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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ? 2. LES OBSTACLES À L’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS LES POINTS ESSENTIELS > La question de la domiciliation reste encore, en 2009, le principal obstacle à l’accès aux droits, avec près de 6 000 patients (29 % de l’ensemble des consultants) qui en sont dépourvus lors de leur première consultation à MdM. > Les autres obstacles les plus fréquemment cités par les patients sont la barrière linguistique (26 %), la méconnaissance de leurs droits et des structures délivrant des soins (26 %), et les difficultés administratives (24 %). > Les difficultés financières mais aussi la peur de se déplacer, tout comme les refus de soins, représentent également des obstacles importants. 2.1. Les principaux obstacles mentionnés par les patients 100 Les consultants, au cours de l’entretien, sont invités à s’exprimer sur les principaux obstacles qu’ils ont rencontrés dans l’accès aux droits ou aux soins. Il s’agit ici des obstacles cités spontanément par les personnes ou repérés par les accueillants au cours de l’entretien. Les 2 obstacles cités le plus fréquemment par les patients ou repérés par les accueillants sont la méconnaissance des (100) Taux de réponses Obstacles : 79,9 %. droits et des structures (25,7 %) et la barrière linguistique (25,7 %), juste devant les difficultés administratives pour accéder aux droits (23,7 %). Ce qui est mis en avant ici est finalement la complexité de notre système sanitaire et social, complexité d’autant plus grande lorsque les personnes ne maitrisent pas notre langue (tableau 50). Tableau 50 : Principaux obstacles à l’accès aux droits et aux soins cités par les patients (plusieurs réponses possibles) Principaux obstacles cités par les patients* % n Méconnaissance des droits et des structures (soins, accès aux droits, médecin traitant) 25,7 4 302 Barrière linguistique 25,7 4 296 Difficultés administratives (manque pièces demandées, complexité des démarches…) 23,7 3 959 Aucuns droits possibles : en France depuis moins de 3 mois, visa touriste 19,0 3 174 Pas de preuves de présence en France depuis 3 mois 15,3 2 557 Complémentaire trop chère, difficulté avance frais, paiement des franchises… 8,1 1 357 Pas de renouvellement des droits 4,8 803 Absence de carte vitale 3,3 540 Mauvaise expérience dans le système d’accès aux droits 2,5 418 Peur de la dénonciation, peur de se déplacer 1,5 251 Mauvaise expérience dans le système de soins 1,0 167 Absence de carte européenne 0,9 157 CMU ou AME refusée par les professionnels 0,6 94 Autres raisons exprimées 4,7 785 Pas d’obstacle 8,2 1 363 * Notons qu’il s’agit des obstacles mentionnés par les patients ou repérés par les accueillants lors de la première visite au centre, la plupart des patients ne disposant pas encore de couverture maladie. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009 93
94 QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ? Le frein lié à l’obligation de stabilité de résidence ou à la difficulté d’en fournir la preuve est également fréquemment cité et concerne respectivement 19 et 15 % des patients. On observe enfin que 8 % des consultants indiquent ne pas avoir les moyens de payer une couverture complémentaire ou de faire l’avance des frais médicaux (les obstacles à l’accès aux soins des patients selon leur type de couverture maladie seront développés plus précisément dans le paragraphe suivant). De manière globale, la hiérarchie des obstacles à l’accès aux 2.2. La domiciliation : des obstacles importants restent à lever Le principe déclaratif en matière de domicile, c'est-à-dire la possibilité de simplement déclarer une adresse, s’applique à tous les droits sociaux, y compris l’AME 101 . Dès lors qu’une personne peut déclarer une adresse où recevoir son courrier, la domiciliation n’est pas nécessaire pour accéder aux droits sociaux. Une caisse de Sécurité sociale ne peut alors exiger la mise en œuvre d’une procédure de domiciliation ni de certificat d’hébergement. La circulaire de février 2008, bien que n’étant essentiellement qu’un rappel des textes précédents 102 , représente une avancée considérable puisqu’elle devait permettre de supprimer les pratiques antérieures, généralisées sur tout le territoire, qui consistaient à exiger une preuve du domicile. En effet, cette circulaire mentionne explicitement que seules les personnes qui n’ont pas d’adresse à déclarer pour recevoir leur courrier sont concernées par la nécessité d’obtenir une domiciliation administrative. Pourtant, les pratiques anciennes perdurent malgré la clarté des textes. En effet, de nombreuses CPAM continuent de demander un justificatif de domicile aux personnes qui sont pourtant en mesure de déclarer une adresse. Parmi les pièces demandées : facture ou quittance de loyer de moins de 3 mois, attestation manuscrite de l’hébergeant avec copie d’une pièce d’identité... Une équipe rapporte qu’un document sur lequel était inscrit l’adresse à laquelle le bénéficiaire pouvait recevoir son courrier a été refusé par l’agent de la CPAM au motif que le stylo qui avait servi à rédiger l’adresse et le stylo qui avait servi à la signature n’était pas le même… Chaque fois que nécessaire, les travailleurs sociaux rappellent aux agents de la CPAM le principe déclaratif de l’adresse, conformément à la circulaire de 2008. Ainsi, si certaines CPAM ont fini par ne plus exiger la preuve de domicile, cette pratique reste tout de même largement répandue. (101) Circulaire n° DGAS/MAS/2008/70 du 25 février 2008 relative à la domiciliation des personnes sans domicile stable. (102) Décret n° 2000-1277 du 26 décembre 2000. (103) Taux de réponses Domiciliation : 88,2 %. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009 droits cités par les patients n’a pas vraiment varié par rapport aux années précédentes ; ces obstacles sont cependant évoqués par un nombre croissant de consultants, témoignant des difficultés toujours plus grandes rencontrées dans l’accès aux soins. Au total cependant, l’absence de domiciliation, qui concerne près de 6 000 patients (soit près de 29 % de l’ensemble des consultants), reste encore en 2009 le tout premier frein à l’accès aux droits. Nous demandons à la Cnam de passer des consignes claires et précises aux directeurs des CPAM afin d’arrêter cette pratique, qui reste un véritable frein à l’accès aux droits et aux soins. Si les personnes n’ont pas d’adresse à déclarer pour recevoir leur courrier, elles peuvent demander une domiciliation administrative soit auprès des centres communaux d’action sociale (CCAS), soit auprès d’associations agréées. Selon la circulaire de 2008, précédemment citée : « C’est en fait à la personne de se demander si elle dispose d’une stabilité suffisante pour déclarer une adresse personnelle à une administration. » En 2009, plus de la moitié des consultants de MdM étaient encore concernés par la nécessité d’avoir une domiciliation administrative 103 . Il s’agit des personnes sans domicile, mais aussi des personnes vivant en logement précaire, dans des terrains ou squats, hébergées par des personnes qui ne veulent pas que cela se sache ou qui ne peuvent pas recevoir leur courrier à leur nom (pas de boîtes aux lettres...), ou encore qui ne sont pas en mesure de déclarer une adresse. Parmi elles, seules 30 % disposaient d’une domiciliation, réalisée le plus souvent par une association (tableau 51). Mais, la plupart du temps, ces associations n’arrivent pas à faire face à la demande, notamment parce que d’autres associations ont perdu leur agrément préfectoral. Elles sont débordées, voire saturées, et certaines en viennent à appliquer des critères de sélection. Ce besoin de domiciliation est plus important chez les étrangers que chez les Français, et ceci tout particulièrement parmi les étrangers présents en France depuis moins d’un an, ainsi que parmi les ressortissants européens (UE et
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