Maintenant plus que jamais - World Health Organization

Rapport sur la santé dans le monde, 2008Les soins de santé primaires – Maintenant plus que jamaisLe rôle central de l’équité sanitairedans les SSP« Si tu tombes malade, tu dois faire un choix : oubien tu renonces à te faire soigner, ou c’est tonexploitation qui y passe ». 1 C’est la dure réalitéde la vie rurale au Canada qui, il y a près d’unsiècle, a incité Matthew Anderson (1882-1974) àlancer un système d’assurance-maladie qui afini par déboucher en 1965 sur l’adoption danstout le pays d’un régime universel d’assurancemaladie.Malheureusement, des situations toutaussi choquantes où tout le monde est perdantabondent aujourd’hui de par le monde. Voilà plusde 30 ans que la Conférence d’Alma-Ata a sonnél’appel pour une plus grande équité en matièrede santé, et la plupart des systèmes de santérecourent toujours au mode de financement leplus inéquitable qui soit : le paiement direct parle malade ou sa famille au lieu où sont dispensésles soins. Il y a 5,6 milliards de personnes résidantdans des pays à faible revenu ou à revenuintermédiaire qui doivent régler plus de la moitiéde leurs dépenses de santé par paiement direct.De nombreuses familles sont ainsi privées dessoins dont elles ont besoin, car elles n’ont pasles moyens de les payer. Il y a également chaqueannée dans le monde plus de 100 millions depersonnes qui sombrent dans la pauvreté parsuite de dépenses de santé catastrophiques. 2 Ilexiste quantité de données qui montrent que laprotection financière est meilleure et les dépensescatastrophiques moins fréquentes dans les paysoù l’on a davantage recours au prépaiement dessoins qu’à leur paiement direct. Inversement, lesdépenses catastrophiques sont plus fréquenteslorsque les patients doivent payer directementleurs soins là où ils sont dispensés (Figure 2.1).Cette question de l’équité est l’une des caractéristiquesles plus audacieuses des SSP, maisc’est dans ce secteur que les résultats ont été lesplus inégaux et où il serait sans doute de la plusgrande importance de procéder à des réformesplus efficaces. Le paiement direct des soins n’estqu’une des causes d’inégalité en matière de santé.Lorsque des contextes sanitaires profondémentinégaux vont de pair avec des inégalités endémiquesdans les soins dispensés, c’est l’injustice quirègne en matière de santé. 3 La prise de consciencedu caractère régressif de ces tendances susciteune intolérance croissante vis-à-vis de toutes cesdisparités sanitaires qui sont à la fois inutiles,évitables et injustes. 4L’ampleur des inégalités en matière de santé estaujourd’hui établie beaucoup plus en détail. Ellestrouvent leur origine dans la stratification socialeet dans des disparités de nature politique qui sontextérieures au système de santé. Le revenu et lestatut social ont leur importance, de même quele lieu de résidence, les conditions d’emploi ainsique des facteurs tels que le comportement individuel,l’appartenance ethnique et le stress. 5 Cesinégalités trouvent également leur origine dansles divers types d’exclusion dont sont victimesles usagers, que cela concerne la disponibilité,l’accessibilité ou la qualité des soins, la chargeque représente le paiement des frais ou encoreles modalités de la pratique clinique. 6 Lorsqu’ilest livré à lui-même, un système de santé ne tendpas à favoriser l’équité. La plupart des servicessanitaires – les hôpitaux en particulier, mais c’estégalement le cas des établissements de soins depremier recours – se comportent de façon systématiquementinéquitable en ce sens qu’ils offrentplus de prestations, et de meilleure qualité, auxpatients aisés qu’à ceux qui sont démunis et quisont pourtant davantage dans le besoin. 7,8,9,10Les différences de vulnérabilité et d’expositions’ajoutent aux disparités dans les soins de santépour conduire à des inégalités dans les issuessanitaires ; ces dernières contribuent encore àaccentuer la stratification sociale qui en était déjàle point de départ. Il est rare que les gens nese sentent pas concernés par cet enchaînementd’inégalités, et leurs préoccupations interpellenttout autant les responsables politiques que ceuxqui ont la charge du système de santé.Figure 2.1 Relation entre les dépenses catastrophiques et le paiement directau lieu des soins 1Ménages ayant eu des dépenses catastrophiques (%)10500Pays de l’OCDE10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Paiements directs en pourcentage des dépenses totales de santéAutres pays26