Maintenant plus que jamais - World Health Organization

Rapport sur la santé dans le monde, 2008Les soins de santé primaires – Maintenant plus que jamaisd’un système de santé là où il n’y en avait pas.C’est souvent le contraire qui s’est produit. Depuisquelques années, le fait que ces programmes circonscritsà la lutte contre la maladie soient d’unedurée limitée et les distorsions qu’ils provoquentau niveau des systèmes de santé fragiles et insuffisammentfinancés ont suscité de nombreuses critiques.98 Les progrès réalisés ont été de brève duréeet ils ont eu pour conséquence de fragmenter lesprestations sanitaires dans une proportion quipréoccupe aujourd’hui grandement les autoritéssanitaires. L’existence de structures hiérarchiqueset de mécanismes de financement parallèles, lesdoublons au niveau de l’encadrement et des programmesde formation ainsi que la multiplicationdes coûts de transaction ont conduit à des situationsdans lesquelles les différents programmesse disputent les rares ressources ainsi que l’intérêtdu personnel et des donateurs, pendant queles problèmes structurels des systèmes de santé– financement, remboursement et ressourceshumaines – restent quasiment sans solutions.Les disparités salariales entre les postes de fonctionnaireset ceux qu’offrent des programmes etdes projets mieux financés exacerbent la crise desressources humaines dont souffrent des systèmesde santé fragilisés. En Ethiopie, pour épauler lamise en oeuvre des programmes, on a recruté souscontrat des personnels payés trois fois plus que lesfonctionnaires de l’Etat, 99 et au Malawi, un hôpitala vu en 18 mois 88 de ses infirmières quitter leurposte pour des emplois mieux rétribués dans lesprogrammes d’une organisation non gouvernementale(ONG). 100En fin de compte, il n’y a plus de prestationsde services que pour les maladies pour lesquellesil existe un programme (financé) – laissant pourcompte ceux qui ont la malchance de ne pas correspondreaux priorités actuelles du programme.Il est difficile de gagner durablement la confiancede la population si l’on ne voit dans ses membresque de simples cibles programmatiques : ladurabilité sociale des prestations n’est alors plusassurée. Le problème ne se pose pas uniquementau niveau de la population. En effet, le personnelde santé se trouve dans la position peu enviabled’avoir à refuser des patients « qui n’ont pas le bonproblème de santé » – ce qui ne correspond guère àl’image de professionnalisme et d’altruisme qu’ilssont nombreux à cultiver. Au début, les autoritéssanitaires peuvent être séduites par la simplicitédu financement et de la gestion des programmes,toutefois, une fois que ceux‐ci ont commencé à semultiplier et que la fragmentation devient ingérableet intenable, les mérites d’une approche plusintégrée n’en deviennent que plus évidents. Maislorsque ces programmes sont bien en place, lesintégrer à nouveau n’est pas tâche facile.Des systèmes de santé qu’on laisse dériververs une marchandisation déréguléeDans nombre de pays à faible revenu ou à revenuintermédiaire, sinon dans la plupart d’entre eux,l’insuffisance des ressources et la fragmentationdes prestations sanitaires a stimulé le développementd’une marchandisation des soins, quel’on peut définir ici comme l’offre de prestationsde santé contre rétribution, que le prestataire deservices appartienne au secteur public, au secteurprivé ou au secteur associatif (ONG).La marchandisation des soins de santé a déjàpris des proportions sans précédent dans les paysqui, par choix ou par manque de moyens, ne sontpas capables de réglementer le secteur sanitaire.Phénomène limité au milieu urbain à l’origine, cesoffres payantes de soins de santé sont proposéesà petite échelle par une multitude de prestatairesindépendants qui dominent désormais le paysagesanitaire depuis l’Afrique subsaharienne jusqu’auxéconomies en transition d’Asie et d’Europe.Cette marchandisation des soins ignore souventle clivage entre secteur public et secteurprivé. 101 Dans de nombreux établissements publicset même dans ceux qui sont gérés par des ONGqui, traditionnellement, sont sans but lucratif,les prestations de santé sont de facto de naturecommerciale, les systèmes informels de paiementet les systèmes de recouvrement des coûts faisantsupporter le coût des prestations aux patients pourtenter de compenser le sous-financement chroniquedu secteur de la santé publique et la rigueurbudgétaire de l’ajustement structurel. 102,103 Dansces mêmes pays, les fonctionnaires qui travaillentau noir représentent une part très importante dusecteur commercial dérégulé, 104 d’autres ayantrecours à des dessous‐de‐table. 105,106,107 Le débatqui oppose secteur public et secteur privé depuisces dernières décennies est donc largement passéà côté de l’essentiel : pour la population, le vraiproblème n’est pas de savoir si celui qui lui fournitdes soins est un fonctionnaire ou un chef d’entreprise,ni si les établissements de soins relèvent dusecteur public ou du secteur privé. La question estplutôt de savoir si les prestations de santé sontréduites à une marchandise qu’on peut acheter ouvendre sur la base du service rendu, sans réglementationni protection du consommateur. 108Cette marchandisation a des répercussionssur la qualité et sur l’accessibilité des soins. Lesraisons en sont simples : le fournisseur de soins14