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Chapitre 1. Les enjeux d’un monde en évolutionen plus l’attention des médias : le problème de lasécurité des malades. 139Des autorités sanitaires fiables et attentivesaux besoins de la populationAu cours du XX e siècle, la santé a peu à peu acquisle statut d’un bien public garanti par l’engagementde l’Etat. Il peut y avoir désaccord quant àla définition plus ou moins large que l’on donne del’Etat‐providence et des biens publics qui vont depair avec lui, 140,141 mais, dans les Etats en voie demodernisation, les responsabilités sociales et économiquesconfiées aux autorités sanitaires – pasuniquement le ministère de la santé, mais aussi lesstructures administratives locales, les organisationsprofessionnelles et les milieux associatifs quisont quasiment parties prenantes à la gestion desaffaires publiques – ont tendance à s’accroître.En fonction des circonstances ou par un opportunismepolitique de courte vue, il peut arriverque les gouvernements soient tentés de se soustraireà certaines de leurs responsabilités sociales,notamment en ce qui concerne le financement et laréglementation du secteur sanitaire ou de renoncerà des prestations de services et à des fonctionsessentielles dans le domaine de la santé publique.Inévitablement, cette attitude crée davantage deproblèmes qu’elle n’en résout. Le désengagementde l’Etat qui s’est produit dans les années 1980 et1990, que ce soit par choix ou à la suite de pressionsexternes, en Chine, dans l’ancienne Unionsoviétique, ainsi que dans un nombre importantde pays à faible revenu, a eu des conséquencesvisibles et inquiétantes pour la santé et le fonctionnementdes services sanitaires. Il est significatifque cette situation ait créé des tensions socialesqui ont porté atteinte à la légitimité du pouvoirpolitique. 119Dans une grande partie du monde, il y a beaucoupde scepticisme quant à la manière dont lesautorités sanitaires assument, qualitativement etquantitativement, les responsabilités qui sont lesleurs en matière de santé. Les enquêtes font étatd’une tendance à la baisse de la confiance vis-à-visdes institutions publiques en tant que garantes del’équité, de l’honnêteté et de l’intégrité du secteursanitaire. 123,142,143 Néanmoins, dans son ensemble,la population estime que les autorités sanitairestravaillent pour le bien commun, qu’elles le fontcorrectement et se montrent prévoyantes. 144 Onassiste, tant au niveau national que mondial, à lamultiplication des fiches d’évaluation, des classementset autres palmarès portant sur l’action despouvoirs publics ; 141 les associations de consommateurss’attaquent aux problèmes du secteursanitaire 111 et des organismes de surveillance issusde la société civile commencent à faire leur apparitionaux niveaux national et mondial. 146,147,148,149Ces récentes tendances témoignent des doutes quiexistent quant à la capacité des autorités sanitairesd’assurer correctement la tutelle des systèmesde santé et montrent que les attentes en vue d’unenette amélioration dans ce domaine se font de plusen plus précises.ParticipationD’un autre côté toutefois, les enquêtes montrentque, à mesure que les sociétés se modernisent,les populations souhaitent de plus en plus d’avoir« leur mot à dire » dans les décisions importantesqui touchent leur vie, 123,112 et qui portentnotamment sur des questions telles que l’affectationdes ressources ainsi que l’organisation etla réglementation des soins. L’expérience acquisedans des pays aussi divers que le Chili, la Suèdeou la Thaïlande révèle toutefois que les gens sepréoccupent davantage d’avoir la garantie que leschoses se font dans l’équité et la transparence qued’entrer dans les détails techniques de la fixationdes priorités. 150,151 En d’autres termes, la meilleureréponse que l’on puisse donner à l’aspiration de lapopulation à se faire mieux entendre en matière depolitique sanitaire serait de lui apporter la preuvequ’il existe un système structuré et fonctionnel defreins et de contrepoids. Cela impliquerait toutesles parties concernées et garantirait l’absence demainmise de la part de tel ou tel groupe d’intérêtsur les grandes orientations. 152Les réformes touchant les SSP :suscitées par la demandeLes valeurs fondamentales énoncées il y a troisdécennies par le mouvement en faveur des SSPsont donc dans bien des cas encore plus puissantesqu’elles ne l’étaient à l’époque d’Alma-Ata. Ellesne représentent pas simplement les convictionsmorales auxquelles adhère une certaine avantgardeintellectuelle. Elles se manifestent de plusen plus sous la forme d’attentes sociales concrètesressenties et affirmées par d’importants groupesde citoyens ordinaires appartenant à des sociétésen voie de modernisation. Il y a 30 ans, les valeursdéfendues par le mouvement en faveur des SSP, àsavoir l’équité, l’individualisation de soins (soinscentrés sur la personne), la participation communautaireet l’autodétermination étaient jugéesradicales par beaucoup. Aujourd’hui, ces valeurscorrespondent à des attentes sociales largementpartagées qui se répandent de plus en plus dans de19
Rapport sur la santé dans le monde, 2008Les soins de santé primaires – Maintenant plus que jamaisnombreuses sociétés – même si le mode d’expressionde ces attentes diffère de celui d’Alma-Ata.Le passage de principes éthiques formels à desattentes sociales généralisées modifie fondamentalementla dynamique politique qui sous-tendl’évolution des systèmes de santé. Il ouvre denouvelles possibilités à l’éclosion d’un mouvementsocial et politique qui oriente les systèmes de santédans la direction voulue par la population, commele récapitule la Figure 1.13. Ainsi, le débat passed’une analyse purement technique concernantl’efficacité relative des différents moyens de « traiter» les problèmes de santé à des considérationsde nature politique sur les objectifs sociaux quidéfinissent la direction dans laquelle les systèmesde santé doivent s’orienter. Les chapitres suivantssont consacrés à l’exposition d’un ensemble deréformes visant à amener les systèmes de santéà but lucratif, fragmentés et axés sur les soinsspécialisés, dans la ligne des attentes socialesqui se font jour. Ces réformes des soins de santéprimaires ont pour but de faire en sorte que lesressources de la société soient utilisées avec davantaged’équité et exclusive pour mettre en placedes services sanitaires axés sur les besoins et lesattentes de la population en définissant égalementdes politiques publiques qui garantissent la santédes communautés. Toutes ces réformes impliquentimpérativement un engagement des citoyens etautres parties prenantes : si l’on comprend queles intérêts acquis ont tendance à tirer les systèmesde santé dans des directions différentes, onvoit bien que pour faire mieux, ce qui compte leplus c’est la volonté politique, la clairvoyance etun apprentissage permanent.20Bibliographie1. Smith R. Oman: leaping across the centuries. 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