
hautes, la voie haute est privilégiée. la voie mixte est utilisée
ponctuellement en fonction des découvertes opératoires,
pas toujours prévisibles.
Les dérivations
Ultime recours dans le traitement des fistules particulièrement
graves d’emblée ou en situation d’échec après
plusieurs interventions, y compris entre les mains d’experts,
elles sont décidées après une réflexion collégiale et après une
information objective de la patiente, si possible avec l’aide
de femmes déjà dérivées.
- dérivations internes
les urines sont dérivées vers le tube digestif et extériorisées
par un anus continent, mélangées aux selles.
mertz : interposition entre les uretères et le sigmoïde d’un
segment iléal avec ou sans implantation anti-reflux. Simple,
elle a été utilisée dans les premières années.
mainz 2 : urétéro-sigmoïdostomie sur une poche sigmoïdienne
détubulisée. D’exécution facile, fiable, c’est actuellement
la dérivation interne de référence.
- dérivations externes continentes
poche iléale avec valve hydraulique de benchekroun : c’est
la seule dérivation continente que nous utilisons avec satisfaction
des patientes, chaque fois que la continence rectale
n’est pas assurée, ou en raison d’une fistule rectale dans
les antécédents. Elle nécessite un auto sondage quatre fois
25 TVT : trans vaginal tape (bandelette sous-urétrale par voie sus-pubienne)
TVTO : idem par voie transobturatrice
32 Rapport Mille femmes de Mopti - Médecins du Monde
par jour, et donc une bonne compréhension, avec éducation
de la patiente.
Cure d’incontinence
problème important et jusqu’alors non résolu, l’incontinence
urinaire peut apparaitre (30 %) après fermeture d’une fistule
concernant les structures de continence (col, urètre). ces
fuites sont considérées bien sûr par les patientes comme
un échec, car ne changeant pas leur handicap journalier.
après avoir épuisé les alternatives médicales (rééducation,
anticholinergiques), différentes opérations variant selon les
époques ont été tentées (9), sans grand succès :
- opérations de soutien sous-urétral par voie vaginale :
marion, Ingelmann, sünnberg, racines du clitoris (monseur)
- Vagino-fixation type Bürch avec la difficulté due à la sclérose
vaginale peu mobilisable et le risque de lithiase sur les fils
pouvant se retrouver dans la vessie
- agrandissement vésical en cas de petite vessie
- bandelette sous-urétrale (tvt ou tvto 25 )
pas toujours réalisables dans ces conditions très particulières,
peu efficaces (30 %), parfois dangereuses (risque de
fistule urétrale), leur coût en rend de toute façon une pratique
courante peu possible.
Résultats
les données recueillies ont été saisies et analysées sous
EXcEl.
résultats globaux
1 747 interventions ont été effectuées dans cette période
qui s’étend de novembre 1993 au 31 décembre 2009 sur
1 054 patientes atteintes de fistule obstétricale.
nous avons en effet retenu 1 054 patientes dont le dossier
informatisé est utilisable. le nombre d’interventions comprend
les cures (éventuellement itératives) de toutes les fistules,
des incontinences résiduelles et des plasties vaginales.
On rappellera ici que la définition d’un nouveau cas est celle
d’une patiente venant se faire opérer pour la première fois à
mopti : il y a donc 1054 nouveaux cas sur la période considérée.
lorsque la patiente revient, souvent dans les années
ultérieures, pour une reprise chirurgicale ou un traitement
complémentaire, elle est alors considérée comme un ancien
cas. parmi les 1054 patientes, on dénombre 898 femmes qui
n’ont jamais été opérées dans un autre centre de traitement
(85,2 % des cas), il s’agit des nouvelles fistules connues.
A l’inverse, 156 patientes (14,8 %) ont déjà été opérées au
moins une fois dans un autre centre de traitement.
le graphique suivant illustre le nombre d’interventions annuelles
effectuées, parallèlement au nombre de nouveaux cas pris en
charge chaque année (cf. supra, au paragraphe 1.1).