UNIVERSITA' dEglI STUdI dI FOggIA - laprimapietra - Altervista

UNIVERSITA’ dEglI STUdI dI FOggIA
Facoltà di medicina e chirurgia
Esame di
Psichiatria e psicologia clinica
Prof. Antonello Bellomo
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Programma
Psicopatologia: disturbi della coscienza, sensopercezioni, attenzione, memoria,
ideazione, affettività, volontà, intelligenza.
Semeiotica Psichiatrica: anamnesi ed esame obiettivo (vedi psicologia medica)
Le classificazioni in Psichiatria.
La Schizofrenia ed altri Disturbi Psicotici.
I Disturbi dell’Umore.
I Disturbi d’Ansia.
Le Malattie Psicosomatiche.
I Disturbi Somatoformi e Dissociativi.
I Disturbi dell’Alimentazione.
I Disturbi Mentali Organici (Demenza, Delirium).
I Disturbi di Personalità.
Altri disturbi (del sonno; degli impulsi).
Abusi e Dipendenza da sostanze.
Principi sui trattamenti psichiatrici (farmacoterapie, psicoterapie, altre terapie).
Legislazione psichiatrica e cenni di storia della Psichiatria.
Cenni sui Trattamenti Sanitari Obbligatori.
Il Dipartimento di Salute Mentale e sue suddivisioni.
Prevenzione primaria, secondaria e terziaria in Psichiatria.
La Riabilitazione Psichiatrica.
Il consenso informato in Psichiatria
Definizione di Psicologia Clinica.
Cenni sui gruppi
I test mentali e psicologici
Testi consigliati:
Bogetto Filippo - Maina Giuseppe. Elementi di Psichiatria. Edizioni Minerva Medica, II edizione, 2006.
Bellomo A. Psicologia Medica e Abilità relazionali. Edizioni Minerva Medica, 2004
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Psicopatologia
La Psicopatologia studia i disturbi delle funzioni psichiche cioè disturbi della coscienza,
sensopercezioni, attenzione, ideazione, memoria, intelligenza, affettività e volontà.
La COSCIENZA è lo stato di consapevolezza di se stessi, del proprio corpo e dell’ambiente
esterno. Possiamo fare una distinzione tra disturbi quantitativi e qualitativi.
Tra i Disturbi Quantitativi della coscienza abbiamo:
stato ipnoide: stato intermedio tra coscienza e perdita di coscienza con alterazioni della
lucidità o vigilanza, torpore, sopore cioè obnubilamento o ottundimento (sonnolenza) che si
verifica normalmente nella fase di addormentamento con stato di dormiveglia oppure in caso di
trauma cranico o coma iperglicemico da alterazione del metabolismo glicidico.
stato confusionale: il pz non ricorda il suo nome, dove si trova, non riconosce i luoghi e le
persone, non ricorda dove abita, la data, se è mattina, pomeriggio o sera, per cui presenta
disorientamento temporo-spaziale, spesso non reagisce agli stimoli e non risponde alle
domande, oppure presenta un linguaggio sconnesso, disorganizzato, incomprensibile e
incoerente, comportamento inadeguato al contesto, fino al coma nei casi più gravi.
Tra i Disturbi Qualitativi della coscienza abbiamo:
stato crepuscolare: restringimento del campo di coscienza cioè il soggetto conserva solo
alcuni eventi, idee o temi affettivi con o senza disorientamento temporo-spaziale, come succede
nell’epilessia temporale o nell’isteria. Alcune volte uno stato crepuscolare di breve durata si
manifesta in situazioni di stress molto intense come catastrofi, lutti, pericolo per la propria vita.
stato oniroide: il pz non riesce più a controllare la realtà esterna per la presenza di
allucinazioni e idee deliranti vissute con intensa partecipazione emotiva.
stato di delirium: insorge in modo brusco con alterazione dello stato di coscienza, confusione
mentale, disorientamento temporo-spaziale e personale, cioè il pz non ricorda la data, dove si
trova e perchè si trova in quel posto, non ricorda il suo nome e i suoi dati personali, associati a
deficit della memoria e breve e lungo termine cioè deficit della fissazione e rievocazione dei
ricordi, deficit dell’attenzione, alterazioni formali del pensiero con allentamento dei nessi
associativi, fino a deliri di persecuzione, nocumento o riferimento, poco sistematizzati,
incoerenti e instabili poichè tendono a disgregarsi. Spesso il pz presenta alterazioni della
percezione con illusioni visive, uditive, tattili, cenestetiche..., mentre le allucinazioni sono più
rare e si hanno solo nelle forme gravissime dello stato confusionale, come le allucinazioni visive.
Tutto ciò provoca anche alterazioni dell’umore con ansia, paura, irritabilità, agitazione con
comportamenti inadeguati, pericolosi, aggressivi, fughe in stato di confusione mentale.
Il delirium ha un andamento fluttuante a decorso transitorio, regredisce completamente, tranne
in caso di delirium che si sviluppa in un quadro di demenza o di un altro disturbo cognitivo
preesistente, oppure favorisce l’insorgenza di alcune Complicanze come alterazioni del ritmo
sonno-veglia con insonnia, stupor catatonico, agitazione psicomotoria...
Inoltre abbiamo i disturbi della coscienza dell’Io cioè della coscienza di se stesso:
depersonalizzazione: alterata percezione di se stessi con sensazione di distacco dal proprio
corpo. Si tratta di un'esperienza sgradevole che si ha in caso di schizofrenia, uso di alcol e droghe
(allucinogeni), farmaci (barbiturici), disturbi depressivi, attacchi di panico...
La depersonalizzazione viene distinta in:
─ depersonalizzazione autopsichica: estraneità dei propri pensieri alla propria mente.
─ depersonalizzazione somatopsichica: il pz percepisce parti del proprio corpo come se fossero
distaccate o appartenenti ad altre persone.
─ depersonalizzazione allopsichica o derealizzazione: alterata percezione dell’ambiente
circostante con senso di stranezza, sogno o irrealtà come se il pz stesse vivendo in un film.
transitivismo: il pz attribuisce ad altre persone le sue azioni, percezioni e pensieri (schizofrenia).
appersonazione: autoattribuzione di azioni, percezioni e pensieri di altre persone.
Le SENSOPERCEZIONI rappresentano un complesso sistema che consente l’integrazione tra
individuo e ambiente esterno, infatti, gli organi di senso ricevono continuamente dall’ambiente
esterno vari stimoli dove sono filtrati e organizzati costituendo le sensazioni o stimoli sensoriali
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che sono trasmesse alle aree cerebrali corticali e sotto-corticali dove vengono rielaborate,
ottenendo la percezione che consente l’integrazione tra soggetto e ambiente esterno.
Tra i Disturbi Qualitativi delle sensopercezioni abbiamo:
eritropsia cioè alterata percezione del colore degli oggetti che appaiono improvvisamente
colorati in rosso, mentre nella xantopsia appaiono colorati in giallo, micropsia cioè alterata
percezione delle dimensioni degli oggetti che appaiono più piccoli della loro dimensione reale,
mentre nella macropsia appaiono più grandi, come in caso di intossicazioni da allucinogeni (LSD),
lesioni dell’apparato oculare, lesioni della regione temporo-parieto-occipitale, epilessia.
alterazioni della percezione non allucinatorie: a differenza delle allucinazioni vere e proprie si
possono riscontrare sia in condizioni normali che patologiche tra cui abbiamo:
─ rappresentazione: il pz rivive a livello mentale un’esperienza del passato, in assenza degli
stimoli sensoriali che l’avevano evocata ma può essere favorita dalla presenza di forti emozioni.
─ allucinosi: è una percezione allucinatoria di cui il soggetto è in grado di riconoscere la natura
patologica non accettandola come percezione reale, in genere è correlata a patologie organiche
del SNC come le lesioni del tronco dell’encefalo e lesioni temporo-occipitali.
─ illusione: è una percezione distorta di un oggetto esistente, ad es. un rumore viene percepito
come un suono di un campanello che può essere corretta più o meno rapidamente con passaggio
ad una percezione corretta della realtà. Possono essere causate da allucinogeni, delirium...
Le allucinazioni sono delle false percezioni o percezioni senza oggetto, non criticate dal pz, cioè
il pz percepisce un oggetto inesistente ma secondo il pz sono percezioni o esperienze reali,
perfettamente congrue. Abbiamo varie forme di allucinazioni:
allucinazioni uditive: sono tipiche della schizofrenia in cui il pz sente delle voci sussurrate ma
comprensibili di soggetti sconosciuti o conosciuti, voci che danno ordini, divieti o impongono
azioni (allucinazioni imperative o coatte), voci che discutono tra loro su vari argomenti o parlano
del pz criticando o elogiando le sue azioni (colloquio di voci), voci che ripetono i contenuti del
pensiero del pz (eco del pensiero).
allucinazioni visive: sono frequenti nelle psicosi acute con alterazioni dello stato di coscienza o
delirium, nella schizofrenia, psicosi da abuso di alcol e droghe, in cui il pz vede insetti o animali
nella propria stanza o sul suo corpo (allucinazioni zooptiche), oppure vede la propria immagine
nello spazio esterno come se fosse riflessa in uno specchio (allucinazione autoscopica) o vede
oggetti di dimensioni irreali rispetto alla norma (allucinazione dismegalopsichica).
allucinazioni olfattive e gustative: sono caratterizzate dalla percezione di odori o sapori
disgustosi, interessano soggetti affetti da disturbi schizofrenici in un contesto delirante, crisi
parziali complesse nell’epilessia temporale...
allucinazioni cenestetiche o somatiche: sono rappresentate da sensazioni di caldo o freddo
(allucinazioni termiche), sensazioni di bagnato (allucinazioni idriche), sensazione di essere
toccato (allucinazioni tattili), sensazione di scossa elettrica sul corpo (allucinazioni aptiche),
oppure il pz ha una percezione sbagliata del proprio corpo, ad es. corpo di pietra o vetro, arti più
lunghi o contorti oppure percepisce movimenti allucinatori del corpo.
Tra i Disturbi Quantitativi abbiamo la < n° percezioni (demenza) e il rallentamento delle
percezioni (depressione).
L’ATTENZIONE è una funzione cognitiva di controllo, una proprietà selettiva della coscienza
attraverso cui il soggetto si concentra su un particolare stimolo interno o esterno, ignorando o
inibendo altri stimoli che si verificano nello stesso tempo, per cui si parla di attenzione selettiva,
focalizzata o concentrata, che può essere involontaria, passiva, spontanea dovuta a stimoli molto
intensi ed emotivi o volontaria, attiva in cui il soggetto si concentra volontariamente su uno stimolo
per raggiungere un determinato scopo. L’attenzione è dispersa durante la fase di dormiveglia, un’>
dell’attenzione o iperprosessia si ha nei pz deliranti e maniacali, la < dell’attenzione o ipoprosessia
si ha nei pz depressi.
La MEMORIA è la capacità di fissare, conservare e rievocare esperienze ed informazioni
acquisite dall’ambiente, per cui è composta da 3 funzioni essenziali, cioè fissazione delle tracce
mnemoniche, conservazione, ritenzione o immagazzinamento delle informazioni e rievocazione dei
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icordi del passato, per cui si fa una distinzione tra memoria a breve termine e memoria a lungo
termine, a seconda del tempo intercorso tra fissazione e rievocazione del ricordo. I ricordi che
svaniscono per primi sono quelli di recente acquisizione, mentre i ricordi che presentano
maggiori legami con quelli preesistenti sono maggiormente fissati, ritenuti e rievocati.
Tra i Disturbi Quantitativi della memoria abbiamo:
ipermnesia: > della capacità mnesica globale o limitata ad alcuni settori particolari con
memoria spiccata per i numeri, la musica... Può essere permanente nelle persone superdotate dal
punto di vista intellettivo o transitoria da intensi stati emotivi, sindrome maniacale...
ipomnesia: progressivo indebolimento delle capacità mnesiche (sindrome depressiva).
amnesia: deficit più o meno grave della memoria, con distinzione tra disturbi della memoria a
breve termine con deficit della fissazione cioè della capacità di acquisire nuovi ricordi, e disturbi
della memoria a lungo termine con deficit nel conservare e rievocare i ricordi acquisiti.
In base all’evento patogeno si fa una distinzione tra:
─ amnesia organica: deficit della memoria da lesioni organiche da trauma cranico,
intossicazione, patologie vascolari, sindromi demenziali. L’amnesia riguarda soprattutto gli
eventi più recenti ma se il danno cerebrale è esteso tende a diventare diffusa.
─ amnesia psicogena: deficit della memoria transitoria e reversibile in assenza di lesioni di
tipo organiche. L’amnesia riguarda soprattutto gli eventi o ricordi di particolare significato
conflittuale (amnesia selettiva) oppure tutti gli eventi o ricordi relativi a fatti o persone (amnesia
sistemica). In particolare ricordiamo l’amnesia isterica che riguarda eventi di grande impatto
emotivo ed affettivo, in cui entrano in gioco meccanismi di rimozione di ricordi conflittuali.
Inoltre si fa una distinzione tra:
─ amnesia lacunare: deficit della memoria più o meno circoscritto a certi periodi di tempo.
─ amnesia retrograda: il pz non ricorda i fatti antecedenti all’evento patogeno.
─ amnesia anterograda: il pz non ricorda i fatti accaduti dopo l’evento patogeno.
─ amnesia retroanterograda: il pz non ricorda i fatti accaduti prima e dopo l’evento patogeno.
Tra i Disturbi Qualitativi della memoria abbiamo:
allomnesie o illusioni della memoria: i ricordi sono deformati, incompleti, inadeguati, falsati,
il passato viene rievocato in modo distorto, alcuni caratteri sono accentuati, altri sono
minimizzati o ridotti. Le allomnesie sono frequenti nei soggetti normali e nei pz affetti da
mania, depressione melanconica, paranoici con idee deliranti.
pseudomnesie o allucinazioni della memoria: in tal caso i ricordi sono frutto della fantasia o
immaginazione del soggetto (falsi ricordi) tipici della sindrome di Korsakoff degli alcolisti o
della demenza, oppure il pz attribuisce il significato di ricordo ad una situazione mai
sperimentata (falsi riconoscimenti, dèja vu) frequenti in condizioni normali in soggetti molto
stanchi e con grande stato emotivo o nei pz con patologie del lobo temporale e schizofrenia.
L’IDEAZIONE rappresenta l’attività mentale di più alto livello perchè consente all’individuo di
creare concetti astratti o idee cioè il pensiero che grazie alla facoltà di astrazione, giudizio e
ragionamento permette la valutazione della realtà e risolvere problemi in base alle conoscenze
acquisite. I disturbi del pensiero sono distinti in disturbi della forma e del contenuto.
I Disturbi della forma del pensiero riguardano l’organizzazione del pensiero cioè alterazioni
della grammatica, sintattica e semantica e sono distinti in disturbi quantitativi e qualitativi.
Tra i Disturbi Quantitativi della forma del pensiero abbiamo:
accelerazione ideatoria o ideorrea: le idee si susseguono rapidamente una dietro l’altra con
deficit dell’associazione tra le idee e della comunicazione fino alla logorrea o alla fuga di idee
come negli episodi maniacali e ipomaniacali.
rallentamento ideatorio o bradipsichismo o viscosità mentale: le idee si susseguono
lentamente con povertà della comunicazione, fino al mutismo come nella depressione
melanconica, demenza...
ristrettezza del campo ideativo: diminuzione rispetto al soggetto normale del n° delle idee,
come in caso di insufficienza mentale, demenze...
Tra i Disturbi Qualitativi della forma del pensiero abbiamo:
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Tra i Disturbi Qualitativi della forma del pensiero abbiamo:
dissociazione del pensiero: alterazione dell’associazione delle singole idee con pensieri
espressi in maniera incongrua, sconnessa, strana, incoordinata, caotica, discorso
incomprensibile, fino alla cosiddetta insalata di parole in cui il pz perde il filo del discorso e la
coerenza della frase, come nella schizofrenia, caratterizzata da pensiero disorganizzato con
alterazioni della forma ed esecuzione del pensiero con i fenomeni di:
─ deragliamento: il pz esprime diverse idee, passando da un tema ad un altro, senza nessun
nesso associativo tra le idee stesse.
─ tangenzialità: il pz da delle risposte prive di senso alle domande.
─ incoerenza: il discorso è incomprensibile.
─ circostanzialità: il discorso del pz è inconclusivo, dispersivo, superficiale.
─ illogicità: il pz giunge ad una conclusione senza un procedimento deduttivo-logico.
concretismo: incapacità di operare astrazioni o generalizzazioni, difficoltà nella
classificazione degli oggetti secondo criteri diversi, uso dei simboli, interpretare proverbi.
perseverazione: il pz ripete in maniera stereotipata parole, idee, soggetti, ad es. dà la stessa
risposta a due domande differenti.
particolarismo: alterazione del pensiero con maggiore interesse per argomenti secondari e
irrilevanti rispetto a quelli principali con aggiunta di dettagli inutili, deficit della capacità di
sintesi, come in caso di insufficienza mentale, epilessia, sindromi demenziali.
Tra i Disturbi del contenuto del pensiero abbiamo:
ideazione prevalente: il pz usa in maniera prioritaria alcuni tipi di idee o pensieri che spesso
si formano in relazione a stati affettivi particolari, distinte in idee prevalenti attive collegate a
convinzioni etiche, politiche, religiose o scientifiche e idee prevalenti passive collegate spesso ad
eventi spiacevoli (intervento chirurgico...). L’ideazione prevalente non indica una psicopatologia in
atto, anche se nelle sindromi depressive, stati d’ansia, disturbi della personalità spesso il pz
presenta idee prevalenti a contenuto spiacevole con aspetti fobici o ossessivi.
idea delirante: il delirio è un pensiero patologico, irreale, assurdo di cui il pz è fortemente
convinto e da cui non si lascia allontanare né dall’esperienza né dalla critica. Le forme tipiche
di delirio si hanno nella schizofrenia, disturbi dell’umore, abuso di sostanze psicoattive... cioè:
─ delirio di furto del pensiero: il pz crede che altre persone possano leggere la sua mente.
─ delirio di influenzamento: il pz crede che i suoi pensieri siano controllati da forze esterne.
─ delirio di diffusione del pensiero: il pz crede che i suoi pensieri si diffondano al di fuori della
sua mente in modo che egli stesso o gli altri possano ascoltarli.
─ delirio di inserzione del pensiero: il pz crede che siano stati inseriti nella sua mente pensieri
che non riconosce come propri.
─ delirio di persecuzione: il pz si sente perseguitato, seguito, spiato o di avere il mondo contro.
─ delirio di riferimento: il pz crede che le notizie dei giornali, TV o altri eventi siano riferiti a lui.
─ delirio di grandezza: il pz è convinto di avere poteri sovrannaturali, quasi divini.
─ delirio mistico-religioso: il pz ha false convinzioni di natura religiosa.
─ delirio pseudoscientifico: il pz elabora delle teorie scientifiche false o prive di significato.
─ delirio genealogico: il pz crede di essere imparentato con personaggi famosi.
─ delirio erotomanico: il pz crede che un personaggio importante sia innamorato di lui.
─ delirio di gelosia: il pz è convinto di essere tradito.
─ delirio somatico: il pz crede che il suo corpo sia trasformato, emani un cattivo odore...
─ delirio di nocumento: il pz crede di essere derubato dai familiari, compagni di camera o
personale sanitario se ricoverato.
L’AFFETTIVITÀ comprende le emozioni, sentimenti e tono dell’umore.
─ emozioni: stati affettivi a brusca insorgenza, di breve durata, a rapido declino, accompagnati
da fenomeni somatici cioè felicità, agitazione, paura, ansia o attacchi di panico.
─ sentimenti o passioni: stati affettivi più duraturi e stabili, distinti in sentimenti somatici cioè
benessere, malessere, sazietà, stanchezza, dolore, e sentimenti psichici cioè gioia, tristezza,
forza, sfiducia, amore e odio.
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─ tono dell’umore: stato affettivo di base di tutte le attività mentali che condiziona la qualità e
l’intensità dei vissuti, l’attività cognitiva, volitiva e comportamentale. In condizioni normali una
persona può dire di essere di buon umore o cattivo umore, allegro o triste, mentre in condizioni
patologiche si parla di depressione, ipomania, mania (euforia).
La VOLONTA’ indica la forma riflessa e cosciente dell’attività e la capacità dell’individuo di
trovare i mezzi per raggiungere i suoi obiettivi.
Tra i Disturbi Quantitativi della volontà abbiamo:
eccesso di volontà: irrequietezza motoria, impulsività, logorrea, insonnia, fino all’agitazione
psicomotoria, come si osserva negli stati maniacali, ansia e schizofrenia.
indebolimento (ipobulia) o completa perdita (abulia) della volontà primaria o secondaria ad
apatia o torpore dell’affettività che si osserva in soggetti normali in condizioni di stanchezza o
forti emozioni, nei pz affetti da depressione e schizofrenia catatonica.
Tra i Disturbi Qualitativi della volontà abbiamo:
impulsi propriamente detti: atti complessi che il pz realizza senza o contro l’intervento della
volontà, come la piromania e la cleptomania.
idee e rappresentazioni coatte o ossessioni: pensieri che si impongono al pz contro la sua
volontà, ostacolando il flusso delle idee e spesso si traducono in azioni coatte o compulsioni,
come ad es. compulsioni numeriche (contare gli oggetti, fare calcoli), comportamentali (lavarsi le
mani continuamente), deambulatorie (camminare evitando di toccare alcuni punti).
manierismi: atteggiamenti o gesti goffi, studiati che si ripetono in modo stilizzato,
accompagnando la mimica e l’attività del pz, tipici della schizofrenia e disturbi autistico.
stereotipie: il soggetto ripete sempre gli stessi movimenti o le stesse sillabe, anche per lunghi
periodi di tempo, come succede nella schizofrenia o normalmente come l’oscillazione della sedia.
suggestionabilità: tendenza della persona a sostituire la propria volontà a quella di un altro
senza apparente consapevolezza, fino a diventare patologica ad es. obbedisce meccanicamente e
velocemente agli ordini, imita i movimenti dell’interlocutore...
Tic: movimenti irregolari ripetuti di gruppi muscolari in rapporto funzionale tra loro.
Balbuzie: difficoltà nell’espressione verbale da contrazioni spastiche tonico-cloniche della
muscolatura fono-respiratoria.
L’INTELLIGENZA è l’insieme di tutte le attività mentali che favoriscono l’adattamento del
soggetto ai compiti della vita, di elaborare certe strategie e risolvere i problemi grazie alla
capacità di giudizio, comprensione, ragionamento, attenzione, fissazione, ideazione...
Tra i Disturbi dell’Intelligenza abbiamo la demenza e il ritardo mentale.
Classificazioni in Psichiatria
Il DSM-IV è la 4^ edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali
elaborato dall’Associazione Americana di Psichiatria (APA, 1995) rappresenta il sistema di
classificazione dei disturbi mentali più utilizzato a livello nazionale e internazionale, con
classificazione, descrizione delle malattie mentali e criteri diagnostici utili per pianificare la
terapia e dare un giudizio prognostico, infatti, il DSM-IV si basa su un metodo multiassiale o
multidimensionale che consente una valutazione globale del pz con distinzione tra V assi:
Asse I - Disturbi Clinici e altre condizioni oggetto di attenzione clinica: delirium,
demenza, disturbi amnestici e altri disturbi cognitivi, disturbi mentali dovuti ad una
condizione medica generale, disturbi correlati a sostanze, schizofrenia ed altri disturbi
psicotici, disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi somatoformi, disturbi dissociativi,
disturbi sessuali e dell’identità in genere, disturbi dell’alimentazione, disturbi del sonno,
disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove, disturbi dell’adattamento...
Asse II - Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale: disturbo di personalità paranoide,
schizoide, schizotipico, antisociale, borderline, istrionico, narcisistico, evitante, dipendente,
ossessivo-compulsivo, disturbo di personalità non altrimenti specificato, ritardo mentale.
Asse III: Condizioni Mediche Generali: malattie infettive o parassitarie, neoplasie,
malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche, malattie del sistema nervoso, malattie
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dell’occhio e annessi, dell’orecchio e processo mastoideo, del sistema circolatorio, sistema
respiratorio, sistema digerente, sistema muscolo-scheletrico, cute e tessuto sottocutaneo,
sistema genito-urinario, gravidanza, parto e puerperio, malformazioni congenite e anomalie
cromosomiche, lesioni da avvelenamento o altri agenti esterni, cause esterne di morbidità e di
mortalità, fattori influenzanti lo stato di salute e il contatto con i servizi sanitari.
Asse IV - Problemi Psicosociali ed Ambientali: problemi nei gruppi, problemi legati
all’ambiente sociale, problemi scolastici, lavorativi, economici, problemi di accesso ai servizi
sanitari, problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità, altri problemi…
Asse V - Valutazione Globale del Funzionamento, utile per pianificare il trattamento e dare
un giudizio prognostico, mediante la Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento per
valutare il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo, Valutazione Globale del Funzionamento
Relazionale, Scala del Funzionamento Difensivo.
Schizofrenia ed altri Disturbi Psicotici
La Schizofrenia indica un gruppo di disturbi mentali gravi, di natura psicotica, clinicamente
eterogenei, ma che hanno in comune il meccanismo psicopatologico di base cioè la scissione dei
processi mentali, per cui le funzioni psichiche operano indipendentemente fino alla
disgregazione completa della vita mentale e dissociazione tra pensiero, affettività e volontà.
Dal punto di vista Epidemiologico ha una distribuzione ubiquitaria nelle varie aree geografiche
e nelle varie classi sociali con prevalenza del 0,5-1,5% e incidenza annua ≤ 0,09%.
L’Eziologia della schizofrenia non è ancora chiara, probabilmente è multifattoriale legata a fattori
ambientali, sociali, mentre tra i Fattori di Rischio abbiamo:
fattori ereditari: la schizofrenia nel 60% dei casi si manifesta in soggetti predisposti con
anamnesi familiare + interessando soprattutto parenti di I grado con rischio variabile dal 4-8%
nel caso di un fratello di uno schizofrenico, 50% se il soggetto ha un fratello gemello
monozigote schizofrenico, 30% nel caso di figli con genitori entrambi schizofrenici. Sono state
identificate alterazioni genetiche multiple sui cromosomi 6, 8, 11 e 22.
età: nella maggior parte dei casi il disturbo colpisce nella fascia di età 15-45 anni, in particolare
verso i 14-24 anni nei soggetti di sesso M e 25-35 anni nei soggetti di sesso F. Dopo i 45 anni il
rischio < progressivamente con l’età.
stagionalità della nascita: l’incidenza è alta nei nati nell’ultimo periodo della stagione invernale.
fattori di stress soprattutto nelle donne in gravidanza, come la morte del marito, la perdita del
posto di lavoro, complicanze ostetriche, stress da separazione materna precoce.
Dal punto di vista Clinico la schizofrenia si manifesta con sintomi positivi, negativi, sintomi di tipo
disorganizzato e sintomi catatonici.
I Sintomi Positivi sono dovuti ad un abnorme funzionamento dei processi mentali con
distorsione della realtà, tra cui abbiamo i deliri e le allucinazioni.
Il delirio è un pensiero patologico, irreale, assurdo, bizzarro di cui il pz è fortemente convinto e
da cui non si lascia allontanare né dall’esperienza né dalla critica.
I deliri patognomonici della schizofrenia sono:
─ delirio di furto del pensiero: il pz crede che altre persone possano leggere la sua mente.
─ delirio di influenzamento: il pz crede che i suoi pensieri siano controllati da forze esterne.
─ delirio di diffusione del pensiero: il pz crede che i suoi pensieri si diffondano al di fuori della
sua mente in modo che egli stesso o gli altri possano ascoltarli.
─ delirio di inserzione del pensiero: il pz crede che siano stati inseriti nella sua mente pensieri
che non riconosce come propri.
Inoltre la schizofrenia può manifestarsi con deliri aspecifici:
─ delirio di persecuzione: il pz si sente perseguitato, seguito, spiato o di avere il mondo contro.
─ delirio di riferimento: il pz crede che le notizie dei giornali, TV o altri eventi siano riferiti a lui.
─ delirio di grandezza: il pz è convinto di avere poteri sovrannaturali, quasi divini.
─ delirio mistico-religioso: il pz ha false convinzioni di natura religiosa.
─ delirio pseudoscientifico: il pz elabora delle teorie scientifiche false o prive di significato.
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─ delirio genealogico: il pz crede di essere imparentato con personaggi famosi.
─ delirio erotomanico: il pz crede che un personaggio importante sia innamorato di lui.
─ delirio di gelosia: il pz è convinto di essere tradito.
─ delirio somatico: il pz crede che il suo corpo sia trasformato, emani un cattivo odore...
─ delirio di nocumento: il pz crede di essere derubato dai familiari, compagni di camera o
personale sanitario se ricoverato.
Le allucinazioni sono false percezioni o percezioni senza oggetto cioè il pz percepisce un
oggetto inesistente, non criticate dal pz, cioè non vengono riconosciute come allucinazioni ma
sono provate dal pz come normali percezioni, esperienze di realtà, perfettamente congrue:
─ allucinazioni uditive: sono le più frequenti e tipiche della schizofrenia, il pz sente delle voci
sussurrate ma comprensibili di soggetti sconosciuti o conosciuti, voci che danno ordini, divieti
o impongono azioni (allucinazioni imperative o coatte), voci che discutono tra loro su vari
argomenti o parlano del pz criticando o elogiando le sue azioni (colloquio di voci), voci che
ripetono i contenuti del pensiero del pz (eco del pensiero).
─ allucinazioni somatiche tattili: il pz avverte particolari sensazioni sulla superficie corporea
come lo strisciare di un serpente, essere accarezzato, toccato o percosso.
─ allucinazioni cenestesico-viscerali: il pz avverte particolari sensazioni somatiche interne come
animali che mordono gli organi, mani che stringono...
─ allucinazioni dello schema corporeo: il pz percepisce delle trasformazioni del proprio corpo,
asimmetrie, spostamenti di parti.
─ allucinazioni olfattive, gustative e visive: si osservano raramente nella schizofrenia.
I Sintomi Negativi sono dovuti a una deficit delle funzioni mentali tra cui abbiamo:
alogia o povertà di eloquio cioè del linguaggio e della capacità di comunicazione con < del
flusso delle idee, eloquio breve, povero di contenuto e risposte brevi alle domande.
appiattimento dell’affettività: indifferenza emotiva all’ambiente circostante e scarsa reattività
emotiva agli stimoli, con sguardo fisso e mancanza di espressività.
apatia e avolizione: il pz è svogliato, passa molto tempo senza fare niente o per attività senza
scopo, trascura l’igiene personale.
anedonia: incapacità a provare piacere e gioia in qualunque situazione con indifferenza
totale, mancanza di sentimenti ed emozioni verso le persone, mancanza di interessi per le
normali attività quotidiane e gli hobby, fino al ritiro sociale, per cui la schizofrenia è
caratterizzata da un deficit severo del funzionamento sociale, lavorativo, affettivo e sessuale.
I Sintomi di tipo Disorganizzato sono rappresentati dai disturbi formali del pensiero,
comportamento bizzarro e incongruità affettiva con dissociazione tra pensiero e affettività:
disturbi formali del pensiero: il pz presenta un pensiero disorganizzato con alterazioni della
forma ed esecuzione del pensiero caratterizzato da diversi fenomeni:
─ deragliamento: il pz esprime diverse idee, passando da un tema ad un altro, senza nessun
nesso associativo tra le idee stesse.
─ tangenzialità: il pz da delle risposte prive di senso alle domande.
─ incoerenza: il discorso è incomprensibile.
─ circostanzialità: il discorso del pz è inconclusivo, dispersivo, superficiale.
─ illogicità: il pz giunge ad una conclusione attraverso un procedimento deduttivo non logico.
comportamenti bizzarri: atteggiamenti incongrui, inadeguati alle circostanze che possono
coinvolgere l’aspetto fisico, abbigliamento, comportamento sociale e sessuale, inoltre, stereotipie
cioè il pz ripete sempre gli stessi movimenti o le stesse sillabe in modo afinalistico e manierismi
cioè atteggiamenti mimico-gestuali stravaganti, inappropriati che il pz tende a ripetere.
incongruità affettiva: il pz presenta delle reazioni emotive inappropriate rispetto ai suoi
pensieri o agli eventi dell’ambiente circostante, ad es. diventa aggressivo dopo una
manifestazione di affetto oppure scoppia a ridere in una situazione di dolore o tristezza...
I Sintomi Catatonici sono molto gravi, tra cui abbiamo:
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catalessia: tendenza del pz a conservare per lunghi periodi di tempo la stessa posizione, anche
scomoda. Si parla di flessibilità cerea dei muscoli quando è possibile mettere un arto o il corpo del
pz in una posizione che viene mantenuta a lungo per l’ipertono muscolare.
negativismo passivo: il pz tende a restare rigidamente immobile nella posizione da lui scelta
opponendosi ai tentativi esterni di modificarla, come il segno del guanciale psichico quando il
pz rimane con la testa sollevata dal letto come se fosse appoggiata sul cuscino.
negativismo attivo: il pz fa esattamente il contrario di quello che gli viene richiesto.
arresto psicomotorio: stato di inibizione e passività psicomotoria fino allo stupor in cui il pz è
indifferente a quanto accade nell’ambiente, giace immobile conservando piena lucidità di
coscienza e non reagisce agli stimoli dolorosi.
La Diagnosi della schizofrenia è clinica, valutando sintomi e segni, informazioni ottenute da
parenti e amici. Secondo il DSM-IV per la diagnosi di schizofrenia è necessario sottoporre il pz ad
un periodo di osservazione di almeno 6 mesi: se durante questo periodo il pz presenta una fase
attiva di almeno 1 mese con sintomi positivi, negativi e disorganizzati, si fa diagnosi di
schizofrenia, associati a segni prodromici della malattia cioè ritiro sociale, allontanamento dal
mondo del lavoro, scarsa cura personale presenti per almeno 6 mesi.
La TC e la RMN evidenziano anomalie del lobo temporale supero-mediale associate ai sintomi
positivi, anomalie corticali e ventricolari frontali associate ai sintomi negativi, inoltre è stata
evidenziata un’alterazione della regolazione dopaminergica da notevole < della densità dei
recettori postsinaptici D2 correlate ai sintomi positivi.
La Terapia Psicofarmacologica ha il compito di controllare i sintomi ed evitare le recidive
mediante la somministrazione dei farmaci antipsicotici distinti in antipsicotici classici o neurolettici e
antipsicotici di nuova generazione.
Gli antipsicotici classici o neurolettici sono farmaci ad azione dopamino-antagonista, come
l’Aloperidolo, Flufenazina, Clorpromazina, Promazina..., che hanno affinità per i recettori
dopaminici post-sinaptici D2 e D4 presenti nel sistema limbico e nella corteccia esercitando
azione antipsicotica, controllando i sintomi positivi (allucinazioni, deliri), la confusione mentale
e in parte i sintomi dissociativi. Poichè i recettori dopaminici D2 sono presenti anche nel
neostriato, il blocco di questi recettori causa l’insorgenza di Effetti Collaterali di tipo Extrapiramidale:
─ distonie acute: compaiono entro 3-4 gg dalla somministrazione dei neurolettici o dall’> della
dose, con torcicollo spastico, crisi oculogire, blefarospasmo, distonia laringea, distonie degli
arti. La terapia si basa sulla somministrazione di anticolinergici per via i.m.
─ parkinsonismo iatrogeno: esordisce dopo alcune settimane dall’inizio della terapia con tremori,
rigidità muscolare e bradicinesia. Bisogna < la dose del neurolettico e somministrare un
anticolinergico (biperidene).
─ acatisia: esordisce dopo alcune settimane dall’inizio della terapia o dopo l’> del dosaggio,
provocando irrequietezza motoria con incapacità a stare fermo e a mantenere la posizione
seduta. E’ necessario < la dose del neurolettico, somministrare β-bloccanti o benzodiazepine.
─ discinesia tardiva: esordisce dopo una terapia a lungo termine soprattutto dopo la sospensione o <
del dosaggio dei neurolettici, manifestandosi con movimenti involontari oro-linguali o facciali,
delle dita delle mani e degli arti. Non esiste una terapia specifica.
Inoltre, i neurolettici sono responsabili di altri effetti collaterali:
─ iperprolattinemia con ginecomastia, galattorrea, amenorrea e > peso corporeo.
─ azione antiistaminica H1: sedazione che può essere utile nello schizofrenico e sonnolenza.
─ azione anticolinergica: secchezza delle fauci, stipsi, > P endooculare, ritenzione urinaria.
─ azione antiadrenergica: ipotensione e tachicardia riflessa.
La complicanza più temibile è la sindrome maligna da neurolettici che esordisce in modo acuto
entro poche h dalla somministrazione del neurolettico con ipertermia (T°C > 39°C), rigidità
muscolare e rabdomiolisi con > CPK plasmatiche, fino a confusione mentale, coma e morte se non
si interviene tempestivamente sospendendo la somministrazione dei neurolettici e ricorrendo a
terapia intensiva contro la febbre e rigidità, fino alla rianimazione.
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Gli antipsicotici di nuova generazione sono più selettivi per i recettori del sistema
dopaminergico, dotati anche di azione serotoninergica, tra cui abbiamo la Clozapina, Risperidone
e Olanzapina, che rispetto ai neurolettici presentano diversi vantaggi cioè agiscono più
rapidamente e con maggiore efficacia sui sintomi positivi e negativi, sono più efficaci nelle
forme di schizofrenia resistente alle altre terapie, sono più tollerati dal pz perchè hanno un
minore effetto sedativo e un basso rischio di effetti indesiderati extrapiramidali e
anticolinergici, anche se nel caso della clozapina bisogna eseguire dei controlli ematologici
frequenti per valutare la presenza di granulocitopenia/agranulocitosi.
Alcune volte gli antipsicotici sono associati alle benzodiazepine per potenziare l’azione sedativa
degli antipsicotici e indurre il sonno, oppure si ricorre agli antidepressivi a basso dosaggio (SSRI)
in caso di schizofrenia severa con sintomi negativi invalidanti o depressione sovrapposta alla
schizofrenia, evitando di disinibire eccessivamente il pz o l’aggravamento dei sintomi positivi.
La Terapia Socioriabilitativa e la Psicoterapia hanno il compito di stimolare il recupero
dell’autonomia del pz e l’autosufficienza, favorire il reinserimento in famiglia o in comunità,
mediante tecniche di tipo cognitivo-comportamentale, terapie di gruppo e sistemico-relazionali.
Il DSM-IV distingue 4 sottotipi di schizofrenia eterogenei per modalità di esordio, quadro
clinico, evoluzione e prognosi cioè schizofrenia disorganizzata, paranoide, residua e catatonica.
La Schizofrenia Disorganizzata o Ebefrenica esordisce in età giovanile (Ebe: dea della
giovinezza) spesso in soggetti con età < 20 anni e anamnesi familiare + per la schizofrenia.
Dal punto di vista Clinico si ha una fase premorbosa con scarso rendimento scolastico o
lavorativo, a cui segue la psicosi schizofrenica che in genere ha un esordio subdolo dominata da
sintomi di tipo disorganizzato. Il decorso è cronico con periodiche riacutizzazioni che peggiorano
progressivamente il quadro clinico di base con insorgenza di sintomi positivi in particolare deliri
di furto, diffusione o inserzione del pensiero con idee frammentarie, poco sistematizzate a
contenuto variabile, allucinazioni uditive raramente congrue al delirio.
I sintomi negativi si manifestano nelle fasi di remissione o periodi intercritici.
L’evoluzione è lenta e progressiva con impoverimento affettivo e intellettivo del pz fino allo
stato demenziale, depressione e rischio di suicidio nel 10% dei casi nelle fasi iniziali del disturbo
o in caso di miglioramento dopo una riacutizzazione.
La risposta alla terapia medica e socioriabilitativa è piuttosto limitata con prognosi sfavorevole.
La Schizofrenia Paranoide esordisce tra i 20 e 35 anni in entrambi i sessi, in genere in modo
acuto, brusco, con quadro clinico dominato da sintomi positivi, cioè deliri persecutori, riferimento
e di grandezza, con idee ben strutturate, sistematizzate, a contenuto più costante e ricche di
particolari, allucinazioni uditive, tattili e dello schema corporeo, congrue ai deliri, spesso
associati a sintomi di tipo disorganizzato, raramente ai sintomi negativi. Il decorso è cronico con fasi
di riacutizzazione dominate da sintomi positivi vissuti con grande partecipazione emotiva,
associati ad agitazione psicomotoria e nei casi più gravi ad uno stato di delirium transitorio.
La terapia psicofarmacologica e socioriabilitativa consentono di controllare i sintomi positivi e di
avere un discreto funzionamento psicosociale per lunghi periodi di tempo con prognosi migliore.
La Schizofrenia Residua in genere esordisce nei soggetti giovani di sesso M, è caratterizzata
soprattutto da sintomi negativi, con progressivo impoverimento affettivo e intellettivo del pz e, a
causa della scarsa collaborazione e difficoltà di comunicazione col pz, spesso la prognosi è
sfavorevole con difficoltà a raggiunge un buon livello di funzionamento lavorativo e sociale.
La Schizofrenia Catatonica rappresenta una fase evolutiva del disturbo schizofrenico piuttosto
che un suo sottotipo, caratterizzata da manifestazioni psicotiche severe con prevalenza di sintomi
disorganizzati e negativi tali da richiedere il ricovero del pz, somministrando neurolettici per via
i.m. dotati di un maggiore effetto antipsicotico, associati nelle forme più resistenti agli
antidepressivi triciclici dotati di un potente effetto disinibente. Nelle forme severe e resistenti ai
farmaci è possibile ricorrere all’elettroshock (ECT).
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Tra gli altri Disturbi Psicotici abbiamo il disturbo schizofreniforme, disturbo schizoaffettivo,
disturbo delirante e disturbo psicotico breve, che possono essere associati alla schizofrenia o
presentano caratteristiche simili alla schizofrenia o evolvono verso la schizofrenia.
Il Disturbo Schizofreniforme è caratterizzato dai sintomi tipici della schizofrenia ma di durata
< 6 mesi, che dopo i 6 mesi evolve nel 60% dei casi verso la schizofrenia vera e propria, nel 20%
verso il disturbo schizoaffettivo, nel 20% verso la remissione.
Il Disturbo Schizoaffettivo è una psicosi mista caratterizzata dalla coesistenza o alternanza tra
sintomi schizofrenici, soprattutto deliri e allucinazioni, e disturbi affettivi, soprattutto depressione e
stato maniacale o ipomaniacale, per cui la terapia si basa sull’associazione tra antipsicotici,
stabilizzatori dell’umore cioè sali di litio + carbamazepina o valproato, e terapia socioriabilitativa.
Il Disturbo Delirante è caratterizzato da deliri ben strutturati, ricchi di particolari e vissuti con
intensa partecipazione emotiva, in particolare deliri di grandezza, erotomanico, gelosia,
persecuzione, somatico, con umore e comportamento del pz coerenti al contenuto del delirio,
non associati ad allucinazioni e dissociazioni del pensiero.
Il Disturbo Psicotico Breve è un grave disturbo mentale che insorge in modo brusco dopo un
evento molto stressante o traumatico come un lutto, con comparsa improvvisa di deliri,
allucinazioni, discorsi senza senso, comportamenti inadeguati, ma si risolve rapidamente nel
giro di alcuni minuti o giorni, senza esiti e con completo recupero psichico del pz.
Disturbi dell’Umore
I Disturbi dell’Umore sono delle reazioni affettive patologiche, incongrue, inadeguate agli
eventi ed alle situazioni che possono presentarsi in maniera episodica, sporadica o transitoria
per cui si parla di episodio depressivo maggiore, episodio ipomaniacale, episodio maniacale,
episodio misto, mentre il DSM-IV fa una distinzione tra disturbi monopolari e bipolari:
disturbi monopolari o depressivi: disturbo depressivo maggiore in forma episodica o
ricorrente, disturbo distimico, altri disturbi depressivi non classificabili.
disturbi bipolari o maniaco-depressivi caratterizzati da periodi di depressione alternati a periodi
di eccitamento maniacale, tra cui abbiamo il disturbo bipolare I, disturbo bipolare II, ciclotimia, altri
disturbi bipolari non classificabili.
L’Episodio Depressivo Maggiore è un periodo circoscritto di tempo durante il quale l’umore
è costantemente depresso in modo grave, rispetto al tono dell’umore tipico del soggetto.
Spesso si tratta di un episodio sporadico seguito da periodi di benessere oppure nasce come
complicanza di altri disturbi psicopatologici cioè attacchi di panico, disturbo ossessivocompulsivo,
disturbi del comportamento alimentare, disturbo somatoforme.
Dal punto di vista Clinico l’esordio dell’episodio depressivo maggiore può essere subacuto ad
evoluzione lenta e progressiva o acuto ad insorgenza brusca.
Il pz presenta una caduta del tono dell’umore cioè umore depresso da cui derivano le
manifestazioni cliniche tipiche della depressione cioè sintomi di tipo emotivo-affettivo,
cognitivo-percettivo, somatovegetativi e cronobiologici.
I Sintomi di tipo emotivo-affettivo sono:
─ pz depresso, triste, scoraggiato, abbattuto, giù di morale, si dispera e piange oppure si chiude
in se stesso e soffre con senso di morte interiore.
─ anedonia: incapacità a provare piacere e gioia in qualunque situazione, con indifferenza
totale, mancanza di sentimenti ed emozioni verso le persone con cui vive, mancanza di
interessi per le normali attività quotidiane e per gli hobby, fino a provocare una compromissione
del funzionamento psicosociale la cui entità dipende dalla gravità della depressione, condizioni
fisiche generali, età, fattori culturali, carattere del pz, infatti, alcune volte il pz riesce a
condurre una vita normale, sopporta la sofferenza, riesce a lavorare, a curare la propria
persona, mantiene i contatti con le persone più care, altre volte si ha un marcato rallentamento
psicomotorio, il pz è completamente inattivo, trascorre l’intera giornata a letto o in poltrona, in
silenzio, senza curare l’igiene personale, è disordinato, si veste male.
─ ansia con eccessiva preoccupazione e sconforto, spesso associata ad agitazione psicomotoria.
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I Sintomi di tipo cognitivo-percettivo sono:
─ deficit delle prestazioni intellettive con difficoltà di concentrazione, stanchezza mentale, deficit
della memoria a breve termine con difficoltà a fissare nuovi ricordi, il pz si sente intontito, poco
lucido, non è in grado di leggere un giornale, seguire un discorso e i programmi televisivi.
─ deficit dell’ideazione con pensieri meno fluidi, congrui al tono dell’umore, difficoltà a prendere
decisioni, scarsa stima di se stessi, sentimenti di inadeguatezza, idee di colpa, preoccupazioni
ipocondriache, economiche e pensieri di morte che vanno dal timore di morire al desiderio di
morire con rischio di suicidio elevato. Nelle forme gravi il pz presenta dei veri e propri deliri di
colpa, rovina economica, ipocondriaci, raramente associati ad allucinazioni.
I Sintomi somatovegetativi sono:
─ < dell’appetito e del piacere alimentare con < del peso corporeo.
─ astenia marcata con sensazione di stanchezza o spossatezza psicofisica.
─ alterazione del ritmo sonno-veglia: risveglio precoce al mattino o insonnia ritardata dopo un
breve sonno molto profondo, insonnia da addormentamento ritardato o da risvegli notturni
multipli, per cui il pz ha la sensazione di non aver riposato.
─ calo della libido cioè del desiderio e del piacere sessuale.
─ sintomi somatici: cardiocircolatori cioè senso di oppressione toracica e cardiopalmo,
gastrointestinali cioè dispepsia e stipsi, urogenitali cioè disuria.
Si parla di Sintomi cronobiologici perchè l’episodio depressivo si manifesta con un’oscillazione
ricorrente di tipo circadiana, come l’insonnia ritardata, o con una certa stagionalità.
Il Decorso in un soggetto non sottoposto ad una terapia adeguata prevede una durata variabile da
6 mesi a 2 anni, ma in genere si ha la remissione con recupero del compenso psichico.
Tra le Complicanze abbiamo la morte per suicidio (15%), abuso di alcolici o altre sostanze
psicoattive per attenuare l’angoscia o per ottenere uno stato di compensazione euforica.
Inoltre esistono dei Sottotipi Clinici di depressione maggiore in base ai sintomi prevalenti cioè
depressione melancolica, psicotica, atipica e catatonica:
depressione melancolica: i sintomi prevalenti sono quelli cronobiologici e psicomotori, cioè
insonnia da risveglio precoce, marcato rallentamento psicomotorio, anedonia molto grave e
intensa con frattura del continuum psicologico.
depressione psicotica: è caratterizzata da una prevalenza di sintomi cognitivo-percettivi molto
gravi, con deliri e allucinazioni uditive, cenestetiche o somatoviscerali.
depressione atipica: è caratterizzata da una prevalenza di sintomi somatovegetativi ma atipici
rispetto alla norma cioè ipersonnia, iperfagia con > peso corporeo, iperattività psicomotoria.
depressione catatonica: è caratterizzata da una prevalenza di sintomi psicomotori cioè
rallentamento psicomotorio fino allo stato di stupor catatonico, eventualmente alternato a stati
di irrequietezza o agitazione psicomotoria.
La Diagnosi della depressione maggiore è clinica, l’Elettroencefalogramma (EEG) può
evidenziare i disturbi del sonno, mentre negli ultimi anni si stanno eseguendo alcuni Studi sui
neurotrasmettitori probabilmente coinvolti nella depressione cioè noradrenalina, serotonina,
acetilcolina, dopamina e GABA.
La Terapia dell’episodio depressivo maggiore deve essere tempestiva e adeguata: i farmaci di
prima scelta sono gli antidepressivi inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) come la
fluoxetina (prozac) o fluvoxamina, inibitori selettivi del reuptake della noradrenalina (reboxetina),
inibitori del reuptake della serotonina e noradrenalina (venlafaxina), inibitori serotoninergici
specifici e noradrenergici (mirtazapina).
Nelle fasi iniziali si parte dalle dosi più basse, fino a raggiungere nel giro di 3-10 gg la dose minima
efficace, tollerabile dal pz, a cui segue la fase acuta del trattamento con somministrazione del
farmaco a dose piena per 1-2 mesi per favorire la completa remissione dei sintomi, e la fase di
mantenimento < progressivamente le dosi nel giro di 6 mesi, fino alla sospensione del farmaco.
Le benzodiazepine possono essere utili come trattamento sintomatico dell’ansia e dell’insonnia.
I neurolettici sono controindicati nel pz depresso perché incrementano i sintomi depressivi,
l’inibizione ideomotoria, l’astenia e la difficoltà di concentrazione, mentre solo in caso di
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depressione maggiore con sintomi psicotici (deliri, allucinazioni) resistenti agli antidepressivi
ad alte dosi, si possono somministrare neurolettici a basso dosaggio.
La Psicoterapia si basa soprattutto sulle tecniche cognitivo-comportamentali considerando che il pz
depresso vive e vede la realtà considerando soprattutto gli aspetti negativi con visione
pessimistica del presente e del futuro.
Nei Paesi anglosassoni si ricorre alla terapia con elettroshock in caso di depressione maggiore
molto grave e non responsiva alla terapia psicofarmacologica.
L’Episodio Ipomaniacale è un periodo circoscritto di tempo durante il quale l’umore è
costantemente elevato con netto cambiamento rispetto al tono dell’umore tipico del soggetto.
Dal punto di vista Clinico l’episodio ipomaniacale ha un esordio brusco con innalzamento del tono
dell’umore da cui derivano gli altri sintomi cioè:
sintomi di tipo emotivo-affettivo: stato di euforia e allegria eccessiva inspiegabili, fino a
irritabilità se si cerca di limitare l’espansività e vitalità patologica del pz. Il soggetto ipomane prova
piacere intenso e abnorme per qualunque situazione, presenta un atteggiamento scherzoso,
giocherellone e sorridente (ilarità).
sintomi di tipo cognitivo-percettivo: difficoltà di concentrazione, disturbi del pensiero con
flusso delle idee accelerato, cioè le idee del pz si susseguono rapidamente con logorrea spesso in
maniera incongrua agli eventi e improduttiva. I contenuti del pensiero sono superficiali, futili
o scherzosi. Il pz ha un concetto grandioso di sé, autostima elevata e scarsa capacità di critica e
giudizio sui propri limiti da cui derivano comportamenti inadeguati o pericolosi, ad es. guidare
in modo spericolato, spendere molti soldi, comportarsi in modo aggressivo. Alcune volte il
contenuto del pensiero presenta sfumate idee di riferimento o persecuzione, ad es. il pz pensa di
essere guardato o detestato da tutti perchè si ritiene una persona speciale, superdotata, ma senza
evolvere verso idee di delirio sistematizzate e strutturate.
─ agitazione psicomotoria ed esaltazione dell’espressività mimico-gestuale.
In genere il pz ipomaniaco è in grado di badare a se stesso, mantenere relazioni interpersonali,
studiare, lavorare e condurre una vita di relazione abbastanza congrua.
sintomi di tipo somatovegetativi:
─ iperfagia cioè > dell’appetito e del piacere derivante dal gusto di mangiare con > peso
corporeo, ma spesso l’iperattività motoria e l’alimentazione irregolare provocano dimagrimento.
─ < dell’affaticabilità: il pz riferisce una sensazione di notevole energia psicofisica ed è in grado
di sopportare anche lavori pesanti.
─ alterazione del ritmo sonno-veglia: l’ipomane dorme poche h ma al risveglio si sente molto
bene, in piena forma fisica e inizia la sua iperattività.
─ > della libido cioè del desiderio e del piacere sessuale.
sintomi cronobiologici: l’episodio maniacale può ripresentarsi con un ritmo stagionale.
L’episodio ipomaniacale in assenza di terapia ha una durata variabile da qualche settimana a 3
mesi al massimo. La Complicanza più frequente è l’abuso di alcolici, mentre nel 5-15% dei casi
l’episodio ipomaniacale evolve verso il quadro maniacale più temibile.
La Diagnosi è clinica ma spesso il pz giunge all’osservazione clinica sotto la spinta di parenti o
amici perchè il pz si sente bene dal punto di vista psico-fisico e non ritiene di essere malato, infatti è
difficile ottenere l’aderenza alla terapia a causa del ridotto senso critico e capacità di giudizio, fino a
ricorrere nei casi estremi al trattamento sanitario obbligatorio TSO.
La Terapia dell’episodio ipomaniacale si basa soprattutto sugli stabilizzatori dell’umore cioè il
carbonato di litio che a dosi medio-basse favorisce la remissione dei sintomi nel giro di qualche
settimana. Nell’attesa che il litio raggiunga le [ ] adeguate e quindi manifesti i suoi effetti si
somministrano per via i.m. delle fiale di neurolettici cioè aloperidolo, clorpromazina che riescono a
calmare rapidamente il pz grazie alla loro attività sedativa, a contenere l’iperattività ideomotoria, i
disturbi del ritmo sonno-veglia, migliorando il quadro clinico nel giro di pochi giorni.
Anche le benzodiazepine sono utili per sedare il pz.
L’Episodio Maniacale si manifesta con una grave espansione dell’umore ad esordio brusco con
esaltazione euforica o eccitamento disforico, disturbi di tipo cognitivo-percettivo, psicomotori e
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somatovegetativi più gravi rispetto all’episodio ipomaniacale. Alcune volte l’episodio maniacale
nasce come evoluzione di un episodio ipomaniacale con comparsa di vari disturbi durante la fase
di passaggio:
sintomi psicotici: delirium con flusso delle idee accelerato e allentamento dei nessi associativi,
confusione mentale grave, disorientamento temporo-spaziale, agitazione psicomotoria, grave
compromissione dell’attenzione e della memoria, deliri congrui all’umore maniacale cioè deliri di
grandezza a contenuto pseudoscientifico, mistico-religioso, genealogico o erotomanico, e deliri
incongrui di persecuzione e di riferimento, frammentari e poco sistematizzati. Raramente il pz
presenta allucinazioni uditive.
gravi alterazioni comportamentali di tipo esplosivo (mania eccitata-furiosa) con iperattività
motoria ed eccitazione fino a vere e proprie crisi di furia incontenibile e comportamenti
pantoclastici (il pz ha la tendenza a rompere tutto), aggressività spiccata con conseguenze gravi.
grave compromissione del funzionamento psicosociale tali da richiedere l’ospedalizzazione.
In genere l’episodio maniacale ha una durata variabile da qualche settimana a qualche mese a
cui segue una fase di recupero del compenso psichico.
La Terapia deve essere tempestiva ed adeguata, richiede l’ospedalizzazione o il TSO in caso di
opposizione estrema del pz. La terapia psicofarmacologica si basa sui neurolettici utili per sedare il
pz e controllare i sintomi psicotici, mentre i sali di litio possono essere associati solo dopo aver
valutato l’efficacia dei neurolettici e dopo la completa aderenza del pz alla terapia (compliance).
L’Episodio Misto è un grave disturbo del tono dell’umore, caratterizzato dalla coesistenza di
sintomi depressivi e maniacali o da rapide fluttuazioni dalla depressione all’euforia o nasce
come evoluzione di un episodio depressivo maggiore o maniacale, tale da provocare una grave
compromissione del funzionamento psicosociale del pz con rischio di suicidio elevato, per cui è
necessaria l’ospedalizzazione o il TSO, con somministrazione degli stabilizzatori dell’umore
(carbamazepina), in genere associati alle benzodiazepine a lunga emivita (diazepam) per > la
sedazione del pz, controllando i comportamenti aggressivi. Nei pz in cui prevalgono i sintomi di
tipo depressivo si associano gli antidepressivi SSRI, mentre nei pz in cui prevalgono i sintomi di
tipo euforico si associano gli antipsicotici di nuova generazione (olanzapina, risperidone).
DISTURBI BIPOLARI: disturbo bipolare di tipo I, di tipo II, disturbo ciclotimico.
Il Disturbo Bipolare di Tipo I è un grave disturbo dell’umore con comparsa nella vita del pz
sia di episodi depressivi maggiori sia di episodi maniacali o misti, alternati a periodi di benessere.
Dal punto di vista Epidemiologico la prevalenza nella popolazione generale è dello 0,4-1,6% con
uguale distribuzione nei due sessi, spesso si tratta di soggetti predisposti con anamnesi
familiare + con probabilità di sviluppare il disturbo pari al 24% nei parenti di I grado, in
genere esordisce tra i 15 e 40 anni (età media 30 anni), anche se l’esordio è precoce nei soggetti
predisposti o affetti da un disturbo della personalità.
In genere nelle donne il primo episodio è depressivo, mentre negli uomini è di tipo maniacale.
Il Decorso è variabile da individuo a individuo: alcune volte gli episodi sono separati da una lunga
fase di latenza o asintomatica di molti mesi o anni, mentre nei casi più gravi gli episodi si
susseguono rapidamente con brevi fasi di latenza, per cui si parla di forme a cicli rapidi.
In alcuni casi si ha il passaggio da episodio maniacale a depressione, in altri si osserva il
contrario. Alcune volte il quadro clinico è dominato dalla depressione, altre volte dalle crisi
maniacali, più temibili.
Tra le Complicanze abbiamo un alto rischio di suicidio, comportamenti aggressivi, abuso di
alcol, grave compromissione del funzionamento psicosociale.
Le Terapia in caso di episodio depressivo maggiore si basa sugli antidepressivi SSRI la cui
somministrazione deve essere interrotta nel momento in cui si ha il miglioramento del quadro
clinico per evitare l’evoluzione verso lo stato maniacale, mentre in caso di episodio maniacale si
ricorre ai neurolettici. E’ importante la profilassi delle ricorrenze mediante il carbonato di litio che
consente di migliorare l’evoluzione del disturbo fino alla remissione completa nel 60-70% dei casi,
con terapia protratta per 5-10 anni o a vita. Se il litio è inefficace, è possibile potenziare l’azione di
stabilizzazione dell’umore con la carbamazepina o il valproato sodico, mentre in caso di
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controindicazioni al litio, come insufficienza renale, aritmie cardiache, ipotiroidismo
scompensato o intolleranza al litio, si ricorre a monoterapia con carbamazepina o valproato
sodico, anche se i risultati sono inferiori rispetto al carbonato di litio.
Il Disturbo Bipolare di Tipo II è un disturbo dell’umore caratterizzato dalla comparsa nella
vita del pz sia di episodi depressivi maggiori sia di episodi ipomaniacali.
Dal punto di vista Epidemiologico la prevalenza è dello 0,5% con frequenza lievemente > nel
sesso F. La predisposizione familiare è spiccata, mentre l’esordio è tra i 30 e 50 anni.
Dal punto di vista Clinico il disturbo bipolare di tipo II è meno grave rispetto al tipo I per l’assenza
di sintomi psicotici durante l’episodio depressivo e perchè l’episodio ipomaniacale è caratterizzato
da sintomi più attenuati rispetto all’episodio maniacale. Il Decorso e la Terapia sono identici al
disturbo bipolare I anche se il rischio di complicanze è inferiore.
Il Disturbo Ciclotimico o Ciclotimia è caratterizzato da una serie di episodi ipomaniacali ed
episodi depressivi alternati tra loro, ad esordio lento e insidioso, in genere in età adolescenziale o
giovane-adulta, a decorso cronico-fluttuante, separati da un breve intervallo libero da sintomi
e con quadro clinico più attenuato rispetto ai disturbi bipolari I e II, anche se tra le
complicanze abbiamo una grave compromissione psicosociale, o l’evoluzione verso il disturbo
bipolare I o II nel 15-50% dei casi. La Terapia si basa sugli stabilizzatori del tono dell’umore.
DISTURBI UNIPOLARI: disturbo depressivo maggiore, disturbo distimico o distimia.
Il Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato dalla comparsa nella vita del pz di 2 o più
episodi depressivi maggiori, in assenza di manifestazioni ipomaniacali o maniacali, con compenso
psichico nell’intervallo tra gli episodi.
Dal punto di vista Epidemiologico il rischio di sviluppare il disturbo è più alto nei soggetti di
sesso F e > nei soggetti predisposti con anamnesi familiare + per disturbo depressivo maggiore.
In genere l’esordio avviene tra i 20-30 anni oppure nel post-partum o in menopausa.
Dal punto di vista Clinico i sintomi sono gli stessi dell’episodio depressivo maggiore ma la gravità
del disturbo dipende dalla gravità di ogni singolo episodio, durata e frequenza dell’episodio.
Tra le Complicanze abbiamo il rischio di suicidio pari al 15% dei casi, che > con l’età, la
cronicizzazione che > con l’aumentare del n° degli episodi depressivi.
La Terapia si basa su antidepressivi (SSRI) ed è importante la prevenzione delle ricorrenze con
antidepressivi e stabilizzatori dell’umore (carbonato di litio) in monoterapia o associati tra loro.
Il Disturbo Distimico è un disturbo depressivo cronico attenuato, più frequente nei soggetti di
sesso F con rapporto M/F = 1/2-1/3, prevalenza del 6% nella popolazione generale.
Possiamo fare una distinzione tra distimia precoce con esordio prima dei 21 anni e distimia tardiva
con esordio in età adulta anche se secondo alcuni autori rappresenta solo un quadro clinico giunto
all’osservazione clinica tardivamente.
Dal punto di vista Clinico il disturbo distimico è meno grave rispetto all’episodio depressivo
maggiore, talvolta oligosintomatico, senza manifestazioni psicotiche o melancoliche, l’esordio è
subdolo, ad evoluzione lenta e progressiva, cioè a decorso cronico-fluttuante.
La manifestazione primaria è l’abbassamento del tono dell’umore da cui dipendono le altre
manifestazioni, cioè sintomi di tipo emotivo-affettivo, cognitivo-percettivo, somatovegetativi
attenuati e la compromissione del funzionamento psicosociale non raggiunge i livelli di
interferenza tipici della depressione maggiore o delle forme depressive ricorrenti.
Il disturbo distimico spesso è associato al disturbi borderline o istrionico di personalità, disturbi
d’ansia o disturbi somatoformi, mentre la Complicanza più temibile è la sovrapposizione di un
episodio depressivo maggiore, oppure abuso di alcol e altre sostanze psicoattive.
La Terapia, data la cronicità del disturbo, deve essere protratta per lunghi periodi di tempo o a vita.
I farmaci di prima scelta sono gli antidepressivi SSRI, mentre le benzodiazepine sono utili come
sintomatici dell’insonnia e dell’ansia diurna, ma spesso si ha la ricomparsa dei sintomi dopo la
sospensione della terapia medica. La psicoterapia cognitiva è utile per ricostruire il sistema
cognitivo del pz, rimuovendo le convinzioni errate, le idee irrazionali, aiutando il pz nel suo
modo di vedere le cose e di rapportarsi con gli eventi. La psicoterapia psicodinamica ha il
compito di indagare sui vissuti del pz e risolvere i conflitti correlati al disturbo.
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I Disturbi d’Ansia
In condizioni normali ogni individuo presenta dei sistemi di allarme fisiologici rappresentati
dall’ansia, paura e fobia.
L’Ansia aiuta l’individuo a identificare e a prevenire i pericoli o situazioni potenzialmente
pericolose, in modo da reagire con un comportamento adeguato.
L’ansia diventa patologica quando la reazione di allarme è esagerata rispetto allo stimolo
esterno oppure quando si verifica in assenza di uno stimolo, caratterizzata da manifestazioni
somatiche neurovegetative, neuromuscolari e manifestazioni psichiche con reazione
comportamentale che, a seconda dell’intensità dello stimolo ansiogeno, può essere una reazione di
difesa, attacco, evitamento, fuga.
La Paura è provocata da un oggetto o situazione noti che inducono la stessa reazione ma di
intensità diversa nella stessa popolazione generale di riferimento. L’individuo sa di che cosa
ha paura e perchè. La paura diventa patologica quando viene indotta da eventi particolarmente
traumatizzanti sul piano emotivo che l’individuo non riesce a controllare.
La Fobia è una reazione d’allarme abnorme provocata da un oggetto o situazione noti che non
inducono la stessa reazione nella stessa popolazione generale di riferimento. L’individuo sa di
cosa ha timore ma è consapevole che si tratta di un timore esagerato o immotivato, di una
reazione emotiva irrazionale che non riesce a controllare e che diventa patologica quando il
soggetto mette in atto dei comportamenti di evitamento che rinforzano progressivamente la
fobia fino a provocare una grave compromissione del funzionamento psicosociale dell’individuo.
La Classificazione dei disturbi d’ansia secondo il DSM-IV prevede la distinzione tra:
─ ansia patologica: disturbo d’ansia generalizzato e disturbo o attacco di panico.
─ paura patologica: disturbo acuto da stress e disturbo post-traumatico da stress.
─ fobia patologica: fobia specifica, sociale e agorafobia.
─ disturbo ossessivo-compulsivo.
Il Disturbo Acuto da Stress è una reazione patologica acuta, transitoria scatenata da un evento
gravemente traumatico sul piano emotivo, stressante, come un disastro naturale, uno stupro,
perdita del nucleo familiare, caratterizzata da manifestazioni psichiche e fisiche, cioè stato di
intenso shock emotivo, derealizzazione e depersonalizzazione, amnesia per l’evento
traumatico, > P arteriosa, tachicardia, tachipnea, sudorazione profusa, vertigini.
La Terapia consiste nel fornire al soggetto un adeguato sostegno psicologico per superare la fase
di shock acuto, mentre le benzodiazepine possono essere utili per contenere lo stato di allarme e per
aiutare il soggetto a riposare.
Il Disturbo Post-traumatico da Stress è una reazione patologica ad un evento gravemente
traumatico sul piano emotivo che si protrae nel tempo, ad es. un disastro naturale (terremoto),
incidente stradale, stupro, perdita di un familiare, violenze su minori, reduci di guerra...
Il disturbo può manifestarsi immediatamente o dopo un periodo di latenza di qualche settimana
dall’evento stressante (forme tardive) in genere come evoluzione di un disturbo acuto da stress.
L’evento stressante si ripresenta nella mente del pz con una certa ricorrenza con ricordi
improvvisi (flashback) o incubi notturni, provocando un’intensa angoscia o terrore e
manifestazioni neurovegetative importanti come sudorazione profusa, tachicardia, senso di
soffocamento... Nel 30% dei casi il disturbo si risolve completamente, alcune volte residuano dei
sintomi lievi o moderati, nel 10% il disturbo cronicizza in forma stabile.
La Terapia si basa sulle benzodiazepine per contenere l’ansia e l’insonnia entro livelli accettabili
associata alla psicoterapia cognitivo-comportamentale.
La Fobia Specifica è il timore abnorme per un oggetto o situazione specifici che non ha valore o
significato d’allarme secondo il cosiddetto “buon senso comune”.
Esistono varie forme di fobia specifica (DSM-IV) che spesso esordiscono nell’infanzia in soggetti
predisposti con anamnesi familiare +:
fobia degli animali: fobia per gli insetti (aracnofobia, fobia dei ragni), fobia dei cani o cinofobia,
fobia dei serpenti...
fobia per eventi ambientali o atmosferici: fobia dell’acqua, temporali e altezza (acrofobia).
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fobia per il sangue, iniezioni e ferite: caratterizzata da reazioni vaso-vagali intense cioè
bradicardia, ipotensione ortostatica e svenimenti.
fobia situazionale: fobia dei luoghi chiusi o claustrofobia, gallerie, aereo, ascensore...
fobia delle malattie (patofobia, nosofobia), fobia dei coltelli, dello sporco, fobia di soffocare...
La fobia specifica può evolvere verso un disturbo ossessivo-compulsivo o essere complicata da
abuso di benzodiazepine o alcol.
La Terapia si basa sulla psicoterapia comportamentale con tecniche di decondizionamento con
esposizione graduale all’agente ansiogeno oppure esponendo il pz allo stimolo in modo
traumatico (terapia d’urto). Inoltre sono utili tecniche di rilassamento per contrastare la reazione
emotiva d’allarme e la terapia psicofarmacologica con SSRI per alleviare i sintomi fobici.
La Fobia Sociale si verifica in tutte quelle situazioni in cui il soggetto si sente sottoposto allo
sguardo e giudizio di altre persone, il pz teme di apparire impacciato, ridicolo, incapace o di
comportarsi in modo inadeguato e inopportuno, ha paura di parlare in pubblico, arrossire
(ereutofobia), mangiare insieme ad altre persone, scrivere se osservato da altri, poichè il pz
tende a ipervalutare il giudizio delle persone e non tollera le critiche o il giudizio negativo.
In genere il pz presenta ansia intensa prima di esporsi in pubblico e se non riesce ad evitare queste
situazioni le vive con intenso disagio, tensione emotiva, manifestazioni neurovegetative cioè
sudorazione profusa, tachicardia, tachipnea, vampate di calore, secchezza delle mucose.
Tra le Complicanze abbiamo il disturbo depressivo dovuto alla demoralizzazione e frustrazione
provocata dalla fobia, abuso di alcol e/o benzodiazepine per alleviare l’ansia.
La Terapia si basa sulla psicoterapia cognitivo-comportamentale associata agli antidepressivi SSRI.
L’Agorafobia è un disturbo caratterizzato dal timore dei luoghi o delle situazioni da cui può
risultare difficile o imbarazzante allontanarsi rapidamente cioè il soggetto ha paura di non
poter scappare o che in caso di malessere improvviso non possa essere immediatamente
soccorso, fino a sviluppare un attacco di panico nel 70% dei casi. Per cui il pz evita di uscire di
casa da solo, di frequentare luoghi poco conosciuti, luoghi affollati, guidare l’automobile o
prendere mezzi pubblici, con grave compromissione del funzionamento psicosociale.
Il decorso è cronicizzante e se la terapia non è adeguata l’agorafobia persiste anche se si risolve
l’attacco di panico.
La Terapia si basa sulla psicoterapia cognitivo-comportamentale e terapia psicofarmacologica con
antidepressivi in presenza di altri disturbi come l’attacco di panico.
Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è caratterizzato dalla presenza continua di ansia, in forma
libera e fluttuante, senza motivi specifici e senza strutturarsi in forma fobica.
Interessa il 5% della popolazione generale nel corso della vita, raramente si presenta da solo, spesso
precede, accompagna o segue ad un altro disturbo ansioso come un disturbo fobico o un attacco di
panico, oppure un disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo dell’umore, somatoforme, sindrome
da abuso di sostanze.
Gli stimoli che generano l’ansia sono molteplici, banali e cambiano con gli eventi quotidiani, ad
es. il ritardo di un familiare genera il timore che gli sia accaduto qualcosa, lo squillo del
telefono può far trasalire, un sintomo può indurre il sospetto di una malattia grave.
Dal punto di vista Clinico il pz presenta ansia, stato di apprensione e tensione emotiva in
assenza di un evento specifico, astenia, mancanza di concentrazione, irritabilità, insonnia,
manifestazioni somatiche cioè disturbi neurovegetativi e neuromuscolari come tachicardia,
tachipnea, tensione muscolare, dispepsia...
Secondo il DSM-IV si fa diagnosi di disturbo d’ansia generalizzato se ha una durata ≥ 6 mesi
perchè ha un’evoluzione lenta e progressiva, decorso cronico-fluttuante, fino a provocare una
grave compromissione del funzionamento lavorativo e sociale se il pz non viene sottoposto a
terapia adeguata.
La Terapia si basa sulle benzodiazepine 2-3 volte/die per ottenere una copertura ansiolitica per
tutta la giornata, partendo da dosi basse e > progressivamente fino alla dose minima efficace, ma
non deve essere protratta per più di 4-6 mesi per evitare fenomeni di tolleranza e dipendenza dal
farmaco, mentre la sospensione deve essere preceduta da una < delle dosi lenta e progressiva.
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In caso di pz che necessitano di un trattamento protratto o di controindicazioni alle benzodiazepine,
si ricorre agli SSRI. La psicoterapia cognitivo-comportamentale con tecniche di decondizionamento
consente di desensibilizzare il pz allo stimolo ansiogeno fino alla sua estinzione.
Il Disturbo o Attacco di Panico è un episodio critico di ansia molto intensa, ad insorgenza
improvvisa ed inattesa, cioè non scatenato da particolari situazioni.
Il DSM-IV, oltre all’attacco di panico propriamente detto, distingue altre 2 forme:
attacco di panico situazionale dovuto ad un evento casuale, occasionale responsabile del primo
episodio che il pz teme e se dovesse ripresentarsi favorirebbe un altro episodio di attacco di panico.
attacco di panico predisposto da situazioni ansiogene (esami, intervento chirurgico) che
determinano un’attivazione neurovegetativa fino all’attacco di panico vero e proprio.
Dal punto di vista Epidemiologico l’attacco di panico ha una prevalenza nella popolazione
generale di ~ il 3%, più frequente nei soggetti di sesso F con elevata predisposizione familiare,
in particolare nella fascia di età 15-35 anni.
Dal punto di vista Clinico l’esordio è acuto, improvviso caratterizzato da disturbi cognitivi,
percettivi e somatici:
disturbi cognitivi: il pz presenta una paura intensa di morire, impazzire, perdere il controllo,
commettere un’azione sbagliata o avere un comportamento imbarazzante.
disturbi percettivi: derealizzazione cioè alterata percezione dell’ambiente circostante, con senso
di irrealtà, stranezza o stato di sogno (vivere in un film) e depersonalizzazione cioè alterata
percezione di se stessi con sensazione di distacco dal proprio corpo.
disturbi somatici: sintomi neurovegetativi e neuromuscolari cioè tachicardia, palpitazioni,
cardiopalmo, sudorazione profusa, dispnea o sensazione di soffocamento, dolore o fastidio al
petto, vampate di calore, brividi, tremori, parestesie con torpore e formicolii, nausea, disturbi
addominali. Questi sintomi hanno un esordio acuto, sono molto intensi ma di breve durata e
devono essere distinti dai disturbi acuti del ritmo cardiaco, crisi anginose, ipertensive e asmatiche.
L’episodio è di breve durata (10-20 min) ma resta ben impresso nella memoria del pz, tanto che
al termine dell’attacco di panico si verifica una fase intercritica detta ansia di attesa o
anticipatoria che può durare alcune h, in cui il pz ha paura di avere un altro attacco fino a
raggiungere un picco di intensità tale da condizionare la vita del pz che vive in uno stato di
continua apprensione e ipervigilanza. Lo stato d’ansia può essere ridotto o controllato se il pz si
allontana dalla situazione temuta o viene rassicurato da una persona di fiducia, mentre l’attacco di
panico quando inizia è difficile da controllare.
Il decorso è fluttuante con tendenza alla cronicizzazione, se la terapia è adeguata si può avere la
completa regressione del disturbo o un netto miglioramento del quadro clinico, altrimenti si
hanno alcune Complicanze con insorgenza di altri disturbi psichiatrici, come l’agorafobia (70%)
e la fobia sociale (20%) che esordiscono nelle fasi iniziali del disturbo, l’ipocondria (18%) insorge
tardivamente, nel 50-60% dei casi si ha depressione ad alto rischio di suicidio oppure si ha l’abuso
di alcol e/o benzodiazepine per cercare di alleviare l’ansia anticipatoria ma senza benefici perchè
non bloccano l’attacco di panico.
La Terapia dell’attacco di panico si basa sulla somministrazione delle benzodiazepine a breve
termine (alprazolam) in caso di attacchi sporadici e non complicati, oppure antidepressivi SSRI in
caso di attacchi di panico di media o grave intensità o nei trattamenti a lungo termine.
In genere si ottengono buoni risultati dopo ~ 3 mesi di terapia con remissione dell’ansia
anticipatoria e ripristino del funzionamento sociale del pz che riesce ad affrontare le situazioni
associate agli episodi critici senza che scatenino gli attacchi, altrimenti si ricorre alla psicoterapia
comportamentale con tecniche di desensibilizzazione sistematica esponendo gradualmente il pz
alle situazioni ansiogene in vivo o in immaginazione fino alla loro estinzione.
Bisogna ricordare che i pz affetti da disturbo di panico spesso presentano la farmacofobia con
difficoltà ad aderire alla terapia per paura che il farmaco possa danneggiarlo.
Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo secondo il DSM-IV è un disturbo d’ansia poichè spesso si
sviluppa a partire da una paura o fobia e si accompagna a sintomi fobici, secondo le scuole europee
è un disturbo autonomo dal punto di vista clinico e psicopatologico.
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La prevalenza nella popolazione generale è del 2-3% sia nel sesso M che F, con anamnesi
familiare + nel 10% dei casi in parenti di I grado.
Nell’80% dei casi il disturbo esordisce tra i 15 e i 40 anni con 2 picchi di prevalenza:
─ 15-20 aa: più √ nei soggetti di sesso M con prevalenza di sintomi di tipo compulsivo.
─ 20-25 aa: più √ nei soggetti di sesso F con prevalenza di sintomi di tipo ossessivo.
Nel 15% dei casi l’esordio avviene prima dei 10 anni di età, nel 5% dei casi dopo i 40 anni.
Dal punto di vista Clinico l’esordio spesso è subdolo, insidioso, raramente è acuto in una
situazione di pieno benessere. La caratteristica psicopatologica del disturbo ossessivocompulsivo
è un lavoro continuo, espresso sul piano mentale e/o comportamentale che occupa il
soggetto per buona parte del suo tempo e cha ha lo scopo di eliminare o neutralizzare i
contenuti mentali che lo infastidiscono, che lo turbano e da cui si sente assediato.
Il pz non riesce a neutralizzare il contenuto mentale e si sente costretto a ripetere tutto il lavoro.
L’ossessione è un sintomo psichico, non obiettivabile, rappresentato da un pensiero, idea o
immagine che si presenta in modo persistente o ricorrente nella mente del soggetto,
disturbandolo o infastidendolo in modo eccessivo. Il pz è consapevole che l’ossessione è il
prodotto della propria mente, non è imposto dall’esterno, è intrusivo, inappropriato ed è
incoercibile cioè non è dominato dalla volontà del soggetto per cui non riesce a neutralizzare il
contenuto dei suoi pensieri. Tra le tematiche ossessive più frequenti (rituali mentali):
idee di contaminazione: paura o dubbio di essersi sporcato o contaminato con sostanze infette.
dubbio relativo ad attività quotidiane: di aver chiuso i rubinetti dell’acqua, gas, luce, serrature.
necessità di mettere sempre tutto in ordine e in modo simmetrico.
ossessioni numeriche relative a calcoli matematici.
ossessioni sessuali con impulso a compiere atti sgradevoli, immorali o illegali.
La compulsione è un comportamento che nasce come risposta all’ossessione, obiettivabile, di cui il
pz è consapevole (intenzionalità), finalizzato a ridurre o neutralizzare l’ansia o a prevenire un
evento o un disagio temuti, ripetitivo cioè il pz ripete il comportamento consecutivamente o per
un breve periodo di tempo. Tra le compulsioni più frequenti abbiamo:
rituali di controllo: ad es. il pz ha l’ossessione di non aver chiuso il rubinetto dell’acqua,
inizialmente cerca di allontanare questo pensiero, poi controlla e ricontrolla se il rubinetto è chiuso
secondo delle regole precise, cioè entra in bagno in un certo modo, apre e chiude il rubinetto per un
certo n° di volte, poi ripete tutto il rituale perchè il dubbio di aver chiuso il rubinetto persiste.
rituali di pulizia/lavaggio: nascono come risposta all’ossessione di idee di sporco o
contaminazione, ad es. il soggetto si lava ripetutamente le mani spesso con modalità ben precise, e
se ritiene di aver sbagliato o non è soddisfatto, ripete tutto dall’inizio. Spesso il disturbo è
associato alla fobia o paura di contaminazione.
rituali di ordine, conta, simmetria, accumulo di oggetti.
Tra le Complicanze del disturbo ossessivo-compulsivo abbiamo:
─ compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, interpersonale del soggetto.
─ depressione primaria che si manifesta prima o contemporaneamente al disturbo ossessivocompulsivo,
tipica delle forme episodiche, o depressione secondaria che nasce come conseguenza
del disturbo ossessivo-compulsivo che è la forma più frequente nelle forme a decorso cronico,
dovuta ad una demoralizzazione del pz che non riesce a neutralizzare i pensieri che lo affliggono.
─ disturbi da tic e disturbo di Tourette: tic transitori o cronici a prognosi sfavorevole.
─ abuso e/o dipendenza da alcol e benzodiazepine.
─ insonnia: il pz va a dormire più tardi del solito perchè deve terminare i propri rituali.
Il disturbo ossessivo-compulsivo nel 25% dei casi è episodico, nel 75% è cronico:
forma episodica: più frequente nei soggetti di sesso F con esordio dopo i 25 anni, prevalenza
di sintomi ossessivi alternati ad intervalli di remissione totale che nei soggetti non sottoposti a
trattamento varia da alcuni mesi ad anni. La risposta alla terapia è buona anche se al momento
dell’esordio la pz già presenta sintomi depressivi associati (depressione primaria).
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forma cronica: più frequente nel sesso M con esordio prima dei 25 anni, con prevalenza di
rituali compulsivi, minore risposta e maggiore resistenza alla terapia, e comparsa dopo un certo
periodo di tempo di sintomi depressivi (depressione secondaria).
Nel 40-50% dei casi il decorso è cronico fluttuante con periodi di aggravamento dei sintomi
ossessivo-compulsivi alternati a periodi di remissione parziale o incompleta, nel 20% è cronico
stabile cioè costante nel tempo con persistenza dei sintomi ossessivo-compulsivi che permettono
un minimo livello di funzionamento, nel 10% è cronico ingravescente con peggioramento
progressivo del disturbo, deficit intellettivo, delle prestazioni cognitive, grave compromissione
del funzionamento psicosociale del pz, associato alla scomparsa della capacità di critica del pz
nei confronti dei sintomi ossessivo-compulsivi.
La Terapia del disturbo ossessivo-compulsivo è complessa e di lunga durata: nelle fasi iniziali si
ricorre alla terapia psicofarmacologica con SSRI a dosi piene o antidepressivi triciclici.
Nel 60% dei casi si ha un miglioramento del quadro clinico e la remissione nel giro di qualche
mese, ma bisogna continuare con una terapia di mantenimento per ~ 2 anni. In caso di remissione
parziale, resistenza alla terapia, prevalenza di sintomi compulsivi, presenza di disturbo
schizotipico di personalità o un tic, si associano gli antipsicotici a basso dosaggio, psicoterapia
cognitivo-comportamentale e psicodinamica.
Malattie Psicosomatiche
Le Malattie Psicosomatiche in generale possono essere definite come malattie caratterizzate
dalla presenza contemporanea di sintomi somatici e psichici, tra cui abbiamo:
disturbi psichiatrici in cui i sintomi somatici costituiscono una componente della
sintomatologia, ad es. i disturbi d’ansia e depressivi sono caratterizzati anche da manifestazioni
somatiche cardiovascolari, respiratorie, gastroenteriche, e da sintomi dolorosi (cefalea).
disturbi psichiatrici in cui i sintomi somatici costituiscono la componente unica o largamente
predominante della sintomatologia che, nonostante ciò, sono classificati tra i disturbi
psichiatrici, rappresentati dai disturbi somatoformi.
malattie somatiche caratterizzate da sintomi psichici che in alcuni casi possono configurare un
vero e proprio disturbo psichiatrico, tra cui abbiamo varie malattie endocrinologiche,
autoimmuni e neurologiche, ad es.:
─ ipertiroidismo, feocromocitoma, ipercorticosurrenalismo, BPCO, possono configurare il
quadro di sintomi o disturbi d’ansia.
─ LES, malattia di Parkinson, Corea di Huntington, patologie cerebrovascolari, AIDS, possono
configurare il quadro di sintomi o disturbi dell’umore, deficit neurocognitivi e demenza.
─ sepsi, epatiti tossiche, insufficienza renale, traumi cranici, malattie cerebrovascolari,
possono manifestarsi con il delirium.
malattie somatiche che possono essere influenzate negativamente nella loro comparsa, decorso
ed esito da componenti psichiatriche, tra cui abbiamo:
─ IMA e diabete possono essere influenzati dalla depressione maggiore e schizofrenia.
─ sindrome del colon irritabile, ulcera peptica, aritmie, angina pectoris, coronaropatie,
degenza ospedaliera perioperatoria, possono essere influenzati da ansia, depressione e stress.
La diagnosi delle malattie psicosomatiche è difficile poichè spesso i sintomi somatici sono
influenzati da una semplice emozione o vissuto del soggetto, molte malattie sono ad eziologia
sconosciuta e di difficile classificazione poichè i meccanismi patogenetici che mettono in
relazione la mente e il corpo sono ancora poco noti (forse da reazione dell’organismo allo stress).
Disturbi Somatoformi e Dissociativi
I Disturbi Somatoformi e Dissociativi secondo il DSM-IV sono disturbi isterici (asse I) distinti in:
disturbi dissociativi: amnesia dissociativa, fuga dissociativa, disturbo dissociativo
dell’identità, disturbo di depersonalizzazione.
disturbi somatoformi: disturbo di somatizzazione, disturbo di conversione, disturbo algico.
disturbi somatoformi di tipo non isterico: ipocondria, dismorfofobia.
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disturbo istrionico di personalità.
I DISTURBI DISSOCIATIVI sono disturbi isterici caratterizzati da sintomi psichici acuti e
transitori il cui nucleo psicopatologico di base è la dissociazione isterica cioè una parte della fx
mentale è sana, un’altra parte è alterata, con disfunzione parziale dei processi mentali cioè
alterazioni dello stato di coscienza, dell’orientamento, identità, eventualmente associati ad
alterazioni delle funzioni cognitive, in assenza di una eziologia organica che possa giustificarli.
L’Amnesia Dissociativa o psicogena è una perdita di memoria transitoria che insorge in modo
acuto dopo un evento traumatico o a forte impatto emotivo, ad es. abusi fisici o sessuali, disastri
naturali, morte di una persona cara..., caratterizzata da un deficit della memoria a lungo termine
cioè della capacità di rievocazione dei ricordi con veri e propri vuoti di memoria, di durata
variabile da pochi minuti ad alcuni giorni, in cui il pz non ricorda più informazioni sulla
propria identità, episodi della sua vita o tutta la sua vita. In genere il recupero è solo parziale e
richiede tempi lunghi poichè non esiste un trattamento specifico per l’amnesia dissociativa.
La Fuga Dissociativa è un disturbo psicogeno che insorge in modo acuto, improvviso, in cui il
soggetto interrompe le abituali attività o quelle che si apprestava a compiere e si allontana dal
proprio ambiente per raggiungere un altro luogo, per cui si parla di fuga psicogena che ha una
durata di qualche minuto, ora o giorni, con stato di coscienza più o meno conservato, ma si ha
amnesia su quello che è successo. La situazione è grave quando la fuga dissociativa è associata al
disturbo di personalità multipla. E’ opportuno ricorrere alla psicoterapia.
Il Disturbo Dissociativo dell’Identità o disturbo da personalità multipla è un disturbo cronico
caratterizzato dalla presenza nello stesso soggetto di 2 o più identità o personalità che si
alternano tra loro prendendo il sopravvento nel comportamento del soggetto, dotate di un
funzionamento psichico autonomo, indipendenti tra loro. In genere il pz presenta una
personalità primaria che è quella tipica dell’individuo che si alterna ad una o più personalità
che sono in netto contrasto con quella primaria.
Ogni singola identità può essere caratterizzata da un nome diverso, differenti ricordi ed esperienze...
In genere il soggetto non ricorda nulla dell’altra personalità e presenta comportamenti e
pensieri diversi, talora le personalità interagiscono tra loro in un mondo interiore elaborato. Spesso
dal racconto di questi soggetti emergono storie di episodi di violenza, abusi sessuali subiti in età
infantile, ma sono elementi da considerare con cautela perchè spesso derivano dalla fantasia del pz.
La Terapia è difficile perchè non esistono farmaci specifici mentre la psicoterapia deve tener conto
dell’estrema fragilità e suggestionalità di questi soggetti.
Il Disturbo di Depersonalizzazione è una condizione psichica in cui il soggetto ha una alterata
percezione di sé, una sensazione di irrealtà o estraneità da se stesso, di distacco dal proprio
corpo e dai propri processi mentali, sensazione di osservare da fuori la propria esistenza e di
vedere se stesso come se stesse guardando un film.
Questo disturbo può essere fisiologico in condizioni di estrema stanchezza, eccitazione o paura,
diventa patologico se è ricorrente e tale da interferire con il funzionamento psicosociale del
soggetto, con crisi acuta di durata variabile da qualche minuto a qualche h.
Il disturbo di depersonalizzazione si può verificare durante un attacco di panico o disturbi dell’umore.
La Terapia si basa sulla psicoterapia e SSRI con risposta positiva in molti pz.
I DISTURBI SOMATOFORMI sono caratterizzati dalla presenza di sintomi apparentemente fisici
in assenza di patologia organica evidente all’esame obiettivo e con le indagini strumentali.
Nel caso in cui il pz sia veramente affetto da una malattia organica, l’intensità delle sue
lamentele è decisamente sproporzionata e incongrua.
L’Eziologia dei disturbi somatoformi probabilmente è multifattoriale, legata a predisposizione
genetica, fattori ambientali, socio-culturali, mentre la Patogenesi è correlata a periodi di stress o
di forte tensione emotiva da cui deriva il sintomo apparentemente fisico su cui il pz si concentra
allontanando dalla propria coscienza il conflitto intrapsichico che lo ha determinato. Questi pz
rifiutano di correlare il sintomo di cui si lamentano ad un determinato periodo di stress ecco
perchè si rivolgono ripetutamente al proprio medico, si sottopongono a numerose visite
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specialistiche, indagini di laboratorio e strumentali, a interventi chirurgici del tutto inutili,
interferendo col funzionamento psicosociale, lavorativo e interpersonale.
Il Disturbo di Somatizzazione è un disturbo cronico, grave che interessa soprattutto soggetti
giovani con età < 30 anni e rapporto M/F pari a 1/5, caratterizzato da dolori di intensità
variabile, localizzati in diverse sedi, nausea persistente, vomito, dispepsia, disfunzione
sessuale cioè dismenorrea (F), disfunzioni erettili ed eiaculatorie (M), spesso associati a sintomi
pseudoneurologici cioè afonia, amaurosi, pseudoparalisi, crisi simil epilettiche.
Spesso il disturbo di somatizzazione è associato al disturbo di panico o al disturbo depressivo
maggiore, mentre tra le Complicanze abbiamo la compromissione severa del funzionamento
psicosociale, abuso di farmaci analgesici o ansiolitici.
La Terapia è difficile perchè non esistono farmaci specifici per il disturbo di somatizzazione,
mentre si possono contrastare i disturbi depressivi e d’ansia concomitanti.
La psicoterapia spesso viene rifiutata dal pz che è convinto che il suo problema sia dovuto a cause
organiche. E’ importante stabilire un buon rapporto di fiducia medico-pz per cercare di contenere
l’angoscia, non sottovalutando le sue lamentele somatiche ed evitando l’abuso di farmaci
sintomatici che possono provocare l’insorgenza di altre complicanze.
Il Disturbo Algico comprende un gruppo eterogeneo di sindromi caratterizzate da dolore di
natura psicogena ma di intensità e gravità tali da richiedere l’attenzione del medico.
In genere l’esordio è acuto spesso associato a disturbi d’ansia, raramente si tratta di un disturbo
cronico con durata ≥ 6 mesi spesso associato a disturbi depressivi, abuso di sostanze tra cui
oppiacei e benzodiazepine.
Tra i quadri clinici caratteristici abbiamo la glossidinia o sindrome della bocca che brucia
(Burning Mouth Syndrome) che nell’80% dei casi esordisce nelle donne in postmenopausa,
caratterizzata dalla presenza di bruciore e/o dolore alla bocca, e soprattutto alla lingua, con
mucosa sana, in assenza di patologie locali o sistemiche tali da giustificare i sintomi.
La Terapia si basa sulla somministrazione della amisulpride (benzamidi sostituite) che consente di
alleviare o risolvere i sintomi della glossidinia nella maggior parte dei casi.
Il Disturbo di Conversione è la capacità del pz di trasformare inconsciamente un sintomo
psichico in un sintomo fisico con quadro clinico caratterizzato da sintomi pseudoneurologici in
assenza di patologia organica tale da giustificarli, cioè:
─ sintomi motori: incoordinazione motoria e perdita dell’equilibrio, paralisi agli arti, afonia,
difficoltà a deglutire, ritenzione urinaria, attacchi epilettici o convulsioni.
─ sintomi sensitivi: perdita della sensibilità tattile e al dolore, diplopia (visione doppia), cecità,
sordità e allucinazioni.
La Terapia è difficile per l’assenza di farmaci specifici, può essere utile la psicoterapia.
Tra i Disturbi Somatoformi di Tipo Non Isterico abbiamo la dismorfofobia e l’ipocondria.
Il Disturbo da Dismorfismo Corporeo o dismorfofobia è un disturbo in cui il soggetto vede il
proprio corpo deformato, trasformato fino a sottoporsi a interventi di chirurgia plastica al
volto, orecchie, labbra, seno, glutei per eliminare il difetto che in realtà è solo immaginario,
oppure può essere preoccupato dalla perdita di capelli, acne, rughe, cicatrici, macchie cutanee...
Dal punto di vista Psicopatologico è simile al disturbo ossessivo-compulsivo perchè il pz è
convinto di avere dei difetti e assume comportamenti compulsivi per il controllo della propria
immagine ed è simile all’anoressia nervosa poichè il pz vede una parte del proprio corpo come
troppo grassa e tenta di modificarla con il dimagrimento.
Le rassicurazioni del medico hanno un effetto temporaneo, spesso il pz si sottopone a ripetuti e
inutili interventi di chirurgia plastica considerando che il problema e psicologico e non estetico.
L’Ipocondria è la preoccupazione eccessiva e immotivata del soggetto di essere affetto da una
grave malattia come un tumore, con comparsa di sintomi che sostengono tale preoccupazione,
per cui si tratta di soggetti che nonostante le rassicurazioni del medico e gli accertamenti diagnostici
negativi, si calmano solo temporaneamente e si sottopongono a nuovi controlli.
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La Terapia si basa sulla somministrazione delle benzamidi sostituite a basse dosi (levosulpride,
amisulpride) o benzodiazepine a basse dosi per < i livelli di ansia e alcuni disturbi neurovegetativi,
antidepressivi SSRI. E’ importante stabilire un buon rapporto di fiducia medico-pz.
Infine, con il termine di Alexitimia si intende una particolare perturbazione della regolazione
affettiva tale da compromettere l’elaborazione cognitiva dei vissuti emozionali con difficoltà a
identificare, descrivere, vivere e comunicare le emozioni, spiccata tendenza ad esprimere le
emozioni attraverso manifestazioni somatiche, come nei pz affetti da disturbi somatoformi con
dolore cronico, patologie gastroenteriche...
Disturbi Mentali Organici (deficit cognitivi)
I Disturbi Mentali Organici sono disturbi da deficit cognitivo, tra cui abbiamo il ritardo mentale,
delirium, disturbi amnestici e le demenze.
Il Ritardo Mentale o insufficienza mentale è caratterizzato da uno sviluppo intellettivo
incompleto, al di sotto della media, in un soggetto che non ha mai raggiunto un livello di
funzionamento mentale completo, cioè si stabilisce durante l’età evolutiva, prima dei 18 anni,
associato ad un deficit della capacità di adattamento psicosociale (disadattamento).
Nel 30-40% dei casi si tratta di forme primitive, idiopatiche ad eziologia sconosciuta, negli altri casi
di forme secondarie a:
─ patologie di natura ereditaria (5%): sindrome di Down, sindrome dell’X fragile.
─ alterazioni dello sviluppo embrionale (30%): sindrome di Down, infezioni del complesso
TORCH, abuso di alcol, tabacco e droghe da parte della madre durante la gestazione.
─ disturbi durante la gravidanza o nel periodo perinatale (10%): malnutrizione fetale,
prematurità, ipossia, infezioni virali, traumi, intossicazioni.
─ fattori psicosociali (15-20%): deprivazione di stimoli psicosociali come la mancanza di
accudimento, stimolazioni verbali, sociali e disturbi mentali gravi come l’autismo.
La valutazione del Quoziente Intellettivo QI avviene mediante la Scala d’Intelligenza Wechsler
(WAIS) facendo attenzione ai falsi +. Il Valore Medio del QI è compreso tra 90 e 109, in caso di QI
> 130 si parla di livello intellettivo al di sopra delle media, in caso di QI compreso tra 110-129 si
parla di livello intellettivo superiore, in caso di QI compreso tra 70-89 si parla di livello
intellettivo medio inferiore o valore borderline, al di sotto della media, non patologico, mentre
in caso di QI < 70 si parla di ritardo mentale con distinzione tra ritardo mentale lieve, moderato,
grave e gravissimo:
ritardo mentale lieve: rappresenta la forma più frequente (80%) con QI compreso tra 50-69, in
genere si manifesta con deficit sensomotori e linguistici molto lievi nei primi anni di vita con
diagnosi precoce molto difficile, mentre nell’età scolare il deficit intellettivo si manifesta con
difficoltà nell’apprendimento, nella risoluzione dei problemi di logica e processi di astrazione...,
mentre la memoria, soprattutto a breve termine, è ben sviluppata e conservata.
La terapia psicosocioriabilitativa è utile per aiutare il soggetto ad adattarsi meglio agli eventi della
vita e a fattori di stress, fino a raggiungere un discreto livello di autonomia.
ritardo mentale moderato (10%): il QI è compreso tra 35 e 49, si manifesta con lieve deficit
motorio, deficit marcato del linguaggio e dell’apprendimento. Nonostante il grado di
scolarizzazione e autonomia raggiunto sia modesto, questi soggetti possono eseguire attività anche
complesse ma hanno bisogno di vivere in condizioni protette abitative e lavorative.
ritardo mentale grave (3%): il QI è compreso tra 20 e 34, si manifesta con la comparsa precoce
di deficit motori e linguistici gravi e con impossibilità di raggiungere una condizione di
autonomia, per cui questi soggetti necessitano di assistenza e continuo sostegno psicologico,
mentre la terapia psicosocioriabilitativa consente al soggetto di acquisire la capacità di esprimersi
anche se in maniera rudimentale con estrema povertà di linguaggio.
ritardo mentale gravissimo (< 2%): soggetti con QI < 19 con deficit sensomotori precoci e
gravissimi, necessitano di vivere in un ambiente protetto e di assistenza continua adeguata.
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Il Delirium è un disturbo psicopatologico acuto con compromissione severa delle funzioni
cognitive e alterazione dello stato di coscienza, in genere causato da tutte quelle condizioni che
determinano una sofferenza cerebrale acuta, cioè:
trauma cranico, epilessia, tumori cerebrali, infarti o emorragie cerebrovascolari,
encefalopatia ipertensiva, meningite, sepsi, alterazioni idroelettrolitiche, ipoglicemia, ipo o
iperpotassiemia, acidosi metabolica,
intossicazione da alcol, droghe, farmaci come anestetici, analgesici, cortisonici.
astinenza da alcol con delirium tremens, astinenza da benzodiazepine.
Spesso gli episodi di delirium si verificano nei soggetti anziani ricoverati per una condizione
medica generale oppure nei pz candidati ad un intervento di chirurgia maggiore, come un trapianto
o un intervento oncologico altamente demolitivo, con notevole stress psico-fisico, interessando
anche soggetti più giovani.
Dal punto di vista Clinico il delirium insorge in modo brusco con alterazione dello stato di
coscienza, confusione mentale, disorientamento temporo-spaziale e disorientamento personale,
cioè il pz non ricorda la data, non si ricorda dove si trova e perchè si trova in quel posto, non ricorda
il suo nome, la sua età o altri dati personali, associati a deficit della fissazione e rievocazione dei
ricordi, deficit dell’attenzione, alterazioni formali del pensiero con allentamento dei nessi
associativi, fino a deliri di persecuzione, nocumento o riferimento, poco sistematizzati, incoerenti
e instabili poichè tendono a disgregarsi.
Spesso il pz presenta alterazioni della percezione con illusioni visive, uditive, tattili,
cenestetiche..., mentre le allucinazioni sono più rare e si hanno solo nelle forme gravissime dello
stato confusionale, come le allucinazioni visive.
Tutto ciò provoca anche alterazioni dell’umore con ansia, paura, irritabilità, agitazione con
comportamenti inadeguati, pericolosi, aggressivi, fughe in stato di confusione mentale.
Il delirium ha un andamento fluttuante a decorso transitorio, regredisce completamente, tranne
in caso di delirium che si sviluppa in un quadro di demenza o di un altro disturbo cognitivo
preesistente, oppure favorisce l’insorgenza di alcune Complicanze come alterazioni del ritmo
sonno-veglia con insonnia, stupor catatonico, agitazione psicomotoria...
La Diagnosi del delirium è clinica, associata a indagini di laboratorio e strumentali per valutare
la causa organica alla base del disturbo, cioè emocromo con formula, urinocoltura, emocoltura,
test tossicologici, TC cerebrale....
La Terapia del delirium in genere richiede un trattamento psichiatrico d’urgenza: bisogna subito
individuare e rimuovere la causa scatenante, sorvegliare attentamente il pz evitando che durante lo
stato confusionale possa cadere e farsi del male, somministrare l’aloperidolo contro la confusione
mentale, mentre in caso di agitazione psicomotoria si associano i neurolettici ad azione
prevalentemente sedativa cioè clorpromazina o tioridazina, mentre le benzodiazepine sono
controindicate poichè possono aggravare lo stato confusionale.
Il Disturbo Amnestico e le Demenze interessano soggetti che prima del disturbo avevano un
funzionamento mentale normale.
Il Disturbo Amnestico è un disturbo della memoria in assenza di altri sintomi cognitivi,
altrimenti si ha il quadro di delirium o demenza, distinto in una forma transitoria da epilessia,
malattie cerebrovascolari, malattie dismetaboliche (diabete), abuso di benzodiazepine o
barbiturici, e una forma cronica da trauma cranico, ipossia, patologie cerebrovascolari,
encefaliti, etilismo cronico...
Il disturbo amnestico può evolvere verso la demenza oppure rappresenta l’esito di un episodio di
delirium che quando regredisce rende evidente il disturbo della memoria.
Dal punto di vista Clinico il disturbo amnestico in genere ha un esordio subdolo, ad evoluzione
lenta e progressiva, si manifesta con deficit della memoria a breve termine con difficoltà a
fissare i ricordi e/o deficit della memoria a lungo termine con difficoltà a rievocare i ricordi di
vecchia data. Nelle fasi iniziali spesso si hanno dei fenomeni detti confabulazioni cioè il pz riempie
i vuoti di memoria con informazioni false o un discorso inadeguato o incoerente. Col passare del
tempo le confabulazioni tendono ad attenuarsi fino a scomparire.
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Nelle forme severe si ha disorientamento spazio-temporale, apatia e inattività per buona parte
della giornata. Il pz ha una scarsa consapevolezza del proprio disturbo per cui tende a
minimizzare il deficit che invece appare evidente ai familiari che lo rilevano con preoccupazione.
La Terapia del disturbo amnestico si basa soprattutto sul trattamento della causa che lo ha
determinato, non esistono terapie specifiche per i disturbi della memoria, mentre le tecniche
psicoriabilitative possono aiutare a ricostruire alcune funzioni mnesiche compromesse.
Le Demenze sono disturbi psichici caratterizzati da deficit cognitivi multipli, eterogenei dal punto
di vista eziopatogenetico e clinico, tipiche dei soggetti anziani, colpendo più del 15% dei
soggetti con età > 65 anni e il 40% dei soggetti con età > 80 anni.
Dal punto di vista Eziopatogenetico le demenze sono distinte in demenze primarie e secondarie:
demenze primarie o degenerative: demenza di tipo Alzheimer, malattia di Parkinson, corea
di Huntington, paralisi sopranucleare progressiva, epilessia mioclonica progressiva.
demenze secondarie:
─ demenze vascolari, multiinfartuali.
─ demenze tossiche: demenza alcolica, intossicazione da metalli pesanti (piombo, mercurio) o
da monossido di carbonio con anossia.
─ demenze metaboliche: ipotiroidismo, deficit di vit. B12 e acido folico, ipoglicemia,
ipercalcemia da iperparatiroidismo, sindrome di Cushing, malattia di Wilson.
─ demenze meccaniche: post-traumatiche, idrocefalo normoteso, ematoma subdurale cronico.
─ demenze infettive: paralisi progressiva da neurolue, encefalopatia da AIDS, sclerosi
multipla, malattia di Creutzfeldt-Jacob, panencefalite sclerosante subacuta, meningite TBC.
─ demenze neoplastiche: meningioma, tumori ipofisari.
─ demenze da altre cause: distrofia muscolare, malattia di Whipple.
La Demenza di Alzheimer è una demenza di tipo degenerativa che interessa soprattutto
soggetti in età senile con età ≥ 65 anni e incidenza che > con l’età, distinta in una forma
sporadica che è la più frequente e una forma familiare che, a sua volta, viene distinta in una forma
ad esordio precoce correlata a mutazioni presenti sui cromosomi 1, 14 e 21 e una forma ad
esordio tardivo correlata a mutazioni presenti sul cromosoma 19.
Dal punto di vista Clinico la demenza di Alzheimer è caratterizzata da varie fasi:
fase prodromica ad esordio subdolo con compromissione lenta e progressiva della memoria a
breve termine nel giro di alcuni mesi - 1 anno, con incapacità di apprendere nuove informazioni
o fatti appena accaduti, per cui il pz non ricorda dove ha lasciato un oggetto, dimentica di
spegnere il gas, chiudere il rubinetto dell’acqua. Successivamente si ha anche la compromissione
della memoria a lungo termine con deficit della rievocazione dei ricordi oppure i ricordi sono
rievocati in modo scorretto...
fase di stato: ha una durata variabile da 3 a 7 anni con sintomatologia ben evidente a decorso
lento e progressivo, alcune volte intervallato a fasi di remissione parziale ma solo apparente.
fase terminale: il pz è defedato, costretto a letto con progressiva tendenza alla cachessia, alto
rischio di sviluppare infezioni polmonari ab ingestis, infezioni cutanee da piaghe da decubito,
infezioni vescicali, fino al coma e morte in pochi mesi.
Il pz affetto da demenza di Alzheimer presenta anche altri disturbi cognitivi:
disturbi delle funzioni esecutive complesse: cioè capacità di progettare, organizzare, mettere in
sequenza, esprimere concetti astratti...
disturbi delle funzioni simboliche: compaiono tardivamente rispetto al deficit della memoria e
sono rappresentati dall’afasia, agnosia e aprassia.
L’afasia o disturbo del linguaggio può essere di vario tipo:
─ afasia nominum: è la forma più frequente, presente sin dalle fasi iniziali con difficoltà a trovare
le parole esatte per esprimersi o per denominare gli oggetti.
─ afasia di Broca: il pz conserva la capacità di comprensione del linguaggio ma l’articolazione
del discorso è difficoltosa con uso di parole molto generiche (ad es. quella cosa, questa roba qui).
─ afasia di Wernicke: grave comprensione del linguaggio, il pz non riesce ad esprimere le
proprie idee, tende alla logorrea ma parla a vuoto.
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L’agnosia è l’incapacità di riconoscere uno stimolo sensoriale nonostante l’integrità degli
organi sensoriali, con comparsa di agnosia acustica con sordità verbale pura, agnosia ottica con
alterata percezione delle forme e colori, astereognosia con alterata percezione tattile.
L’aprassia è l‘incapacità di effettuare attività motorie in assenza di patologie neuromuscolari,
come abbottonarsi una camicia, allacciarsi le scarpe, usare le posate...
Nelle fasi iniziali il pz è scarsamente consapevole del suo disturbo, anzi tende a negare o
minimizzare i sintomi che invece risultano molto evidenti ai familiari, e con l’evolvere della
malattia la consapevolezza del disturbo tende a scomparire del tutto.
Inoltre la compromissione del funzionamento sociale e lavorativo è precoce e importante.
Tra le Manifestazioni associate o Complicanze della demenza di Alzheimer abbiamo la
depressione maggiore, disturbi dell’orientamento, episodi di delirium, deliri di persecuzione,
riferimento e nocumento, raramente allucinazioni visive, agitazione psicomotoria, comportamenti
aggressivi, violenti, mentre nelle fasi avanzate della malattia compaiono manifestazioni neurologiche
cioè tremori, alterazioni dei riflessi, convulsioni.
La Diagnosi della demenza di Alzheimer è clinica mediante Test Psicometrici che consentono di
valutare l’entità dei deficit cognitivi e Indagini Neuroradiologiche cioè TC e RMN che nelle fasi
iniziali consentono di escludere la presenza di malattie cerebrali organiche (tumori, infarti
cerebrali), mentre nelle fasi avanzate evidenziano sia le lesioni macroscopiche cioè atrofia corticale
diffusa e simmetrica, sia lesioni microscopiche specifiche cioè morte delle cellule neuronali,
grovigli neurofibrillari perineuronali, placche senili intraneuronali.
La Terapia consente solo di rallentare il processo di deterioramento cognitivo del pz e di migliorare
parzialmente le prestazioni solo nelle fasi iniziali. La terapia medica si basa sulla somministrazione
del donepezil o rivastigmina che inibiscono l’acetilcolinesterasi, aumentando la disponibilità di
acetilcolina a livello sinaptico cioè incrementano la neurotrasmissione colinergica migliorando
provvisoriamente le alterazioni della memoria. Inoltre bisogna curare i sintomi e disturbi psichici
sovrapposti: in caso di sintomi depressivi si usano antidepressivi non triciclici per evitare l’effetto
anticolinergico di questi ultimi che può aggravare i disturbi cognitivi. I neurolettici, in particolare
l’aloperidolo e il risperidone sono utili per controllare le manifestazioni psicotiche e per controllare
i comportamenti anomali. La terapia psicosocioriabilitativa ha lo scopo di rallentare la
compromissione del funzionamento del pz, mediante psicoterapia comportamentale cioè terapie di
condizionamento per ripristinare la capacità di orientamento, terapia di riabilitazione per recuperare
l’autonomia e l’autosufficienza, terapia di gruppo per favorire la socializzazione.
La Demenza alcolica colpisce soggetti con storia prolungata di etilismo cronico, con
deterioramento grave e progressivo delle capacità cognitivo-intellettive con deficit della
memoria a breve termine poi della memoria a lungo termine, disturbi delle funzioni esecutive
complesse e delle funzioni simboliche, destrutturazione della personalità del soggetto, associata
a malnutrizione ed un certo grado di ritiro sociale. La Terapia è difficile perchè il pz deve
sospendere immediatamente l’assunzione dell’alcol, bisogna evitare o curare le sindromi da
carenza di ferro, vitamine ed elettroliti ed evitare o curare le complicanze cioè epatopatie,
pancreatiti... La terapia psicosocioriabilitativa ha il compito di recuperare le fx cognitive
compromesse e mantenere l’adattamento sociale del pz.
La Demenza Vascolare è detta multiinfartuale perchè è determinata da lesioni multiinfartuali,
ischemiche di natura arteriosclerotica con sofferenza cerebrale multifocale.
Dal punto di vista Clinico la demenza vascolare rispetto a quella di Alzheimer è caratterizzata da:
─ esordio acuto, improvviso con episodio subconfusionale o confusionale, amnesia globale
transitoria, deficit delle funzioni simboliche. La perdita delle fx cognitive è correlata alle
lesioni multiinfartuali, si ha un deficit selettivo di alcune funzioni cognitive mentre le altre sono
conservate, per cui si parla di quadro clinico a scacchiera.
─ decorso fluttuante con episodi acuti che aggravano progressivamente il quadro clinico, per cui
si parla di deterioramento a gradini.
─ evoluzione variabile: in alcuni casi il quadro clinico progredisce rapidamente, in altri casi il
decorso è lento con periodi in cui il processo di deterioramento si arresta.
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─ la personalità del pz è maggiormente conservata, il pz conserva la consapevolezza del
disturbo più a lungo.
La demenza vascolare spesso è associata a manifestazioni neurologiche cioè riflessi abnormi,
dismetria oppure a vere e proprie sindromi neurologiche come gli attacchi ischemici transitori.
Tra le Complicanze abbiamo la depressione favorita dalla maggiore consapevolezza del disturbo
da parte del pz, deliri e allucinazioni nelle fasi avanzate del disturbo.
La Scala di Hachinski (Hachinski Ischemic Score) consente di distinguere la demenza vascolare da
quella di Alzheimer, valutando la presenza di vari segni a cui si da un punteggio di 1 o 2 punti:
i segni a cui si danno 2 punti sono: esordio acuto, decorso fluttuante, storia clinica di
vasculopatia cerebrale ischemica, sintomi e segni neurologici focali.
i segni a cui si da 1 punto sono: deterioramento a gradini, confusione notturna, personalità
relativamente conservata, depressione, disturbi somatici, incontinenza emotiva, storia clinica
di ipertensione arteriosa, segni di vasculopatia arteriosclerotica.
Un punteggio totale < 5 è indicativo di demenza di Alzheimer, mentre un punteggio totale > 6 è
indicativo di demenza vascolare.
La Terapia della demenza vascolare è difficile perchè non ci sono farmaci specifici: terapia
sintomatica dei disturbi psichiatrici associati, interventi di tipo psicosocioriabilitativi,
prevenzione e cura dei fattori di rischio arteriosclerotici e cura delle patologie associate cioè
ipertensione arteriosa, diabete, turbe cardiocircolatorie...
Disturbi dell’Alimentazione o del Comportamento Alimentare
I Disturbi dell’Alimentazione sono l’anoressia e la bulimia nervosa.
L’Anoressia Nervosa è un grave disturbo del comportamento alimentare di natura psicogena
secondario ad una percezione alterata della propria immagine corporea che la pz cerca di
correggere o modificare attraverso il dimagrimento con notevole < del peso corporeo.
La prevalenza nella popolazione generale è dell’1%, in genere colpisce soggetti adolescenti di
sesso F nella fascia d’età 14-18 anni con rapporto M/F = 1/9.
Dal punto di vista Clinico l’anoressia in genere ha un esordio subdolo e insidioso, raramente
acuto dopo un evento stressante, come un lutto o l’allontanamento da casa, ed è caratterizzata
da 4 sintomi patognomonici cioè alterata immagine corporea, perdita di peso, timore intenso di
ingrassare, amenorrea da almeno 3 mesi:
alterata immagine corporea: la pz ha una percezione delirante del proprio corpo con
convinzione di essere grassa, non criticabile, invece non presenta un giudizio alterato per
l’immagine corporea delle altre persone anche se queste sono più grasse.
perdita di peso: la pz cerca di modificare o cambiare la propria immagine corporea attraverso
la < del proprio peso, fino a raggiungere un peso corporeo < all’85% di quello normale. A seconda
del tipo di comportamento alimentare assunto dalla pz per raggiungere questo obiettivo si fa una
distinzione tra un sottotipo con restrizioni e sottotipo con abbuffate e condotte di eliminazione.
Nel sottotipo con restrizioni la restrizione alimentare può essere globale o parziale, rifiutando di
mangiare alcuni alimenti specifici, in genere la carne e i carboidrati, seguendo una dieta
vegetariana, alcune volte sostenendo che alla base di questa dieta ci sia uno scopo religioso o
ecologista ma solo per mascherare la sua necessità di dimagrire.
Il sottotipo con abbuffate e condotte di eliminazione è caratterizzato da comportamenti e sintomi
di tipo bulimico e di tipo ossessivo-compulsivo, cioè la pz cerca di rispettare delle diete rigorose
a basso contenuto calorico ma non ci riesce e cede all’impulso di mangiare, consumando in poco
tempo una grande quantità di cibo con abbuffata, a cui segue il rituale di eliminazione del cibo
mediante vomito autoindotto, abuso di lassativi o diuretici, per favorire il consumo di calorie e
< il peso corporeo.
timore intenso di ingrassare cioè atteggiamento di tipo fobico nel momento in cui la bilancia
segnala l’> del peso corporeo o per timore che questo succeda, nonostante la pz sia sottopeso.
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amenorrea da almeno 3 mesi: assenza del flusso mestruale o amenorrea primaria, psicogena
da disfunzione centrale ipotalamica che può essere aggravata dal comportamento alimentare
anomalo, < peso corporeo ed eventuale > dell’attività fisica con stress.
Tra le manifestazioni associate e le complicanze dell’anoressia nervosa abbiamo:
iperattività: nelle fasi iniziali del disturbo la pz appare attiva e piena di energia, dorme poco
senza accusare stanchezza, dedicandosi ad un’intensa attività sportiva per < ulteriormente il
peso corporeo. Inizialmente l’umore è buono, la pz si sente bene, è sicura di se e delle proprie
scelte, non intende curarsi poichè si considera assolutamente in buona salute.
depressione: nelle fasi avanzate la pz non riesce più a reggere i ritmi precedenti, per cui non è
più iperattiva, con quadro vero e proprio di depressione maggiore o di distimia.
ritiro sociale: la pz tende progressivamente ad isolarsi, ad evitare i rapporti sociali,
interpersonali, affettivo-sessuali fino ad assumere comportamenti infantili e inadeguati.
La restrizione alimentare e le condotte di eliminazione, possono provocare iponutrizione, alterazioni
dell’equilibrio idroelettrolitico e acido-base con deficit di proteine, carboidrati, lipidi, vitamine,
sali minerali, disidratazione, ipotensione arteriosa, bradicardia, secchezza della cute, unghie
fragili, caduta dei capelli, edemi periferici, ipotermia, leucopenia, anemia, piastrinopenia.
Il Decorso dell’anoressia nervosa è variabile: alcune volte la pz presenta 1 solo episodio che si
risolve completamente nell’arco di alcuni mesi senza recidive, oppure si ha l’alternanza tra
remissione clinica e recidive, nel 30% dei casi si ha la cronicizzazione con anoressia di lievemedia
gravità, nel 10% dei casi la pz va incontro a morte.
La Terapia dell’anoressia richiede la collaborazione tra psicoterapeuta, internista, dietologo,
endocrinologo e ginecologo, nei casi più gravi è necessario il ricovero della pz per ripristinare lo
stato nutrizionale e l’equilibrio idroelettrolitico
La Psicoterapia rappresenta la principale possibilità di trattamento per la pz anoressica, anche se
spesso la pz si rifiuta di farsi curare: mediante la psicoterapia cognitivo-comportamentale
individuale o familiare si cerca di eliminare i pensieri irrazionali, ripristinare il rapporto con il cibo,
eliminare i comportamenti anomali presenti nella famiglia che sottendono il disturbo.
La terapia psicofarmacologica si basa sulla somministrazione della fluoxetina ad alto dosaggio (60-
80 mg/die) utile per il controllo delle abbuffate nelle forme di anoressia con sintomi bulimici.
La Bulimia Nervosa è un grave disturbo del comportamento alimentare di natura psicogena,
più frequente nei soggetti di sesso F con rapporto M/F = 1/9, in genere esordisce intorno ai 18
anni ma spesso giunge all’osservazione del medico tardivamente oppure molti casi non sono
diagnosticati o sono confusi per forme di obesità.
Dal punto di vista Clinico la bulimia si manifesta con episodi ricorrenti di abbuffate cioè iperfagia
almeno 2 volte/sett, in cui il pz consuma grandi quantità di cibo di qualsiasi tipo, soprattutto ad
alto contenuto di carboidrati (dolci, farinacei), senza provare piacere, gusto e senso di sazietà.
La bulimia è simile al disturbo ossessivo-compulsivo perchè il pz fa un lavoro mentale continuo
per cercare di controllare e neutralizzare l’impulso di mangiare, ma senza riuscirci, per cui si ha
l’abbuffata con sensazione di disagio, imbarazzo e colpa, a cui segue la condotta di eliminazione
come tentativo di compensazione, in particolare il vomito auto-indotto con senso di sollievo per
aver eliminato il cibo e senso di frustrazione e vergogna per essere ricorso a tale rimedio.
Altre volte il pz ricorre a lassativi o diuretici, restrizioni dietetiche, digiuno tra le abbuffate,
esercizio fisico intenso, ecco perchè in genere non si tratta di pz in sovrappeso o obesi.
Il vomito può provocare varie complicanze cioè ipokaliemia, > amilasi plasmatiche,
disidratazione, melanosi del colon, erosioni dentarie, tumefazioni ghiandole salivari.
Spesso la bulimia è associata ad altri disordini comportamentali o disturbi del controllo degli
impulsi, in particolare la cleptomania, abuso di caffè, farmaci, alcol e altre sostanze psicotrope,
oppure è complicata dalla depressione forse dovuta alla demoralizzazione del pz che non riesce a
controllare il disturbo alimentare.
La Terapia della bulimia nervosa si basa soprattutto sulla somministrazione della fluoxetina ad alte
dosi (60-80 mg/die), psicoterapia cognitivo-comportamentale e psicodinamica.
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Si parla di Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge-eating Disorder) quando al
termine della abbuffata non si hanno le condotte compensatorie di eliminazione, spesso si
osserva nei soggetti obesi, giovani-adulti di sesso M, associato nel 50% dei casi a depressione.
La psicoterapia e la terapia dietetica per il controllo del peso corporeo danno buoni risultati.
Disturbi di Personalità
La Personalità è un complesso sistema che si sviluppa ed evolve dalla nascita sino all’età
adulta, costituito dal temperamento e dal carattere.
Il temperamento è la parte biologica o eredocostituzionale della personalità presente sin dalla
nascita prima dell’acquisizione delle esperienze della vita quotidiana, che esprime la
disposizione affettiva fondamentale e caratteristica di ogni persona, con distinzione tra:
─ temperamento depressivo o distimico: tipico del soggetto tendenzialmente triste che tende ad
isolarsi, a chiudersi in se stesso che ha scarsa fiducia in se stesso, è insoddisfatto e pessimista.
─ temperamento ipertimico: tipico del soggetto intraprendente, molto attivo, instancabile,
estroverso e tendente alla socialità.
─ temperamento ciclotimico: in tal caso il tono affettivo di fondo dell’individuo fluttua da una
condizione depressiva sfumata ad una ipertimica, indipendentemente dagli accadimenti esterni.
─ temperamento irritabile o disforico: soggetto irascibile, reagisce con rabbia o aggressività ad
ogni difficoltà.
Il carattere si sviluppa progressivamente in base alle esperienze che il soggetto vive, apprende
e acquisisce o interiorizza, è la parte più stabile della personalità, raggiunge il suo completo
sviluppo nell’età adulta ma non è del tutto immodificabile poiché è influenzato da nuove
esperienze positive o negative che si verificano nella vita dell’individuo.
I Disturbi di Personalità sono personalità patologiche caratterizzate da 3 livelli di devianza:
─ devianza statistica: la personalità dell’individuo è abnorme con reazioni emotive, sentimenti,
comportamenti, modo di percepire se stessi, gli altri e gli eventi che si discostano
statisticamente da quelle tipiche osservabili nella popolazione generale, associate a deficit del
funzionamento interpersonale e del controllo degli impulsi.
─ devianza funzionale: l’individuo non riesce ad avere un funzionamento lavorativo, relazionale
e sociale adeguato o in cui possa pienamente esprimere le proprie potenzialità intellettive.
─ devianza clinica: la devianza statistica e funzionale della personalità determina sofferenza o
disagio all’individuo o agli altri (famiglia, amici...).
I Disturbi di Personalità secondo il DSM-IV sono distinti in 3 gruppi o cluster di tipo A, B e C.
Il Cluster A comprende il disturbo di personalità paranoide, schizoide e schizotipico, cioè
personalità stravaganti ed eccentriche:
disturbo paranoide (30%): il pz vede il mondo contro di se, presenta sentimenti e pensieri
negativi sulle altre persone che sono percepite come aggressive, non amichevoli con
conseguenti atteggiamenti di diffidenza, sospettosità, ostilità. Questo disturbo > il rischio di
schizofrenia e disturbo delirante.
disturbo schizoide: si tratta di soggetti introversi, tendenti al ritiro, solitari, poco interessati
o insofferenti alle reazioni affettive ed ai rapporti sessuali.
disturbo schizotipico: è caratterizzato dalla coesistenza del disturbo paranoide e schizoide di
personalità, ad alto rischio di sviluppare una psicosi schizofrenica.
Il Cluster B comprende il disturbo di personalità antisociale, borderline, istrionico e narcisistico:
disturbo antisociale: si tratta di soggetti criminali per tendenza, aggressivi, violenti che non
provano nessun senso di colpa per le proprie azioni.
disturbo borderline: soggetti dominati da sentimenti esagerati e opposti di idealizzazione o
svalutazione, reazioni emotive eccessive, sproporzionate, difficoltà a controllare l’impulsività e
l’aggressività con instabilità dell’umore, comportamento e relazioni interpersonali, ad alto
rischio di suicidio, depressione, bulimia, abuso o dipendenza da sostanze.
disturbo istrionico: soggetti egocentrici, appariscenti, affettivamente instabili con
atteggiamenti seduttivi, che vedono la vita come un palcoscenico, mancano di naturalezza
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perchè il loro comportamento varia in base alle persone che gli stanno di fronte, comportandosi
come attori.
disturbo narcisistico: soggetti che si sentono superiori agli altri, si vedono molto belli, bravi,
intelligenti, organizzano la loro vita alla ricerca eccessiva di ammirazione e stima per
confermare il loro modo di essere, per cui le persone esistono solo per una propria gratificazione.
Il Cluster C comprende il disturbo di personalità evitante, dipendente e ossessivo-compulsivo:
disturbo evitante: persone molto timide che evitano i contatti interpersonali per paura di
subire frustrazioni, a causa dei loro sentimenti di inadeguatezza e autosvalutazione. Spesso si
associa a disturbi depressivi o ansiosi, in particolare disturbo di panico e fobia sociale.
disturbo dipendente: soggetti insicuri che hanno scarsa fiducia in se stessi e stabiliscono
rapporti patologici di dipendenza dagli altri, affidando le proprie responsabilità agli altri con
eccessiva sofferenza in caso di separazione o perdita. Predispone ai disturbi depressivi e ansiosi.
disturbo ossessivo-compulsivo: soggetti che tentano di controllare in modo esasperato gli
eventi attraverso una esagerata superstiziosità e il rapporto con le altre persone mediante
rigidità, inflessibilità, avarizia e perfezionismo, per cui non si tratta di sintomi di tipo ossessivocompulsivo,
ma di soggetti predisposti ai disturbi dell’umore ed ai disturbi d’ansia.
La Terapia medica consente di controllare alcuni sintomi, la psicoterapia psicodinamica, cognitivocomportamentale
e relazionale è utile per modulare o modificare il carattere dell’individuo.
Disturbi del Sonno
Il Sonno viene distinto in sonno REM e non REM: il sonno non REM rappresenta il 75-80% della
durata totale del sonno, si ha nella fase iniziale del sonno, caratterizzato dagli stadi 1 e 2 con
sonno superficiale a cui seguono dopo 70-100 min gli stadi 3 e 4 con sonno profondo o sonno δ o
sonno ad onde lente (EEG). Il sonno non REM è il sonno senza sogni, con < tono muscolare, P
arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria. Il sonno REM o sonno a movimenti oculari rapidi, è
il sonno con sogni, si manifesta 4-6 volte durante la notte ogni 90 min, caratterizzato da un > tono
simpatico con midriasi, > T°C, > Pa, > FC, > FR, perdita del tono muscolare, erezione del pene
o clitoride, mentre l’EEG evidenzia un’attività bioelettrica corticale rapida e desincronizzata.
I Disturbi del Sonno sono distinti in disturbi primari cioè dissonnie, parasonnie, e disturbi del
sonno associati a manifestazioni psichiatriche o internistiche.
Le Dissonnie sono rappresentate dall’insonnia, ipersonnia, narcolessia, disturbi del sonno correlati
a problemi respiratori (obesità), alterazione del ritmo circadiano del sonno cioè sindrome da
cambiamento del fuso orario (jet lag syndrome), disturbi del sonno da turni di lavoro notturni,
inadeguata igiene del sonno, assunzione di sostanze stimolanti o eccitanti.
L’Insonnia è la difficoltà di addormentamento e mantenimento del sonno con risvegli notturni
frequenti o risveglio mattutino precoce e difficoltà a riaddormentarsi.
Normalmente nei soggetti anziani si ha una < fisiologica della durata del sonno che diventa più
frammentato perchè la fase 4 del sonno non REM tende a < progressivamente fino a
scomparire. L’insonnia può essere primitiva dovuta a disfunzione dei centri regolatori del ritmo
sonno-veglia, diencefalo-mesencefalici, o secondaria a disturbi fisici con dolore, problemi
respiratori con tosse secca e stizzosa, ansia o fobie, assunzione di sostanze stimolanti cioè
farmaci, alcol, caffeina..., scarsa igiene del sonno cioè il soggetto va a dormire in orari sempre
diversi, sindrome da apnea ostruttiva del sonno...
L’Ipersonnia è un incremento patologico delle h assolute di sonno nelle 24 h, con facilità di
addormentamento anche in ambienti molto rumorosi, può essere acuta o cronica da lesioni
occupanti spazio a livello dell’ipotalamo o del tronco encefalico superiore, encefaliti, meningiti,
tumori, ipertensione endocranica, uso eccessivo di farmaci ipnotici, droghe...
La Narcolessia è una rara forma di ipersonnia, ad eziologia sconosciuta, in cui il pz si
addormenta mentre sta eseguendo delle azioni volontarie, ad es. mentre mangia, lavora o
addirittura mentre guida l’auto creando situazioni di pericolo per se stesso e gli altri. Spesso si ha il
fenomeno della cataplessia cioè caduta a terra improvvisa da completo rilassamento muscolare,
paralisi nel sonno e fenomeni ipnotici. Si possono verificare 1 o più episodi di narcolessia nelle
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24h, di durata variabile da alcuni minuti ad alcune h. In genere il pz non riesce a resistere alla
necessità di dormire, si sente fresco e riposato al risveglio ma può riaddormentarsi subito dopo,
anche se il tempo totale del sonno non >, anzi il sonno notturno può essere insoddisfacente e
interrotto da incubi.
Le Parasonnie sono manifestazioni fisiche che si verificano durante il sonno o esacerbate dal
sonno, come i crampi notturni alle gambe, incubi, sonniloquio, enuresi notturna, bruxismo, morte
improvvisa durante il sonno e sonnambulismo più frequente nell’ultima infanzia e adolescenza in
cui il pz durante il sonno si alza dal letto, cammina, tenendo gli occhi aperti ma senza
riconoscere le persone e gli oggetti e ricordare l’episodio. Bisogna evitare di svegliare il pz e
proteggerlo da eventuali traumi durante i movimenti. Sono utili le benzodiazepine (diazepam,
alprazolam) o gli SSRI nei casi refrattari.
I Disturbi del sonno associati a malattie psichiatriche o internistiche sono distinti in:
disturbi associati a malattie psichiatriche: disturbi dell’umore, delirium, disturbi d’ansia.
disturbi associati a malattie neurologiche: demenza, malattie degenerative cerebrali,
parkinsonismo, epilessia durante il sonno, cefalea durante il sonno.
disturbi associati ad altre malattie internistiche: IMA, BPCO, asma, RGE, ulcera peptica.
In genere prima di passare alla terapia è sufficiente evitare alcuni fattori di rischio come l’abuso di
caffè, thè, coca cola, farmaci, alcol, caffeina, nicotina e altre sostanze eccitanti soprattutto nelle
h serali... In caso di insonnia associata a depressione si usa un antidepressivo triciclico 1 h prima di
andare a dormire, mentre in caso di insonnia da disturbi emozionali non depressivi si ricorre ad un
farmaco ipnotico, ansiolitico, tranquillante, usati per brevi periodi di tempo (2-4 sett.) per evitare
fenomeni di tolleranza, dipendenza e astinenza, e gli effetti collaterali come sonnolenza, letargia
cioè sonno profondo con difficoltà a risvegliare il pz, colpi di sonno durante la guida..
Disturbi del controllo degli Impulsi
Si tratta di soggetti che fanno cose estranee alla loro mentalità e che non vorrebbero mai fare:
cleptomania: persone che rubano le cose senza accorgersene.
piromania: persone che appiccano il fuoco spesso restando sul luogo.
gioco d’azzardo patologico: si tratta di soggetti che non riescono a resistere alla tentazione di
giocare nonostante mandino in rovina economica la loro famiglia.
esplosioni di collera fino a fare del male anche alle persone care e che hanno a cuore.
tricotillomania: soggetti che si strappano i capelli provocando alopecia a chiazze o totale.
impulso di spendere soldi: soggetti che hanno la necessità di spendere soldi anche se poi non
faranno uso di ciò che hanno comprato. Si ricorre agli SSRI come nei disturbi ossessivo-compulsivi.
Terapie Psichiatriche
La Terapia Psichiatrica si basa sulla terapia psicofarmacologica, psicoterapia e altri metodi.
La TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA comprende gli antidepressivi, stabilizzatori dell’umore,
ansiolitici-ipnoinducenti e antipsicotici.
Gli ANTIDEPRESSIVI sono distinti in triciclici, inibitori selettivi del reuptake della serotonina
(SSRI), inibitori delle monoaminossidasi (IMAO), benzamidi sostituite, antidepressivi di nuova
generazione.
Gli Antidepressivi Triciclici agiscono bloccando la ricaptazione delle monoamine
neurotrasmettitrici a livello dei recettori presinaptici, con conseguente > della loro [ ] a livello
della fessura intersinaptica determinando una regolazione dei recettori postsinaptici ad un
livello più basso (down-regulation), tra cui l’imipramina e desipramina ad azione prevalentemente
noradrenergica e la clomipramina ad azione prevalentemente serotoninergica.
Gli antidepressivi triciclici sono usati come farmaci di prima scelta nei pz affetti da depressione
maggiore grave, melancolica, come farmaci di seconda scelta nei pz affetti da depressione lievemoderata
resistente alle altre terapie, attacco di panico, disturbo ossessivo-compulsivo
(clomipramina).
Gli Effetti Collaterali derivano dalla capacità degli antidepressivi triciclici di inibire altri recettori:
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─ recettori α1-adrenergici: ipotensione ortostatica, vertigini, tachicardia riflessa.
─ recettori muscarinici: secchezza della fauci, stipsi, ritenzione urinaria, alterazioni della
memoria, tachicardia sinusale.
─ recettori istaminici H1: sedazione, > peso corporeo, ipotensione.
─ recettori istaminici H2: stato confusionale, disartria (perdita della capacità di articolare le parole).
─ recettori serotoninergici 5-HT2: disturbi dell’eiaculazione, ipotensione.
Gli antidepressivi triciclici sono Controindicati nei pz affetti da glaucoma ad angolo chiuso,
ipertrofia prostatica a rischio di ritenzione urinaria, pz in terapia con IMAO, inoltre, devono
essere evitati o usati con molta cautela nei pz affetti da gravi cardiopatie con rischio di turbe del
ritmo, oppure da disturbi cognitivi ed epilessia.
Gli Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina (SSRI) agiscono in maniera selettiva
sul sistema serotoninergico inibendo la ricaptazione della serotonina a livello recettoriale, tra
cui abbiamo il citalopram, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, fluoxetina (prozac).
Gli SSRI sono usati come farmaci di prima scelta nei pz affetti da depressione maggiore, distimia,
attacco di panico, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi del comportamento alimentare in
particolare la fluoxetina ad alte dosi nei pz con bulimia.
Inoltre possono essere usati nei pz affetti da fobia sociale, disturbi degli impulsi, alcuni disturbi
della personalità, sintomi negativi della schizofrenia in associazione alla terapia antipsicotica.
Gli Effetti Collaterali più comuni degli SSRI sono dispepsia e nausea che in genere compaiono in
maniera transitoria nelle fasi iniziali della terapia, raramente disturbi sessuali come il ritardo
dell’eiaculazione. Sono Controindicati nei pz sottoposti a terapia con IMAO per evitare la
sindrome serotoninergica in seguito all’> della serotonina poichè gli SSRI ne impediscono la
ricaptazione, gli IMAO ne impediscono la degradazione, provocando crampi addominali,
meteorismo, diarrea, tremori, mioclono, incoordinazione motoria, iperreflessia, tachicardia,
ipertensione, sintomi di tipo maniacale, ipertermia, collasso cardiocircolatorio e morte.
Gli Inibitori delle Monoaminossidasi (IMAO) agiscono inibendo le monoaminossidasi, cioè
enzimi mitocondriali situati nella cellula presinaptica, deputati al catabolismo di tutte le
monoamine dopo la loro ricaptazione a livello della fessura intersinaptica. Attualmente sono
poco usati a causa dei problemi di tossicità soprattutto a livello epatico, e per le restrizioni
alimentari e farmacologiche cui il soggetto deve sottoporsi durante il trattamento, poichè
interagiscono con i farmaci ad effetto simpaticomimetico e con gli alimenti contenenti un’alta [
] di tiramina, monoamina contenuta nei formaggi fermentati, vino rosso e alcuni legumi, poichè
l’inibizione delle monoaminossidasi impedisce il catabolismo della tiramina provocando crisi
ipertensive severe anche mortali.
Gli IMAO più recenti, come il toloxatone, determinano una inibizione selettiva e reversibile delle
monoaminossidasi di tipo A, coinvolte nella patogenesi della depressione, sono maggiormente
tollerati e prescrivibili senza restrizioni dietetiche e farmacologiche se associati agli IMAO
tradizionali come la tranilcipromina.
Le Benzamidi Sostituite sono rappresentati dalla sulpiride, levosulpiride e amisulpride, che
agiscono bloccando i recettori dopaminergici, soprattutto D2: a basse dosi agiscono sui recettori
presinaptici con maggiore attività dopaminergica, attivazione comportamentale e azione
antidepressiva, mentre ad alte dosi agiscono sui recettori post-sinaptici con minore attività
dopaminergica, cioè con azione inibente, antipsicotica, utile in caso di depressione psicotica con
deliri e allucinazioni cenestetiche. L’amisulpride è indicato in alcuni disturbi somatoformi
ottenendo buoni risultati e in tempi brevi nella glossidinia o sindrome della bocca che brucia.
Tra gli Effetti Collaterali abbiamo l’> della PRL (prolattina) ad alte dosi.
Tra gli ANTIDEPRESSIVI di NUOVA GENERAZIONE abbiamo:
Antidepressivi serotoninergici specifici e noradrenergici (NASSA) tra cui la mirtazapina
che agisce incrementando la trasmissione noradrenergica e serotoninergica attraverso il blocco
dei recettori α-adrenergici centrali presinaptici ed il blocco dei recettori 5HT2 e 5HT3.
Inibitori selettivi del reuptake della noradrenalina (NARI) tra cui la reboxetina inibisce la
ricaptazione della noradrenalina a livello recettoriale.
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Inibitori selettivi del reuptake della serotonina e noradrenalina (NSRI) tra cui la
venlafaxina che ha azione analoga ai triciclici ma è più efficace e meglio tollerata perchè non ha
attività antiistaminica e anticolinergica.
Gli STABILIZZATORI dell’UMORE sono indicati nella terapia o prevenzione dei disturbi
dell’umore, tra cui abbiamo i sali di litio, carbamazepina, acido valproico e altri stabilizzatori.
Tra i Sali di Litio abbiamo il carbonato di litio usato come farmaco di prima scelta nella
prevenzione dei disturbi dell’umore, terapia a lungo termine dei disturbi bipolari e
schizoaffettivi, terapia della depressione maggiore ricorrente in alternativa alla terapia a lungo
termine con antidepressivi, oppure viene associato agli antidepressivi in caso di forme resistenti per
potenziarne l’effetto, e viene usato come farmaco di seconda scelta nella terapia dell’episodio
maniacale in alternativa ai neurolettici.
Il litio è Controindicato nei pz affetti da patologie della tiroide, reni e cuore.
L’intossicazione da litio si verifica quando i livelli plasmatici sono > 1,5-2 mEq/lt con sintomi
precoci cioè poliuria, nausea, vomito, diarrea, tremori, vertigini, disartria, subconfusione, e
sintomi tardivi cioè oligo-anuria, atassia, iperreflessia, confusione mentale, convulsioni, coma.
Prima di iniziare la terapia bisogna sottoporre il pz ad una serie di controlli, valutando la fx renale,
epatica, cardiaca, tiroidea, neuronale mediante esame emocromocitometrico con formula
leucocitaria, uremia, creatininemia, bilirubina totale e frazionata, transaminasi, fosfatasi
alcalina, ormoni tiroidei FT3, FT4 e TSH, esame delle urine, ECG ed elettroencefalogramma
(EEG), che devono essere ripetuti dopo 1 mese di terapia e successivamente ogni 6 mesi.
Si inizia con una dose di 300-600 mg/die frazionata in 2-3 somministrazioni, > progressivamente
fino a 600-1200 mg/die, in base al peso del pz, età, gravità del quadro clinico... Dopo 10-15 gg si
esegue il dosaggio della litiemia per stabilire se è necessario o meno modificare il dosaggio,
eseguendo ulteriori controlli ogni 2 settimane, valutando la comparsa di effetti collaterali o
intossicazione da litio e le variazioni del peso corporeo. Non appena la terapia si è stabilizzata, la
litiemia viene controllata progressivamente 1 volta/mese, ogni 3 mesi e infine ogni 6 mesi.
Ricordiamo che spesso il carbonato di litio viene associato alla carbamazepina e/o valproato
sodico o acido valproico (anticonvulsionanti).
La carbamazepina viene usata come farmaco di prima scelta nell’episodio misto depressivomaniacale,
utile per la sua azione di sedazione e contenimento dei comportamenti aggressivi,
oppure come farmaco di seconda scelta nei disturbi bipolari resistenti o intolleranti al litio.
Il valproato sodico viene usato come stabilizzatore del tono dell’umore, per potenziare l’effetto
del litio nelle forme gravi e ricorrenti oppure per il suo effetto antimaniacale.
Tra gli Altri Stabilizzatori dell’Umore sono presi in considerazione alcuni calcio-antagonisti
(verapamil) e gli antipsicotici di nuova generazione (clozapina, risperidone, olanzapina).
I Farmaci ANSIOLITICI, IPNOINDUCENTI sono usati per < lo stato d’ansia e indurre il sonno
senza alterare il ritmo sonno-veglia, rispetto ai barbiturici usati in passato, tra cui abbiamo le
Benzodiazepine dotate di azione ansiolitica, ipnoinducente, sedativa, miorilassante e
anticonvulsionante, anche se non sono i farmaci d’elezione per i disturbi d’ansia, mentre sono
Indicate in caso di:
─ sintomi ansiosi nei pz affetti da depressione o da fobia.
─ disturbo d’ansia generalizzato in assenza di altri disturbi concomitanti o terapia dell’attacco di
panico: si inizia con le benzodiazepine e si continua con gli antidepressivi SSRI per i evitare i
fenomeni di tolleranza e dipendenza dalle benzodiazepine in caso di terapia a lungo termine.
─ schizofrenia o disturbo maniacale: le benzodiazepine sono associate agli antipsicotici
aumentando l’effetto sedativo per controllare l’agitazione psicomotoria.
Abbiamo le benzodiazepine ad azione prevalentemente ansiolitica cioè lorazepam, alprazolam,
diazepam e le benzodiazepine ad azione prevalentemente ipnoinducente cioè triazolam,
estazolam, flurazepam, che possono essere ad emivita breve, media o lunga.
Le benzodiazepine ad emivita breve sono indicate in caso di rischi di accumulo da età avanzata,
patologie epatiche o renali oppure quando si deve avere un effetto immediato ma di breve
durata, ad es. per un’insonnia da addormentamento o ansia che compare in alcune h della
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giornata. Le benzodiazepine ad emivita media o lunga sono usate per ottenere una copertura
ansiolitica più prolungata e stabile o per rassicurare dopo l’addormentamento un sonno meno
disturbato od ovviare ad un’insonnia da risveglio precoce.
Le benzodiazepine sono farmaci maneggevoli, lievemente tossici e responsabili di Effetti
Collaterali di lieve entità, tra cui sedazione, astenia, rallentamento ideomotorio e riduzione
delle performance cognitive che in genere si manifestano nei primi giorni di terapia e tendono
progressivamente a ridursi, mentre se persistono occorre modificare la posologia.
In genere nelle fasi iniziali si parte con un dosaggio giornaliero minimo frazionato in 2-3
somministrazioni nelle 24 h che deve essere > progressivamente ogni 2-3 gg sino al raggiungimento
della dose minima efficace. La durata del trattamento non deve essere > 6 mesi per evitare
fenomeni di tolleranza e dipendenza, mentre in caso di uso protratto di benzodiazepine, > 6
mesi, ad alte dosi seguita da una brusca interruzione dell’assunzione del farmaco, si può avere la
sindrome da sospensione o astinenza da benzodiazepine secondaria alla dipendenza fisica e
psichica. La dipendenza fisica si verifica in maniera brusca dopo qualche giorno dalla sospensione
del farmaco con ansia, insonnia, irritabilità, cefalea, dolori muscolari, parestesie, tremori,
tachicardia. La dipendenza psicologica si manifesta con ansia poichè viene a mancare il senso di
sicurezza dato dal rapporto con il farmaco, e con uno spiccato desiderio della sostanza (craving).
La Controindicazione assoluta alle benzodiazepine è la miastenia gravis.
Gli ANTIPSICOTICI sono distinti in antipsicotici classici o neurolettici e antipsicotici di nuova
generazione.
Gli Antipsicotici Classici o Neurolettici sono farmaci ad azione dopamino-antagonista come
l’Aloperidolo (serenase), Flufenazina, Clorpromazina, Promazina, indicati per sedare pz in caso di
agitazione psicomotoria, comportamenti aggressivi e violenti, episodi maniacali o
ipomaniacali, stati confusionali, sintomi psicotici positivi (deliri, allucinazioni).
Le Controindicazioni principali ai neurolettici sono stato comatoso, pregressa sindrome
maligna da neurolettici, gravidanza. Devono essere usati con cautela negli anziani, pz affetti da
discinesia tardiva, morbo di Parkinson, depressione maggiore, feocromocitoma, malattie
cardiovascolari, pneumopatie acute o croniche, insufficienza renale e ipertrofia prostatica.
Gli Antipsicotici di Nuova Generazione sono la clozapina, risperidone e olanzapina, più selettivi
per i recettori del sistema dopaminergico, dotati anche di azione serotoninergica.
La Clozapina agisce come antagonista dopaminergico soprattutto dei recettori D4 e D1,
antagonista serotoninergico 5HT2, ha attività antiadrenergica, antistaminica, anticolinergica.
Viene usata come farmaco di seconda scelta nei pz resistenti ad altri antipsicotici o nei pz
affetti da discinesia tardiva.
Tra gli effetti collaterali principali abbiamo l’agranulocitosi (leucopenia) ad alto rischio di
mortalità, per cui prima della terapia e durante il trattamento bisogna monitorare il profilo
emocromocitometrico del pz 1 volta/sett. nei primi 3 mesi, poi 1 volta/mese: non bisogna iniziare
la terapia se la conta leucocitaria è < 3500/mm 3 , mentre deve essere interrotta se la conta
leucocitaria scende sotto i 3000/mm 3 o se la conta assoluta dei neutrofili è < 1500/mm 3 .
Il Risperidone è usato come farmaco di prima scelta nella terapia dei disturbi schizofrenici
poichè a basse dosi (3 mg/die) agisce come antagonista del 5HT2 (5 idrossitriptamina, serotonina)
con azione attivante, efficace contro i sintomi negativi e di tipo disorganizzato, mentre ad alte
dosi (6 mg/die) agisce come antagonista dopaminergico D2 con azione sedativa, efficace contro i
sintomi positivi. Tra gli effetti collaterali abbiamo l’> peso corporeo, > PRL.
L’Olanzapina agisce come antagonista dei recettori serotoninergici 5HT2, 3 e 6, e dei recettori
dopaminergici D1, 2, 3 e 4, presenta anche alta affinità per i recettori α1-adrenergici, istaminici
H1 e muscarinici. E’ un ottimo antipsicotico, di efficacia sovrapponibile a quella dei neurolettici
sui sintomi positivi e superiore ad essi sui sintomi negativi. Per cui l’olanzapina è considerato un
farmaco di prima scelta nella terapia dei disturbi schizofrenici.
Tra gli effetti collaterali abbiamo la sedazione che in alcuni casi è considerata un effetto
terapeutico, ipotensione arteriosa, > peso corporeo.
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La Terapia Elettroconvulsionante o Elettroshock (ECT) in Italia è in disuso, mentre è molto
usata nei paesi anglosassoni. L’elettroshock viene eseguito in anestesia generale con ventilazione
meccanica assistita e somministrazione del curaro per ottenere il rilassamento muscolare ed evitare
le crisi convulsive muscolari: si applicano 1 o 2 elettrodi a livello temporale e si dà uno stimolo
elettrico di 100-300 V per ~ 0,5-1,5 secondi provocando una convulsione cerebrale generalizzata.
Prima di sottoporre il pz all’elettroshock bisogna valutare le condizioni fisiche e neurologiche,
sottoporre il pz ad una visita cardiologica e anestesista.
L’elettroshock può essere usato in caso di:
─ depressione severa, resistente agli antidepressivi, ad alto rischio di suicidio.
─ disturbo maniacale con grave stato di eccitazione ad alto rischio di condotte distruttive,
refrattario alla terapia psicofarmacologica.
─ schizofrenia refrattaria o intollerante ai neurolettici, pregressa sindrome maligna da
neurolettici, agranulocitosi.
Le Controindicazioni assolute all’elettroshock sono ipertensione endocranica, IMA recente,
insufficienza coronarica, aneurisma aortico o cerebrale, trattamenti anticoagulanti, malattie
respiratorie ostruttive, mentre le controindicazioni relative sono aritmie cardiache ed epilessia.
Gli Effetti Collaterali principali dell’elettroshock sono di tipo cognitivo cioè breve stato
confusionale, disturbi della memoria.
La PSICOTERAPIA si basa su una serie di metodiche che utilizzano strumenti psicologici per
fini terapeutici. Lo psicoterapeuta ha il compito di ristrutturare la personalità del pz,
ripristinare il funzionamento psicosociale, lavorativo, relazionale cioè favorire il reinserimento
del pz nella società, modificando o correggendo i comportamenti anomali, attraverso tecniche di
vario tipo che derivano in gran parte dalla Psicoanalisi fondata da Sigmund Freud che studia e
cura i processi inconsci della personalità e i conflitti psichici che si hanno tra le 3 istanze della
mente, cioè Es, Io e Super-Io. Nella pratica clinica è importante:
creare un ottimo rapporto medico-paziente, stabilendo sin dalle fasi iniziali delle regole
rigide, evitando qualsiasi interferenza durante il lavoro analitico, cioè l’analista e il pz devono
rispettare gli orari delle sedute e la loro durata, senza spostare o annullare gli appuntamenti,
evitando persino la stretta di mano all’inizio e alla fine della seduta, nonché rapporti sociali al di
fuori dell’analisi. In genere le sedute sono frequenti, fino a 3-5 volte/sett. per 5-10 anni.
durante la seduta psicoanalitica, l’analista e il pz non devono guardarsi, cioè l’analista sta
alle spalle del pz, poiché il pz deve essere concentrato sulla propria mente.
l’analista usa il metodo delle libere associazioni per cercare di eliminare le resistenze tra
pulsioni e difese dell’individuo, facendo emergere i conflitti e i pensieri inconsci, inaccettabili e
responsabili dei disturbi psichici cioè il pz deve lasciare fluire nella sua mente parole,
immagini, ricordi, fantasie, sogni e deve riferire tutto ciò che gli viene in mente senza la
necessità di strutturare il discorso o di articolarlo in modo logico.
l’analista cerca di interpretare ciò che si nasconde dietro le frasi del pz oppure richiama
l’attenzione del pz sulle proprie difese.
quando la relazione tra medico e pz si fa più intensa si genera una relazione detta transfert in
cui il pz vive il terapeuta come una figura significativa del proprio passato utile a far emergere i
conflitti e i pensieri inconsci, con trasferimento di sentimenti e vissuti dal pz al medico,
originariamente rivolti verso i personaggi significativi del proprio mondo infantile, per cui il pz
passa dall’ammirazione al disprezzo fino alla frustrazione perchè lo psicoanalista non incoraggia,
non consola, non assolve il pz.
Il terapeuta può risponde a questa situazione con il controtransfert, provando sentimenti per il pz.
La Psicoterapia Psicodinamica ha il compito di indagare sui vissuti emotivi del soggetto,
comprendere e risolvere i vissuti correlati al disturbo, partendo dal presupposto che la psiche
umana si struttura e si modifica continuamente in maniera dinamica, in seguito all’interazione
tra pulsioni e conflitti che ne derivano e che si esprimono soprattutto a livello inconscio.
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Durante la seduta il pz può essere in posizione sdraiata con il terapeuta alle spalle, oppure si ha
un colloquio faccia a faccia. Infatti, rispetto alla psicoanalisi la psicoterapia psicodinamica si basa
sul colloquio tra psicoterapeuta e pz, per cui lo psicoterapeuta partecipa attivamente.
Sono necessarie 1-2 sedute/sett. per 2-3 anni.
La Psicoterapia Psicodinamica Breve è cosiddetta perchè l’analista lavora su un campo di
indagine limitato cioè il pz colloquia con l’analista su un argomento preventivamente
concordato, detto focus, come un sintomo (ansia, fobia), un’idea ossessiva, uno stato depressivo,
una situazione conflittuale che preoccupa o fa soffrire il pz, una situazione di crisi da lutto,
separazione, perdita del lavoro, cercando di attenuare o eliminare un sintomo e migliorare il
funzionamento psico-sociale del pz. Durante il colloquio il terapeuta partecipa in modo attivo,
parlando faccia a faccia con il pz; in alcune scuole il terapeuta è addirittura aggressivo,
determina una profonda frustrazione nel pz e genera una relazione ad alta tensione emotiva.
Lo strumento tecnico principale della psicoterapia breve è la chiarificazione che rende il pz più
consapevole dei propri conflitti e dei propri vissuti profondi, lavorando sul preinconscio cioè su
quanto si può rendere consapevole in tempi brevi anche sul piano cognitivo. Inoltre la psicoterapia
breve si basa anche su interventi di rassicurazione e incoraggiamento.
Il n° delle sedute è fisso, 10-12, 20-25 a seconda delle scuole, con 1 seduta/settimana.
La psicoterapia psicodinamica breve è indicata nei disturbi d’ansia, distimia, bulimia e alcuni
disturbi somatoformi, è controindicata nelle psicosi.
La Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale si basa su tecniche cognitive e comportamentali.
La Psicoterapia Cognitiva si basa sulla teoria cognitivista o cognitivismo fondata da Ellis e Beck
i quali stabilirono che il nucleo psicopatologico primario della depressione è rappresentato da
disturbi cognitivi cioè pensieri illogici, irrazionali, pregiudizi soggettivi abnormi, per cui il pz
depresso vive e vede la realtà considerando soprattutto gli aspetti negativi con visione
pessimistica del presente e del futuro, da cui deriva la triade di Beck cioè pensieri e
convincimenti negativi verso se stessi, verso il mondo e verso il futuro.
Per cui la psicoterapia cognitiva ha il compito di insegnare al pz ad auto-osservarsi in maniera
critica attraverso la ricostruzione della sua storia, facendo emergere e rimuovendo gli irrational
belief cioè pensieri e convinzioni irrazionali, aiutando il pz nel suo modo di pensare, di vedere
le cose e di rapportarsi con gli eventi cercando di ricostruire il sistema cognitivo del pz.
E’ indicata nei pz affetti da disturbi depressivi e disturbi d’ansia, soprattutto l’agorafobia, fobie
sociali, disturbi ossessivo-compulsivi. Sono necessarie 1-2 sedute/sett per 1-2 anni.
La Psicoterapia cognitivo-costruttivista (Kelly) si basa sulla valutazione del successo o
insuccesso dell’individuo nel raggiungimento dei propri scopi, ma in tal caso il compito della
psicoterapia non è di eliminare i sintomi ma di comprendere il significato adattivo dei sintomi
cioè il pz deve comprendere la funzione di equilibrio interno che il sintomo svolge per cercare di
sostituirlo con una reazione più appropriata tale da soddisfare anche altre esigenze personali.
La Psicoterapia Comportamentale si basa su tecniche di decondizionamento e condizionamento
con lo scopo di ridurre o eliminare i sintomi psichici e modificare o eliminare i comportamenti
patologici sostituendoli con comportamenti più funzionali. Infatti, secondo il comportamentismo
moderno il disturbo psicopatologico è il risultato di una risposta comportamentale inadeguata in
seguito ad un apprendimento errato, mentre la psicosi è il risultato di un mancato apprendimento.
Le tecniche di decondizionamento sono le più usate nella pratica clinica, tra cui abbiamo:
inibizione reciproca: si associa un comportamento incompatibile a quello patologico per
estinguerlo, ad es. nei pz affetti da ansia generalizzata è possibile ricorrere a tecniche di
rilassamento, cioè yoga, training autogeno, per indurre il rilassamento muscolare e inibire
l’attivazione ansiosa poichè l’ansia è incompatibile con una condizione di rilassamento psicofisico.
desensibilizzazione sistematica: indicata per la terapia delle fobie, sottoponendo il pz a stimoli
progressivamente più ansiogeni per inibire la risposta di allarme fobico.
flooding, implosion: si tratta di terapie d’urto indicate nei pz affetti da disturbi fobici,
sottoponendoli in modo brusco a stimoli ansiogeni intensi, traumatici, senza possibilità di fuga
o evitamento, per desensibilizzarli allo stimolo stesso o < l’ansia nelle successive esposizioni.
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ipetizione multipla: il pz deve ripetere il comportamento appreso in modo continuo e
intenzionale fino ad estinguerlo, usato in alcune forme di tic e sintomi ossessivo-compulsivi.
Le tecniche di condizionamento hanno il compito di favorire l’integrazione psicosociale del pz
mediante interventi psicopedagogici e riabilitativi utili nei pz affetti da disturbi mentali con deficit
intellettivi, come insufficienza mentale e demenze, e nei pz affetti da schizofrenie residuali con
carenze comportamentali. Il condizionamento si avvale di rinforzi positivi o negativi, ad es.
premi o disapprovazione, per favorire un migliore e duraturo processo di apprendimento.
La Psicoterapia Relazionale si basa sul principio che per comprendere un disturbo psichico
l’individuo deve essere studiato nella relazione con gli altri, cercando di correggere le relazioni
abnormi o patologiche della coppia o del gruppo familiare da cui dipendono i comportamenti
patologici. Il terapeuta accoglie la famiglia nella stanza dove avverrà la seduta, mentre in una stanza
adiacente c’è un altro terapeuta che osserva la seduta attraverso un vetro a specchio, informando
preventivamente la famiglia ed ha il compito di vigilare sull’attività del primo terapeuta che,
coinvolto nel sistema familiare patologico, rischia continuamente di essere travolto e di essere
assorbito nel funzionamento abnorme, adeguandosi inconsapevolmente ad esso.
Nella prima fase il terapeuta valuta il funzionamento del sistema che deve curare e le relazioni
abnormi, nella seconda fase cerca di modificare il comportamento abnorme con uno più
funzionale, infatti il terapeuta durante la seduta fa parte del sistema e interviene attivamente
modulandone il funzionamento. La psicoterapia relazionale è indicata soprattutto nei pz con
anoressia mentale e nella prevenzione delle riacutizzazioni delle psicosi schizofreniche.
Legislazione Psichiatrica, cenni di storia della Psichiatria,
Trattamenti Sanitari Obbligatori (T.S.O.)
La legislazione psichiatrica ha subito una svolta fondamentale grazie alla legge n° 180 del 13
maggio 1978 sugli “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori” nel campo
dell’assistenza psichiatrica e alla legge n° 833 del 23 dicembre 1978 con l’Istituzione del Servizio
Sanitario Nazionale che riguarda tutta la riforma della sanità pubblica, abolendo definitivamente
le precedenti leggi sui manicomi e sugli alienati (pazzi).
Secondo la nuova Legislazione Psichiatrica l’assistenza psichiatrica deve essere strutturata in
ambito territoriale, svolgendo le attività di diagnosi, terapia o prevenzione dei disturbi mentali
nel contesto sociale dove vive il pz. La legge precedente prevedeva la cura e custodia del malato di
mente nei manicomi. La nuova legge ha determinato la chiusura degli ospedali psichiatrici o
manicomi, spesso fatiscenti e inadeguati, stabilendo che gli ospedali pubblici devono essere dotati
di reparti di psichiatria con un n° massimo di 15 posti letto o 1 posto letto ogni 10.000 abitanti
per la cura dei disturbi mentali in fase acuta, operando in stretto collegamento con le strutture
territoriali. Inoltre secondo la nuova legge il ricovero del malato di mente può essere volontario o
obbligatorio ricorrendo al Trattamento Sanitario Obbligatorio T.S.O. che viene richiesto da un
medico in caso di pz con alterazioni psichiche che necessitano di una terapia urgente, pazienti che
rifiutano le cure o quando non ci sono le condizioni e le circostanze che consentono di adottare
altre misure terapeutiche tempestive ed idonee. Un secondo medico, accerta le condizioni del pz e
se concorde con le osservazioni del collega, convalida il provvedimento di T.S.O. che infine
viene disposto dal sindaco che rappresenta la massima autorità sanitaria locale.
Il T.S.O. avviene di norma presso il reparto psichiatrico competente per territorio e dura 7
giorni durante i quali il trattamento può essere sospeso se vengono a mancare le condizioni che lo
hanno determinato ed il pz prosegue eventualmente il ricovero in condizioni di regime
volontario oppure al termine dei 7 giorni può essere prorogato se sussistono le condizioni cliniche
che lo hanno determinato. Il T.S.O. non viene richiesto solo nel campo della psichiatria ma anche
nei pz affetti da malattie infettive e malattie veneree per impedire la diffusione delle infezioni, e
in caso di incidente sul posto di lavoro per evitare problemi con le assicurazioni.
Non si tratta di un provvedimento di pubblica sicurezza o dell’autorità giudiziaria ed è stato abolito
il concetto di ricovero forzato in condizioni di pericolosità per se stessi, per gli altri o scandalo
pubblico, che era disposto dal pretore su segnalazione di un cittadino, un parente o di un certificato
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medico, e che dopo un periodo di osservazione di 1 mese al massimo, poteva essere internato
definitivamente dal direttore del manicomio per procedimento giudiziario, per cui il pz perdeva la
capacità di agire in senso giuridico ed era iscritto nel casellario giudiziale.
Dipartimento di Salute Mentale e sue suddivisioni
Organizzazione dell’Assistenza Psichiatrica
Il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) è il centro coordinatore di tutta l’assistenza
psichiatrica del territorio, cioè si occupa dell’organizzazione, gestione e produzione delle prestazioni
finalizzate alla promozione della salute mentale, prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dei pz
psichiatrici, che viene organizzato in ogni azienda sanitaria locale (ASL) così come disposto dal
Progetto Obiettivo Tutela della Salute Mentale (1994-96) per l’adeguamento dell’assistenza
psichiatrica alla legge 833 del 1978. Il DSM è costituito da 1 o 2 unità modulari con bacino di
utenza non > a 150.000 abitanti. Ogni modulo comprende varie strutture territoriali:
Centro di Salute Mentale (CSM): è l’ambulatorio psichiatrico territoriale cioè la sede operativa
deputata all’organizzazione e coordinamento di tutte le attività del modulo dipartimentale, cioè
assistenza, anche a domicilio, prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale.
Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC): è il reparto psichiatrico ospedaliero in cui
sono ricoverati pz affetti da crisi acute, per brevi periodi di tempo (ricovero volontario o in TSO).
Strutture Semi-residenziali: abbiamo il centro diurno deputato a programmi terapeutici e
riabilitativi a lungo termine per favorire la risocializzazione del pz, e il day hospital con programmi
terapeutici e riabilitativi a breve-medio termine in caso di pz che non necessitano del ricovero.
Strutture Residenziali: comunità terapeutiche per periodi di trattamento riabilitativo mediolunghi
con attività individuali e di gruppo sia lavorative che socio-culturali, correlate a
trattamenti psicofarmacologici e psicoterapeutici, tra cui abbiamo le comunità alloggio o casafamiglia
che ospitano pochi pz privi di un sufficiente grado di autonomia, con l’obiettivo di
promuovere l’autonomia e reinserire il pz nel contesto familiare e sociale.
Prevenzione Primaria, Secondaria e Terziaria in Psichiatria
La Prevenzione Primaria ha il compito di eliminare i fattori di rischio che possono favorire
l’insorgenza dei disturbi psichici, ma ciò non è semplice poiché i fattori sono molteplici, presenti
nelle istituzioni primarie cioè famiglia, scuola e lavoro, non facilmente isolabili o modificabili,
considerando che è difficile programmare interventi per il benessere psicofisico dei cittadini. Per cui
la prevenzione primaria resta ancora del tutto teorica, difficilmente applicabile sul piano pratico.
La Prevenzione Secondaria si basa sulla diagnosi precoce, terapia precoce ed adeguata dei
disturbi mentali, identificazione dei soggetti a rischio psicopatologico con lo scopo di < la
prevalenza dei disturbi psichici, cioè tutti i casi riscontrati in una determinata popolazione, e
< la durata media dei disturbi psichici.
L’identificazione dei soggetti a rischio psicopatologico, maggiormente esposti ad agenti
stressanti, si basa considerando le fasce di età infanzia, adolescenza, vecchiaia, condizioni sociali
come soggetti poveri, senza fissa dimora, emarginati sociali, problemi relativi alla cultura
dominante cioè minoranze etniche, religiose, che spesso sono più vulnerabili ai fattori di rischio.
Spesso la prevenzione secondaria avviene negli ambulatori e nei reparti di medicina generale e
specialistica, sia per i disturbi psicopatologici preesistenti al ricovero o alla consultazione, sia
per quelli che possono insorgere come esiti di una malattia somatica e terapie ricevute.
La Prevenzione Terziaria ha il compito di prevenire le riacutizzazioni e ricadute dei disturbi
psichici, riducendo il grado di sofferenza, invalidità ed emarginazione sociale del pz, dovute a
disturbi mentali cronici e di promuovere il riconoscimento, sviluppo e utilizzazione delle
capacità funzionali residue, per cui si cerca di recuperare il funzionamento psico-sociale, il
grado di autonomia o autosufficienza del pz, le relazioni interpersonali.
In genere si tratta di pz cronici giovani-adulti cioè pz psicotici, personalità borderline,
tossicodipendenti, alcolisti, senza fissa dimora, emarginati sociali, che non sono mai stati
ricoverati o sono stati ricoverati per brevi periodi di tempo in fase acuta, oppure soggetti che
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ifiutano trattamenti di lunga durata o di essere ricoverati o che presentano scarsa compliance
alla terapia medica, con progressivo degrado esistenziale, isolamento ed emarginazione sociale
ad alto rischio di suicidio, abuso di droghe, alcol, comportamenti aggressivi e violenti.
Questi soggetti sono candidati alla Riabilitazione Psichiatrica cioè ad una serie di interventi per
alleviare le menomazioni, handicap o disabilità e migliorare nei limiti del possibile la qualità
della loro vita, favorendo il recupero psicosociale del pz, attraverso la partecipazione attiva e
integrazione nella comunità, famiglia, società, inserimento lavorativo....
Consenso Informato in Psichiatria
Il Consenso Informato viene regolamentato dal codice di deontologia medica, norme giuridiche
ed etiche, basandosi sul principio dell’autodeterminazione e volontà del pz rispetto a quella del
medico, ricordando che bisogna salvaguardare la dignità, vita e salute del pz, evitando
provvedimenti diagnostico-terapeutici che possano < permanentemente l’integrità fisica del pz.
Il medico, tenendo conto del livello socio-culturale del pz, capacità di comprensione e possibili
interferenze durante il colloquio dovute alla patologia o farmaci assunti dal pz (psicofarmaci),
deve fornire al pz tutte le informazioni sulla sua malattia, indagini diagnostiche a cui sarà
sottoposto e procedure terapeutiche previste per il trattamento della sua patologia, indicando i
vantaggi, possibilità di guarigione, possibili conseguenze, complicanze o effetti collaterali dovuti ai
procedimenti diagnostico-terapeutici. Il medico deve usare un linguaggio chiaro, comprensibile ma
scientificamente corretto e deve rispondere in maniera esauriente a tutte le domande che gli
vengono poste, dando al pz la possibilità di scegliere, altrimenti il consenso informato perde di
validità, rendendo illegittimo l’intervento diagnostico-terapeutico.
Il medico non deve intraprendere nessuna attività diagnostico-terapeutica senza l’acquisizione
del consenso informato per evitare problemi dal punto di vista medico-legale, di risarcire
eventuali danni provocati alla salute del pz o di dover rispondere per il delitto di lesioni
volontarie o omicidio preterintenzionale in caso di morte del pz, ad eccezione dei casi in cui il
medico agisca in stato di necessità, ad es. in caso di epidemia l’OMS o il SSN possono stabilire che
la popolazione debba essere sottoposta a controlli, vaccini e altre cure per evitare la diffusione della
malattia infettiva nella popolazione, oppure nelle situazioni di urgenza per salvare la vita del pz,
evitare danni irreversibili o ad alto rischio di mortalità, ad es. quando le condizioni di salute del pz
sono critiche, il pz è incosciente e non è in grado di fornire il consenso (consenso presunto) per cui
non può ritenersi valido il consenso o dissenso espresso dai parenti o tutori del pz e non sussistono
problemi medico-legali (causa di giustificazione, esonerante, scriminante).
Per quanto riguarda il Consenso Informato in Psichiatria la situazione è più complessa perchè
spesso si tratta di pz affetti da disturbi che gli impediscono di recepire correttamente le
informazioni sul proprio quadro clinico o che interferiscono con le funzioni decisionali,
mettendo in dubbio la validità del consenso o dissenso manifestati dal pz.
In caso di ricovero o consulenza psichiatrica volontaria da parte del pz psichiatrico è necessario
informare in modo corretto e comprensibile sulle possibilità terapeutiche psicofarmacologiche,
indicando i benefici, effetti collaterali e le interazioni che possono essere determinate da altri
farmaci o sostanze psicoattive, soprattutto alcol e droghe. E’ importante il consenso informato al
trattamento psicoterapeutico con informazione corretta sul modello psicologico di riferimento
del terapeuta, modalità di effettuazione, durata, costi, obiettivi possibili e realizzabili.
In caso di ricovero obbligatorio in TSO questi requisiti vengono azzerati provvisoriamente ma
sono necessarie iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione del pz.
La situazione diventa più complessa in caso di provvedimento di interdizione o inabilitazione:
─ provvedimento di interdizione: previsto per i pz con infermità mentale di carattere abituale
tale da renderlo incapace di provvedere ai propri interessi, compresi quelli di natura
patrimoniale e della vita civile.
─ provvedimento di inabilitazione: previsto per i pz con infermità mentale di carattere abituale
ma meno grave, tale da non giustificare la totale privazione della capacità di agire, oppure in
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caso di pz dipendenti da bevande alcoliche o sostanze stupefacenti che espongono se stessi e la
famiglia a gravi pregiudizi economici.
Inoltre si può procedere con l’interdizione o inabilitazione in caso di cecità o sordomutismo
presenti dalla nascita o infanzia o quando per mancanza di una educazione idonea, il soggetto
ha avuto uno sviluppo psichico parziale, per cui è incapace di provvedere ai propri interessi.
In caso di provvedimento di interdizione o inabilitazione il soggetto perde la capacità di agire e
quella giuridica, per cui si ha la nomina del tutore che diventa il rappresentante legale del
soggetto in tutti gli atti di straordinaria amministrazione (patrimoniali, personali), anche se al
soggetto interdetto è riconosciuto il diritto all’informazione, utile per la sua partecipazione alla cura.
Definizione di Psicologia Clinica
La Psicologia Clinica è quella parte della psicologia deputata alla comprensione, spiegazione,
interpretazione e riorganizzazione dei processi mentali disfunzionali o patologici, individuali,
interpersonali e di gruppo, associata al miglioramento delle condizioni comportamentali e
biologiche, attraverso consulenza, diagnosi e soprattutto interventi di psicoterapia, migliorando la
capacità di adattamento intrapsichico, interpersonale o di gruppo, eliminando le situazioni di
disagio, sofferenza e devianza, promuovendo le condizioni di benessere socio-psico-biologico e i
relativi comportamenti nelle diverse situazioni cliniche e ambientali.
Psicologia e Psicoterapia dei Gruppi
Il Gruppo offre all’individuo la possibilità di conoscere i suoi atteggiamenti ed il suo
comportamento in rapporto a se stesso e agli altri.
Le Caratteristiche principali del gruppo sono:
interazione strutturata: i membri del gruppo si autoimpongono e condividono una serie di norme
o regole da cui derivano i ruoli di ogni membro, regolando le relazioni all’interno del gruppo.
senso di appartenenza al gruppo: i membri del gruppo, oltre alle regole, condividono anche il
modo di pensare e i comportamenti dei singoli componenti, obiettivi e mezzi usati per raggiungerli,
per cui si parla di gruppi di appartenenza, anche se spesso sono stimolati da valori, regole,
pensieri e comportamenti dei gruppi di riferimento che hanno già raggiunto determinati obiettivi.
identità di gruppo: i membri del gruppo si distinguono dai soggetti esterni mediante atteggiamenti
e comportamenti assunti all’interno del gruppo, per cui si parla di gruppi interni ed esterni.
Inoltre, possiamo fare una distinzione tra:
gruppo primario: è costituito da un n° ridotto di elementi tra cui si stabilisce una relazione
diretta di natura affettiva e tendenzialmente stabile, ad es. la famiglia o il gruppo di amici.
gruppo secondario: gruppo più numeroso non coinvolto in relazioni affettivo-sentimentali ma
dall’interesse comune a raggiungere un obiettivo.
Il Processo di Formazione dei Gruppi dipende da fattori socio-antropologici e individuali, cioè
dalle caratteristiche socio-culturali dei singoli membri e dalle influenze che essi esercitano sul
singolo individuo o sull’intero gruppo, con lo scopo di sfruttare le abilità di ogni membro per
assicurare la sopravvivenza di tutti, formando una specie di mente collettiva.
I fattori socio-antropologici sono la condivisione delle percezioni cioè i membri del gruppo hanno
una visione comune della realtà, condivisione delle motivazioni o obiettivi da raggiungere e
condivisione degli atteggiamenti.
I fattori individuali sono il ruolo attivo o passivo di ogni membro del gruppo, imitazione cioè ogni
membro del gruppo apprende ed imita il comportamento di quelle persone che hanno raggiunto dei
risultati, identificandosi in essi, suggestionabilità cioè una specie di contagio psicologico correlato
alle caratteristiche psichiche della persona, fragilità emotiva, senso di frustrazione che
rendono l’individuo facilmente manipolabile dalla figura leader.
Per cui il gruppo può rappresentare sia un’esperienza positiva favorita dalla coesione interna o
attrazione reciproca tra i vari membri del gruppo, sia un’esperienza negativa dovuta a fattori di
antagonismo tra i membri che ostacolano il funzionamento del gruppo.
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La coesione interna può essere favorita se i componenti del gruppo accettano gli obiettivi e i
mezzi usati per raggiungerli, cooperano tra loro per riuscire a raggiungere gli obiettivi, > la
stima reciproca e difendendosi dalle minacce esterne. Ad es. un forte spirito di coesione si
manifesta in quelle comunità che sono state colpite da calamità naturali con risultati correlati al
rendimento collettivo. La coesione interna può essere ostacolata quando nascono delle competizioni
o antagonismi tra i membri del gruppo, ostacolando i loro obiettivi con scarsa stima reciproca,
mancanza di simpatia e poco entusiasmo di lavorare insieme, con risultati correlati al
rendimento individuale. Tutto ciò spesso favorisce la formazione di sottogruppi costituiti da
membri che si considerano migliori degli altri e tendono a discriminarli, riducendo ulteriormente
la coesione interna. In realtà possono insorgere dei problemi anche nei gruppi caratterizzati da un
alto livello di coesione interna nel momento in cui si devono prendere delle decisioni importanti con
tendenza a far prevalere un atteggiamento unanime e a trascurare eventuali alternative,
legate alla mentalità di gruppo, senza dare spazio a dubbi e incertezze sulle decisioni prese.
Il funzionamento del gruppo dipende anche dal Modello di Comunicazione adottato dal gruppo:
il massimo vantaggio si ha con il metodo di comunicazione flessibile cioè passare da un metodo di
comunicazione ad un altro in base alle esigenze imposte dalle circostanze. In caso di compiti
molto semplici ma che richiedono delle decisioni immediate i risultati migliori si hanno con il
modello di comunicazione centralizzato (a ruota) cioè il leader del gruppo si trova in una posizione
centrale e raccoglie tutte le informazioni provenienti dai membri periferici, consentendo di prendere
una decisione in tempi brevi, utile soprattutto quando il gruppo è costituito da numerose persone ed
è più difficile lo scambio di informazioni. In caso di compiti più complessi i risultati migliori si
hanno con il modello di comunicazione decentralizzato (a catena, a Y, a cerchio) in cui i membri del
gruppo discutono sulle scelte senza accentrare il potere decisionale sulla figura leader.
L’efficienza del gruppo dipende dalla scelta dei membri, scelta della strategia, scelta della
funzione, ruoli e atteggiamenti dei membri del gruppo, leadership nei gruppi:
scelta dei membri: non è importante la scelta delle persone ma il compito che si vuole perseguire,
che viene raggiunto più facilmente dai gruppi ad alto rendimento che secondo Bales dipende dallo
stile relazionale, cioè apparire amico, essere d’accordo o in disaccordo, dare o chiedere
informazioni, suggerimenti, esprimere opinioni, considerando che alcuni soggetti sono attivi,
sicuri delle proprie idee, socievoli, d’accordo con le opinioni degli altri, sensibili ai problemi ed
obiettivi del gruppo, collaborativi, altri sono passivi, timidi e riservati, ostili o in disaccordo,
indifferenti ai problemi ed obiettivi del gruppo e si interessano prevalentemente a se stessi.
scelta della strategia: i membri del gruppo devono pianificare il modo con cui lavoreranno ad
un certo progetto, valutando criticamente tutte le possibili soluzioni e conseguenze.
scelta della funzione: gruppi autocentranti che rivolgono la loro attenzione al gruppo dotati di
una funzione espressiva attraverso cui ognuno esprime i propri problemi, gruppi eterocentrati che
rivolgono la loro attenzione all’esterno per valutare ciò che avviene al di fuori del gruppo dotati di
una funzione esecutiva, come i gruppi di supervisione, Baliant, arteterapia, musicoterapia,
gruppi di discussione, gruppi esperenziali o di sensibilizzazione e gruppi di formazione o T-groups
che hanno il compito di apprendere le tecniche di gruppo utili per la loro formazione professionale.
ruoli e atteggiamenti dei membri del gruppo: nascono all’interno del gruppo per difendersi da
soggetti esterni o membri del gruppo più deboli che possono ostacolare l’attività del gruppo. Tra i
ruoli abbiamo quello del monopolizzatore cioè una persona che reclama a tutti i costi l’attenzione
degli altri membri del gruppo, compreso lo psicoterapeuta, il capro espiatorio cioè il membro a cui
vengono attribuiti tutti i difetti e su cui si concentra l’aggressività degli altri membri del gruppo, il
deviante è il soggetto che non accetta le norme del gruppo e che in genere viene escluso da ogni
tipo di comunicazione o rapporto interpersonale.
leader del gruppo: gruppo autocratico o dittatoriale in cui tutte le decisioni e valutazioni critiche
sono prese dal leader, gruppo democratico in cui le decisioni vengono prese tra i membri del gruppo
e il leader senza imposizioni, il gruppo laissez faire (lascia fare) con scarsa partecipazione del leader
anche quando bisogna prendere delle decisioni importanti, gruppo senza leader cioè il gruppo nasce
senza leader, ma spesso la figura leader emerge spontaneamente durante il lavoro del gruppo.
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La PSICOTERAPIA di GRUPPO si basa su metodi psicoterapeutici come le terapie psicoanalitiche
basate sul metodo delle libere associazioni, interpretazione dei sogni e meccanismi di difesa e
sulla psicoterapia relazionale studiando le problematiche relazionali del pz nella famiglia e nella
società, nel gruppo e nei confronti del leader.
Nella psicoterapia di gruppo abbiamo i gruppi naturali costituiti dal pz e dai suoi familiari e
gruppi di estranei per il trattamento di pz affetti dagli stessi problemi.
Le regole del gruppo (setting) sono: luogo dove avverranno le sedute, durata totale della
terapia, n° sedute/settimana, durata di ogni seduta, scelta dei membri del gruppo in base ai
disturbi di cui sono affetti i pz, obiettivi da raggiungere e mezzi usati per raggiungerli.
Il Vantaggio delle terapie di gruppo è la possibilità di curare più pz contemporaneamente, utile per
il trattamento di psicosi, nevrosi, tossicomanie, difficoltà sessuali, malattie psicosomatiche,
mentre gli insuccessi della terapia di gruppo sono dovuti alle stesse cause di insuccesso della
terapia individuale cioè il pz non è pronto a migliorare e a sopportare i cambiamenti.
Possiamo fare una distinzione tra psicoterapia di gruppo e gruppi di crescita e di sviluppo:
Psicoterapia di Gruppo: terapia di gruppo basata sulle dinamiche di gruppo, modello
esistenziale-esperenziale (Binwanger), psicogramma di Moreno, Gestalt, comportamentale.
Gruppi di crescita e di sviluppo: Gruppo-T (Training-group), gruppi di incontro e sensibilizzazione
alle dinamiche di gruppo per migliorare le competenze interpersonali e l’efficacia del gruppo.
Test Mentali e Psicologici (Psicodiagnostica)
I Test Mentali e Psicologici sono strumenti usati sia nel campo della ricerca come test
attitudinali per la selezione di individui per programmi di lavoro, training formativi,
avanzamenti di carriera, orientamento scolastico e professionale, sia nel campo medico per la
valutazione della personalità, intelligenza, comportamento e altre caratteristiche dei pz affetti
da disturbi psichici, rispetto ad una popolazione standard di riferimento, utile per la diagnosi,
monitorare la risposta ai programmi terapeutici col passare del tempo.
Le Caratteristiche principali del test sono:
─ attendibilità: ripetendo lo stesso test nello stesso individuo a distanza di un certo periodo di
tempo, otteniamo sempre lo stesso risultato.
─ validità: è la capacità di un test di misurare ciò che vogliamo misurare, ad es. il test di
intelligenza deve misurare le capacità logiche e il rendimento intellettivo.
I test psicodiagnostici sono distinti in test di personalità e test di intelligenza.
I TEST di PERSONALITÀ sono distinti in test oggettivi e soggettivi utili per valutare sia le
personalità normali che patologiche.
Il Test di Personalità Oggettivo più diffuso nella clinica e nella ricerca è il Minnesota
Multiphasic Personality Inventory (MMPI), questionario a risposta multipla (V/F), distinto in
una forma standard con 502 item, forma ridotta con 350 item e forma abbreviata con 170 item.
La forma standard comprende 3 scale di controllo e 11 scale cliniche.
Le Scale di Controllo consentono di analizzare la sincerità delle risposte date dal soggetto,
infatti, se il soggetto cerca di mascherare alcune sue problematiche si ottiene un punteggio alto, per
cui bisogna invalidare il test ed escluderlo dalla diagnosi. Le scale di controllo sono:
─ scala L, Lie, bugia, menzogna: misura la tendenza del soggetto a falsificare l’immagine di sé.
─ scala F, Frequency, frequenza: misura le esperienze poco comuni nella popolazione nomale.
─ scala K, Correction, correzione: misura i meccanismi difensivi del soggetto nei confronti del test.
Le Scale Cliniche consentono di esplorare diverse aree psicopatologiche e sono rappresentate da:
─ scala Ipocondria (Hs): consente di valutare un esagerato interesse per la propria salute.
─ scala Depressione (D): valuta il livello di autostima, tristezza, disperazione o pessimismo.
─ scala Isteria (Hy): consente di valutare la tendenza del soggetto di negare qualsiasi tipo di
problema a causa del suo evidente ottimismo nonostante la presenza di patologie.
─ scala Deviazione-psicopatica (Pd): consente di valutare i disturbi di personalità antisociali con
indifferenza alle regole sociali, comportamenti aggressivi, violenti.
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─ scala Mascolinità-femminilità (Mf): consente di valutare se il soggetto aderisce ai modelli estetici
in maniera rigida o flessibile.
─ scala Paranoia (Pa): descrive il grado di sensibilità verso le opinioni degli altri, fino alla
sospettosità (qualcuno c’è l’ha con me).
─ scala Psicoastenia (Pt): misura il livello d’ansia, fobie, autocritica, dubbi.
─ scala Schizofrenia (Sc): consente di valutare il grado di confusione mentale fino al
disorientamento e deterioramento dei processi logici.
─ scala Ipomania (Ma): valuta il grado di energia, fiducia in se stessi o vulnerabilità della
persona, la ricerca di sensazioni forti, impazienza, competitività (valgo molto più degli altri).
─ scala Introversione sociale (Si): misura la tendenza della persona a isolarsi o a stare con gli altri.
Un test di personalità quantitativo molto usato è il 16 Personality Factor Test (16PF-C),
questionario a risposta multipla costituito da 16 scale relative a 32 fattori bipolari cioè
aggressività/inerzia, introversione/estroversione, attività/passività... che si differenzia dal
Minnesota perchè fornisce un profilo di personalità autentico, senza fare riferimento a criteri
clinici o alla presenza di un disturbo, usato nella selezione del personale e diagnosi cliniche.
L’Adjective Check List (ACL) è un test di personalità meno diffuso, costituito da 300 aggettivi di
uso comune riferiti alla personalità, per es. amichevole, artistico, bizzarro..., che il soggetto può
liberamente contrassegnare per descrivere se stesso.
I Test di Personalità Soggettivi sono test proiettivi poichè forniscono stimoli poco strutturati,
ambigui (incerti, dubbi) o incompleti, a cui il soggetto può rispondere liberamente in base al
suo modo di pensare e percepire gli eventi, per cui si basano sul meccanismo psicodinamico della
proiezione attraverso cui il soggetto attribuisce alla realtà esterna le proprie idee, sentimenti o
pulsioni, permettendo di valutare gli aspetti inconsci della personalità.
Il Test di Rorschach è il test di personalità proiettivo più diffuso, costituito da 10 tavole
numerate con i numeri romani, su cui sono stampate delle macchie di inchiostro simmetriche e
con molte sfumature, alcune a colori, altre in chiaro-scuro: si chiede al pz che cosa vede nelle
macchie, cosa gli sembrano o cosa gli fanno venire in mente, quindi la risposta del pz deriva
dalla sua fantasia, convinzioni e dal suo modo di interpretare le macchie, cercando di far
emergere gli aspetti psichici inconsci del soggetto: si valuta se la risposta deriva dall’interpretazione
globale della macchia, oppure da una sua parte o da un piccolo dettaglio, se la risposta è stata
suggerita dalla forma, colore, chiaro-scuro della macchia, se il soggetto vede nella macchia una
persona, un animale o un altro oggetto, e si valuta anche se la risposta è stata banale o originale.
Le risposte sono elaborate da un computer ottenendo lo psicogramma che fornisce una valutazione
quantitativa e qualitativa delle capacità intellettive, informazioni sulla personalità del
soggetto, meccanismi di difesa, presenza di turbe dell’affettività e come questi possano
interferire con il comportamento e sviluppo mentale.
Il Test di Appercezione Tematica (TAT) è un test proiettivo costituito da 20 tavole su cui sono
disegnate persone in atteggiamenti abbastanza realistici ma con un margine di ambiguità, di
cui esiste anche il test di appercezione tematica per bambini (CAT, Children Apperception Test)
utile nell’età evolutiva. Il test è detto tematico perchè anche se in modo ambiguo le tavole
possiedono una traccia tematica ed è detto appercettivo perchè la risposta deriva da una percezione
che nasce a partire dal disegno della tavola. Si chiede al soggetto di inventare una storia per ogni
tavola, raccontare ciò che accade, come va a finire la storia e soprattutto chi è il protagonista
principale della storia (eroe) in cui probabilmente si identifica il pz, quali sono gli obiettivi,
sentimenti e tendenze del protagonista che probabilmente corrispondono ai bisogni e stati
affettivi proiettati dal pz, in quale ambiente si svolge e quali sono gli altri personaggi della
storia che probabilmente corrispondono alle pressioni a cui il soggetto è sottoposto nella realtà.
In questo modo si cerca di valutare la personalità, conflitti e funzionamento mentale, valutando
la parte preconscia del soggetto.
Il Rorschach e TAT in genere sono usati insieme per avere un’analisi globale della personalità.
I TEST di INTELLIGENZA sono usati per valutare le abilità cognitive, tra cui abbiamo la scala
di intelligenza Standford-Binet e la scala di intelligenza Wechsler.
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La Scala di Intelligenza Standford-Binet (Terman) consente di valutare il Quoziente Intellettivo
QI dato dal rapporto tra età mentale/età cronologica × 100, per cui in base al punteggio ottenuto si
può stabilire il livello intellettivo di un soggetto: il valore medio del QI è compreso tra 90 e 109, in
caso di QI > 130 si parla di livello intellettivo al di sopra delle media, in caso di QI compreso tra
110-129 si parla di livello intellettivo superiore, in caso di QI compreso tra 70-89 si parla di livello
intellettivo medio inferiore o valore borderline, al di sotto della media, non patologico, mentre
in caso di QI < 70 si parla di ritardo mentale che può essere lieve, moderato, grave e gravissimo.
La Scala di Intelligenza Wechsler è il test più utilizzato nella pratica clinica per valutare le
capacità intellettive e, a seconda dell’età dei soggetti, si fa una distinzione tra Scala di Intelligenza
Wechsler per adulti WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale) (1939) per soggetti con età > 16 anni,
riveduta nel 1981 (WAIS-R), Scala di Intelligenza Wechsler per ragazzi (WICS) di 6-15 anni,
riveduta nel 1974 (WICS-R) e Scala Wechsler per bambini in età prescolare (WPPSI) prima dei 6
anni. La scala Wechsler è costituita da 11 subtest, cioè 6 verbali e 5 di performance.
I subtest verbali sono:
─ cultura generale: il pz deve rispondere a domande di cultura generale.
─ comprensione: per valutare la capacità di giudizio del soggetto (perchè si pagano le tasse?) e
avere informazioni sulla personalità valutando il limite tra capacità intellettive ed affettive.
─ memoria di cifre: l’esaminatore elenca una serie di cifre che il soggetto deve ripetere prima nello
stesso ordine, poi in ordine inverso, in modo da valutare il livello di attenzione spontanea del
soggetto. Questa capacità si deteriora progressivamente con l’> dell’età.
─ ragionamento aritmetico: per valutare il grado di concentrazione del soggetto chiedendogli di
risolvere un calcolo matematico.
─ analogie: per valutare la capacità di riconoscere le analogie tra oggetti appartenenti alla
stessa classe, ad es. tra arancia e banana.
─ prova di vocabolario: si chiede al soggetto il significato di alcuni vocaboli di difficoltà crescente.
I subtest di performance o esecuzione manuale sono:
─ riordinamento di figure: il soggetto deve ordinare delle figure seguendo un ordine logico in
modo da valutare la capacità di progettare o anticipare una situazione.
─ completamento di figure: il soggetto deve ricostruire delle figure per valutare la concentrazione
di fronte a materiale visivo, capacità di analizzare e selezionare gli elementi più importanti.
─ disegno con cubi: il soggetto deve comporre un disegno mediante dei cubi costituiti da facce
diverse, con lo scopo di valutare la funzione visivo-motoria.
─ ricostruzione di figure: si chiede al soggetto di mettere in ordine delle figurine che illustrano
storie diverse, cercando di dare un senso per ogni storia, utile per valutare la funzione visivomotoria
lavorando con oggetti non geometrici.
─ associazione di simboli a numeri in modo consequenziale e in un tempo massimo di 90 secondi,
per valutare il livello di attenzione, attività visiva, attività motoria e apprendimento.
Il limite dei test di intelligenza è che consentono di misurare il livello di intelligenza influenzato dal
livello di cultura del soggetto, senza la possibilità di valutare altre forme di intelligenza, come
quella creativa. Per questo motivo sono stati ideati i test di intelligenza culture-free, cioè non
influenzati dalla cultura del soggetto che permettono di valutare le capacità di osservazione,
memoria e ragionamento logico del soggetto, usando stimoli di tipo grafico tra cui abbiamo le
Matrici Progressive di Raven costituito da 5 serie di 12 matrici di difficoltà crescente, su cui sono
rappresentate delle figure incomplete che il soggetto deve completare, scegliendo tra alcune figure
sottostanti la matrice, utili per una valutazione generale dell’intelligenza in qualsiasi fascia di
età, indipendentemente dal livello di cultura.
Infine, tra i test oggettivi abbiamo le Rating Scales come la Hamilton Rating Scale for
Depression indicata nei pz affetti da disturbo depressivo e la State-Trait Anxiety Inventory
costituita 2 sub-scale per valutare l’ansia di tratto che è una caratteristica stabile del soggetto e
l’ansia di stato che è una condizione emotiva transitoria legata a particolari situazioni.
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