Maintenant plus que jamais - World Health Organization

Rapport sur la santé dans le monde, 2008Les soins de santé primaires – Maintenant plus que jamais12Axées sur la maîtrise des coûts et la dérégulation,nombre de réformes apportées dans les années1980 et 1990 aux systèmes de santé ont eu poureffet de renforcer ces tendances. Les pays à revenuélevé ont souvent été capables de mettre en placeune réglementation pour limiter les conséquencesindésirables de ces tendances. Toutefois, dansles pays où l’insuffisance du financement vientencore s’ajouter à des moyens limités en matièrede réglementation, les effets ont été encore plusdommageables.L’hospitalocentrisme : des systèmes de santéqui s’articulent autour de l’hôpital et desspécialistesPendant une grande partie du XX e siècle, leshôpitaux, avec leur technologie et leurs subspécialistes,ont joué un rôle essentiel dans la plupartdes systèmes de santé partout dans le monde. 72,73Aujourd’hui, cette importance disproportionnéeaccordée à l’hôpital et à la subspécialisation serévèle être une source importante d’inefficacitéet d’inégalités et elle fait preuve d’une résilienceremarquable. Même si les autorités sanitairesexpriment leur préoccupation avec plus d’insistancequ’auparavant, la subspécialisation continueà sévir. 74 Par exemple, dans les pays Membres del’Organisation de Coopération et de Développementéconomiques (OCDE), l’accroissement de 35 % dunombre de médecins au cours des 15 dernièresannées s’explique par l’augmentation du nombrede spécialistes (jusqu’à près de 50 % entre 1990 et2005 – pour une augmentation de seulement 20 %du nombre de généralistes). 75 En Thaïlande, moinsde 20 % des médecins étaient des spécialistes il ya 30 ans ; en 2003 les spécialistes représentaient70 % du corps médical. 76Au nombre des éléments moteurs de cettecroissance figurent les traditions et les intérêtsprofessionnels ainsi que le poids économiqueconsidérable de l’industrie de la santé – technologieset produits pharmaceutiques (Encadré1.4). Visiblement, un système de soins tertiairesspécialisés qui fonctionne bien répond à unedemande réelle (même si celle-ci est induite, dumoins en partie) : c’est nécessaire, à tout le moins,pour assurer la crédibilité politique du systèmede santé. Toutefois, l’expérience acquise dansles pays industrialisés montre qu’en s’appuyantà l’excès sur les spécialistes, les soins tertiairesn’offrent pas un bon rapport qualité/prix. 72 L’hospitalocentrismeentraîne des coûts très importantsdus à la médicalisation inutile et à l’iatrogenèse, 77et il remet en question la dimension humaine etsociale de la santé. 73,78 Il comporte également unEncadré 1.4 L’industrie du matérielmédical et celle du médicamentreprésentent des forces économiquesde premier planLes dépenses mondiales en matériel et instrumentations àusage médical sont passées de US $145 milliards en 1998 àUS $220 milliards en 2006 : les Etats-Unis représentent 39 % dutotal, l’Union européenne 27 % et le Japon 16 %. 90 Rien qu’auxEtats-Unis, cette industrie emploie plus de 411 400 travailleurs,ce qui représente près du tiers de l’ensemble des emplois dela filière des biosciences. 91 En 2006, les Etats‐Unis, l’Unioneuropéenne et le Japon ont dépensé respectivement US $287,US $250 et US $273 par habitant pour l’achat de matériel médical.Dans le reste du monde, ces dépenses sont en moyenne del’ordre de US $6 par habitant et en Afrique subsaharienne – unmarché qui présente de grandes possibilités d’expansion – ellessont de US $2,5 par habitant. Le taux de croissance annuel dumarché du matériel médical dépasse 10 %. 92Le poids de l’industrie pharmaceutique dans l’économiemondiale est encore plus lourd, avec des ventes qui devraientatteindre US $735 à US $745 milliards en 2008, et un taux decroissance de 6 à 7 %. 93 Là encore, les Etats-Unis représententle plus vaste marché mondial avec environ 48 % du total : lesdépenses de médicaments par habitant ont été de US $1141en 2005, soit deux fois plus qu’au Canada, en Allemagne ou auRoyaume-Uni et dix fois plus qu’au Mexique. 94Les soins spécialisés et les soins en milieu hospitalier sontd’une importance vitale pour ces industries qui dépendent desavances de frais et de la répartition des risques pour financerdurablement leur expansion. Alors que le marché se développepartout, d’importantes différences demeurent entre les pays.Par exemple, il y a au Japon et aux Etats-Unis cinq à huit foisplus d’installations d’imagerie par résonance magnétique (IRM)par million d’habitants qu’au Canada ou aux Pays-Bas. En ce quiconcerne la tomographie assistée par ordinateur, les différencessont encore plus marquées : il y avait au Japon 92,6 appareilspar million d’habitants en 2002 et 5,8 en 2005 aux Pays-Bas. 95Ces différences montrent qu’il est possible d’influer sur lemarché, principalement par le biais d’incitations appropriéesen matière de paiement et de remboursement et au prix d’uncontrôle réglementaire organisé avec le plus grand soin. 96coût d’opportunité : le Liban par exemple, comptedavantage de services de chirurgie cardiaque parhabitant que l’Allemagne, mais n’a pas de programmesvisant à réduire les facteurs de risquede maladies cardio-vasculaires. 79 C’est ainsi quedes manières inefficaces de traiter des problèmesde santé tendent à supplanter des manièresplus efficaces, plus efficientes et plus équitables 80d’organiser les soins et d’améliorer la santé. 81Depuis les années 1980, on s’efforce dans laplupart des pays de l’OCDE de moins avoir recoursaux hôpitaux, aux spécialistes et aux technologies