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Annexe 7 : Grille d’évaluation Date : Nom du patient : Les cases bleues sont à remplir une seule fois en cas de multi pathologies. Grille d’évaluation : le contenu du sac de sport Contenu Obèse Diabète Cardiaque Insuffisant respiratoire Tenue adaptée Eau Serviette Tee-shirt Sucre rapide Sucre lent Appareil dextro Spray trinitrine Spray Annexe 8 Barème de compétence J’ai 1 pathologie J’ai 2 pathologies J’ai 3 pathologies Acquis Toutes les cases sont cochées Toute les cases sont cochées Toutes les cases sont cochées En cours d’acquisition Une case non cochée 2 cases non cochées 3 cases non cochées Non acquis + d’une case non cochée + de 2 cases non cochées + de 3 cases non cochées Je constate que : J’ai acquis la compétence de savoir faire mon sac de sport Je suis en cours d’acquisition de savoir faire mon sac de sport Je constate que je n’ai pas acquis la compétence de savoir pas faire mon sac de sport Suite à mon entretien avec l’éducateur médico sportif, je vais prendre contact avec le professionnel de santé qui me permettra de mieux connaitre ma maladie. Signature du patient Signature de l’EMS 26
Evaluation des connaissances - stage d’activités physiques adaptées Consigne : Ce questionnaire vise à évaluer vos connaissances dans le domaine de l’activité physique/santé. Pour chaque question, veuillez répondre par « vrai » ou « faux » puis, impérativement, choisissez votre degré de certitude ou pourcentage de chances parmi l’un des 6 proposés. Si vous ignorez complètement, indiquez-le par la certitude 0%, mais répondez quand même. 1) L’objectif du programme est « Favoriser la pratique de l’activité physique de façon volontaire et durable » Vrai Faux Degré de certitude 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2) L’échauffement est à faire à chaque séance d’activité physique 3) Il faut s’étirer après une randonnée 4) Les échauffements réduisent les risques de se blesser lors d’une activité physique 5) Le lendemain d’une séance d’activité, j’ai mal partout, l’activité ne me convient pas 6) Les étirements limitent la survenue des courbatures 7) Je suis essoufOlé(e) lors d’une marche, je dois m’arrêter Vrai Vrai Vrai Vrai Vrai Vrai Faux Faux Faux Faux Faux Faux Degré de certitude 0% 20% 40% 60% 80% 100% Degré de certitude 0% 20% 40% 60% 80% 100% Degré de certitude 0% 20% 40% 60% 80% 100% Degré de certitude 0% 20% 40% 60% 80% 100% Degré de certitude 0% 20% 40% 60% 80% 100% Degré de certitude 0% 20% 40% 60% 80% 100% 8) Il faut que mon cœur batte très fort et que je ne puisse plus parler pour que l’activité physique soit efOicace 9) Une personne chute devant moi, je la relever aussitôt 10) Je dois prendre mon téléphone portable pour aller marcher Vrai Vrai Vrai Faux Faux Faux Degré de certitude 0% 20% 40% 60% 80% 100% Degré de certitude 0% 20% 40% 60% 80% 100% Degré de certitude 0% 20% 40% 60% 80% 100% 27
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