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postérieurs et/ou les nerfs médians/ulnaires à une fréquence de
3.1 Hz pour une intensité seuil déclenchant la réponse motrice.
Le recueil est effectué par des électrodes placées médialement
sur le crâne. La réponse provient de la moyenne glissante des 500
réponses précédentes. Pour les PEM, la stimulation transcranienne
réalisée au vertex délivre des trains de 6 stimuli de 500
volts espacés de 3 ms. Le recueil est effectué par aiguilles insérées
sur les muscles jambiers antérieurs et/ou biceps/thenar. Ainsi,
obtient-on en temps réel l'état fonctionnel respectif des voies
sensitives propriodiscriminatives et motrices pyramidales.
Résultats ou Cas rapporté
Ce monitorage implique des contraintes tant dans le domaine chirurgical
(installation compatible, dispositifs anticourants parasites, irrigation
au serum tiède) qu’anesthésique (normothermie, éviction
des curares). Le monitorage des PES surveille la tolérance à l’écartement
des cordons postérieurs, que l’abord soit au sillon médian
postérieur ou dorsolateral en cas de tumeur lateralisée. Le monitorage
des PEM contrôle l’innocuité de la dissection tumorale sur les
structures médullaires profondes et des axes vasculaires. Toute augmentation
significative de latence ou diminution nette d’amplitude
doit faire suspendre l’acte opératoire, identifier le geste agressif et
ajuster la chirurgie. A l’inverse, le maintien des potentiels assure que
la dissection n’affecte pas la viabilité de la moelle épinière.
Conclusion
Malgré les contraintes anesthésiques et chirurgicales qu’il impose,
le monitorage combiné des PEM et PES permet de contrôler l’agressivité
de la chirurgie pour une exérèse tumorale optimale.
V 07 : Résection de l’odontoïde par voie
transnasale-endoscopique pour décomprimer
la jonction bulbo-médullaire – Présentation
vidéo de la technique chirurgicale
JF CORNELIUS,
R. KANIA, E. MANDONNET, M. YASUDA, Ph. HER-
MAN, P. TRAN BA HUY, B. GEORGE
Service de neurochirurgie et de chirurgie oto-rhinolayrngologique,
Hôpital Lariboisière, Paris
Introduction
La décompression antérieure de la jonction crânio-cervicale se
fait classiquement par voie trans-orale. Les complications sont
liées aux difficultés de fermeture et de cicatrisation du pharynx.
Récemment, il a été proposé une approche endoscopique,
endonasale autorisant un lambeau pharyngo-muqueux situé audessus
du plan du palais mou.
Matériel - Méthode
Nous présentons un patient agé de 57 ans atteint d’une spondylodiscite
C1C2 responsable d’une compression de la jonction
bulbo-médullaire et d’une instabilité. Après traitement antibiotique,
une chirurgie avait été réalisée par voie postérieure classique
et par voie transnasale-endoscopique. (VIDEO).
Résultats ou Cas rapporté
Cliniquement, le patient présentait des cervicalgies invali-
Vidéos
dantes, une tétraparésie et des troubles de la sensibilité aux
4 membres; la marche était difficile; il avait une rétention urinaire.
L’imagerie montrait une destruction de la pointe du
clivus et de l’articulation atlanto-axoïdienne induisant une
instabilité (Power’s ratio >1). La chirurgie a consisté en deux
temps. Premier temps: ouverture du foramen magnum,
laminectomie de C1 et arthrodèse occipito-cervicale et deuxième
temps: odontoïdectomie par voie transnasale-endoscopique
et reconstruction avec un lambeau pharyngomuqueux
pédiculé. Le geste endoscopique n’a pas été gêné par
la fixation. Le geste a été efficace radiologiquement: le diamètre
antéro-postérieur du canal cervical à hauteur de C1 a été augmenté
de 9 mm en pré-opératoire à 23 mm en post-opératoire.
L’évolution clinique a été satisfaisante : récupération
neurologique (JOA pré-opératoire = 5, JOA post-opératoire
= 12), contrôle de la douleur et reprise d’une alimentation
per os à J3.
Conclusion
Même en cas de fixation occipito-cervicale préalable, la voie
transnasale-endoscopique constitue une alternative efficace à la
voie transorale pour la décompression de la jonction crâniocervicale.
Cette technique permet de descendre jusqu’au niveau
de l’atlas tout en limitant l’incision du pharynx.
V 08 : Chirurgie "à 4 mains" d’un chordome du
clivus par voie endonasale : Technique chirurgicale,
principes de la fermeture par lambeau
septal pédiculé et résultats
JL BLANC,
JM KLOSSEK (Service d'ORL) B BATAILLE (Service
de Neurochirurgie)
CHU POITIERS
Introduction
Alors que la chirurgie endoscopique des lésions hypophysaires
devient relativement répandue, la chirurgie "à 4 mains", par une
double équipe ORL-neurochirurgie, dans les autres tumeurs
de la base reste relativement confidentielle. Nous en rapportons
un exemple pour un chordome du clivus, chez une patiente
de 44 ans, préalablement opérée par voie rétrosigmoïdienne
pour une extension vers l’angle ponto-cérébelleux.
Matériel - Méthode
Vidéo Patiente en décubitus dorsal, tête en position indifférente.
Abord endonasal endoscopique droit par l’équipe ORL et préparation
du lambeau septal pédiculé repositionné en fin d’intervention
pour la fermeture. Ouverture large du sphénoide,
fraisage du clivus. Endoscope positionné en endonasal gauche
pour le passage à "4 mains" : ouverture de la dure-mère, exposition
de cette tumeur réséquée à l’aide des curettes et aspirations
coudées. Exérèse du bourgeon enchassé dans le tronc cérébral
après exposition de l’artère basilaire. L’exérèse apparaît subtotale
avec résidu probable au contact de l’artère basilaire. La fermeture
est assurée par mise en place de surgicel, graisse abdominale,
fragment osseux impacté dans le sphénoide et remise en
place du lambeau septal pédiculé.
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