Maintenant plus que jamais - World Health Organization

Rapport sur la santé dans le monde, 2008Les soins de santé primaires – Maintenant plus que jamaismettre un frein aux dépenses publiques. Commecela a été le cas pour d’autres droits, qui sontaujourd’hui considérés comme allant de soi danspresque tous les pays à revenu élevé, la couverturesanitaire universelle ne s’est imposée qu’àl’issue de luttes et de mouvements sociaux ; ellen’a pas été spontanément accordée par les dirigeantspolitiques. Il est maintenant largementadmis que ce type de couverture fait simplementpartie de l’ensemble des obligations de base quedoit remplir tout gouvernement légitime vis-à-visde ses citoyens. En soi, elle constitue un acquispolitique qui entre dans le processus de modernisationde la société.Les pays industrialisés, notamment en Europe,ont commencé à mettre en place des systèmesde protection sociale dans le domaine sanitaireà partir de la fin du XIX e siècle, la tendance à lacouverture universelle se manifestant au cours dela seconde moitié du XX e siècle. Les pays à faiblerevenu et à revenu intermédiaire ont désormais lapossibilité d’adopter un système comparable. LeCosta Rica, le Mexique, la République de Corée, laThaïlande et la Turquie figurent parmi ceux quiont déjà mis en place des systèmes ambitieux deFigure 2.2 Les trois directions de la progression vers la couverture universelle 17Etendre àla populationnon couverteRéduire lepartage descoûtsDépenses publiquesde santéLargeur de la couverture : qui est assuré ?Dépenses sanitaires totalesInclured’autresservicesetprestationscouverture universelle, et ce sensiblement plusvite que ne l’ont fait dans le passé les pays industrialisés.Des options similaires sont en coursd’évaluation dans d’autres pays. 14 Sur le plantechnique, le problème qui se pose pour passerà la couverture universelle tient au fait qu’il fautla développer dans trois directions (Figure 2.2).La largeur de la couverture – c’est-à-dire laproportion de la population bénéficiant de laprotection sociale et sanitaire – doit s’accroîtreprogressivement pour prendre en compte laHauteurde lacouverture :dans quelleproportionlesdépensessont-ellescouvertes ?Profondeur dela couverture :quels sont lesprestations et lesservices couverts ?Encadré 2.1 Les meilleures pratiques pour progresser vers la couverture universelleMettre l’accent sur le prépaiement dès le départ. De nombreuses années peuvent s’écouler avant que l’ensemble de la populationpuisse avoir accès aux services et aux prestations de santé ainsi qu’à une protection financière vis-à-vis des coûts qu’implique lerecours à ces services : il a fallu 36 ans au Japon et au Royaume-Uni pour y parvenir. 14 Le chemin peut paraître désespérément long,en particulier dans le cas des pays les plus pauvres où les réseaux de soins ne sont guère développés, où les systèmes de protectionfinancière sont embryonnaires et où le secteur sanitaire dépend en grande partie de financements extérieurs. Toutefois, il est crucial,tout particulièrement pour ces pays, de s’orienter de très bonne heure vers un système de prépaiement et de résister à la tentation defaire payer l’usager. Mettre en place et pérenniser des mécanismes appropriés de prépaiement permettent de se doter de la capacitéinstitutionnelle à gérer le financement du système tout en élargissant l’offre de services à des prestations qui font généralement défauten pareille situation.Coordonner les sources de financement. Pour organiser la couverture universelle, il est nécessaire de prendre en considérationtoutes les sources de financement dont dispose le pays : publiques, privées, extérieures et intérieures. Dans les pays à faible revenu,il est particulièrement important de canaliser le financement international vers les systèmes naissants de prépaiement et de mise encommun des cotisations et les institutions qui en ont la charge plutôt que de le consacrer à des projets ou à des programmes. Ce moded’acheminement des fonds a un double but. Il permet de rendre le financement extérieur plus stable et plus prévisible et facilite la miseen place des moyens institutionnels qui permettront de développer et d’élargir de façon équilibrée l’offre de soins, leur accessibilité etla protection financière correspondante.Fusionner les systèmes pour progresser vers la couverture totale. Dans de nombreux pays disposant de ressources et de moyensadministratifs limités, on a expérimenté une multitude de systèmes d’assurance volontaire : réseau communautaire d’assurance-maladie,système d’assurance coopérative médicale, système d’assurance financé par l’employeur ou autres formules d’assurance privée,afin d’encourager le prépaiement et la mise en commun des cotisations et de se préparer à la mise en place d’un système nationalplus complet. 18 Ces systèmes ne sauraient se substituer à la couverture universelle même s’ils peuvent constituer les éléments d’unsystème universel. 18 Réaliser la couverture universelle suppose la coordination ou la fusion progressive de tous ces systèmes en unensemble cohérent qui permette de couvrir tous les groupes de population 15 et d’établir des liens avec les programmes de protectionsociale au sens large. 1928