1 La Semeiotica è lo studio dei sintomi e segni patognomonici o ...

SEMEIOTICA MEDICA
La Semeiotica è lo studio dei sintomi e segni patognomonici o meno di una determinata patologia.
ANAMNESI
L’ANAMNESI rappresenta la prima parte dell’esame clinico ed è la raccolta ordinata e accurata di
tutti i dati che ci consentono di ricostruire la storia clinica del pz consentendo di stabilire un ottimo
rapporto di fiducia medico-paziente, collaborativo e comunicativo, e di raccogliere tutte le
informazioni possibili che, integrate ai sintomi e segni ottenuti dall’esame obiettivo, ci
consentano di fare una diagnosi diretta della malattia o una diagnosi di orientamento, in modo
da scegliere le eventuali indagini di laboratorio e/o strumentali a cui deve essere sottoposto il
pz per la diagnosi di certezza, formulare una prognosi e fare una scelta terapeutica adeguata.
L’Anamnesi comprende la raccolta delle generalità, anamnesi familiare, anamnesi personale
fisiologica, patologica prossima e remota, riportando tutti i dati sulla Cartella Clinica.
La Raccolta delle Generalità del pz rappresenta la prima fase dell’anamnesi, e comprende:
cognome e nome del pz.
sesso: molte malattie sono più frequenti nel sesso M, come la cardiopatia ischemica, spondilite
anchilosante, carcinoma polmonare, gastrico e pancreatico, altre sono più frequenti nel sesso F,
come il gozzo e i tumori della tiroide, carcinoma della mammella, calcolosi colecisti, AR, LES.
età del pz: molte malattie si verificano in determinate fasce d’età, come le malattie
esantematiche e la leucemia acuta linfoide nei bambini, osteoporosi, ipertensione arteriosa
essenziale, leucemia acuta mieloide nei soggetti adulto-anziani.
luogo di nascita: molte patologie sono più frequenti in determinate etnie rispetto ad altre
popolazioni, come la β-talassemia nel Bacino del Mediterraneo e α-talassemia nel Sud-Est Asiatico.
luogo di residenza abituale: molte patologie sono più frequenti in determinate aree
geografiche, come le malattie infettive e parassitarie tropicali e sub-tropicali (malaria, colera).
L’ANAMNESI FAMILIARE consiste nella raccolta di tutte le informazioni che riguardano la
storia clinica dei familiari del pz, cioè il padre, madre, fratelli e sorelle, collaterali, indagando
soprattutto la presenza di patologie ereditarie come il diabete mellito, ipertensione arteriosa,
obesità, o la predisposizione familiare, cioè patologie che pur non essendo ereditarie si
manifestano in vari membri della stessa famiglia, come i gozzi, cause di morte dei familiari.
L’ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA consente di raccogliere tutte le informazioni sulle
varie fasi di sviluppo o accrescimento del pz, partendo dalla nascita fino all’età adulta:
nascita: si chiedono informazioni sulla durata della gravidanza cioè parto a termine (9° mese) o
pretermine, modalità del parto cioè normale o eutocico, distocico, taglio cesareo.
infanzia (0-2 anni): modalità di allattamento cioè al seno o artificiale, ritardi della
deambulazione, dentizione o fonazione.
scolarità: ritardo dello sviluppo psico-fisico.
Nelle donne è molto importante avere informazioni su:
menarca: età del primo flusso mestruale (mestruazione) che in condizioni normali avviene
prima del 16° anno di età, altrimenti possiamo sospettare un’amenorrea primaria da cause
ormonali, cioè da squilibrio dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, oppure da cause organiche, come
imperforazione dell’imene, assenza congenita della vagina e/o utero, disgenesia ovarica nella
sindrome di Turner con aplasia ovarica, cioè deficit dello sviluppo delle ovaie.
regolarità ciclo mestruale: alterazioni durata o ritmo del ciclo cioè amenorrea, oligomenorrea e
polimenorrea, alterazioni quantità e durata del flusso cioè ipermenorrea e ipomenorrea.
gravidanza: età 1^ gravidanza, n° gravidanze ed esito cioè parto a termine (eutocico, distocico,
cesareo), aborti o parti pretermine, gestosi e diabete in gravidanza, infezioni complesso TORCH.
menopausa: indica l’ultimo flusso mestruale fisiologico della vita biologica femminile ma sono
necessari almeno 12 mesi di amenorrea per poter porre diagnosi di menopausa che insorge nelle
donne con età media di 49 anni, con variazioni tra 45 e 53 anni, caratterizzata da manifestazioni
vasomotorie e nervose cioè vampate di calore, sudorazione profusa, ipertensione arteriosa,
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alterazioni del tono dell’umore... Si parla di menopausa precoce se si verifica prima dei 40 anni
dovuta a cause genetiche cioè anomalie del cromosoma X, malattie autoimmunitarie come le
tiroiditi, ipotiroidismo, insufficienza cortico-surrenalica, malattie metaboliche come la
galattosemia o a fattori di rischio come alcol, fumo, stress, droghe. Poi abbiamo la menopausa
chirurgica o indotta da isterectomia, ovariectomia in una donna in precedenza fertile, iatrogena da
chemioterapia o radioterapia con soppressione della fx ovarica.
Inoltre, è importante avere informazioni sulle abitudini di vita soprattutto fumo di sigaretta
chiedendo al pz da quanti anni fuma e il n° sigarette fumate/giorno, abuso di bevande alcoliche
(vino, birra, liquori), uso di droghe, attività fisica (sport o vita sedentaria), attività lavorativa per
valutare la presenza di malattie professionali (pneumopatie interstiziali, malattie da stress...).
L’ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA consente di valutare tutte le patologie di cui il pz ha
sofferto in passato, a partire dalla nascita, come le malattie esantematiche (morbillo, varicella,
rosolia), ipertensione arteriosa e diabete mellito, interventi chirurgici pregressi, evoluzione di una
malattia ad esempio carcinoma epatocellulare da cirrosi epatica, cronicizzazione di una malattia o
riacutizzazione di una malattia rimasta silente per molto tempo come la TBC e l’herpes zoster,
traumi da incidenti domestici, lavorativi, stradali, con lesioni irreversibili e invalidanti.
Inoltre, l’anamnesi farmacologica consente di valutare la presenza di patologie iatrogene da
farmaci, come lo shock anafilattico, allergie a farmaci, ulcera peptica da abuso di FANS, colite
pseudomembranosa da uso di antibiotici ad ampio spettro d’azione per lunghi periodi di tempo.
L’ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA consente di valutare i disturbi che hanno portato il
pz all’osservazione del medico, utili per la diagnosi di orientamento o conferma.
Dati Anamnestici Particolari
La DIURESI è la quantità di urina emessa nelle 24 h che in condizioni normali è pari a ~ 1500 ml,
che dipende dal flusso ematico renale (~ 1200 ml/min), filtrazione glomerulare plasmatica (~ 125
ml/min, fino a 180 litri/24 h), riassorbimento tubulare di H2O distinto in riassorbimento obbligatorio
a livello del tubulo renale prossimale attraverso un meccanismo osmotico favorito dal
riassorbimento del Na + e riassorbimento facoltativo in base alle esigenze dell’organismo per
azione dell’ormone antidiuretico ipofisario ADH.
In caso di alterazioni di questi meccanismi si hanno alterazioni della diuresi quantitative, cioè
poliuria, oliguria e anuria:
poliuria: > della diuresi, > 2000 ml, come in caso di diabete insipido con ipoincrezione di ADH
da distruzione o disfunzione ipofisaria con poliuria grave, > 10 lt/24h, oppure da deficit del
riassorbimento tubulare di liquidi come in caso di diabete mellito, glomerulonefrite cronica, rene
policistico, uso di diuretici con azione diretta sui tubuli renali, ripresa della diuresi dopo una fase di
anuria da uropatia ostruttiva con poliuria pari a 5-6 lt/24 h.
oliguria: < della diuresi/24 h, pari a 300-400 ml/24 h.
anuria: arresto completo della diuresi (< 100 ml) che differisce dalla ritenzione urinaria cioè
incapacità di svuotare la vescica da ostacolo vescicale o uretrale o deficit del muscolo detrusore
con conseguente globo vescicale ed emissione di urine con il catetere vescicale.
L’oligo-anuria possono essere dovute a cause pre-renali, renali e post-renali:
cause pre-renali o funzionali: insufficienza della circolazione sistemica con ipotensione arteriosa,
come in caso di shock ipovolemico, tossico o cardiogenico, grave perdita ematica o idroelettrolitica
da emorragie, ustioni gravi ed estese, vomito, diarrea, sudorazione profusa, oppure < apporto di
liquidi e vasocostrizione renale da farmaci.
cause renali o organiche: necrosi corticale o tubulare, ischemia renale, farmaci nefrotossici...
cause post-renali o ostruttive: ipertrofia prostatica benigna con stenosi uretrale, ostruzione
ureterale da calcoli o compressione estrinseca da tumori retroperitoneali, linfoadenopatie.
La MINZIONE è l’atto fisiologico che consente l’eliminazione dell’urina accumulatasi nella vescica
con eliminazione di ~ 300 cc di urina ad ogni minzione.
Tra le Alterazioni Qualitative della Minzione abbiamo:
disuria: difficoltà generica della minzione.
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stranguria: minzione dolorosa distinta in stranguria iniziale se il dolore precede l’emissione di
urina tipica delle cistiti del collo della vescica, e stranguria terminale con dolore alla fine della
minzione tipica delle cistiti diffuse seguita da tenesmo vescicale con sensazione di urgente
desiderio di urinare al termine della minzione precedente, dovuto a contrattura dolorosa del
detrusore vescicale, dovuta a uretrite, cistite, prostatite, stenosi uretrale, calcolosi vescicale.
pollachiuria: > della frequenza delle minzioni fino a 9-10 volte al giorno, senza variazioni del
volume urinario, come in caso di gravidanza, cistiti, prostatiti, calcolosi vescicale, oppure
pollachiuria da stimolazione vescicale per contiguità, in genere da ipertrofia prostatica, tumori
dell’utero, ovaio, prolasso uterino con cistocele, neoplasie rettali, ascessi pararettali ed
emorroidi, pollachiuria di origine psichica.
nicturia: emissione notturna di urine in quantità maggiore rispetto al giorno da ipertrofia
prostatica, IRC, insufficienza cardiocircolatoria.
enuresi: minzione involontaria e completa durante il sonno (REM), normale nei bambini fino al
5° anno di età, poi può essere considerato patologico, forse legato a fattori psichici, ritardata
maturazione delle strutture neuromuscolari dell’apparato urinario per alterazioni anatomiche,
come in caso di schisi vertebrale, spina bifida, fimosi, balaniti, oppure da cause ormonali con
alterazioni del ritmo circadiano dell’ADH...
incontinenza urinaria: emissione involontaria di urina in tempi e luoghi inappropriati con
perdita della capacità di controllo del riflesso della minzione e problemi igienico-sociali, distinta in
incontinenza da sforzo, da urgenza, riflessa e da sovradistensione con rigurgito.
iscuria: ritenzione cronica di urine con residuo vescicale al termine della minzione, come in caso
di vescica neurologica, patologie prostatiche e stenosi uretrale. Si parla di iscuria paradossa in
caso di emissione di urina goccia a goccia per rigurgito da vescica sovradistesa, in genere da
ritenzione vescicale completa da patologia ostruttiva.
minzione imperiosa: improvviso e violento stimolo alla minzione con emissione di urina e
incapacità al controllo, come in caso di vescica neurologica, prostatiti e uretriti.
minzione interrotta: improvvisa interruzione della minzione da calcolosi con ostruzione del
collo vescicale o da altro corpo estraneo presente in vescica che occlude l’uretra.
minzione in 2 tempi: emissione di urina in 2 tempi con rapida successione, caratterizzata da
una fase di riempimento durante la contrazione del muscolo detrusore e una fase di svuotamento
durante il rilasciamento del muscolo detrusore che determina un secondo stimolo alla minzione,
dovuta a diverticolo vescicale voluminoso, reflusso vescico-ureterale, adenoma prostatico con
minzione al mattino per momentaneo esaurimento della contrazione vescicale.
minzione a gocce: minzione dolorosa con emissione di urina a gocce e non a getto, da
affezione delle basse vie urinarie con difficoltà allo svuotamento vescicale di tipo meccanico come
in caso di stenosi uretrale, calcolosi vescicale, ipertrofia prostatica, oppure di tipo infiammatorio
come in caso di cistite, prostatite, uretrite.
tenesmo: sensazione di spasmo vescicale che persiste anche a vescica vuota oppure ad uno
sforzo di stranguria, tipico della cistite o neoplasie vescicali, calcolosi vescicale e prostatica.
sgocciolamento post-minzionale: perdita di alcune gocce di urina al termine della minzione,
considerata normale se non ci sono anomalie del flusso urinario, dovuta a raccolta di urina
nell’uretra bulbare al termine della minzione da incompleta azione del muscolo bulbocavernoso,
per cui il pz è costretto a comprimere il perineo per far uscire le ultime gocce. Lo
sgocciolamento può essere dovuto anche ad anomalie di contrazione del detrusore sia in caso di
contrazione inefficace con residuo o una contrazione troppo efficace (post-contrazione) che dà al
pz la sensazione falsa di svuotamento incompleta in genere associata ad instabilità del
detrusore, raramente una ostruzione cervico-uretrale.
modificazioni del getto:
− morfologiche come la deviazione del getto verso un lato, getto diviso in 2, getto a spirale, dovute
a malformazioni o processi patologici in atto o pregressi, esito di uretroplastiche, ipospadia.
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− quantitative: < del getto, getto filiforme, minzione a gocce, dovute a ostruzione cervico-uretrale
da adenoma prostatico, sclerosi del collo, stenosi dell’uretra o del meato, oppure a insufficiente
forza espulsiva da ipotonia del detrusore.
ematuria: emissione di sangue con le urine, distinta in macroscopica visibile ad occhio nudo e
microscopica valutabile solo con le indagini di laboratorio, in genere causata da litiasi renale
(calcoli), cistite emorragica, sindrome nefrosica, tumori, ipertrofia prostatica in fase avanzata.
Si fa una distinzione tra:
− ematuria iniziale: si concentra nella fase iniziale del mitto spesso di origine uretrale o
prostatica.
− ematuria terminale: si concentra nella fase terminale del mitto spesso dovuta a patologie a
livello del collo vescicale.
− ematuria totale: origina dalla vescica o dalle vie urinarie superiori.
piuria: presenza nelle urine di pus e leucociti > 100.000/h da uretrite, prostatite o vesciculite.
pneumaturia: eliminazione di aria con le urine da fistola vescico-intestinale favorita dai
rapporti anatomici tra sigma e parete vescicale.
fecaluria: presenza di feci nelle urine, in genere da fistole colo-vescicali.
chiluria: presenza di linfa nelle urine dovuta a tumori retroperitoneali, traumi, TBC, filariasi,
cause iatrogene, mentre si parla di chilorrea in caso di fistola tra vie linfatiche e uretra.
Le urine sono lattescenti e spesso si ha ematuria con urine rosa.
La TEMPERATURA CORPOREA in condizioni normali è pari a 36-37°C, quando > 37°C si parla
di febbricola o febbre (> 38°C) con iperpiressia.
La termogenesi dipende dalla attività del metabolismo cellulare.
La temperatura corporea è regolata dall’attività di specifici centri ipotalamici stimolati da
impulsi provenienti dalle terminazioni termiche della cute e dalle variazioni della temperatura
del sangue. I centri termoregolatori devono mantenere la omeotermia in caso di:
– variazione ipertermica: vasodilatazione cutanea e sudorazione, tachipnea e tachicardia, diretti
a favorire la dispersione di calore.
– variazione ipotermica: vasocostrizione cutanea, > processi metabolici per via adrenalinica o
tiroidea, intensa attività muscolare involontaria come in caso di brivido, tremore, orripilazione.
La temperatura corporea può essere misurata con il termometro clinico a mercurio, graduato in
gradi centigradi Celsius da 35°C a 42°C o mediante il termometro digitale, a livello ascellare o
inguinale con valori normali pari a 36-37°C, oppure a livello orale o rettale con temperatura >
di 0,3-0,5°C rispetto ai precedenti.
L’uso del termometro a mercurio tiene conto di vari fattori:
– il termometro deve essere perfettamente tarato per ottenere la massima precisione.
– la colonna di mercurio deve essere continua, senza interposizioni di bolle d’aria.
– all’inizio della misurazione il mercurio deve essere contenuto completamente nel serbatoio
del termometro.
– non applicare borse calde o di ghiaccio in prossimità della zona dove avverrà la misurazione.
– asciugare la cute eventualmente sudata prima della misurazione ascellare o inguinale.
– il serbatoio del termometro deve essere a contatto con la cute per tutta la sua superficie, per
cui è necessaria una buona adduzione del braccio o della coscia.
– la misurazione non deve essere effettuata dopo esercizi fisici che determinano un > T°C.
– il termometro deve essere lasciato in sede per 2-5-10 minuti a seconda del termometro usato.
Le variazioni fisiologiche della temperatura sono in rapporto con:
– ritmo sonno-veglia: escursioni massime nelle h pomeridiane e minime nelle prime h del
mattino. Il riposo determina una < dei processi metabolici e della produzione di calore, mentre
l’attività fisica, muscolare provocano un > T°C corporea.
– ciclo mestruale mensile: valori minimi durante il periodo mestruale e progressivo incremento
nei 14 giorni successivi; al 15° giorno può essere registrato un brusco > della T°C corporea che
può coincidere con l’ovulazione.
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La Febbre è un disturbo della regolazione termica corporea con > produzione di calore e <
dispersione di calore, dovuta a:
stimolazione dei centri termoregolatori da sostanze piretogene esogene, come batteri e virus,
o endogene ad es. da traumi, emolisi acuta (trasfusioni di sangue), IMA, con liberazione di
mediatori chimici da parte dei monociti circolanti e macrofagi tissutali, soprattutto IL-1 che stimola
la liberazione di PG che modulano la fx dei centri ipotalamici.
deficit dei meccanismi periferici della termoregolazione da:
─ difficoltà nella dispersione del calore in un ambiente troppo caldo o per uso eccessivo di vestiti.
─ ostacolo alla sudorazione in soggetti che lavorano in ambienti caldo-umidi (minatori, fuochisti).
─ eccessiva produzione di calore da contratture muscolari come in caso di tetano.
interessamento diretto dei centri ipotalamici: trauma cranico, emorragie cerebrali, encefaliti.
La febbre può avere un esordio subacuto o acuto, brusco spesso preceduta da brividi in seguito a
intensa attività muscolare nel tentativo di produrre calore con tremori muscolari, sensazione di
freddo, cute pallida con pelle d’oca. Dopo 10-30 min. la sensazione di freddo si attenua, compare un
intenso calore, la cute diventa rosea, poi rossa, soprattutto al volto, calda al termotatto con
intensa sudorazione, tachicardia con > della frequenza del polso di 10 b/min per ogni °C di
temperatura, anche se ci sono dei casi particolari: nell’influenza spesso si ha un modesto > della
frequenza cardiaca rispetto all’> della T°C, nelle sepsi puerperali e nelle flebiti l’accelerazione del
polso è precoce rispetto al picco febbrile e nettamente superiore alla norma, fino a 120 b/min a
38°C, nelle miocarditi si ha un > del polso nettamente sproporzionato rispetto alla T°C, dato
l’interessamento diretto del cuore.
Inoltre, si può avere delirio in caso di iperpiressie nei bambini e alcolisti, da meningite, encefalite.
La Risoluzione della febbre può avvenire:
─ per crisi cioè per brusca caduta della T°C in seguito all’uso di antipiretici e antibiotici.
─ per lisi cioè per lenta e progressiva < della T°C.
Per la valutazione clinica della febbre possiamo considerare la Curva Termica cioè si riporta su un
grafico la T°C misurata ogni 3-4 h durante il giorno e la notte: sulle ascisse (x) riportiamo le h e i
giorni, sulle ordinate (y) riportiamo le T°C; ogni misurazione è segnata con un punto e la
successione dei punti viene unita con una linea. In base alla curva termica possiamo distinguere:
febbre continua: la T°C si mantiene costantemente elevata nelle 24 h con oscillazioni
termiche non > 1°C, come in caso di polmonite.
febbre remittente: oscillazione termica nelle 24h > 1°C, senza mai scendere a valori normali.
febbre intermittente: la T°C oscilla ampiamente nelle 24h come succede nelle setticemie, ad
insorgenza brusca con brivido, sudorazione profusa e rapida caduta della T°C.
Poi si fa una distinzione tra alcuni sottotipi:
febbre ricorrente: febbre ad esordio brusco, continua per 3-4 gg, scompare improvvisamente,
con apiressia per 3-4 gg (spirochetosi).
febbre intermittente biquotidiana: 2 accessi febbrili e 2 cadute della T°C per crisi nelle 24h
(sepsi gonococciche, leishmaniosi viscerale).
febbre intermittente terzana: accessi febbrili a giorni alterni (malaria da Plasmodium vivax).
febbre intermittente quaternana: accessi febbrili separati da 2 gg di apiressia (P. malariae).
febbre intermittente quintana: accessi febbrili separati da 3 gg di apiressia (Rickettsie).
febbre intermittente erratica: insorge in maniera brusca, in pieno benessere, dura ~ 24h (cistite).
febbre ondulante: fasi di progressivo incremento e decremento della T°C della durata di 1 o più
settimane. I periodi febbrili sono separati da fasi di apiressia (brucellosi, linfoma di Hodgkin).
La Risoluzione della febbre può avvenire:
─ per crisi cioè per brusca caduta della T°C in seguito all’uso di antipiretici e antibiotici.
─ per lisi cioè per lenta e progressiva < della T°C.
I Sintomi che in genere si accompagnano alla febbre sono:
─ brivido: spiccato in caso di sepsi, processi suppurativi, polmonite, malaria, emolisi acute o dopo
iniezione e.v. di sostanze piretogene come in seguito a vaccinazione.
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─ sudorazione di entità proporzionale alla febbre, rappresenta il principale meccanismo di
dispersione del calore. La sudorazione è profusa in caso di brucellosi, TBC, setticemie…
─ tachicardia con > della frequenza del polso di 10 b/min per ogni °C di temperatura, anche se ci
sono dei casi particolari: nell’influenza spesso si ha un modesto > della frequenza cardiaca rispetto
all’> della T°C, nelle sepsi puerperali e nelle flebiti l’accelerazione del polso è precoce rispetto al
picco febbrile e nettamente superiore alla norma, fino a 120 b/min a 38°C, nelle miocarditi si ha un
> del polso nettamente sproporzionato rispetto alla T°C, dato l’interessamento diretto del cuore.
─ delirio: tipico delle iperpiressie nei bambini e alcolisti, meningiti ed encefaliti.
La Febbricola è una febbre intermittente che non supera i 37,5°-37,8°C ma può persistere anche
per lunghi periodi di tempo. Può manifestarsi in caso di:
periodo periovulatorio (ciclo mestruale).
neoplasie.
TBC, pleurite, pericardite.
febbricola di origine psicogena o ipertiroidea.
L’Ipotermia è un abbassamento della T°C corporea al di sotto dei valori normali, dovuta a:
assideramento con T°C corporea che scende fino a 20-25°C con < del polso, fino ad alterazioni
dello stato di coscienza, coma e morte del pz nel giro di poco tempo.
algidismo cioè ipotermia di origine endogena da collasso cardiocircolatorio con pallore, cute
fredda e sudata, spiccata < T°C alle estremità (mani e piedi).
ipotermia da rallentamento dei processi metabolici e ridotta produzione endogena di calore, come
succede in caso di ipotiroidismo (mixedema), insufficienza surrenalica (morbo di Addison)…
Ricordiamo che in alcune situazioni si hanno variazioni distrettuali della T°C corporea apprezzabili
al termotatto confrontando la zona interessata con quella simmetrica controlaterale oppure mediante
termometri termoelettrici sensibili e precisi. Possiamo avere ipotermie e ipertermie distrettuali:
─ ipotermie distrettuali: da occlusione embolica o trombotica di un’arteria di un arto, morbo di
Raynaud con ipotermia alle mani, piedi, punta del naso, lobi auricolari da crisi acroasfittiche,
ipotermia da acrocianosi da ristagno locale di sangue venoso con colore bluastro alle estremità.
─ ipertermie distrettuali: da iperafflusso di sangue arterioso nei tessuti superficiali o in distretti
contigui, come in caso di adenoma tossico della tiroide o gozzo di Basedow con ipertermia al collo,
erisipela con infiammazione dermo-epidermica, sinusite, ipertermia rettale da processi infiammatori
del piccolo bacino, vampate di calore tipiche della menopausa.
L’EDEMA è un accumulo patologico di liquidi negli spazi interstiziali, mentre l’Anasarca è un
edema generalizzato con versamento trasudatizio nelle cavità sierose, pleure, pericardio e peritoneo.
In condizioni normali attraverso la membrana endoteliale dei capillari filtrano solo l’acqua e gli
elettroliti con equilibrio tra le concentrazioni idrosaline del sangue e spazi interstiziali.
La regolazione degli scambi idroelettrolitici a livello capillare si deve all’equilibrio tra P
idrostatica intracapillare che tende ad espellere l’acqua dal compartimento vascolare a quello
interstiziale e la P oncotica o colloidosmotica che tende a trattenere l’acqua all’interno dei vasi
(forze di Starling). Infatti, normalmente sul versante arterioso dei capillari la P idrostatica è pari a
50 mmHg ed è > P colloidosmotica pari a 30 mmHg favorendo la fuoriuscita di liquidi dal
compartimento vascolare negli spazi interstiziali, mentre sul versante venoso dei capillari la P
idrostatica è pari a 12 mmHg ed è < P colloidosmotica pari a 30 mmHg con passaggio di liquidi
dagli spazi interstiziali all’interno dei capillari.
Il deflusso o drenaggio dei liquidi dagli spazi interstiziali è favorito dalla circolazione linfatica.
Dal punto di vista Clinico si fa una distinzione tra edema generalizzato e circoscritto o distrettuale.
L’Edema Generalizzato è caratterizzato dall’accumulo di liquidi in tutti gli interstizi
dell’organismo, soprattutto a livello del tessuto connettivo sottocutaneo con edema di intensità
variabile dalla lieve ritenzione di liquidi, alla distensione enorme del tessuto sottocutaneo con
cute assottigliata, lucente, fredda al termotatto, fino a screpolature da cui fuoriescono i liquidi.
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Le sedi più colpite sono le palpebre, arti inferiori, regione lombo-sacrale e genitali esterni: in
genere l’edema è di consistenza molle nelle forme recenti con tipica impronta o segno della fovea
alla digito-pressione con spostamento del liquido nei tessuti vicini, di consistenza dura nelle
forme croniche.
L’edema generalizzato in genere è dovuto a:
scompenso cardiaco con edema più o meno associato a dispnea da sforzo e turgore delle
giugulari a causa dell’ostacolo al ritorno venoso nel cuore dx con stasi a livello dello sbocco
delle vene cave, con edemi declivi al dorso dei piedi, malleoli, regioni pretiabili, sacro e parte
interna delle cosce.
cirrosi epatica con deficit della produzione dell’albumina da parte delle cellule epatiche con
conseguente < P oncotica (ipoonchia) e trasudazione di liquido interstiziale.
glomerulonefrosi con perdita di grandi quantità di albumina con le urine (albuminuria) e < P
oncotica.
L’Edema Circoscritto o Distrettuale in genere si deve a patologie circoscritte al territorio
colpito, come in caso di asportazione di linfonodi colpiti da metastasi, ad es. edema degli arti
superiori in seguito a linfadenectomia ascellare in una pz con metastasi da carcinoma
mammario (linfedema) oppure edema da stasi venosa per ostruzione del ritorno venoso da
trombosi o compressione ab estrinseco, come in caso di ipertensione portale da ostacolo postepatico
tipica della Sindrome di Budd-Chiari dovuta a trombosi delle vene cave sovraepatiche, per
cui il sangue venoso raggiunge il fegato mediante la vena porta ma, a causa dell’ostacolo postepatico,
non riesce a defluire determinando fegato da stasi con epatomegalia notevole, ascite,
ipertensione venosa femorale e circoli collaterali addominali cava-cava. L’ipertensione portale
post-epatica può essere dovuta anche a pericardite costrittiva con deflusso del sangue dal fegato ma
stasi nella V.C.S. per difficoltà di scarico nell’atrio dx del cuore con edema, varici agli arti
inferiori ed ectasie venose della parete addominale.
Inoltre, abbiamo la sindrome della vena cava superiore spesso dovuta ad un tumore mediastinico
con compressione della vena cava superiore e difficoltà di scarico del sangue nell’atrio dx, con
tipico edema a mantellina che interessa gli arti superiori, parte alta della parete toracica, collo e
volto, associata a cianosi, dilatazione e ipertensione delle vene della testa e del collo, braccio e
avambraccio. Inoltre, nelle regioni superiori del torace compaiono dei reticoli venosi che tendono a
scaricare il sangue dal territorio della V.C.S al territorio della V.C.I. attraverso le vene
mammarie ed epigastriche.
La sensazione di SETE viene regolata a livello dei centri diencefalici, può essere fisiologica o
patologica con sensazione continua di sete cioè polidipsia primitiva da deficit primitivo
organico o funzionale dei centri diencefalici della sete e polidipsia secondaria a disidratazione
cellulare, come in caso di scarsa ingestione di liquidi da malnutrizione oppure eccessiva perdita di
liquidi attraverso vomito, diarrea o dissenteria, sudorazione profusa, ustioni gravi ed estese,
emorragia massiva con shock ipovolemico, poliuria da deficit del riassorbimento tubulare
(diabete insipido, diabete mellito, nefropatie croniche...).
La sensazione di FAME (vs sazietà) è regolata dai centri ipotalamici che sono sensibili al livello
di glucosio nel sangue, infatti l’ipoglicemia stimola i centri ipotalamici con contrazioni
gastriche da fame. Tra le condizioni patologiche abbiamo l’iperoressia, disappetenza e anoressia.
L’iperoressia è una situazione caratterizzata da esaltata sensazione di fame dovuta a:
– ipoglicemia da iperplasia o tumori funzionanti delle isole pancreatiche di Langerhans.
– lesioni nervose centrali da encefalite, meningite, tumori dell’ipotalamo o ipofisi
(craniofaringiomi) con deficit dei centri della fame.
– eccessiva perdita di materiali energetici da diabete mellito in seguito alla glicosuria.
– incremento dei processi ossidativi da ipertiroidismo da morbo di Basedow o adenoma tossico.
– disturbi del comportamento alimentare di natura psichica come la bulimia con prevalente
consumo di carboidrati, dolci, indipendentemente dalla sensazione di fame o sazietà, a stomaco
vuoto o tra un pasto e l’altro, con assunzione abbondante e rapida degli alimenti, in genere
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seguita da condotte di eliminazione, soprattutto vomito autoindotto, abuso di diuretici, lassativi,
ecco perchè in genere non si tratta di soggetti obesi.
La disappetenza è la < del senso di appetito, fisiologica o da patologie gastroenteriche.
L’anoressia è la perdita totale dell’appetito associata a disgusto per i cibi, dovuta a:
– gastroenteriti con anoressia acuta ma di breve durata.
– epatite virale con comparsa di anoressia prolungata che insorge prima della fase itterica.
– carcinoma gastrico con comparsa lenta e progressiva di anoressia, con disgusto tipico per la
carne (sarcofobia) fino a calo ponderale e anemia che configurano il quadro della cachessia.
– gastrite cronica atrofica con anemia perniciosa.
– cirrosi epatica.
– anoressia nervosa: disturbo del comportamento alimentare di natura psicogena, tipica di
soggetti di sesso F con età 14-18 anni, caratterizzata da un’alterata percezione della propria
immagine corporea in cui la pz si vede deformata o grassa e cerca di modificare il proprio peso
corporeo attraverso il dimagrimento, fino a raggiungere un peso corporeo < 85% rispetto alla
norma, con distinzione tra sottotipo con restrizione alimentare parziale o totale e sottotipo con
abbuffate e condotte di eliminazione, in cui la pz cerca rispettare una dieta rigorosa ma non ci
riesce, cede all’impulso di mangiare con conseguente abbuffata, a cui segue il rituale di
eliminazione del cibo mediante vomito autoindotto, abuso di lassativi o diuretici.
Il PRURITO è un sintomo soggettivo molto fastidioso che può avere diversa origine:
allergie: fattori chimico-fisici, come indumenti sintetici, detersivi, metalli, allergie alimentari
(fragole), farmaci, puntura di insetti con comparsa dell’orticaria cioè lesione maculo-papillare con
prurito intenso in seguito al rilascio di istamina o sostanze istamino-simili a livello della cute.
ritenzione di sali biliari da epatite, colelitiasi epatica, cirrosi, con prurito così intenso da favorire la
comparsa di lesioni cutanee da grattamento ricoperte da sottili croste siero-ematiche.
dermatiti: psoriasi, scabbia, pediculosi, tricomoniasi da Trichomonas vaginalis (prurito vulvare).
diabete: prurito genitale da glicosuria.
degenerazione del tessuto elastico cutaneo da senescenza.
prurito di natura psicotica.
Il SOSPIRO è una lenta, prolungata e profonda inspirazione accompagnata da un lieve
restringimento delle corde vocali, tale da rendere l’inspirazione rumorosa.
Il sospiro può osservarsi in condizioni normali in condizioni di particolari stati d’animo (tristezza)
oppure in stati di ansia, angoscia, sindrome depressiva, ipossiemia cerebrale acuta, lipotimia e
sincope per deficit dell’ossigenazione dei centri del respiro.
Lo STARNUTO è un atto respiratorio involontario dovuto a irritazione meccanica o chimica della
mucosa nasale, preceduto da un breve ma intenso prurito all’interno del naso, caratterizzato da
inspirazione profonda seguita da una espirazione brusca e violenta a bocca chiusa, con getto d’aria
che viene immesso in modo forzato nel rinofaringe e coane nasali che si aprono violentemente
consentendo l’espulsione del materiale responsabile dell’irritazione associato al rumore
caratteristico dello starnuto. L’irritazione della mucosa nasale può essere dovuto a inalazione
accidentale di polveri irritanti, rinite acuta o cronica, rino-congiuntivite allergica (pollini) con
congestione nasale e congiuntivale, prurito intenso, lacrimazione e fotofobia, starnuti
frequenti, rinorrea con abbondante secrezione nasale acquosa ricca di eosinofili.
Lo SBADIGLIO è una inspirazione prolungata e lenta, eseguita a bocca aperta, associata a tipiche
espressioni della mimica facciale e movimenti di distensione degli arti superiori sul tronco, seguita
da una espirazione prolungata e rumorosa. Si osserva in condizioni di noia e stanchezza oppure
nelle ipersonnie, lesioni del mesencefalo di origine traumatica o vascolare.
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La VERTIGINE è una sensazione di movimento rotatorio del corpo o degli oggetti circostanti che
può determinare la caduta a terra del soggetto, distinta in:
vertigine labirintica: rappresenta il 90% di tutte le forme ed è una vertigine oggettiva periferica
perché il pz vede gli oggetti girargli intorno, dovuta a otite virale, influenza, raffreddore comune.
vertigine di origine nervosa centrale: detta vertigine soggettiva centrale perchè il pz ha la
sensazione di girare intorno all’ambiente circostante, dovuta a neoplasie o lesioni vascolari del
cervelletto, trauma (otorragia), lesione 8° nervo cranico da strepromicina (vestibolare e cocleare).
La vertigine labirintica insorge in maniera brusca con sensazione di rotazione degli oggetti
rispetto al corpo che costringe il pz a fermarsi e a chiudere gli occhi perchè ogni movimento
aggrava la vertigine, fino a perdita dell’equilibrio con andatura ad ubriaco, caduta a terra
senza perdita di coscienza, associati a manifestazioni neurovegetative e vasomotorie, cioè
nausea, vomito, pallore, sudorazione, ipotensione, ronzio auricolare e orecchio ovattato.
La Vertigine di Menière (vestibolare) si deve a edema angioneurotico del labirinto con vertigini
ad insorgenza brusca che possono durare h e manifestarsi per vari giorni consecutivi, precedute
da rumori abnormi o tinniti, aggravata da sordità progressiva e ingravescente se non curata.
All’Esame Obiettivo si valuta la presenza del nistagmo oculare, riflesso vestibolo-oculo-motore
caratterizzato da movimenti coordinati, involontari e ritmici dei globi oculari costituito da una
fase lenta in cui i globi oculari si muovono orizzontalmente e lentamente verso un lato e una
fase rapida in cui i globi oculari ritornano rapidamente al punto di partenza. Per convenzione si
dice che il nistagmo batte verso il lato della fase rapida, cioè verso l’orecchio che funziona
meglio. Inoltre, si eseguono una serie di prove utili per la diagnosi:
– prova di Romberg: il pz sta in posizione eretta, a piedi uniti e a occhi chiusi; in caso di
vertigine labirintica si osserva che il pz inizia prima ad oscillare poi cade dal lato corrispondente
alla fase lenta del nistagmo cioè dal lato dell’orecchio malato.
– prova della marcia a stella: se il pz viene bendato si osserva che devia dal lato della lesione
quando cammina in avanti e dal lato opposto quando cammina indietro.
– prova delle braccia tese o di Baranay: il pz sta seduto senza appoggiare il dorso, tenendo gli
occhi chiusi e le mani estese in avanti, e in caso di labirintite unilaterale le braccia tendono a
deviare verso il labirinto malato.
Le Vertigini Minori sono definite dal pz come sbandamenti di breve durata, senza i fenomeni
rotatori e le altre manifestazioni tipiche della vertigine, che si manifestano passando dal
clinostatismo all’ortostatismo, soprattutto nei soggetti affetti da anemia, ipertensione arteriosa,
ipotensione ortostatica, aritmie cardiache, convalescenti.
L’ASTENIA è una situazione di profonda debolezza con difficoltà ad eseguire anche uno sforzo
fisico lieve o in condizioni di riposo, distinta in astenia muscolare e astenia nervosa.
L’Astenia muscolare o miastenia può essere dovuta a:
pseudoparalisi da deficit della trasmissione degli impulsi nervosi a livello delle placche
motrici con interessamento della muscolatura scheletrica.
brusca < [K + ] intracellulare, ad es. da morbo di Conn cioè iperaldosteronismo primitivo da tumore
surrenale secernente aldosterone con perdita notevole di K + con le urine, ipokaliemia e deficit
della [K + ] intracellulare, ritenzione di Na + con > [Na + ] intra ed extracellulare e iponatriemia,
con astenia profonda, pseudoparalisi, ipertensione arteriosa, polidipsia, poliuria e alcalosi.
malattie croniche e debilitanti, come infezioni croniche, neoplasie, malattie reumatiche…
deficit del metabolismo glucidico nella fibre muscolari da diabete mellito.
deficit del metabolismo ossidativo e apporto di O2 ai muscoli da anemia grave, collasso
cardiocircolatorio, ipotensione arteriosa, ipertiroidismo o ipotiroidismo...
L’Astenia Nervosa o nevrastenia si deve a patologie del SNC in assenza di patologie a carico
dell’apparato muscolare, cioè paralisi progressiva dell’encefalo, trauma cranico, conflitti
psichici irrisolti, sindrome depressiva, con debolezza muscolare persistente associata spesso a
sintomi psichici come depressione, ansia o angoscia, e a sintomi fisici come parestesie,
sensibilità alla luce e rumori, stipsi, pollachiuria, cardiopalmo.
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Il DOLORE è una manifestazione soggettiva che insorge in seguito alla stimolazione chimica o
fisica dei recettori specifici del dolore presenti nelle aree algogene del corpo o alla irritazione
delle vie afferenti dei centri deputati alla sensibilità dolorifica.
La Via del Dolore è costituita dal I, II e III neurone: il I neurone o neurone sensitivo primario
si estende dalla periferia al corno posteriore della sostanza grigia del midollo spinale, punto in
cui origina il II neurone che giunge fino al talamo attraverso il tratto spino-talamico laterale,
mentre il III neurone sale dal talamo alla corteccia sensoriale cerebrale.
Possiamo fare una distinzione tra dolore a topografia tronculare e dolore a topografia radicolare in
base alle strutture nervose interessate dalla stimolazione algogena.
Il dolore a topografia tronculare si verifica in seguito a stimolazione algogena di un tronco
nervoso periferico (nervi di senso) in cui la zona superficiale dolente non corrisponde ad uno
specifico dermatomero ma al territorio corrispondente al nervo colpito.
Tra le Forme di dolore a topografia tronculare abbiamo le nevralgie del trigemino, nevralgie
intercostali, nevralgie da mono e polinevriti dovute a gravi disturbi delle sensibilità e motilità e la
causalgia cioè una sindrome dolorosa dovuta a lesione traumatica del nervo mediano con dolore
urente, insopportabile, cute della mano rosso-porpora, lucida, perennemente madida di sudore,
alcune volte con eruzione di tipo erpetica.
Il dolore a topografia radicolare si verifica in seguito a stimolazione algogena di una o più
radici spinali posteriori o dei gangli corrispondenti, con dolore localizzato a livello dei dermatomeri,
cervicali (C1-C7), toracici (T1-T12), lombari (L1-L5), sacrali (S1-S5), mentre a livello del volto il
dolore si deve a stimolazione della branca oftalmica, mascellare superiore e mandibolare del
trigemino (V paio di nervi cranici).
Tra le Forme tipiche di dolore a topografia radicolare abbiamo:
– herpes zoster: dovuto a compromissione virale di uno o più gangli radicolari con comparsa di
dolore folgorante ed eruzione vescicolare erpetica a livello di dermatomeri specifici, soprattutto
T5-T10, e persistenza del dolore per mesi o anni anche dopo la scomparsa dell’eruzione, per cui
si parla di nevralgia post-herpetica.
– neoplasie vertebrali, osteomalacia, osteoporosi, ernia del disco intervertebrale: il dolore è dovuto
a compressione delle radici spinali all’uscita dai forami vertebrali corrispondenti.
– nevralgia del nervo sciatico (sciatalgia) da compressione di una radice spinale lombo-sacrale
(L5-S1) a livello dei forami di uscita del canale vertebrale per ernia discale con dolore
esacerbato dai movimenti di flessione del tronco sugli arti inferiori estesi o dalla Manovra di
Lasegue cioè pz è in decubito subito e si esegue la flessione degli arti inferiori estesi sul tronco.
– cervicalgie da artrosi cervicale.
– dolore da irritazione del plesso brachiale: tipico del tumore dell’apice polmonare con Sindrome di
Pancoast caratterizzata da parestesie, dolore alla parete toracica e dolore e ipotrofia muscolare
alla spalla-braccio cioè nel territorio del nervo ulnare, compressione dei vasi succlavi con stasi di
sangue, sindrome di Claude-Bernard-Horner da interessamento del simpatico cervicale con miosi,
ptosi palpebrale, enoftalmo, vampate e cute secca nel viso omolaterale alla lesione.
– dolore riferito di tipo radicolare: dovute a sofferenza di visceri interni (IMA, angina...).
Inoltre, possiamo fare una distinzione tra dolore somatico e viscerale.
Il DOLORE SOMATICO deriva da strutture innervate dai nervi somatici, come la cute, muscoli,
articolazioni, o dai nervi frenici, sottoposti a vari stimoli algogeni come la pressione, trazione,
taglio, frizione, puntura, ustioni e lesioni necrotiche.
Il dolore somatico si avverte in sede superficiale a livello cutaneo-muscolare ed è ben localizzato in
un punto o area precisa perché c’è corrispondenza tra sede di insorgenza e sede di proiezione del
dolore (bidimensionale). Inoltre, il dolore somatico è di tipo puntorio, trafittivo, urente, fulminante
(qualità), di intensità massima in caso di perforazione, nevralgia, variabile in base al decubito o
posizione assunta dal pz (postura), associato a rigidità muscolare riflessa e difesa muscolare e a
manifestazioni vegetative cioè pallore, sudorazione, ipotensione arteriosa, tachicardia...
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Il DOLORE VISCERALE deriva da strutture innervate da fibre simpatiche e parasimpatiche
sottoposti a vari stimoli algogeni come la compressione, distensione, contrazione e spasmo della
muscolatura viscerale, irritazione chimica della mucosa viscerale.
Il dolore viscerale è difficile da localizzare perché non c’è una precisa corrispondenza tra sede di
insorgenza e proiezione del dolore (distribuzione), spesso descritto in maniera vaga dal pz,
profondo, diffuso, tridimensionale. Inoltre, il dolore viscerale può essere di tipo sordo, ottuso o
compressivo di intensità variabile, talora sottoforma di crisi dolorosa da spasmo o colica con
tendenza del pz a piegarsi su se stesso, in genere associato a turbe neurovegetative, cioè nausea,
vomito, sudorazione, vertigini, agitazione, ipotensione o ipertensione arteriosa, alterazioni del
polso e respiro, reazione di difesa con contrazione dei muscoli della parete addominale sovrastante
il viscere, da riflessi viscero-viscerali, come in caso di colon spastico nella colica biliare.
Il Dolore Riferito si manifesta in una zona del corpo anche a notevole distanza dall’organo
colpito dall’impulso algogeno, meglio localizzabile rispetto al dolore viscerale (IMA).
Dal punto di vista CLINICO si fa una distinzione tra vari tipi di dolore:
– dolore gravativo con senso di peso nella parte colpita, come in caso di esofagite da RGE,
colangite acuta non suppurativa, idaditosi epatica da Echinococco granulosis (cisti epatica),
adenoma epatocellulare, carcinoma del retto.
– dolore tensivo da distensione di un viscere ad es. da carcinoma gastrico e polmonare.
– dolore costrittivo come in caso di ulcera duodenale.
– dolore crampiforme: da spasmo dei muscoli del viscere, come succede in caso di una colica
intestinale, occlusione intestinale, ulcera gastrica (dolore puntorio), retto-colite ulcerosa,
insufficienza vascolare cronica celiaco-mesenterica, embolia polmonare...
– dolore pulsante come nell’emicrania.
– dolore lancinante o trafittivo: pleurite (dolore puntorio), pancreatite acuta.
– dolore urente: bruciore di natura flogistica, come nella bronchiolite, esofagite, lesioni
esofagee da caustici, ulcera duodenale, morbo di Crohn o ileite terminale.
– dolore folgorante come in caso di Herpes zoster.
– dolore osteocopo da fratture ossee.
Per quanto riguarda il Decorso e la Periodicità del Dolore, possiamo fare una distinzione tra:
– dolore intermittente di tipo colico che > di intensità fino a raggiungere un picco massimo e poi
decresce, mentre se ricompare si parla di dolore ricorrente.
– dolore continuo: diverticolite, appendicite, peritonite e pancreatite acuta.
– dolore ingravescente cioè che > di intensità più o meno rapidamente come in caso di infarto,
colica, esofagite di III grado sclero-cicatriziale.
Inoltre, il dolore può subire delle Variazioni in rapporto a varie Condizioni Fisiologiche:
– digestione: in caso di ulcera gastrica il dolore insorge a stomaco pieno, mentre in caso di ulcera
duodenale il dolore insorge a stomaco vuoto.
– atti respiratori: il dolore è influenzato dalla respirazione profonda e dalla tosse (pleurite).
– minzione: comparsa del dolore prima o durante la minzione (stranguria).
– posizione o decubito del pz.
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ESAME OBIETTIVO GENERALE
L’Esame Obiettivo rappresenta la 2^ fase dell’esame clinico, dopo l’anamnesi, consentendo lo
studio dei segni obiettivi attraverso 4 fasi cioè Ispezione, Percussione, Palpazione e Auscultazione.
Facies
La Facies indica l’aspetto e le caratteristiche del volto che consentono di distinguere gli
individui in base alla razza, sesso, età, caratteristiche eredo-costituzionali, oltre che di valutare
particolari stati d’animo come la gioia, tristezza, paura, ansia e sofferenza.
Le Modificazioni della facies possono essere dovute a varie cause:
alterazioni scheletriche:
– facies acondroplastica caratterizzata da sproporzione fra fronte e volto con fronte sporgente e
convessa, radice del naso infossata, naso corto e tozzo, coane dirette in avanti anziché in basso.
– facies acromegalica: dovuta a iperincrezione dell’ormone somatotropo (STH), ad esempio da
adenoma dell’ipofisi nell’adulto dove il processo di crescita è già terminato, con eccessivo sviluppo
della mandibola e massiccio facciale con conseguente diradamento dei denti, sporgenza delle
bozze frontali, arcate sopraciliari e zigomi ben sviluppati, naso grosso e tozzo, labbra carnose,
ingrossate (tumide) e > volume degli organi cavi o macrosplancnia.
– facies adenoidea in genere da ipertrofia della tonsilla faringea o adenoidi con coane nasali
ristrette, per cui il pz respira con la bocca e non con il naso, determinando col passare del tempo
una deformazione caratteristica con naso sottile e allungato, prognatismo cioè deformazione del
palato duro che si presenta ristretto e allungato, detto palato ogivale, con sporgenza anteriore
del labbro e arcata dentaria superiore (labbro a tapiro) con bocca perennemente socchiusa e
incisivi superiori sporgenti, espressione del volto assente o meravigliata.
– facies orientaloide tipica della talassemia major da produzione di Hb fetale (HbF) con anemia
e alterazioni ossee a livello cranico con turricefalia cioè eccessivo sviluppo verticale della parte
anteriore del cranio, curvatura della fronte, infossamento della radice del naso, zigomi
sporgenti, occhi a mandorla...
alterazioni dei tessuti superficiali:
– facies ippocratica dovuta a disidratazione severa, con occhi cerchiati e infossati, labbra aride,
naso affilato, mento e zigomi sporgenti, guance infossate (peritonite).
– facies nefritica: edema in sede palpebrale e sottopalpebrale ricche di tessuto connettivo lasso.
– facies mixedematosa: tipica dei pz con ipotiroidismo da tiroiditi acute e croniche, carcinoma
tiroideo, tiroidectomia, con > sintesi di mucoproteine che hanno l’attitudine a trattenere l’acqua
nei tessuti sottocutanei, determinando mixedema con cute ispessita, secca, disidratata, ruvida,
pallido-giallastra, che interessa soprattutto il volto, collo, tronco e arti inferiori. Il volto appare
rotondeggiante, gonfio, rima palpebrale assottigliata con infossamento dei bulbi oculari, naso
tozzo, labbra e lingua ingrossate (macroglossia mixedematosa), riduzione della mimica facciale
con pz apatico, voce rauca per interessamento delle corde vocali.
– facies lunare o lunaris: tipica del morbo di Cushing da iperfunzionalità delle ghiandole
surrenali con iperincrezione di cortisolo e dei suoi derivati, per cui si ha obesità per una
maggiore attività di sintesi dei lipidi, maggiore riassorbimento di Na + a livello dell’ansa di
Henle (reni) e riassorbimento di liquidi che si accumulano negli interstizi, in particolare a livello
del tessuto sottocutaneo del volto che si presenta rotondeggiante, a luna piena, con rima labiale
ristretta, a bocca di pesce, cute molto tesa, liscia, lucente, rosso-cianotica da poliglobulia. La
facies lunare può essere dovuta anche a somministrazione di corticosteroidi ad alte dosi e per lunghi
periodi di tempo, come nei pz affetti da LES o AR.
alterazioni del colorito del volto:
– facies poliglobulinica: tipica della poliglobulia primaria o morbo di Vaquez, malattia
neoplastica mieloproliferativa con iperproduzione dei globuli rossi, fino a 7-8 milioni/mm 3 ed
Hb pari a 18 gr/dl caratterizzata da volto rosso-vinoso.
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– facies mitralica: tipica dei pz con stenosi della valvola mitrale con cianosi distrettuale degli
zigomi, naso, labbra e mento, circondata da cute pallida dovuta a vasocostrizione da
insufficienza cardiaca cronica.
alterazioni muscolari:
– facies parkinsoniana tipica del morbo di Parkinson con perdita della mimica del volto con
espressione di stupore o di paura incongrui agli avvenimenti esterni.
– facies miastenica: tipica della miastenia pseudoparalitica con ptosi palpebrale che costringe il
pz a inclinare la testa all’indietro per vedere ciò che lo circonda e divergenza dei bulbi oculari che
gli conferiscono un aspetto sonnolento.
– facies tetanica da contrattura dei muscoli mimici facciali con riso sardonico da stiramento
trasversale della rima labiale e delle rime palpebrali.
alterazioni oculari:
– facies basedowiana: tipica del morbo di Basedow con ipertiroidismo primitivo di natura
autoimmunitaria e iperincrezione degli ormoni tiroidei con esoftalmo bilaterale, retrazione
della palpebra superiore da formazione di depositi di polisaccaridi in sede retrobulbare con
espressione del volto che traspare inquietudine ed estrema mobilità della mimica facciale.
alterazioni genetiche:
– facies mongoloide: tipica dei bambini con sindrome di Down (trisomia 21) con occhi piccoli, a
mandorla, epicanto cioè fusione tra angolo mediale della palpebra superiore e inferiore, radice
del naso piatta, testa piccola con occipite piatta, bocca aperta, lingua rugosa (scrotale).
Costituzione, Statura, Stato di Nutrizione, Peso
La Costituzione di un individuo dipende dalla statura, peso corporeo, circonferenza del torace e
bacino, lunghezza degli arti, stato nutrizionale, in base ai quali possiamo fare una distinzione tra:
soggetto normotipico-normosplancnico: si tratta di pz che presentano altezza e peso nella
norma con sviluppo armonico delle varie parti del corpo e della massa muscolare.
soggetto astenico o longilineo-microsplancnico: si tratta di soggetti alti (1.90 m) con statura >
rispetto alla apertura delle braccia, magri con peso ≤ 70 kg, Ø longitudinali prevalenti su
quelli trasversali con collo e torace lunghi e stretti, bacino stretto e poco sviluppato, arti
superiori prevalenti rispetto al tronco e arti inferiori prevalenti rispetto a quelli superiori,
muscoli esili. Si tratta di pz predisposti a patologie respiratorie, cioè asma, tracheo-bronchiti
croniche con enfisema polmonare, patologie gastroenteriche come l’ulcera gastrica.
soggetto brachitipo-macrosplancnico: si tratta di soggetti bassi e peso superiore alla norma,
robusti con muscolatura ben sviluppata, con Ø trasversali prevalenti su quelli longitudinali,
circonferenza toracica > alla metà della statura, collo corto e tozzo, torace corto ma ampio,
addome voluminoso, bacino largo. Sono soggetti predisposti a malattie cardiovascolari, cioè
aterosclerosi e ipertensione arteriosa, oppure diabete mellito di tipo II insulino-indipendente o
florido, tardivo, tipico dei soggetti obesi.
Inoltre, in base alla statura si fa una distinzione tra nanismo con altezza ≤ 130 cm nell’uomo e 120
cm nella donna, e gigantismo con altezza > 200 cm e lunghezza degli arti > a quella del tronco.
Per valutare lo Stato di Nutrizione del pz dobbiamo considerare vari parametri, cioè rapporto
peso/altezza (kg/m 2 ) o Indice di Massa Corporea (IMC), sviluppo del pannicolo adiposo
sottocutaneo e sviluppo delle masse muscolari.
Per Valutare lo Sviluppo del Pannicolo Adiposo Sottocutaneo si ricorre alla Ispezione e
Palpazione mediante pinzamento della cute con indice e pollice, in modo da valutare la presenza
e la quantità del tessuto adiposo a livello della plica cutanea, ottenendo 3 risposte diverse:
– plica cutanea più o meno spessa, ~ 20-25 mm: lasciando la plica cutanea la cute si distende
rapidamente ed agevolmente, il che indica uno stato di nutrizione normale.
– plica cutanea sottile, < 10 mm: lasciando la plica cutanea la cute si distende lentamente,
restando sollevata, il che indica uno stato di iponutrizione e disidratazione (pz magro).
– plica cutanea molto spessa, > 30 mm: lasciando la plica la cute si distende molto rapidamente
ed è lucente e tesa, il che indica uno stato di ipernutrizione come il pz obeso.
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La < del peso corporeo può determinare una situazione di dimagrimento o magrezza con < del
tessuto adiposo oppure di cachessia con < del tessuto adiposo e masse muscolari. L’> del peso
corporeo può derivare da un eccesso di tessuto adiposo o da un accumulo di liquidi o edema.
La Magrezza viene distinta in primaria o costituzionale e secondaria o patologica.
La magrezza primaria o costituzionale è tipica dei soggetti che, nonostante le perfette
condizioni di salute, presentano un peso corporeo sempre < alla norma, forse per un
metabolismo accelerato con smaltimento di tutto ciò che il soggetto assume con la dieta.
La magrezza secondaria o patologica può essere caratterizzata da perdita del tessuto adiposo
e/o delle masse muscolari con cachessia, associata a:
– dimagrimento con peso corporeo al di sotto della norma; in caso di cachessia si può avere la
perdita del 25-50% del peso corporeo, fino a limiti ponderali di 25-30 kg per una statura media.
– guance scavate da perdita della bolla adiposa di Bichat.
– occhi infossati nelle cavità orbitarie da perdita del grasso retro-orbitario.
– ossa sporgenti a livello del tronco e degli arti, in particolare sono evidenti le coste, scapole e le
ali iliache associate ad addome escavato e perdita della massa muscolare della regione glutea.
– arti assottigliati (scarni) per scomparsa del pannicolo adiposo e ipotrofia delle masse
muscolari, con tipico assottigliamento delle cosce nelle regioni mediali superiori.
– perdita del tessuto adiposo sottocutaneo con cute anelastica, non sollevabile in pliche,
cascante o flaccida soprattutto a livello della regione mammaria e glutei.
Dal punto di vista Eziologico la cachessia può essere dovuta a varie cause con distinzione tra:
cachessie da fame: digiuno prolungato o ipoalimentazione cronica con ipotermia, bradicardia,
ipotensione arteriosa, ipoglicemia, ipocolesterolemia, alcune volte associata a notevole
decalcificazione ossea (osteomalacia), deformazioni ossee e pseudofratture (Looser-Milkman).
cachessie da malattie gravi, in fase terminale:
– malattie croniche invalidanti, cirrosi epatica e tumori maligni.
– malassorbimento da pancreatite cronica, morbo celiaco, fistole entero-enteriche con diarrea
cronica e dolore addominale crampiforme. Nella pancreatite cronica si ha una < secrezione
enzimi pancreatici con mancata digestione di proteine, lipidi e glicidi, il morbo celiaco è una
malattia congenita con intolleranza al glutine e protidi in generale, le fistole entero-enteriche
sono tipiche delle enteriti croniche come il morbo di Crohn in cui il contenuto intestinale bypassa
lunghi tratti intestinali passando attraverso la fistole nelle anse adiacenti.
cachessie da causa endocrina:
– diabete mellito di tipo I, insulino-dipendente o giovanile: diabete di origine pancreatica dovuto a
distruzione delle cellule di Langerhans e a ipoincrezione di insulina, con glicosuria,
iperglicemia, scomparsa del tessuto adiposo e fusione delle masse muscolari.
– ipertiroidismo da morbo di Basedow e adenoma tossico di Plummer con accelerato metabolismo
generale e stato di profondo deperimento.
– morbo di Simmonds: caratterizzato da cachessia gravissima dovuta a deficit dell’increzione
dell’ormone somatotropo a livello ipofisario con ipoglicemia ed estrema sensibilità all’insulina,
tipica delle lesioni distruttive dell’ipofisi, come succede nelle donne con grave emorragia da
parto, collasso e necrosi ipofisaria, detta sindrome di Sheehan.
cachessia di origine psichica: anoressia nervosa.
L’Obesità è un accumulo patologico di tessuto adiposo nell’organismo con > del peso corporeo di
oltre il 20% rispetto al peso corporeo ideale, in media pari a 120-130 Kg, fino a 180-190 Kg,
raramente oltre 300-400 Kg, con distinzione tra obesità quantitativa e qualitativa o morfologica.
Dal punto di vista Quantitativo possiamo distinguere:
obesità lieve: peso corporeo > al 20-50 % rispetto al peso ideale.
obesità media: peso corporeo > al 50-100% rispetto al peso ideale.
obesità grave: peso corporeo > al 100% rispetto al peso ideale.
Dal punto di vista Qualitativo o Morfologico si fa una distinzione tra:
obesità androide: tipica degli uomini con accumulo di tessuto adiposo nella metà superiore
del corpo, cioè addome, spalle, viso, nuca, tronco.
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obesità ginoide: tipica delle donne con accumulo di tessuto adiposo nella metà inferiore del
corpo, cioè fianchi, glutei, cosce, monte di Venere, regione mammaria (ascelle, seno).
La forma più frequente è l’obesità essenziale tipica di soggetti predisposti con anamnesi
familiare +, associata a iperoressia per stimolazione dei centri della fame, poi abbiamo le obesità
secondarie a varie condizioni patologiche:
– Sindrome di Cushing (da adenoma basofilo dell’ipofisi): caratterizzata da obesità androide, con
accumulo di grasso al volto con faccia lunare, cioè rotonda e gonfia, alla nuca e dorso con collo a
bufalo, e alla radice degli arti superiori, mentre le regioni glutee e gli arti inferiori sono magri,
associati a poliglobulia con arrossamento del volto, strie purpuree e acne.
– ipotiroidismo con obesità di tipo ginoide, iperinsulinismo da insulinoma con ipoglicemia cronica
che stimola il centro della fame.
– lesioni vascolari o neoplastiche del centro diencefalico della fame (craniofaringioma, adenoma ipofisi).
– sindrome X metabolica con associazione tra obesità, ipertensione arteriosa, diabete mellito di
tipo II, spesso complicata da iperdislipidemia e atero-arteriosclerosi.
– obesità più o meno gravi si osservano durante la gravidanza, puerperio e menopausa.
– bulimia nervosa, disturbo dell’alimentazione incontrollata (binge-eating disorder).
All’Ispezione l’obesità è caratterizzata da:
– pannicolo adiposo esuberante tale da mascherare le sporgenze ossee.
– viso arrotondato con guance piene e doppio mento che tende a ricoprire il collo.
– accumulo di tessuto adiposo evidente a livello delle prime vertebre toraciche, regione
ascellare e mammaria.
– addome globoso con pannicolo sottocutaneo sporgente a mo di grembiule al di sopra del pube.
– dispnea anche per piccoli sforzi.
– torpore psichico soprattutto nella Sindrome di Pickwick caratterizzata da accumulo di tessuto
adiposo nel mediastino antero-superiore con compressione dei tronchi venosi, cianosi e turgore
delle giugulari, in cui il deficit del deflusso venoso sembra essere responsabile dei disturbi
diencefalici con crisi narcolettiche, e turbe respiratorie con respiro periodico.
Decubito
Il Decubito è la posizione assunta dal pz a letto, distinto in:
decubito indifferente: è la posizione assunta liberamente da un soggetto sano, senza
difficoltà, variabile secondo le esigenze e la volontà.
decubito preferito: è la posizione che il pz sceglie spontaneamente per ottenere sollievo, in
genere per attenuare il dolore, per cui si parla di decubito antalgico.
decubito obbligato: in genere decubito supino con pz immobile nel letto perché le altre
posizioni e i movimenti possono accentuare il dolore, come nel caso di peritonite acuta, colica
epatica, pancreatite acuta…
decubito prono preferito (piegato, inchinato): in caso di coliche addominali di natura spastica.
decubito laterale:
– pleurite fibrinosa: il pz decombe sul lato sano poiché la P sull’emitorace colpito con
l’avvicinamento dei foglietti pleurici aggrava il dolore.
– pleurite essudativa: il pz decombe sul lato del versamento per favorire le escursioni
respiratorie dell’emitorace sano.
– caverne o ascessi polmonari comunicanti con un bronco: il decubito laterale consente di
impedire un continuo deflusso del materiale contenuto nelle cavità che determinerebbe
fastidiosi accessi di tosse e di soffocazione, per cui il pz impara a regolare lo svuotamento della
cavità polmonare variando la posizione.
decubito ortopnoico: tipico dei pz con scompenso cardiaco congestizio, consente di alleviare la
dispnea, il pz sta seduto nel letto con le gambe penzoloni, appoggiato alla sponda con le braccia
estese per facilitare le escursioni respiratorie del torace e del diaframma, favorendo l’intervento
dei muscoli ausiliari della respirazione cioè muscoli scaleni e sterno-cleidomastoidei.
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posizione di Blechman cioè pz seduto sul letto con ginocchia flesse e tronco fortemente
piegato in avanti e la posizione genupettorale (preghiera maomettana) sono tipiche dei pz affetti
da versamento pericardico massivo nel tentativo di far raccogliere anteriormente il liquido
contenuto nel pericardio e facilitare lo svuotamento delle vene cave nell’atrio dx.
decubito a cane di fucile cioè testa estesa sul tronco, cosce flesse sull’addome e gambe flesse
sulle cosce, tipica della meningite per evitare il dolore da ipertonia dei muscoli dorsali e da
stiramento delle radici spinali lombo-sacrali.
decubito a rana: in caso di versamento ascitico il pz tiene gli arti inferiori semiflessi e separati
con dorso sollevato per < la P sul diaframma e favorisce le escursioni respiratorie.
Le Alterazioni della Stazione eretta e Deambulazione sono l’astasia e la disbasia.
L’Astasia è l’impossibilità a mantenere la stazione eretta dovuta a grave debilitazione con
ipotrofia muscolare o cause neurologiche, cioè:
– astasia paralitica da compromissione delle vie piramidali o dei nervi motori.
– astasia extrapiramidale nella corea.
– astasia cerebellare da tumori mediani del cervelletto, aggravata dalla chiusura degli occhi.
– astasia di Gèlineau o cataplessia con improvvisa perdita del tono muscolare.
La Disbasia è una deambulazione anormale dovuta a cause osteoarticolari, nervose o psichiche.
Le disbasie osteoarticolari con claudicazione (andatura zoppicante) si manifestano in caso di:
– dolore intenso ad un arto inferiore con abbreviazione del tempo di carico sull’arto interessato.
– malattie articolari dell’anca, ginocchio e piede come la lussazione dell’anca, coxa vara e
varismo del ginocchio con andatura anserina (andatura dell’oca, ondulante).
– accorciamento di un arto inferiore post-traumatico o poliomielitico con oscillazione del tronco
in avanti durante la marcia.
Le disbasie nervose sono caratterizzate da andatura o marcia patognomonica:
– andatura falciante nella emiplegia, in cui l’arto paralitico viene lanciato esteso in avanti e
ruota lateralmente all’asse del corpo.
– marcia a piccoli passi nella paralisi pseudobulbare.
– marcia a piccoli passi affrettati nel parkinsonismo che si complica con antero-pulsione in cui il
pz tende a spostare la testa ed il tronco in avanti.
– atassia cerebellare tipica delle sindromi cerebellari in cui il pz cammina a zig-zag, allargando
la base di impianto come un ubriaco.
– atassia spinale nelle sindromi tabetiche (tabe dorsale, polinevriti) in cui il pz cammina
lanciando le gambe come un burattino e battendo i calcagni per avere la sensazione del
contatto con il suolo.
– caduta del piede (steppage) in caso di paralisi del muscolo tibiale anteriore.
– impossibilità a salire le scale in caso di paralisi del muscolo quadricipite.
– impossibilità ad alzarsi dalla sedia in caso di paralisi dei muscoli glutei.
– andatura anserina da paralisi dei muscoli piccolo e medio gluteo con il tipico pendolare delle
anche, oppure da miopatie prossimali come la distrofia muscolare di Duchenne.
– marcia a rana in cui il pz cammina a 4 zampe facendo forza sugli arti superiori.
Le disbasie psichiche si osservano nei pz affetti da isterismo e schizofrenia.
Il Sensorio è la valutazione dello stato di coscienza del pz.
In condizioni normali il soggetto è cosciente, lucido, vigile, sveglio.
Lo stato ipnoide è uno stato intermedio tra coscienza e perdita di coscienza con alterazioni
della lucidità o vigilanza, torpore, sopore cioè obnubilamento o ottundimento (sonnolenza) che
si verifica normalmente nella fase di addormentamento con stato di dormiveglia oppure in caso
di trauma cranico o coma iperglicemico da alterazione del metabolismo glucidico.
Lo stato confusionale è una situazione in cui il pz non ricorda il suo nome, dove si trova, non
riconosce i luoghi e le persone, non ricorda dove abita, la data, se è mattina, pomeriggio o sera,
per cui presenta disorientamento temporo-spaziale, spesso non reagisce agli stimoli e non
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isponde alle domande, oppure presenta un linguaggio sconnesso, disorganizzato,
incomprensibile e incoerente, fino al coma nei casi più gravi con pz in stato vegetativo.
Lo stato crepuscolare è un restringimento del campo di coscienza cioè il soggetto conserva solo
alcuni eventi, idee o temi affettivi con o senza disorientamento temporo-spaziale, come succede
nell’epilessia temporale o nell’isteria. Alcune volte uno stato crepuscolare di breve durata si
manifesta in situazioni di stress molto intense come catastrofi, lutti, pericolo per la propria vita.
Lo stato di delirium insorge in modo brusco con alterazione dello stato di coscienza, confusione
mentale, disorientamento temporo-spaziale, deficit della memoria e breve e lungo termine cioè
deficit della fissazione e rievocazione dei ricordi, alterazioni formali del pensiero con
allentamento dei nessi associativi, fino a deliri di persecuzione, nocumento o riferimento,
alterazioni della percezione con illusioni visive, uditive, tattili, cenestetiche..., mentre le
allucinazioni (visive) sono più rare e si hanno nelle forme gravi.
La Sincope è una improvvisa perdita di coscienza di breve durata con caduta a terra del pz di
natura ipossica, vasodepressiva, cardiogena, ipoglicemica, epilettica.
Il Coma è uno stato di sopore profondo con perdita della coscienza, parziale con stato
semicomatoso o totale con stato comatoso profondo, associato a perdita della motilità volontaria e
della sensibilità, mentre si ha la conservazione delle fx vegetative in modo più o meno completo.
Dal punto di vista Eziopatogenetico si fa una distinzione tra:
coma con rigidità nucale: è indice di irritazione meningea di natura infettiva cioè da
meningo-encefalite o di natura vascolare come l’emorragia subaracnoidea.
coma con segni neurologici focali da trombosi, emorragia, embolia, traumi, tumori cerebrali.
coma senza segni di rigidità nucale e segni neurologici focali di natura metabolica o tossica.
Il Coma di Natura Metabolica comprende il coma uremico, epatico, diabetico, ipoglicemico, da
insufficienza surrenale e mixedematoso.
Il Coma Uremico rappresenta la fase terminale dell’insufficienza renale bilaterale, non trattabile
con emodialisi o dialisi peritoneale, con ritenzione delle scorie azotate. Il pz presenta il tipico alito
urinoso ammoniacale, ipertensione arteriosa nefro-vascolare, mentre il laboratorio evidenzia >
azotemia e creatininemia, albuminuria, < bicarbonati plasmatici da acidosi metabolica con
respiro di Cheyne-Stokes caratterizzato da un progressivo > della frequenza respiratoria,
alternato ad una progressiva < della frequenza respiratoria fino all’apnea con la CO2 ematica
che stimola nuovamente il centro respiratorio, con un nuovo ciclo.
Il Coma Epatico rappresenta la fase terminale dell’insufficienza epatica, caratterizzata dal tipico
alito disgustoso detto foetor hepaticus, segni di epatopatia cioè ittero o subittero, ascite, circoli
collaterali, iperammoniemia (ipertensione portale).
Il Coma Diabetico viene distinto in 2 tipi:
coma diabetico chetoacidoso nei pz con diabete mellito scompensato con tipico alito acetonico
dovuto alla liberazione di acetone volatile attraverso la parete degli alveoli polmonari,
disidratazione grave da poliuria, associati a iperglicemia (200-500 mg/dl), glicosuria,
acetonuria, < bicarbonati plasmatici da acidosi metabolica con respiro grosso di Kussmaul
caratterizzato da una profonda e rumorosa inspirazione, una pausa, una espirazione breve e una
pausa post-espiratoria prolungata.
coma diabetico iperosmolare: tipico del diabete mellito insulino-dipendente caratterizzato da
iperglicemia fino a 2000 mg/dl da iperosmolarità plasmatica per ridotta utilizzazione di glucosio,
glicosuria, senza cheto-acidosi e acetonuria.
Il Coma Ipoglicemico si manifesta nei pz diabetici in trattamento con ipoglicemizzanti orali o
con insulina, dovuto alla incapacità del soggetto di seguire la terapia dietetica e la terapia
medica. Si manifesta con sudorazione profusa e ipoglicemia (< 50 mg/dl) ma lo stato comatoso si
risolve rapidamente dopo somministrazione e.v. di 20-30 ml di soluzione glucosata al 20-30%.
Il Coma da Insufficienza Surrenale è raro, come in caso di morbo di Addison non diagnosticato.
Il Coma Mixedematoso è raro, come in caso di ipotiroidismo primitivo non diagnosticato.
Il Coma di Natura Tossica comprende il coma ipercapnico, etilico, da oppio e derivati e CO.
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Il Coma Ipercapnico si verifica nei pz con insufficienza respiratoria cronica, caratterizzato da
cianosi soprattutto al volto e sul letto ungueale, acidosi respiratoria all’emogasanalisi con
iperventilazione polmonare per stimolare i centri del respiro, tachicardia, vasodilatazione
periferica, edema della papilla, segni di ipertensione endocranica fino al coma.
Il Coma Etilico si manifesta nei soggetti che fanno abuso di bevande alcoliche.
Il Coma da Oppio e derivati si manifesta nei tossicodipendenti con miosi serrata, drug test + con
presenza della droga nelle urine.
Il Coma da CO si deve alla perdita di CO da stufe, scarico di gas dei veicoli a scopo suicida...
Dal punto di vista Clinico esiste una Classificazione in 4 stadi:
stadio I o precoma: il pz reagisce a stimoli di una certa intensità, riesce a muovere la testa
e/o gli arti, anche se in genere non riconosce le persone o gli oggetti, non risponde alle domande,
non riesce a controllare gli sfinteri, per cui bisogna applicare il catetere vescicale per controllare
la diuresi. Il riflesso della deglutizione è presente e il tono muscolare è conservato.
stadio II o coma p.d.: il pz non reagisce più agli stimoli, conserva il riflesso pupillare e
corneale, il respiro può essere ancora conservato o già alterato e il tono muscolare è diminuito.
stadio III o coma profondo: i riflessi pupillare e corneale sono assenti, il tono muscolare e i
riflessi osteo-tendinei sono aboliti e può comparire il segno di Babinski. Le fx vegetative sono
alterate con respiro irregolare e alterazioni della T°C corporea con ipotermia o ipertermia.
stadio IV (coma depassé): le funzioni vegetative sono assenti e la vita è possibile grazie alla
respirazione assistita.
Esame Obiettivo e Semeiologia dell’Apparato Linfoghiandolare
L’Apparato Linfoghiandolare è costituito da stazioni linfonodali superficiali e profonde.
Tra le Stazioni Linfonodali Superficiali abbiamo i linfonodi cervicali, sovraclaveari, ascellari e
inguinali, poi i linfonodi epitrocleari (avambraccio), retroauricolari, preauricolari e sottomandibolari.
I Linfonodi Cervicali sono distinti in:
linfonodi latero-cervicali superficiali (4-5): situati sulla faccia esterna del muscolo
sternocleidomastoideo in rapporto con la vena giugulare esterna, drenano dall’orecchio e
regione mastoidea e sono tributari dei linfonodi cervicali profondi.
linfonodi latero-cervicali profondi (15-30): situati lungo la faccia interna del muscolo
sternocleido-mastoideo in rapporto con la vena giugulare interna, tra cui i linfonodi giugulari o
giugulo-carotidei e i linfonodi del muscolo scaleno anteriore situati dietro l’inserzione clavicolare
del muscolo sternocleidomastoideo, palpabili a livello della 1^ costa se si invita il pz ad eseguire un
colpo di tosse, importanti in caso di metastasi da carcinoma dell’apice polmonare.
linfonodi cervicali anteriori superficiali: lungo il decorso della vena giugulare anteriore.
linfonodi cervicali anteriori profondi: linfonodi infraioidei situati al davanti e sotto l’osso iode,
linfonodi prelaringei davanti alla parte inferiore della laringe, linfonodi pretracheali sulla faccia
anteriore della trachea, tra la tiroide e il tronco venoso brachicefalico sx, linfonodi paratracheali
tra trachea ed esofago in rapporto con i nervi ricorrenti.
I Linfonodi Sopraclaveari sono situati nella regione sovraclaveare, al di sopra del tratto medio
della clavicola, profondamente, importanti in caso di metastasi da carcinoma dell’esofago,
stomaco, polmoni... In genere i linfonodi sopraclaveari di dx drenano il torace, quelli di sx
drenano dall’addome. Il segno di Troisier è una linfoadenopatia sovraclaveare sx da metastasi da
carcinoma gastrico, oppure carcinoma della colecisti, reni, ovaie, testicoli, prostata.
I Linfonodi Ascellari sono importanti in caso di metastasi da carcinoma mammario:
linfonodi ascellari di I livello o inferiori posti all’esterno del margine inferiore del muscolo piccolo
pettorale, in n° di 12-16 linfonodi, corrispondenti ai linfonodi dell’arteria mammaria esterna.
linfonodi ascellari di II livello o intermedi compresi tra il margine laterale e mediale del muscolo
piccolo pettorale e linfonodi interpettorali di Rotter.
linfonodi ascellari di III livello o superiori posti a livello del margine supero-mediale del muscolo
piccolo pettorale, dove la vena ascellare diventa succlavia.
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I Linfonodi Inguinali sono localizzati nella regione inguinale, drenano dalla pelvi e genitali,
insieme ai linfonodi retrocrurali situati anteriormente all’arteria iliaca esterna.
Tra le Stazioni Linfonodali Profonde abbiamo i linfonodi mediastinici, lombo-aortici (preaortici,
paraaortici e retroaortici), iliaci esterni e interni, mesenterici e pelvici.
L’ESAME OBIETTIVO dei linfonodi si basa sull’ispezione e palpazione, ma in condizioni
normali i linfonodi superficiali non sono apprezzabili né all’ispezione né alla palpazione.
All’Ispezione bisogna valutare soprattutto il volume e forma dei linfonodi, sede interessata:
volume dei linfonodi: in condizioni normali i linfonodi sono di piccole dimensioni, paragonabili
ad una lenticchia, mentre in condizioni patologiche hanno dimensioni > 0,5 cm fino a 2-3 cm,
come in caso di linfoadeniti acute o croniche, batteriche, virali, sarcoidosi, malattie
linfoproliferative come leucemie e linfomi, metastasi tumorali…
forma dei linfonodi: in condizioni normali hanno una forma fusata, a goccia, ovoidale, mentre in
condizioni patologiche possono assumere una forma sferica, stellata o irregolarmente ovoidale.
La Palpazione avviene con i polpastrelli delle dita eseguendo dei movimenti circolari attorno
alla tumefazione, delicatamente, procedendo con una certa regolarità per evitare di saltare
delle stazioni linfonodali valutando se si è avuto l’interessamento solo della prima stazione
linfonodale o di altri linfonodi, la confluenza in pacchetti linfonodali, oppure il salto della prima
stazione linfonodale con interessamento dei linfonodi più a valle.
La palpazione dei linfonodi può variare a seconda dell’area da esaminare, in particolare:
─ palpazione dei linfonodi sovraclaveari: il pz deve essere in posizione seduta, procedendo dalla
testa dell’omero fino al punto di inserzione del muscolo sternocleidomastoideo e muscolo
scaleno sulla 1^ costa lungo il margine interno della clavicola (segno di Troisier).
─ palpazione dei linfonodi latero-cervicali: il pz sta in piedi o in posizione seduta e deve piegare
la testa in avanti in modo da far rilassare i muscoli del collo. L’esaminatore si pone davanti al
pz ed esegue la palpazione procedendo lungo il margine interno ed esterno del muscolo
sternocleidomastoideo. Le linfoadenopatie latero-cervicali più importanti sono quelle da
carcinoma della tiroide e rinofaringe.
─ palpazione dei linfonodi ascellari: pz in posizione seduta con braccio allontanato dal tronco
per far rilassare i muscoli pettorali, si palpa dall’apice del cavo ascellare, discendendo lungo la
parete, mediante dei movimenti a raggi multipli per palpare la parete toracica laterale.
Le linfoadenopatie ascellari più importanti sono quelle da metastasi da carcinoma mammario.
─ palpazione dei linfonodi inguinali: il pz sta in posizione supina con gambe flesse, l’esaminatore
affonda la mano ad uncino nel cavo inguinale, mentre per palpare i linfonodi distribuiti lungo i
vasi si invita il pz ad abdurre l’arto e si palpa lungo la faccia mediale della coscia.
Le linfoadenopatie inguinali sono tipiche delle malattie veneree (sifilide) e neoplasie genitali.
In presenza di una tumefazione linfonodale bisogna valutare:
superficie dei linfonodi: liscia o irregolare in base all’interessamento della capsula linfonodale.
consistenza dei linfonodi: normalmente i linfonodi sono di consistenza parenchimatosa tesoelastica
come una piccola biglia di gomma, mentre in condizioni patologiche può essere:
─ molle-elastica da linfoadeniti batteriche acute suppurative con colliquazione linfonodale.
─ duro-elastica da malattie linfoproliferative come linfomi e leucemie, flogosi croniche
granulomatose, come sarcoidosi, TBC, lue.
─ duro-lignea in caso di metastasi da carcinoma.
dolorabilità: i linfonodi sono dolenti in caso di linfoadenite acuta batterica o virale, come in
caso di morbillo, rosolia, toxoplasmosi, mononucleosi infettiva, mentre i linfonodi sono indolenti
in caso di linfoadenopatie da linfomi, leucemie e metastasi.
mobilità o fissità dei linfonodi rispetto ai piani superficiali e profondi: il linfonodo può essere fisso
in caso di metastasi da carcinoma o linfoadenopatie infiammatorie in seguito a flogosi della
capsula linfonodale che diventa fibrotica con fusione tra i linfonodi contigui, formazione di
pacchetti linfonodali e infiammazione dei piani sovra e sottostanti. La fusione in pacchetti è
tipica delle linfoadenopatie croniche, ad es. TBC, lue, sarcoidosi, linfomi non Hodgkin ad alto
grado di malignità, metastasi tumorali.
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lesioni della cute sovrastante i linfonodi: cute arrossata e calda in caso di infezioni acute
batteriche (piogeni) o virali, rosso-violacea con fistolizzazione nella TBC, cute normale in caso
di infiltrazione neoplastica dei linfonodi, flogosi cronica batterica o granulomatosa (sarcoidosi).
sede e n° linfonodi interessati con distinzione tra linfoadenopatie circoscritte o generalizzate.
Si parla di linfoadenopatia circoscritta quando si ha l’interessamento di una sola stazione
linfonodale, anche se può rappresentare l’esordio di una malattia sistemica, come il linfoma di
Hodgkin con interessamento del linfonodo latero-cervicale sx, e la sarcoidosi con interessamento
dei linfonodi epitrocleari e prescalenici, con progressivo interessamento degli altri linfonodi.
Le linfoadenopatie generalizzate possono essere di natura infiammatoria, come la mononucleosi
infettiva, toxoplasmosi, morbillo, rosolia, TBC, sifilide secondaria, leishmaniosi viscerale..., e di
natura non infiammatoria, come le leucemie linfatiche e mieloidi, fasi avanzate dei linfomi
Hodgkin e non Hodgkin...
In presenza di linfoadenopatie è opportuno valutare la presenza di altri sintomi, come febbre o
febbricola, eruzioni cutanee esantematiche, calo ponderale, astenia, l’interessamento dei
linfonodi profondi o di altri organi linfoidi, cioè fegato e milza, soprattutto in caso di
linfoadenopatia generalizzata.
ESAME OBIETTIVO e SEMEIOTICA dell’APPARATO RESPIRATORIO
Il Torace dal punto di vista topografico è delimitato da una serie di linee di demarcazione o di
repere che consentono di dividerlo in varie regioni.
Le Linee Anteriori del Torace sono:
linea medio-sternale: decorre lungo il piano sagittale mediano dal giugulo fino all’appendice
ensiforme dividendo lo sterno a metà e che si continua in basso con la linea xifo-pubica addominale.
linee margino-sternali: decorrono lungo i margini laterali dello sterno dx e sx, parallelamente
alla linea medio-sternale.
linee parasternali dx e sx: situate a 3 cm dalle linee margino sternali.
linea emiclaveare: linea verticale che decorre dall’alto verso il basso dal punto medio della
clavicola, passando attraverso il capezzolo, per cui è detta anche linea mammillare, dividendo ogni
emitorace in una parte mediale adiacente allo sterno e una parte laterale adiacente al braccio.
linea clavicolare: passa attraverso il bordo inferiore della clavicola.
linea angolo-sternale: passa attraverso l’angolo di Louis, angolo ottuso, anteriore, localizzato
tra manubrio e corpo dello sterno, su cui si inserisce la 2^ costa che rappresenta un importante
punto di repere perchè a sx corrisponde al focolaio di auscultazione del II tono, delle valvole
semilunari, aortica e polmonare e dell’arteria aorta.
linea sottomammaria: decorre lungo il margine inferiore della 6^ costa e a livello del V spazio
intercostale sx, 2 cm all’interno della linea emiclaveare, possiamo apprezzare l’itto cardiaco.
Le Linee Laterali del Torace sono:
linea ascellare anteriore: si diparte dal pilastro ascellare anteriore, seguendo il margine laterale
del muscolo grande pettorale.
linea ascellare media: si diparte dal fondo del cavo ascellare.
linea ascellare posteriore: si diparte dal pilastro ascellare posteriore.
Le Linee Posteriori o Dorsali del Torace sono:
linea spondiloidèa, dorsale o vertebrale: decorre lungo le apofisi spinose delle vertebre,
partendo dalla apofisi spinosa della C7 fino all’osso sacro.
linee paravertebrali dx e sx: decorrono lateralmente alla linea spondiloidèa, poste a 3 cm da essa
e a 3 cm dal margine laterale dei muscoli paravertebrali.
linea angolo-scapolare: diretta dall’angolo inferiore della scapola (punto di repere) alla cresta iliaca.
Tra le Regioni Anteriori del Torace abbiamo:
regione sopraclavicolare o sovraclaveare: regione di forma triangolare ad apice rivolto verso
l’alto, delimitata in basso dal margine superiore della clavicola, ai lati dal margine posteriore del
muscolo sternocleidomastoideo e dal margine anteriore del muscolo trapezio (cucullare). La
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egione sovraclaveare ospita la radice del plesso brachiale, arteria e vena succlavia, linfonodi
sovraclaveari e possiamo auscultare l’apice del polmone.
regione sottoclavicolare: corrisponde alla fossetta di Morenheim compresa tra clavicola, deltoide
e gran pettorale.
regione mammaria compresa tra la 2^ e 6^ costa (linea sottomammaria), linea parasternale e
linea ascellare anteriore.
regioni ipocondriache dx e sx.
Tra le Regioni Posteriori del Torace abbiamo:
regione soprascapolare: al di sopra del limite superiore della scapola.
regione scapolare: compresa tra il limite superiore della scapola e la linea angolo-scapolare.
regione interscapolo-vertebrale: delimitata dalla linea paravertebrale e margine mediale
della scapola.
regione dorsale: regione posteriore del torace, impari e mediana, di forma quadrilatera
delimitata superiormente dalla linea cervico-toracica passante per il processo spino della C7,
inferiormente dalla linea toraco-addominale passante lungo il margine inferiore dell’ultima
costa, lateralmente dalle linee paravertebrali.
Tra le Regioni Laterali del Torace abbiamo:
regione ascellare e sottoascellare.
Esame Obiettivo del Torace
L’Esame Obiettivo del Torace si basa su ispezione, palpazione, percussione, auscultazione.
L’ISPEZIONE del torace consente di valutare la forma del torace, simmetria del torace o
eventuali malformazioni, rientramenti inspiratori, presenza di masse.
In condizioni normali il torace ha la forma di tronco di cono rovesciato, ma nella pratica clinica
bisogna tener conto anche di altre forme che rientrano nei limiti della norma, cioè:
torace allungato: tipico dei longilinei con angolo di Louis sporgente, Ø longitudinale
prevalente, regioni sopra-sottoclaveari e giugulari molto infossate, epigastrio ristretto, spesso
con segno di Stiller cioè 10^ costa fluttuante.
torace paralitico o astenico: ha le stesse caratteristiche del torace allungato ma con spiccata
ipotonia e ipotrofia muscolare toracica e scapola alata bilaterale.
torace picnico o quadrato: tipico dei brevilinei (brachitipi) con prevalenza del Ø trasversale e
antero-posteriore, spazi intercostali ristretti e coste orizzontali.
torace atletico: torace ampio con maggiore sviluppo delle masse muscolari.
torace enfisematoso o torace a botte: caratterizzato da coste a decorso quasi orizzontale, spazi
intercostali allargati, clavicole orientate in dietro e in alto, angolo di Louis pianeggiante,
angolo epigastrico ottuso, lordosi del rachide dorso-lombare, prevalenza del Ø anteroposteriore
su quello trasversale con torace a botte, tipico dei bronchitici cronici con evoluzione
enfisematosa che presentano un respiro corto, frequente, superficiale con atteggiamento di
inspirazione profonda costante, per cui le escursioni respiratorie sono scarse, le coste sono
immobili, il pz è dispnoico e cianotico perchè buona parte del parenchima polmonare è stato
distrutto con conseguente < della ventilazione, ecco perchè si ha anche l’intervento dei muscoli
ausiliari della respirazione, cioè muscolo sternocleidomastoideo e muscolo scaleno.
Le Malformazioni o Deformità della parete toracica possono interessare lo sterno, coste,
clavicola, scapola e vertebre.
deformità sternali: abbiamo il torace ad imbuto o torace da calzolaio con infossamento
marcato dello sterno e cartilagini costali adiacenti e comparsa di una concavità sulla parete anteriore
per cui si parla di pectus excavatum che è la malformazione congenita della parete toracica più
frequente, con infossamento che può interessare solo il corpo dello sterno o tutto lo sterno, le
coste adiacenti fino alle linee emiclaveari, con concavità accentuata e notevole < del Ø anteroposteriore
con atteggiamento posturale scorretto, spostamento del cuore e alterazioni della
funzione cardio-respiratoria, tali da richiedere l’intervento chirurgico di sterno-condroplastica.
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Il petto carenato o pectus gallinaceum è una malformazione sternale caratterizzata da una
notevole protrusione del piastrone sterno-condrale cioè lo sterno è più sporgente in avanti
come la carena di una nave, distinto in 3 varietà:
− la protrusione interessa tutto lo sterno con infossamento delle cartilagini costali.
− la protrusione interessa il manubrio sternale con infossamento del corpo ed estroflessione in
avanti dell’appendice ensiforme, per cui il piastrone sternale assume una forma a Z.
− petto carenato laterale con protrusione unilaterale della parete anteriore del torace dovuta ad
un’enorme prominenza delle cartilagini costali di un lato e rotazione dello sterno sul suo asse
longitudinale verso il lato opposto alla protrusione.
deformità costali: coste soprannumerarie o in difetto, anomalie di fusione e alterazioni
morfologiche come il rosario rachitico con presenza di noduli rilevati, simili a grossi grani di
rosario, a livello del punto di unione tra coste e cartilagini costali.
deformità clavicolari: disostosi cleidocranica con clavicole assenti o ipoplasiche, per cui il pz
riesce a muovere in modo abnorme le spalle.
deformità scapolari:
– scapola alata unilaterale o bilaterale con scapola molto sporgente rispetto alla parete toracica
normale nei soggetti molto magri oppure da scoliosi o paralisi dei muscoli del torace.
deformità spinali: deviazioni della colonna vertebrale cioè la scoliosi e la cifosi a grande arco da
osteoporosi senile, cifosi angolare da distruzione limitata di un corpo vertebrale o morbo di Pott,
cifoscoliosi con deviazione antero-posteriore e laterale della colonna vertebrale.
Inoltre, è molto importante l’Ispezione Comparativa dei 2 emitoraci, considerando che in
condizioni normali l’emitorace dx e sx sono simmetrici e ugualmente espansibili negli atti
respiratori mentre le asimmetrie toraciche sono dovute a dilatazioni o retrazioni di un emitorace.
Le dilatazioni toraciche con espansione di un emitorace ed asimmetria sono dovute a versamento
pleurico, pneumotorace, enfisema polmonare con torace a botte, masse intratoraciche,
epatomegalia e splenomegalia notevoli con sollevamento del diaframma.
Le retrazioni toraciche sono dovute a:
– interventi demolitori: toracoplastica o pneumectomia.
– fibrotorace come esito di una pleurite o evoluzione fibrosa di una polmonite con spazi
intercostali ristretti e dinamica respiratoria profondamente compromessa.
– atelectasia polmonare con rientramenti inspiratori degli spazi intercostali.
– atelettasia lobare con retrazioni circoscritte alla base di un emitorace.
I Rientramenti Inspiratori interessano il giugulo, fosse sovraclaveari, spazi intercostali, regione
epigastrica in caso di ostacolo al flusso aereo tracheo-bronchiale con difficoltà inspiratoria e
intervento dei muscoli ausiliari della respirazione (asma, atelettasia, ostruzione da corpi estranei).
All’ispezione del torace possiamo valutare anche la presenza di:
─ ectasie venose toraciche: reticolo venoso da ostruzione al deflusso della vena porta o della vena
cava inferiore, per cui il flusso ematico è diretto verso l’alto grazie alla formazione di un circolo
collaterale anastomotico cava-cava o porta-cava, oppure da ostruzione al deflusso della vena cava
superiore, per cui la corrente ematica è diretta dall’alto verso il basso.
─ edemi toracici circoscritti come l’edema a mantellina nei tumori mediastinici con compressione
della vena cava superiore e l’edema circoscritto alla parete da empiema pleurico che si fa strada
verso l’esterno o “empiema necessitatis”.
La PALPAZIONE consente di valutare l’espansibilità del torace, f.v.t., presenza di crepitii.
espansibilità toracica: l’osservatore si pone alle spalle del pz e mette le mani a piatto sulle
regioni sovraclaveari con i pollici a livello delle linee paravertebrali, per valutare l’espansibilità
degli apici durante l’inspirazione. Si parla di respiro obliquo se un emitorace si espande in ritardo
rispetto al controlaterale, asimmetrico se si espande di meno rispetto al controlaterale.
fremito vocale tattile (f.v.t.): è la sensazione vibratoria che si apprezza mettendo la mano a
piatto sulla parete toracica quando il pz pronuncia delle parole ricche di consonanti come il classico
“dica 33”. Le vibrazioni delle corde vocali si trasmettono agli alveoli polmonari e alla parete
toracica lungo la colonna aerea contenuta nella trachea e nei bronchi.
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Il f.v.t. è più facile da apprezzare a livello delle regioni sottoclaveari e interscapolo-vertebrali
perchè sono più vicine alla biforcazione tracheale mentre è difficile da apprezzare nei punti in cui si
interpongono strutture osteo-muscolari come nella regione scapolare.
In Condizioni Patologiche possiamo avere una o scomparsa del f.v.t..
La < del f.v.t. può essere dovuta a:
─ patologie delle corde vocali cioè paralisi, laringite cronica, neoplasie della laringe con afonia.
─ edema polmonare con < o scomparsa del f.v.t..
L’> del f.v.t. può essere dovuto a:
─ bronchiectasie con dilatazione bronchiale.
─ escavazioni del parenchima polmonare comunicanti con un bronco.
─ addensamento del parenchima polmonare senza ostruzione bronchiale da polmonite, atelettasia
polmonare con bronco pervio, infiltrazione polmonare tubercolare, infarto polmonare.
L’assenza o abolizione del f.v.t. può essere dovuto a:
─ occlusione bronchiale da corpi estranei, neoplasie, materiale purulento...
─ enfisema polmonare da bronchite cronica ostruttiva con < elasticità parenchima polmonare.
─ versamento pleurico: provoca un ostacolo alla trasmissione delle vibrazioni tra parenchima
polmonare e parete toracica. Se il versamento occupa tutta la cavità pleurica si ha l’abolizione
del f.v.t. esteso a tutto l’emitorace, mentre in caso di versamento declive il polmone durante
l’inspirazione si avvicina alla parete toracica con > f.v.t. al margine superiore del versamento.
Se il versamento è sepimentato dalla presenza di aderenze pleuriche si possono creare condizioni di
migliore trasmissibilità con > f.v.t..
─ evoluzione fibrinosa della pleurite con formazione di cotenne che incarcerano il polmone.
─ pneumotorace.
crepitii: sono rumori simili a quello che si ottiene camminando sulla neve asciutta, tipico
dell’enfisema sottocutaneo da traumi aperti o fratture costali con comunicazione anomala tra
albero respiratorio e mediastino con passaggio di aria.
La PERCUSSIONE del Torace in condizioni normali consente di apprezzare il Suono Chiaro
Polmonare che è il tipico suono del parenchima polmonare.
La Percussione si basa sul metodo digito-digitale mettendo la mano sx a piatto sulla parete
toracica con il dito medio della mano sx che funge da plessimetro mentre il dito medio della
mano dx funge da martelletto e percuote in senso ortogonale il dito plessimetro.
La percussione mediata viene distinta in percussione topografica e percussione comparativa.
La Percussione Topografica può essere superficiale o profonda in base alla forza di percussione:
─ percussione topografica superficiale: percussione leggera per delimitare il confine tra i lembi
polmonari e gli organi solidi sottostanti cioè cuore, fegato e milza, valutando il cambiamento
del suono plessico tra il sottile lembo polmonare e l’organo che ricopre.
─ percussione topografica profonda: percussione forte per valutare l’eventuale cambiamento di
struttura in profondità come il margine sx del cuore e la cupola epatica.
La percussione topografica consente di delimitare gli apici polmonari, margini e lobi polmonari.
delimitazione degli apici polmonari: corrispondono ai campi di Krönig cioè 2 larghe
bretelle di 4-5 cm, che si proiettano lungo il margine del muscolo cucullare (trapezio) dalla testa
omerale al collo, consentendo di valutare se l’apice polmonare è ventilato in modo normale.
L’> dell’area di Krönig con iperfonesi apicale si ha in caso di enfisema polmonare, mentre la < dell’
area di Krönig con ipofonesi apicale si ha in caso di coartazione del parenchima polmonare da
atelettasia o processi fibrosclerotici da pleurite secca (TBC) per cui si parla di domo pleurico per
associazione tra fibrosi parenchimale e pleurica.
delimitazione dei margini polmonari anteriori: avviene con una percussione digito-digitale
leggera, ponendo il dito plessimetro perpendicolarmente negli spazi intercostali, partendo
dalla linea emiclaveare e procedendo verso la linea marginosternale, individuando il passaggio
dal suono chiaro polmonare al suono ottuso cardiaco, considerando che normalmente i margini
anteriori dei polmoni dx e sx non sono simmetrici.
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Il margine anteriore del polmone dx si dirige obliquamente in basso fino a livello della 2^ costa
superando la linea mediosternale, poi discende verticalmente fino alla 4^ costa, lungo la linea
medio-sternale fino al margine inferiore a livello della base polmonare.
Invece, il margine anteriore del polmone sx a livello della 4^ costa si porta lateralmente
descrivendo un’ampia curva a concavità mediale fino alla 6^ cartilagine condrosternale dove si
congiunge il margine inferiore, dovuto alla presenza del ventricolo sx del cuore, delimitando l’aia
di ottusità assoluta del cuore dove il pericardio non è ricoperto dal polmone, caratterizzata da
suono cupo, ottuso.
Lo spostamento verso dx o sx dei margini polmonari anteriori può essere dovuto a masse
mediastiniche, versamento pericardico o pleurico, attrazione del mediastino da fibrotorace o
atelettasia polmonare.
delimitazione dei margini polmonari posteriori: è impossibile perchè hanno un decorso
verticale lungo la linea paravertebrale dall’apice fino all’11° spazio intercostale (T1-L2).
delimitazione dei margini polmonari inferiori cioè delle basi polmonari rispetto all’ottusità
epatica e splenica, ponendo il dito plessimetro parallelamente agli spazi intercostali.
Il margine inferiore del polmone dx corrisponde al 6° spazio intercostale lungo la linea
emiclaveare, 7° spazio intercostale lungo la linea ascellare media e 10° spazio intercostale
lungo la linea angolo-scapolare.
Il margine inferiore del polmone sx ha un decorso simile ma anteriormente assume particolare
valore la delimitazione dell’area semilunare di Traube.
L’Area Semilunare di Traube è una zona di timpanismo a livello della base dell’emitorace sx,
delimitata a dx dall’ottusità epatica, a sx dalla ottusità splenica, in alto a dx dall’ottusità cardiaca,
mentre il timpanismo del sottile lembo polmonare è difficile da distinguere dal timpanismo
gastrico, così come in basso è difficile distinguere il timpanismo gastrico da quello colico.
Lo spostamento verso il basso dei margini polmonari inferiori si osserva in caso di enfisema
polmonare con scomparsa dell’aia di ottusità assoluta del cuore, mentre lo spostamento verso
l’alto si deve a fibrosi polmonare, versamenti pleurici, innalzamento del diaframma da
meteorismo, pneumoperitoneo, ascite, epato-splenomegalia, tumori.
delimitazione dei lobi polmonari: avviene proiettando le scissure interlobari sulla parete
toracica. Le scissure interlobari dx e sx si portano dalla T3 obliquamente in basso fino alla linea
ascellare posteriore a livello del IV spazio intercostale, dove la scissura interlobare dx si divide in
una branca superiore che decorre lungo lo spazio intercostale fino allo sterno e una branca
inferiore che discende fino alla linea emiclaveare dx a livello del margine anteriore della 7^
costa. Invece, la scissura interlobare sx discende obliquamente dal IV spazio intercostale fino
alla linea emiclaveare sx a livello dell’apice della 7^ costa.
Il polmone dx presenta un lobo superiore che si proietta in minima parte nel IV spazio
intercostale, un lobo medio che si proietta nel IV spazio intercostale disegnando un triangolo
con apice sulla linea ascellare posteriore e base nel IV spazio anteriormente, e un lobo inferiore
che si proietta posteriormente a livello della branca inferiore della scissura interlobare.
Il polmone sx presenta un lobo superiore che si proietta su un’ampia zona della parete toracica
anteriore al di sopra della scissura interlobare e in parte posteriormente, e un lobo inferiore che
si proietta al di sotto della scissura interlobare.
La Percussione Comparativa viene eseguita simmetricamente sui due emitoraci per valutare la
presenza di anomalie di risonanza del parenchima polmonare, cioè del suono chiaro polmonare
da alterazioni anatomiche, della ventilazione o per interposizione di liquidi, solidi o gas tra
parenchima polmonare e parete toracica.
L’Iperfonesi è un > di intensità del suono chiaro polmonare dovuto ad un > del contenuto aereo
polmonare, come in caso di BPCO con enfisema polmonare e pneumotorace.
L’Ipofonesi è una < di intensità del suono chiaro polmonare fino a Ottusità o Afonesi in seguito
alla < del contenuto aereo del polmone che viene sostituito da materiale liquido, con suono
cupo, sordo, debole e di breve durata, come in caso di polmonite o versamento pleurico oppure per
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interposizione di una massa solida tra parenchima polmonare e parete toracica come in caso di
atelettasia o infiltrazione neoplastica.
In caso di versamento pleurico si hanno vari reperti obiettivi:
– Ispezione: asimmetria durante gli atti respiratori poichè l’emitorace colpito si espande di meno.
– Palpazione: scomparsa del F.V.T. e ridotta espansione dell’emitorace colpito dal versamento con
tendenza del pz a decombere sul lato affetto per favorire le escursioni ventilatorie del polmone
controlaterale.
– Percussione: in caso di versamento massivo si apprezza un suono ottuso con abbassamento
dell’emidiaframma omolaterale e spostamento controlaterale del mediastino, mentre in caso di
versamento lieve-moderato si apprezza un suono ipofonetico con limite superiore dell’ottusità
dato dalla linea di Damoiseau-Ellis che rappresenta la linea di demarcazione tra suono ottuso e
suono chiaro polmonare ed è una linea curva a convessità superiore che delimita, insieme alla
linea spondiloidea a livello della colonna vertebrale, 2 triangoli, cioè il triangolo di Garland a base
superiore, a suono iperfonetico, e il triangolo paravertebrale di Grocco sul lato opposto, a base
inferiore, a suono ipofonetico o ottuso in caso di versamento massivo.
– Auscultazione: < o abolizione del m.v. con comparsa del soffio bronchiale.
L’ASCOLTAZIONE del Torace avviene mediante lo stetoscopio o fonendoscopio in maniera
comparativa su zone simmetriche dei 2 emitoraci, invitando il pz a respirare profondamente a
bocca aperta. La respirazione genera 2 tipi di rumori: murmure vescicolare e soffio bronchiale.
Il Murmure Vescicolare si deve al passaggio turbolento dell’aria dai bronchioli agli alveoli
polmonari e viceversa, per cui presenta una fase inspiratoria lunga poiché l’inspirazione è un
fenomeno attivo che richiama violentemente aria negli alveoli polmonari e una fase espiratoria
lieve poiché l’espirazione è un fenomeno passivo, meno percepibile all’ascoltazione.
Le Alterazioni del Murmure Vescicolare sono rappresentate dal murmure vescicolare o respiro
indebolito, rinforzato e interciso, soffio bronchiale.
Il murmure vescicolare indebolito può essere dovuto a:
─ difficile trasmissione del m.v. da pannicolo adiposo sottocutaneo abbondante (obesità).
─ ostruzione vie aeree da corpi estranei tracheo-bronchiali, stenosi bronchiale.
─ < delle escursioni respiratorie della gabbia toracica da nevralgie intercostali, fratture costali,
cifoscoliosi, fibrotorace, paralisi del diaframma.
─ interposizione di aria o liquidi tra polmone e pleura con < distensibilità del parenchima
polmonare, cioè pneumotorace, pleurite, fibrosi polmonare.
─ < della superficie di ventilazione alveolare da carcinoma o atelettasia polmonare fino al silenzio
respiratorio da deficit totale della ventilazione bronchiolo-alveolare.
Il respiro rinforzato si deve ad un > della velocità del flusso di aria e ventilazione come in caso di
sforzi muscolari, pneumotorace controlaterale, pneumectomia con polmoni in funzione vicariante.
Il respiro interciso è caratterizzato da una discontinuità del murmure vescicolare, interrotto da
brevi pause tipico delle stenosi parziali di un bronco da catarro mucoso o stenosi a valvola.
Il soffio bronchiale è un respiro aspro dovuto al passaggio turbolento dell’aria attraverso la
rima della glottide, trachea e bronchi, ma in condizioni normali non si apprezza
all’auscultazione perché viene coperto dal m.v., mentre si apprezza a livello della superficie
anteriore del collo, fossetta giugulare e C7 posteriormente, in condizioni patologiche cioè:
deficit della ventilazione alveolare con bronchi pervi come in caso di addensamento atelectasico
da versamento pleurico, infiammazioni polmonari essudative.
escavazioni polmonari comunicanti con un bronco da caverne TBC, ascesso polmonare,
bronchiectasie, caratterizzate da soffio anforico simile al suono che si genera soffiando
energicamente sulla bocca di un’anfora vuota o rasente all’orifizio di una bottiglia, mentre in caso
di pneumotorace si ha un soffio anforo-metallico.
I Rumori Aggiunti o Accessori si apprezzano in condizioni patologiche, distinti in rumori di
origine bronchiale, tracheale, polmonare e pleurica.
I Rumori Bronchiali sono dovuti ad alterazione del calibro dei bronchi o alla presenza di
liquido nel lume bronchiale e sono distinti in rumori bronchiali secchi e umidi.
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I rumori secchi sono i ronchi e i sibili:
ronchi: rumori profondi generati dalla vibrazione dell’essudato denso presente nei bronchi di
grosso calibro da passaggio dell’aria in fase inspiratoria ed espiratoria, tipici dei bronchitici.
sibili: rumori inspiratori ed espiratori dovuti al transito dell’aria attraverso bronchi e
bronchioli stenosati, come succede nell’asma bronchiale in seguito alla contrazione spastica della
muscolatura bronchiale, edema della mucosa e presenza di secrezioni dense, adese alle pareti
bronchiali, con dispnea sibilante espiratoria ed espirazione prolungata.
I rumori umidi sono rappresentati dai rantoli che originano al passaggio dell’aria attraverso un
liquido presente nel lume bronchiale, percepiti meglio durante l’inspirazione con formazione di
bolle idroaeree di dimensioni variabili in base al Ø del bronco per cui si parla di rantoli a grosse,
medie e piccole bolle che > con i colpi di tosse e sono distinti in rantoli consonanti e tracheali:
rantoli consonanti o sonori: sono molto distinti, forti, superficiali, nascono nei bronchi di
piccolo calibro quando sono circondati da parenchima polmonare addensato, tipico delle
polmoniti e broncopolmoniti. I rantoli sonori possono presentare un carattere metallico in caso di
pneumotorace o idro-pneumotorace iperteso e alcune volte sono discontinui determinando il
fenomeno della goccia cadente tipico delle bronchiectasie, pneumotorace e soprattutto in presenza
di grosse caverne polmonari con un unica bolla che si forma ed esplode ritmicamente con gli atti
respiratori, generando un suono simile alla goccia che cade da un rubinetto chiuso male.
rantoli tracheali: rantoli a grossissime bolle che originano nella trachea o bronchi principali,
udibili anche a distanza nei pz moribondi o in caso di edema polmonare (rantolo orale).
I Rumori Polmonari sono rappresentati dai rantoli crepitanti che originano negli alveoli
polmonari per la contemporanea presenza di aria ed essudato, si ascoltano durante
l’inspirazione, simili al rumore che si ottiene sfregando i capelli tra le dita o schiacciando la neve
nelle mani, poco modificabili con i colpi di tosse, tipici della broncopolmonite e edema polmonare.
In caso di Broncopolmonite l’Ispezione alcune volte evidenzia polipnea o dispnea, la Palpazione
evidenzia un > f.v.t,, la Percussione evidenzia ottusità, l’Auscultazione i rantoli crepitanti nella
fase iniziale della polmonite per la formazione sulla parete alveolare di un tenace essudato
(crepitatio indux) e nella fase risolutiva della polmonite da riassorbimento dell’essudato alveolare
(crepitatio redux), nella fase di epatizzazione si apprezza un soffio bronchiale aspro, il murmure
vescicolare è assente in tutte e 3 le fasi.
I Rumori Pleurici sono rappresentati dagli sfregamenti pleurici: normalmente i foglietti
pleurici sono lisci e scorrono tra loro durante la respirazione senza generare vibrazioni sonore,
mentre gli sfregamenti pleurici sono tipici delle pleuriti con alterazione della superficie dei
foglietti pleurici, deposito di fibrina e rumore variabile dal lieve fruscio ad un rumore rude simile
al cuoio delle scarpe nuove che può essere palpato con la mano detto fremito pleurico.
Gli sfregamenti non si modificano con i colpi di tosse, sono più evidenti se si esercita una > P
con lo stetoscopio sul torace perchè > la frizione tra i foglietti pleurici, sono più facili da
apprezzare alle basi polmonari dove l’espansione polmonare e la dinamica pleurica sono
maggiori rispetto agli apici. Gli sfregamenti pleuro-pericardici sono dovuti alla frizione tra
pericardio e pleura, si ascoltano a livello della zona precordiale, in sincronia con le contrazioni
cardiache e atti respiratori.
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Dolore Toracico
Il DOLORE TORACICO può essere di tipo somatico, parietale o viscerale anche se è difficile
stabilire la natura esatta del dolore toracico considerando tutte le strutture che costituiscono il
torace e che sono ospitate nella cavità toracica.
Il dolore somatico o parietale può essere dovuto a patologie della parete toracica o della pleura
parietale, il dolore viscerale a patologie che interessano il cuore, pericardio, grossi vasi ed
esofago, mentre ci sono strutture prive di fibre sensitive algogene per cui non generano dolore
come il parenchima polmonare, pleura viscerale e parte periferica dell’albero respiratorio.
Il Dolore Toracico Somatico Parietale è un dolore superficiale, ben localizzato o puntorio,
veicolato da fibre dei nervi intercostali e frenici, può essere evocato dalla digito-pressione e
influenzato dai movimenti respiratori e del cingolo scapolare, dovuto a varie cause:
nevralgie intercostali da reumatismi, malattia influenzale, metastasi tumorali, fratture costali.
nevralgie radicolari toraciche da:
– herpes zoster.
– compressione delle radici spinali all’uscita dei corrispondenti forami vertebrali, come in caso di
neoplasie vertebrali, traumi, osteoporosi, osteomalacia, morbo di Paget, spondiloartrosi, ernia
del disco intervertebrale (discopatie).
dolori muscolari alle basi emitoraciche da bronchite acuta, pertosse, asma con uso eccessivo dei
muscoli respiratori.
Il Dolore Toracico Viscerale è un dolore difficile da localizzare, profondo, diffuso, irradiato in
varie sedi, dovuto a varie cause, in particolare:
pleurite: dolore toracico dovuto all’irritazione delle fibre nervose della pleura parietale con
dolore puntorio, urente, trafittivo, esacerbato dalla inspirazione profonda e dalla tosse, molto
intenso e tale da impedire l’espansione della gabbia toracica (respiro obliquo) con blocco della
ventilazione e dispnea, si attenua con la comparsa del versamento pleurico, detto dolore
epicritico quando è localizzato in corrispondenza di uno sfregamento pleurico. In caso di pleurite
diaframmatica si ha un dolore riferito di tipo radicolare in corrispondenza di dermatomeri
cervico-toracici specifici, infatti, la parte centrale del diaframma è innervata dal nervo frenico
che invia fibre della sensibilità alle radici C4-C5 mentre la parte periferica del diaframma è
innervata dai nervi intercostali che inviano fibre della sensibilità alle radici T8-T11.
broncopolmonite con dolore toracico lieve- moderato, discontinuo che tende ad irradiarsi verso
la mandibola e braccio, spesso con diagnosi sbagliata di IMA. In caso di polmonite il dolore si
manifesta solo in seguito all’interessamento della pleura parietale.
carcinoma polmonare con dolore sordo, profondo, continuo associato ad astenia e dimagrimento.
embolia polmonare: dolore improvviso acuto, retrosternale, accompagnato da febbricola,
dispnea, tachicardia e soprattutto emoftoe cioè presenza di sangue nell’espettorato.
dolore di origine cardiaca: in genere da angina pectoris e IMA, pericarditi, aneurisma dell’aorta,
(dolore riferito di tipo radicolare).
L’Angina Pectoris si deve a insufficienza coronarica con ischemia miocardica acuta transitoria da
maggior consumo di O2 a livello miocardico dopo un pasto abbondante, forte emozione, sforzi, e
si parla di angina da sforzo, o da improvvisa < dell’apporto di O2 al miocardio per spasmo dei
vasi coronarici, e si parla di angina spontanea, raramente il dolore insorge a riposo, e si parla di
angina da decubito. Nell’angina il dolore insorge all’improvviso, è di tipo costrittivo, oppressivo o
urente, sottoforma di sensazione di compressione o costrizione marcata in sede retrosternale
(morsa) a livello del manubrio-corpo dello sterno che si irradia alla spalla sx, lato ulnare dell’arto
superiore sx fino alle ultime 2 dita della mano sx, inoltre si irradia al lato sx del collo,
mandibola e regione mastoidea, talvolta si irradia posteriormente in regione interscapolare a
livello delle vertebre T2, T3 e T4. Il dolore è associato a pallore, pelle fredda e sudata,
agitazione, ha una durata variabile da 1 a 15-20 min, scompare spontaneamente o dopo la
somministrazione di nitroglicerina che dilata le arterie coronarie.
Nell’IMA il dolore è dovuto a insufficienza coronarica con ischemia acuta del miocardio di lunga
durata fino a necrosi dei miocardociti: in genere, il dolore insorge a riposo, in modo brusco,
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intenso, persiste per molte h, con costrizione retrosternale, si irradia ai dermatomeri cervicali
e toracici (C3-C4, T1-T5), in genere polarizzato a sx, raramente a dx, ma può essere bilaterale,
può irradiarsi all’epigastrio simulando patologie dell’apparato gastro-enterico, con diagnosi di
addome acuto che induce il chirurgo ad intervenire d’urgenza. Il dolore dell’IMA non è influenzato
da farmaci coronaro-dilatatori (nitroglicerina).
Le pericarditi acute si manifestano con un senso di peso retrosternale senza irradiazioni in altre
sedi, mentre in caso di aneurisma dissecante dell’aorta ascendente o toracica con fissurazione
della parete dell’aorta, si ha un dolore retrosternale molto intenso ad insorgenza brusca,
trafittivo, parossistico, irradiato alla base del collo e regione interscapolare, associato a
ipotensione arteriosa e insufficienza cardiocircolatoria da emorragia fino a shock ipovolemico.
esofagite da RGE con dolore urente, oppressivo, in sede retrosternale che si irradia alla base
del collo e si esacerba durante la notte in clinostasi cioè in decubito supino per il reflusso del
succo acido gastrico nell’esofago. Se il dolore si manifesta durante il passaggio del bolo
alimentare nel faringe si parla di odinofagia.
Dal punto di vista Clinico bisogna valutare le caratteristiche del dolore: esordio acuto o lento, sede
di insorgenza e irradiazione, intensità, durata, rapporto con respiro, tosse, attività fisiche e
decubito, se è associato a febbre, dispnea, sfregamenti.
Esame Obiettivo e Semeiotica dell’Apparato Cardiovascolare
Il CUORE è situato in cavità toracica, tra i 2 polmoni, nel mediastino antero-inferiore, presenta:
base: rappresentata dagli atri dx e sx, diretta in alto, a dx e all’indietro.
apice: rappresentato dalla punta o apice del ventricolo sx, diretto in basso, a sx e in avanti.
Per cui l’asse maggiore del cuore è obliquo, diretto dall’alto in basso, da dx a sx, dall’indietro in
avanti, cioè il cuore è spostato rispetto alla linea medio-sternale per 2/3 del suo volume a sx e
per 1/3 a dx.
faccia anteriore o sternocostale: rappresentata dalla parete anteriore del ventricolo dx e sx,
mentre la parete anteriore degli atri è ricoperta dai grossi vasi cardiaci.
faccia postero-inferiore o diaframmatica: faccia posteriore del ventricolo dx e sx.
margine dx o acuto rappresentato dal ventricolo dx e parte dell’atrio dx.
margine sx o ottuso: rappresentato dal ventricolo sx.
Il margine dx e sx del cuore sono in rapporto con la porzione preilare della faccia interna o
mediastinica del polmone dx e sx, dove lasciano l’impronta cardiaca (più evidente a sx).
L’ESAME OBIETTIVO del Cuore si basa sull’ispezione, percussione, palpazione, auscultazione.
All’ISPEZIONE si valuta la regione precordiale e la sede e caratteri dell’itto della punta.
La Regione Precordiale è compresa tra la linea emiclaveare e la linea ascellare anteriore, che
condizioni normali consente di valutare solo l’itto cardiaco.
L’Itto della Punta o Itto Cardiaco corrisponde all’apice del ventricolo sx (punta) che nel
soggetto adulto, in condizioni normali si apprezza durante la sistole ventricolare a livello del V
spazio intercostale sx, 1 cm all’interno della linea emiclaveare sx, mentre nei bambini l’itto
batte al IV spazio intercostale sx lungo la linea emiclaveare, valutabile mediante la palpazione
con mano a piatto mediante la punta delle dita, più facile nei soggetti magri.
In condizioni patologiche possiamo avere Variazioni di Sede e dei Caratteri dell’Itto:
itto non visibile e non palpabile: obesità, versamento pericardico con interposizione di una falda
liquida tra cuore e parete toracica, enfisema polmonare con interposizione del margine
polmonare più spesso, oppure da infarto con debolezza del battito cardiaco.
> della durata e forza dell’itto: ipertrofia ventricolare sx da sovraccarico sistolico in caso di
stenosi aortica o ipertensione arteriosa.
itto spostato al IV spazio intercostale: sollevamento del diaframma da ascite, gravidanza,
meteorismo, epato-splenomegalia.
itto spostato in basso, a sx: dilatazione del ventricolo sx da insufficienza mitralica o aortica.
itto spostato a sx: dilatazione del ventricolo dx.
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itto spostato a dx o a sx per cause extracardiache: versamento pleurico con spostamento del
mediastino controlaterale, fibrotorace con aderenze pleuro-pericardiche, atelettasia polmonare
con attrazione del mediastino.
itto apprezzabile al V spazio intercostale dx: destrocardia isolata o situs viscerum inversus.
La PERCUSSIONE avviene con il pz in decubito supino e osservatore sul lato dx del pz,
consente di delimitare l’aia di ottusità relativa e assoluta del cuore.
La percussione dell’Aia di Ottusità Relativa o grande aia cardiaca ci da informazioni sulle
dimensioni del cuore e avviene in varie fasi:
mediante la palpazione si individua la sede dell’itto puntale segnandola sulla parete toracica con
una matita dermografica.
delimitazione della cupola epatica: si esegue una percussione di intensità forte a livello degli
spazi intercostali di dx dall’alto in basso lungo la linea emiclaveare, ponendo il dito
parallelamente alle coste; la percussione a livello del II e III spazio intercostale evidenzia il
suono chiaro polmonare, a livello del IV o V spazio intercostale un suono subottuso dovuto al
margine anteriore del polmone più sottile al di sotto del quale c’è la cupola epatica con suono ottuso.
delimitazione del margine dx o acuto del cuore: si esegue una percussione di intensità media
dall’esterno verso l’interno nel II, III, IV e V spazio intercostale dx, ponendo il dito
perpendicolarmente agli spazi intercostali, parallelo al margine da delimitare. Il margine dx
del cuore è localizzato nel punto in cui si ha il cambiamento da suono chiaro polmonare a
subottuso, cioè il margine dx decorre lungo la linea marginosternale dx e forma con la linea
dell’ottusità epatica un angolo leggermente acuto o angolo epato-cardiaco di Ebstein.
delimitazione del margine sx o ottuso del cuore: mediante la percussione sul II, III, IV e V
spazio intercostale di sx, con dito disposto leggermente obliquo, cioè parallelo al margine da
delimitare. Il margine sx del cuore si trova nel punto in cui si ha il cambiamento del suono chiaro
polmonare a subottuso, cioè decorre obliquamente dalla linea marginosternale sx fino all’itto
della punta a livello del V spazio intercostale sx sulla linea emiclaveare.
L’Aia di ottusità assoluta del cuore o piccola aia cardiaca corrisponde alla proiezione sulla
parete toracica di quella piccola porzione di cuore non coperta dal margine anteriore del
polmone sx per cui mediante una percussione digito-digitale lieve si apprezza un suono ottuso
assoluto, procedendo da sx verso dx a partire dal margine sx dell’aia di ottusità relativa.
La scomparsa dell’aia di ottusità assoluta può essere dovuta a pneumotorace sx o enfisema
polmonare con espansione del margine polmonare sx che va a coprire completamente il cuore.
L’ingrandimento dell’aia di ottusità assoluta fino a coincidere con l’aia di ottusità relativa può
essere dovuto a aderenze pleuriche da pleurite oppure a versamento pericardico massivo.
La PALPAZIONE si esegue con il pz in decubito supino ed esaminatore posto alla destra del pz,
iniziando dalla sede dell’itto per confermare e completare i reperti valutati all’ispezione, cioè
sede e caratteri dell’itto della punta e soprattutto per valutare la presenza di fremiti e sfregamenti.
I Fremiti sono delle vibrazioni palpabili con mano a piatto sulla parete toracica anteriore, in
genere sono associati ai soffi cardiaci di intensità 4/6-6/6.
In caso di stenosi aortica, stenosi polmonare e difetto del setto interventricolare si apprezza un
fremito sistolico. In caso di insufficienza aortica si può apprezzare un fremito sistolico sul focolaio
aortico associato al soffio sistolico. In caso di stenosi mitralica si apprezza un fremito diastolico
forte e palpabile sul focolaio puntale che termina a ridosso del I tono. In caso di persistenza del
dotto di Botallo si apprezza un fremito continuo in sede sottoclaveare sx.
Gli Sfregamenti pericardici sono rumori valutabili mediante la palpazione con palmo della
mano sulla parete toracica anteriore o mediante l’auscultazione, in genere dovuti a pericardite
secca, fibrinosa di origine reumatica, TBC, batterica o reazione pericardica ad un IMA
(pericardite epistenocardica), con essudato scarso o molto denso, fibrinoso, in cui gli sfregamenti
sono dovuti alla frizione tra i 2 foglietti pericardici rugosi generando delle vibrazioni o strofinii
simili allo stropicciamento dei capelli fra le dita, al rumore rude della raspa, percepiti bene se
si esercita una certa pressione sul torace con lo stetoscopio. Gli sfregamenti non sono in
rapporto con i toni cardiaci, rispetto ai fremiti sono più superficiali, circoscritti, discontinui,
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grossolani, persistenti in apnea rispetto agli sfregamenti pleurici. In caso di versamento
pericardico con allontanamento tra i 2 foglietti si ha la scomparsa degli sfregamenti.
L’AUSCULTAZIONE avviene mediante il fonendoscopio a livello dei focolai di ascoltazione
elettivi del cuore, con pz in decubito supino ed esaminatore posto sulla dx del pz.
Dobbiamo ricordare che i Focolai Elettivi di Auscultazione delle Valvole Cardiache non
corrispondono alle aree di proiezione degli osti valvolari sulla parete toracica anteriore:
focolaio valvola mitrale: V spazio intercostale sx, 1 cm all’interno della linea emiclaveare,
cioè coincide con l’itto cardiaco per cui viene detto focolaio puntale.
focolaio valvola tricuspide: V spazio intercostale dx tra il 4° inferiore della linea marginosternale
dx e il punto di inserzione della V costa sul corpo dello sterno.
focolaio valvola polmonare: 2° spazio intercostale sx lungo la linea marginosternale sx ed è
l’unico focolaio che corrisponde alla proiezione anatomica sulla parete toracica.
focolaio valvola aortica: II spazio intercostale dx lungo la linea marginosternale dx.
punto di Erb, focolaio accessorio aortico: III spazio intercostale sx sulla linea margino-sternale.
I focolai di auscultazione della valvola mitrale e tricuspide corrispondono al I tono, mentre i focolai
della valvola aortica e polmonare corrispondono al II tono e sono detti focolai della base.
I TONI CARDIACI sono rumori di origine valvolare dovuti alla chiusura e apertura dei lembi
valvolari durante il Ciclo Cardiaco che è caratterizzato da 4 fasi:
Diastole o fase di riempimento ventricolare: comprende 3 fasi intermedie, cioè:
– protodiastole o fase di riempimento rapido ventricolare: la P intraventricolare è < alla P atriale
perché i ventricoli in questa fase sono vuoti, con conseguente apertura delle valvole AV (mitrale e
tricuspide) e rapido afflusso di sangue nei ventricoli.
– mesodiastole o fase di riempimento ventricolare lento.
– telediastole o presistole con contrazione atriale che favorisce un ulteriore accelerazione del flusso
di sangue fino al completo riempimento dei ventricoli a cui segue la chiusura delle valvole AV.
Sistole o fase di contrazione isovolumetrica dei ventricoli: inizialmente le valvole AV e
semilunari sono chiuse con conseguente rapido > delle P intraventricolari fino a 20-30 mmHg
nel ventricolo dx e 120-150 mmHg nel ventricolo sx.
Eiezione o contrazione isotonica ventricolare: la P intraventricolare è > alla P aortica e
polmonare con conseguente apertura delle valvole semilunari, espulsione del sangue dal
ventricolo sx all’aorta e dal ventricolo dx alla arteria polmonare, caduta della P
intraventriocolare e chiusura delle valvole semilunari.
Rilasciamento isovolumetrico dei ventricoli con P intraventricolare < P atriale e apertura
delle valvole AV, per cui inizia un nuovo ciclo.
Il I Tono (tono sistolico) si deve alla chiusura delle valvole AV, cioè è sincrono con la sistole o
contrazione isovolumetrica dei ventricoli (“TUM”) per cui è costituito da 2 componenti in
successione, cioè la componente mitralica (M1) e tricuspidale (T1), precede di 0,12” il polso
radiale, è più intenso del II tono ed ha una durata pari a 0.08-0,15”: la componente mitralica si
ausculta sul focolaio mitralico e si trasmette a tutto il precordio perché è intensa, ampia, ad
elevata frequenza, mentre la componente tricuspidale si ausculta sul focolaio tricuspidale ed è
meno intensa, ampia e frequente.
Il II Tono (tono diastolico) si deve alla chiusura delle valvole semilunari all’inizio della diastole o
rilasciamento isovolumetrico ventricolare (“TA”), si ausculta sui focolai della base, infatti, il II
tono è costituito da una componente aortica (A2) sul focolaio aortico e si propaga sugli altri
focolai e una componente polmonare (P2) sul focolaio polmonare, meno intensa che si propaga al
mesocardio e area tricuspidale.
La Piccola Pausa o silenzio sistolico è l’intervallo che separa il I dal II tono, corrisponde alla
sistole con eiezione del sangue dai ventricoli nei grossi vasi, mentre la Grande Pausa o
silenzio diastolico è l’intervallo che separa il II dal I tono del battito successivo, corrisponde
alla diastole con riempimento ventricolare.
Il III tono corrisponde alla protodiastole o fase di riempimento ventricolare rapido, si manifesta
subito dopo il II tono ma essendo costituito da vibrazioni a bassa frequenza è difficile da
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auscultare in condizioni normali mentre si apprezza bene in tutte quelle situazioni che determinano
iperafflusso AV come nell’insufficienza mitralica, insufficienza aortica, difetto del setto
interventricolare, difetto del setto interatriale, persistenza del dotto arterioso di Botallo, IMA...
Il IV tono o tono atriale segue il III tono e precede il I tono, per cui è un tono telediastolico,
dovuto alla contrazione atriale e brusca accelerazione del flusso AV, si ausculta a livello della
punta come un rumore ottuso, debole, breve, soprattutto in caso di stenosi aortica, stenosi
polmonare serrata, cardiopatia ipertensiva, IMA, angina pectoris, miocardiopatie, miocarditi,
ipertensione polmonare primitiva o secondaria.
L’ascoltazione dei toni cardiaci deve avvenire contemporaneamente alla palpazione del polso
radiale considerando che il I tono si apprezza contemporaneamente al battito del polso in modo
da stabilire facilmente la successione dei toni, invitando il pz a rimanere per qualche secondo
in apnea respiratoria per consentire una migliore valutazione dei rumori cardiaci.
Le Modificazioni dei toni cardiaci riguardano l’intensità, timbro, numero e ritmo.
Tra le Modificazioni del I Tono abbiamo:
> di intensità del I tono tipica della stenosi mitralica e stenosi tricuspidale con accentuazione
del I tono sul focolaio mitralico e tricuspidale, da lembi valvolari rigidi, sclerotici e calcificati,
con timbro secco, quasi ligneo.
< di intensità del I tono da insufficienza mitralica, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca
con deficit della capacità di contrazione del cuore e urto più debole degli apparati valvolari,
con I tono di intensità uguale o inferiore a quella del II tono, per cui avremo toni cardiaci sordi
ed ovattati, meno frequenti, per cui si parla di parafonia.
sdoppiamento del I tono: si deve ad una chiusura delle valvole AV non contemporanea,
apprezzabile sul focolaio mitralico e tricuspidale, può essere fisiologico in caso di sforzi fisici
oppure patologico da blocco di branca dx con ritardo di attivazione del ventricolo dx, blocco di
branca sx con ritardo di attivazione del ventricolo sx, stenosi mitralica con ritardo di chiusura
della mitrale, stenosi tricuspidale con ritardo di chiusura della tricuspide.
Tra le Modificazioni del II tono abbiamo:
> di intensità del II tono sul focolaio aortico in caso di ipertensione arteriosa con maggiore
urto di chiusura delle valvole semilunari aortiche, aortite con sclerosi delle valvole semilunari
(segno di Allbutt), fino a generare un II tono metallico, rinforzato.
> di intensità del II tono sul focolaio polmonare tipica dell’ipertensione polmonare primitiva o
secondaria a stenosi mitralica, bronchite cronica ostruttiva con enfisema...
< di intensità del II tono sul focolaio aortico: insufficienza aortica grave, stenosi aortica serrata.
< di intensità del II tono sul focolaio polmonare: stenosi valvola polmonare, tetralogia di Fallot.
< di intensità del I e II tono su tutti i focolai di ascoltazione da versamento pericardico o
pleurico, enfisema polmonare con allontanamento del cuore dalla parete toracica per
interposizione del parenchima polmonare.
sdoppiamento del II tono: più frequente dello sdoppiamento del I tono, può essere fisiologico
auscultabile sul focolaio polmonare in caso di inspirazione forzata con > ritorno sangue venoso
al cuore e patologico dovuto a:
− scompenso ventricolare sx e difetto del setto atriale (pervio) caratterizzati da sovraccarico
ventricolare dx con sdoppiamento fisso del II tono (non varia col respiro).
− stenosi polmonare e blocco di branca dx con sdoppiamento del II tono ampio e persistente da
ritardo di chiusura della valvola polmonare.
− insufficienza mitralica con sdoppiamento del II tono ampio da chiusura anticipata della valvola
aortica.
− stenosi aortica, insufficienza aortica grave, blocco branca sx con sdoppiamento paradosso in cui
la componente P2 precede la A2 per prolungamento dell’eiezione ventricolare sx.
− ipertensione polmonare con sdoppiamento stretto con P2 aumentata.
Il Ritmo di Galoppo si verifica quando si ha l’aggiunta di un tono con ritmo a 3 tempi, simile al
rumore prodotto sulla strada dagli zoccoli di un cavallo, distinto in galoppo ventricolare o
protodiastolico (III tono) e galoppo atriale o presistolico (IV tono).
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Il galoppo ventricolare o protodiastolico (fisiologico nel bambino) si apprezza durante la
protodiastole o fase di riempimento rapido ventricolare con comparsa del III tono che cade 0,10 sec
dopo il II tono, sordo, a tonalità bassa, sul focolaio della mitrale in decubito laterale sx (TUM-
TA-TU), soprattutto in caso di scompenso cardiaco e/o sovraccarico del volume ventricolare.
Il galoppo atriale o presistolico si verifica in quelle situazioni che determinano un > della
resistenza al riempimento ventricolare dopo la contrazione atriale con comparsa del IV tono che
precede il I tono, a tonalità bassa, (TU-TUM-TA). Il galoppo atriale prevale a sx (IV tono sx) in
caso di cardiopatia ischemica (malattia coronarica) e stenosi aortica, apprezzabile meglio all’apice
in decubito laterale sx, mentre il galoppo atriale prevale a dx (IV tono dx) in caso di ipertensione
polmonare e cuore polmonare cronico, stenosi valvola polmonare, apprezzabile meglio sul
margine sternale sx inferiore e si accentua con l’inspirazione.
Si parla di ritmo di galoppo a 4 tempi o ritmo di treno quando il III e IV tono coesistono (TUM-
TUM — TUM-TUM) come in caso di cardiopatia severa, mentre si parla di galoppo di somma o
mesosistolico quando si ha la fusione tra III e IV tono come in caso di cardiopatia severa con
frequenza cardiaca elevata e accorciamento della durata della diastole con fasi di riempimento
rapido ventricolare e di contrazione atriale che coincidono.
Le Variazioni del Timbro dei toni cardiaci sono rappresentate da:
tono metallico: sclerosi valvolare.
tono ligneo: stenosi mitralica.
tono parafonico: cupo, ovattato, profondo, dovuto a insufficienza ventricolare dx e sx.
I SOFFI CARDIACI sono rumori dovuti alla modificazione del flusso di sangue da laminare a
turbolento che si differenziano dai toni cardiaci perchè sono più frequenti e di maggiore durata.
In presenza di un soffio cardiaco bisogna valutare l’intensità, timbro, cronologia, focolaio elettivo di
auscultazione e propagazione.
Per quanto riguarda l’Intensità abbiamo la Scala di Levine con distinzione dei soffi in 6 gradi:
─ soffio I grado, intensità 1/6: debolissimo, difficile da auscultare.
─ soffio II grado, intensità 2/6: debole, appena percettibile sottoforma di un fruscio.
─ soffio III grado, intensità 3/6: moderato.
─ soffio IV grado, intensità 4/6: forte, decisamente patologico, associato ad un fremito.
─ soffio V grado, intensità 5/6: molto forte, associato ad un fremito,
─ soffio VI grado, intensità 6/6: fortissimo, apprezzabile anche senza fonendoscopio a distanza
dal torace, detto soffio a grido d’anatra, associato ad un fremito.
Il Timbro dei soffi cardiaci può essere:
– soffio dolce da rigurgito della mitrale o tricuspide, difficile da apprezzare.
– soffio aspro, raspante apprezzabile alla palpazione sotto forma di fremiti.
– soffio metallico: in genere dovuto alla vibrazione di una corda tendinea o di un lembo valvolare
sclerotico o calcificato, oppure a prolasso della valvola mitrale.
Per quanto riguarda la Cronologia si fa una distinzione tra soffi sistolici e diastolici:
Il Soffio Sistolico si apprezza tra il I e II tono, nella piccola pausa, dopo la chiusura delle
valvole AV cioè inizia con il battito del polso radiale, detto soffio olosistolico se occupa tutta la
durata della sistole, protosistolico se occupa la prima parte della sistole, mesosistolico se occupa
la parte intermedia della sistole, telesistolico se occupa la parte terminale della sistole.
Il Soffio Diastolico si apprezza tra il II e I tono della sistole successiva, dopo la chiusura delle
valvole semilunari cioè precede il battito del polso radiale, detto soffio olodiastolico se occupa
tutta la durata della diastole, protodiastolico se occupa la prima parte della diastole,
mesodiastolico se occupa la parte intermedia della diastole, telediastolico o presistolico se occupa
la parte terminale della diastole.
Per quanto riguarda i Focolai Elettivi di Auscultazione e la Propagazione dei soffi si fa una
distinzione tra soffio mitralico, tricuspidale, aortico e polmonare.
Il SOFFIO MITRALICO SISTOLICO è tipico dell’Insufficienza Mitralica dovuta a cardiopatie
congenite o acquisite di natura reumatica, prolasso della mitrale, IMA…, caratterizzata da:
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soffio da rigurgito dovuto al reflusso o flusso retrogrado del sangue perché, essendo la valvola
mitralica insufficiente, durante la sistole il sangue ritorna ad alta P dal ventricolo sx all’atrio
sx provocando la vibrazione dei lembi valvolari con soffio olosistolico con rinforzo protomesosistolico
cioè più intenso nella fase di massima eiezione ventricolare che si propaga verso il
focolaio polmonare e ascella sx cioè nel senso della corrente che lo genera.
click o schiocchi di chiusura e apertura della mitrale da alterazioni sclerotiche dei lembi valvolari.
sdoppiamento II tono, accentuazione componente polmonare II tono da ipertensione polmonare.
III tono udibile, ritmo di galoppo da fusione del III e IV tono.
ipertrofia ventricolare sx da sovraccarico di volume valutabile alla percussione con itto della
punta spostato in basso e a sx, all’ECG con onde T negative con sottoslivellamento del tratto
ST e soprattutto all’Ecocardiografia che evidenzia anche l’ingrandimento dell’atrio sx.
Dal punto di vista Clinico l’insufficienza mitralica si manifesta dopo molti anni con dispnea prima
da sforzo e poi a riposo, astenia da < perfusione periferica, cardiopalmo da fibrillazione atriale,
extrasistoli ventricolari fino a scompenso cardiaco ed edema polmonare acuto o cronico.
Il SOFFIO MITRALICO DIASTOLICO è tipico della Stenosi Mitralica, che rappresenta il vizio
valvolare più frequente, di natura congenita, reumatica (RAA), trombotica oppure da endocardite
o mixoma atriale (tumore atrio sx) caratterizzata da:
soffio da eiezione cioè da flusso anterogrado poiché, a causa del restringimento dell’ostio
mitralico, il sangue ha difficoltà a passare dall’atrio sx al ventricolo sx durante la diastole o
riempimento ventricolare sx con vibrazione dei lembi valvolari e comparsa di un soffio di media
intensità con carattere aspirativo, olodiastolico con rinforzo protodiastolico e presistolico in
seguito all’accelerazione del flusso ematico AV attraverso la valvola ristretta durante la
diastole in seguito al riempimento ventricolare e alla contrazione atriale spiccata con tipico
rullio presistolico (rullare di tamburo: VRUM – VUM – TUM – TATA’).
click di chiusura con rinforzo del I tono e click di apertura della mitrale in seguito a sclerosi e
calcificazione della valvola a cui segue il soffio.
> P atriale sx responsabile di ipertrofia o dilatazione atrio sx a rischio di fibrillazione atriale con
distacco di emboli dall’auricola sx durante la contrazione atriale e ictus cerebrale, inoltre > P
polmonare con trasudazione di plasma negli alveoli e interstizio polmonare (congestione
polmonare) fino a ipertensione polmonare e scompenso cardiaco dx con edema polmonare, edemi
declivi, ascite, epatomegalia, astenia…
ipertensione polmonare con soffio sistolico sul focolaio polmonare, sdoppiamento del II tono e
accentuazione della componente polmonare del II tono, ipertrofia ventricolare dx valutabile all’ECG
con deviazione a dx dell’asse QRS ed Ecocardiografia.
facies mitralica: si osserva nelle fasi avanzate e severe della stenosi, con cianosi localizzata
agli zigomi, naso, labbra e mento, circondata da pallore.
Dal punto di vista Clinico il sintomo più significativo della stenosi mitralica è la dispnea da
congestione polmonare, associato a tosse cronica ed emottisi da rottura dei vasi in corso di
fibrillazione atriale e rantoli, fino a scompenso cardiaco dx.
Il SOFFIO TRICUSPIDALE SISTOLICO è tipico dell’Insufficienza Tricuspidale con soffio da
rigurgito perché, essendo la valvola tricuspidale insufficiente, durante la sistole si ha il reflusso
di sangue dal ventricolo dx all’atrio dx, con soffio di debole-media intensità associato a click di
chiusura e apertura della tricuspide, mentre l’onda di rigurgito si ripercuote sulla vena giugulare
con turgore e sulla vena cava inferiore che sbocca nell’atrio dx, fino alle vene sovraepatiche
determinando col passare del tempo fegato da stasi, pulsante in sistole, per cui si parla di polso
epatico. Inoltre, si ha ipertrofia ventricolo dx e atrio dx.
Il SOFFIO TRICUSPIDALE DIASTOLICO si deve a Stenosi Tricuspidale, valvulopatia rara, con
soffio da eiezione diastolico con rinforzo presistolico, associato a turgore delle vene giugulari,
fegato da stasi ad insorgenza precoce, ipertrofia atrio dx.
Il SOFFIO AORTICO SISTOLICO è tipico della Stenosi Aortica con soffio olosistolico da
eiezione poiché, essendo la valvola aortica ristretta, il sangue ha difficoltà a defluire dal
ventricolo sx all’aorta con notevole > P intraventricolare sx, vibrazioni dei lembi valvolari con
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comparsa di un soffio rude di V-VI grado con fremito palpabile sul focolaio aortico, qualche volta
udibile anche a distanza dal torace, caratterizzato da rinforzo mesosistolico dovuto alla
espulsione energica del sangue dal ventricolo sx, si apprezza in ritardo rispetto al I tono, fra
toni di debole intensità a causa della fissità o immobilità delle valvole semilunari aortiche, e si
propaga lungo i vasi del collo, cioè nel senso della corrente che lo genera.
L’esame obiettivo e le indagini strumentali evidenziano la presenza di altri reperti:
− polso tardo e piccolo alla palpazione da < perfusione periferica.
− ipertrofia ventricolo sx da sovraccarico sistolico alla percussione, ECG ed Ecocardiografia.
Il SOFFIO AORTICO DIASTOLICO si deve a Insufficienza della Valvola Aortica con soffio da
rigurgito poiché, essendo la valvola aortica insufficiente, si ha il reflusso del sangue dall’aorta
nel ventricolo sx durante la diastole, auscultabile sul focolaio aortico e che tende a propagarsi
verso il focolaio di Erb, inizia subito dopo il II tono e presenta un tipico carattere in decrescendo,
cioè ha massima intensità in protodiastole e decresce fino a scomparire in presistole.
Dal punto di vista Clinico l’insufficienza aortica spesso si manifesta dopo molti anni con angina,
sincope, dispnea, ortopnea, dispnea parossistica notturna, palpitazioni...
Inoltre, l’esame obiettivo oltre al soffio evidenzia la presenza di altri reperti:
− < P arteriosa diastolica con > P arteriosa differenziale in seguito al reflusso diastolico aortoventricolare
fino al 50% della gittata sistolica.
− danza delle carotidi cioè iperpulsatilità delle carotidi al giugulo e ai lati del collo che può
imprimere alla testa delle oscillazioni ritmiche in senso antero-posteriore (segno di De Musset).
− polso celere di Corrigan e ipersfigmia da sistole ventricolare più energica per il basso regime
pressorio aortico, con pulsazione della carotide netta, scoccante, seguita da collasso.
Inoltre, l’> della P arteriosa differenziale provoca alterazioni emodinamiche periferiche, con:
− polso capillare di Quincke (penetrante): dovuto a fasi alterne e ritmiche tra dilatazione e
costrizione capillare, con pulsazione dei capillari del letto ungueale avvertito con una lieve
pressione sull’unghia, sincrona al polso radiale.
− doppio soffio di Durosiez: comprimendo delicatamente la arteria femorale si crea una stenosi
artificiale con comparsa di un primo soffio dovuto all’attrito dell’onda sistolica in senso centrifugo
e un secondo soffio dovuto al passaggio del sangue in senso centripeto per il vizio valvolare.
− ipertrofia ventricolare sx.
Il SOFFIO POLMONARE SISTOLICO, raramente si deve a Stenosi della Valvola Polmonare
con soffio da eiezione per l’ostacolo al deflusso del sangue dal ventricolo dx all’arteria
polmonare, in genere si deve alle sindromi di Fallot:
trilogia di Fallot: caratterizzata da stenosi infundibolare polmonare, comunicazione
interatriale da difetto del setto e ipertrofia ventricolare dx.
tetralogia di Fallot: stenosi infundibolare polmonare, comunicazione interventricolare,
destroposizione dell’aorta che pesca da entrambi i ventricoli e ipertrofia ventricolare dx.
pentalogia di Fallot: caratterizzata da stenosi infundibolare polmonare, comunicazione
interatriale e interventricolare, ipertrofia ventricolare dx e destroposizione aortica.
Le sindromi di Fallot sono caratterizzate da un soffio sistolico rude, intenso sul focolaio della
polmonare che si propaga verso la fossa sovraclaveare sx, focolaio aortico e vasi del collo.
L’Insufficienza Ventricolare Sx è caratterizzata dal deficit di contrazione del ventricolo sx con
difficoltà a pompare tutto il sangue, come in caso di valvulopatie, miocarditi, IMA... con:
< gittata sistolica con ridotta perfusione a livello cerebrale con vertigini fino a sincope, renale
con oliguria, e cardiaca con insufficienza coronarica e ipotensione arteriosa.
stasi intracardiaca a monte del cuore con ipertensione polmonare, tosse stizzosa, dispnea da
sforzo o a riposo, dispnea parossistica notturna fino all’edema polmonare acuto.
dilatazione ventricolo sx e polso irregolare.
L’Insufficienza Ventricolare Dx è caratterizzata dal deficit di contrazione del ventricolo dx con
difficoltà a pompare il sangue nel circolo polmonare, come in caso di miocarditi, ipertensione
polmonare primitiva o secondaria a stenosi mitralica, BPCO con enfisema polmonare, fibrosi
polmonare con chiusura e distruzione degli alveoli polmonari..., con conseguente:
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congestione e stasi venosa, soprattutto agli arti inferiori con cianosi ed edemi periferici.
turgore vene giugulari da trasmissione della contrazione atriale dx lungo la colonna ematica
alle vene giugulari con pulsazione presistolica (in diastole) e sistolica (in sistole).
fegato da stasi con epatomegalia, splenomegalia da stasi portale.
Semeiotica dei Polsi Arteriosi
I Polsi Arteriosi consentono di valutare lo stato di salute dell’apparato cardiocircolatorio,
infatti, i caratteri dei polsi arteriosi dipendono da:
− gittata cardiaca e P arteriosa sistolica (contrazione ventricolo sx).
− mantenimento della P arteriosa diastolica (elasticità aorta e grandi arterie).
− volume ematico nel sistema arterioso e viscosità ematica.
I Polsi Arteriosi principali sono:
arteria radiale: polso periferico palpabile facilmente a livello del processo stiloideo del radio,
mediante i polpastrelli del dito indice, medio e anulare della mano dx per il polso sx e viceversa,
stringendo il polso dorsalmente mediante il pollice, esercitando una lieve compressione
sull’arteria con le 3 dita in modo da apprezzare la pulsazione sottoforma di un sollevamento
della parete arteriosa che segnala il passaggio dell’onda sfigmica, con ritardo tra battito
cardiaco centrale dovuto alla contrazione ventricolare e battito del polso dovuto al tempo
impiegato dall’onda sfigmica per raggiungere l’arteria radiale.
arteria brachiale o omerale: la possiamo apprezzare poco al di sopra della piega del gomito,
lungo il margine mediale del muscolo bicipite.
arteria ascellare: il pz deve essere in decubito supino tenendo il braccio in abduzione e
ruotato verso l’esterno, la palpazione avviene affondando le dita nel cavo ascellare subito al di
sotto del pilastro anteriore dell’ascella, premendo l’arteria sul piano osseo sottostante.
arteria succlavia: si apprezza nella fossa sovraclaveare uncinando con le dita il 3° medio del
bordo posteriore della clavicola e spingendo leggermente le dita dall’avanti indietro,
dall’esterno all’interno e dall’alto in basso, in modo da comprimere l’arteria contro la 1^ costa.
arteria carotide (polso centrale): si apprezza sulla regione anteriore del collo lungo il margine
interno del muscolo sternocleidomastoideo al di sotto dell’angolo della mandibola, oppure nella
fossetta giugulare, adiacente al muscolo sternocleidomastoideo.
aorta addominale: la palpazione avviene a sx della linea sagittale mediana xifopubica, un
paio di cm al di sopra dell’ombelico, comprimendo gradualmente la parete addominale per
evitare la contrazione dei muscoli e spingendo l’aorta contro il piano vertebrale, mentre nei
soggetti obesi si esercita una pressione con 2 mani sovrapposte.
La palpazione dell’aorta addominale è importante per escludere la presenza di un aneurisma.
arteria femorale (centrale) palpabile nel punto di mezzo della linea che unisce la spina iliaca
antero-superiore al tubercolo pubico, tenendo le ultime 4 dita della mano al di sotto del
legamento inguinale (Poupart) nella piega inguinale.
arteria poplitea (periferico): può essere apprezzata con il pz in decubito supino con gamba
lievemente flessa sulla coscia per detendere i muscoli, mentre l’esaminatore afferra con le due
mani il ginocchio in modo che i pollici siano fissati sulla rotula e le altre dita siano affondate
nel cavo popliteo a livello del margine mediale del muscolo gastrocnemio dove decorre l’arteria
poplitea. Può essere palpata anche a pz prono, sollevandogli la gamba per detendere i muscoli e
affondando l’altra mano nel cavo.
arteria tibiale posteriore (periferico): palpabile dietro il malleolo mediale o interno con le
ultime dita della mano e il pollice sul malleolo laterale.
arteria pedidia o dorsale del piede (periferico): si apprezza a pz supino ponendo le falangi del
2°-3° e 4° dito sulla regione dorsale del piede tra il 1° e 2° metatarso.
All’Esame Obiettivo bisogna valutare i Caratteri del polso cioè la frequenza, ritmo, ampiezza,
forza, durata, consistenza, tensione, uguaglianza.
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La Frequenza è il n° pulsazioni/min corrispondenti al n° contrazioni cardiache/min che viene
valutata contando il n° di pulsazioni nei primi 15 sec. e moltiplicando × 4, mentre se il battito è
irregolare si effettua una conta per 1 minuto intero, consentendo di fare una distinzione tra:
− normosfigmia in condizioni normali pari a 60-80 bat/min nell’adulto, 130-140 nel lattante,
90/100 nel bambino.
− tachisfigmia: n° pulsazioni/min > 80 bat/min (tachicardia).
− bradisfigmia: n° pulsazioni/min < 60 bat/min (bradicardia).
− polso raro: n° pulsazioni/min < 40 bat/min ad es. da blocco AV di 3° grado, bradicardia sinusale.
Il Ritmo del polso è regolare quando l’intervallo tra le singole pulsazioni resta costante,
mentre si parla di ritmo irregolare quando tale intervallo non è costante, per cui si parla di polso
aritmico con distinzione tra:
battito intermittente quando dopo una normale successione di battiti si ha una pausa, come in
caso di extrasistole oppure momentaneo arresto del battito ventricolare da blocco seno-atriale.
battito prematuro quando si apprezza una pulsazione anticipata rispetto alla normale
sequenza dei battiti dovuta a extrasistole.
aritmia totale con successione di battiti assolutamente irregolare o polso folle, in genere con
frequenza elevata o tachiaritmia, raramente con bassa frequenza o bradiaritmia, dovuta a
fibrillazione atriale (polso aritmico e disuguale).
L’Ampiezza indica il grado di espansione dell’arteria sotto l’onda di P correlata alla contrazione
ventricolare, gittata sistolica, massa sanguigna circolante, elasticità e tono della parete
arteriosa con distinzione tra:
polso ampio (forte) caratterizzato da pulsazioni forti come in caso di insufficienza valvolare
aortica, pervietà dotto arterioso di Botallo.
polso piccolo o filiforme (debole) caratterizzato da pulsazioni deboli come in caso di deficit della
gittata sistolica da tachicardia parossistica, stenosi mitralica, stenosi aortica e pericarditi,
debole contrazione miocardica da miocardite e IMA, shock ipovolemico.
polso assente in caso di fibrillazione ventricolare con perdita della contrazione ventricolare da
arresto cardiaco o shock cardiogeno (rianimazione cardio-polmonare, defibrillazione).
La Durata indica il tempo che intercorre tra incremento e decremento dell’onda sfigmica correlata
a velocità di contrazione e svuotamento ventricolare, resistenza valvola aortica e resistenze
periferiche, con distinzione tra:
polso celere: polso di breve durata da svuotamento ventricolare rapido o < resistenze
arteriose periferiche come in caso di febbre, ipertiroidismo, insufficienza aortica con polso
scoccante di Corrigan da contrazione ventricolare energica e rapida e reflusso aortoventricolare.
polso tardo: polso di durata maggiore tipico della stenosi aortica dovuto al lento e difficile
svuotamento del ventricolo sx per l’ostacolo infundibolare od ostiale.
La Consistenza indica la sensazione di rigidità della parete arteriosa con impossibilità a far
scomparire l’onda sfigmica, per cui si parla di polso duro come in caso di processi di
aterosclerosi con parete arteriosa sclerotica, calcifica con resistenza alla compressione digitale.
La Tensione indica il grado di compressione che occorre esercitare sull’arteria radiale affinché
si abbia la scomparsa del polso, consentendo di fare una distinzione tra:
polso teso: tipico dell’ipertensione arteriosa essenziale, ipertensione maligna con polso
radiale piccolo e teso con sensazione palpatoria di un filo di ferro.
polso molle: tipico dell’ipotensione arteriosa.
L’Uguaglianza indica la presenza di battiti di uguale ampiezza, altrimenti si parla di polso
disuguale ad es. da extrasistole con battiti di diversa ampiezza oppure di polso alternante ad es.
da gravi miocardiopatie (IMA) con alternanza tra battiti ampi e meno ampi.
All’Ispezione si possono osservare le arterie tortuose aterosclerotiche o pulsatilità anomale.
All’Auscultazione possiamo apprezzare i soffi carotidei, soffi arterie renali…
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ESAME OBIETTIVO e SEMEIOLOGIA dell’ADDOME
Quadranti dell’Addome
L’Addome dal punto di vista topografico viene suddiviso in 4 quadranti mediante 2 linee
perpendicolari tra loro che si incrociano a livello della cicatrice ombelicale, cioè la linea
sagittale mediana xifopubica (linea alba) che parte dal processo xifoideo dello sterno e giunge
alla sinfisi pubica e la linea ombelicale trasversa che passa a livello ombelicale, suddividendo
l’addome in quadrante superiore dx e sx, quadrante inferiore dx e sx.
Dal punto di vista semeiologico l’addome viene suddiviso in 9 quadranti mediante 4 linee, cioè 2
linee verticali date dal prolungamento verso il basso delle linee emiclaveari dx e sx che si
incrociano con le 2 linee orizzontali, cioè la linea sottocostale che unisce i margini inferiori delle
arcate costali a partire dall’apice della 10^ costa e la linea bicresto-iliaca che unisce le spine
iliache antero-superiori dx e sx, dividendo l’addome in regioni superiori, intermedie e inferiori:
regioni superiori addome: epigastrio, regione ipocondrio dx e ipocondrio sx.
regioni intermedie addome: mesogastrio o regione ombelicale, regione del fianco dx, regione
del fianco sx (regione lombare dx e sx).
regioni inferiori addome: ipogastrio o regione sovrapubica, fossa iliaca dx o regione inguinale
dx, fossa iliaca sx o regione inguinale sx.
Per ogni regione possiamo Proiettare i corrispondenti visceri sulla parete addominale:
epigastrio: stomaco, duodeno, testa-corpo pancreas, aorta addominale soprarenale.
ipocondrio dx: fegato, colecisti, flessura dx o epatica del colon.
ipocondrio sx: milza, coda pancreas, flessura sx o splenica del colon.
mesogastrio: intestino tenue, colon trasverso, cicatrice ombelicale, aorta addom, sottorenale.
fianco dx: colon ascendente, rene dx, fegato.
fianco sx: colon discendente, rene sx.
ipogastrio: vescica (distesa), sigma pelvico, utero (IV mese gravidanza).
fossa iliaca dx: cieco, appendice vermiforme, ovaio dx.
fossa iliaca sx: sigma iliaco, ovaio sx.
Sede di Elezione del Dolore degli Organi Addominali e Punti Dolorosi
Il Dolore Addominale viene distinto in dolore parietale o somatico e dolore viscerale mentre ci
sono delle strutture addominali prive di afferenze sensitive algogene come la milza e il peritoneo
viscerale la cui stimolazione non provoca dolore.
Il Dolore Addominale Parietale o Somatico origina dal peritoneo parietale, mesocolon,
mesentere e omento, in seguito a stimolazione dei nervi somatici cioè dei nervi spinali T5-L1 e dei
nervi frenici C3-C5, oppure di recettori algogeni (corpuscoli di Pacini, Ruffini...).
In caso di peritonite acuta ad esempio da perforazione di un viscere cavo il pz presenta un dolore
addominale acutissimo, diffuso a tutta la parete addominale o circoscritto, associato a reazione
di difesa alla palpazione superficiale con contrattura di tipo lignea della parete addominale
(addome non trattabile), pz immobile nel letto perché qualsiasi movimento esacerba il dolore,
febbre alta di tipo settica preceduta da brividi con respiro superficiale, piccolo e frequente,
tachicardia, ipotensione arteriosa, pallore, pelle fredda e sudata...
Il Dolore Addominale Viscerale può essere dovuto a stimolazione di recettori dolorifici specifici
in caso di spasmo o distensione, a stimolazione dei plessi nervosi come il plesso celiaco,
ipogastrico, pelvico, a stimolazione dei tronchi nervosi come i nervi splancnici e nervi vaghi.
Il dolore viscerale spesso è sordo, difficile da localizzare con riflessi viscero-viscerali, può essere
continuo o a crisi, di tipo spastico/colico.
Dal punto di vista Clinico esistono delle Sedi di Elezione del dolore addominale viscerale
associati a specifici Punti Dolorosi Addominali:
appendicite acuta: dolore acuto in fossa iliaca dx associato a nausea, vomito, reazione di
difesa addominale con contrattura muscolare circoscritta o diffusa in caso di peritonite, febbre,
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leucocitosi neutrofila, alvo chiuso a feci e gas da ileo paralitico con pz immobile nel letto
(peritonite acuta). La palpazione dei punti appendicolari conferma la diagnosi:
− punto di Mc Burney a metà della linea che unisce l’ombelico alla spina iliaca antero-super. dx.
− punto di Lanz: corrisponde alla sede anatomica dell’appendice, localizzato nel punto di
unione tra 3° laterale e 3° medio della linea bisiliaca.
− segno di Rovsing: esercitando una pressione sulla fossa iliaca sx, paradossalmente si genera
un dolore nella fossa iliaca dx per lo spostamento dei gas colici.
− segno di Blumberg o dolore da rimbalzo: eseguendo una palpazione lenta e profonda nella
fossa iliaca dx e staccando la mano dalla parete addominale, si genera un dolore acuto, molto
intenso dovuto all’irritazione del peritoneo (peritonite acuta).
Ricordiamo che in condizioni normali l’appendice si trova in fossa iliaca dx in posizione
discendente, altre volte si trova nella fossa iliaca sx in caso di situs viscerum inversus o in sede
ectopica, cioè in posizione sottoepatica con dolore all’ipocondrio dx tale da simulare una
colecistite acuta, in posizione retro-ciecale con dolore lombare, in posizione mediale o
mesoceliaca verso il punto di Morris a 4 cm dall’ombelico lungo la linea che unisce l’ombelico
alla spina iliaca antero-superiore dx, oppure si trova dietro la vescica, con dolore
all’esplorazione digito-rettale della tasca di Douglas o sfondato retto-uterino.
La diagnosi differenziale è tra appendicite acuta e annessiti (salpingiti, ovariti), torsione di una
cisti ovarica o testicolare, ileite terminale di Crohn, rottura di gravidanza extrauterina...
ulcera peptica gastrica: dolore epigastrico crampiforme o puntorio, postprandiale precoce
perché si manifesta nel giro di 30 min. dopo i pasti associato a bruciore o pirosi, dura ~ 1-2 h, per
cui il pz si trova in uno stato di benessere a stomaco vuoto.
ulcera peptica duodenale: dolore epigastrico urente, sordo o costrittivo che insorge dopo ~
2-3 h dai pasti per cui è un dolore postprandiale tardivo o dolore da fame perchè si manifesta a
stomaco vuoto, specie durante la notte, con stato di benessere a stomaco pieno.
pancreatite acuta: dolore epigastrico trafittivo, a colpo di pugnale, detto a sbarra o a cintura
perché si irradia ai fianchi, vertebre lombari e regione sottoscapolare sx, in genere postprandiale
da pasto abbondante o abuso di alcool, viene alleviato dalla posizione seduta o dalla
posizione fetale (gambe e tronco piegati verso il bacino), associato a nausea, vomito, subittero o
ittero, febbricola, addome trattabile con lieve resistenza muscolare, comparsa di chiazze di
ecchimosi in sede periombelicale o segno di Grey-Turner e in sede lombare o segno di Cullen.
colica epatica o biliare: dovuto alla migrazione del calcolo dalla colecisti nel dotto cistico o
coledoco con dolore violento ad insorgenza brusca, talvolta dopo un pasto ricco di grassi,
localizzato a livello dell’ipocondrio dx, irradiato all’epigastrio, regione sottoscapolare e spalla
dx, esacerbato dalla respirazione profonda, con pz immobile nel letto, subittero.
In tal caso è importante la palpazione del punto colecistico che corrisponde al fondo della
colecisti, localizzato nel punto di incrocio tra arcata costale dx a livello della 9^-10^ costa e la
linea che passa lungo il margine esterno del muscolo retto dell’addome. Il punto colecistico è
estremamente doloroso in caso di colecistite acuta con segno di Murphy +, cioè se si affonda la
mano nel punto colecistico e si invita il pz ad eseguire una inspirazione profonda si scatena un
dolore vivo in seguito all’urto della colecisti contro le dita affondate al di sotto dell’arcata costale
con conseguente blocco della respirazione.
La colecisti può essere palpata in caso di ristagno della bile in seguito a ostruzione del coledoco o
dotto cistico da calcolo (idrope colecisti) carcinoma della colecisti. In caso di ittero ingravescente e
colecisti palpabile si parla di segno di Courvoisier-Terrier tipica dell’ostruzione del coledoco
intrapancreatico da carcinoma della testa del pancreas (tumori periampollari).
colica renale in seguito alla migrazione di un calcolo dal bacinetto renale nell’uretere con
dolore acuto in regione lombare omolaterale, irradiato all’inguine, pube, genitali esterni,
ingravescente, il pz è irrequieto, agitato nel tentativo di trovare una posizione antalgica, il
segno di Giordano +, dolenzia dei punti ureterali e renali, associato a manifestazioni vegetative
cioè nausea, vomito, sudorazione e tachicardia e a disturbi della minzione cioè ematuria,
stranguria, disuria, talora anuria (ostruzioni bilaterali).
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dolore di origine intestinale: in genere di tipo crampiforme da iperperistalsi e distensione
spastica, dovuto a meteorismo intestinale, enterocoliti acute, morbo celiaco, morbo di Crohn,
retto-colite ulcerosa, occlusione intestinale, sindrome del colon irritabile, ischemia e infarto
intestinale da occlusione trombo-embolica dell’a.m.s con dolore addominale atroce.
dolore di origine splenica all’ipocondrio sx da splenomegalie congestizie, infarto splenico…
dolore di origine genitale: flusso mestruale, salpingite, ovarite, torsione di una cisti ovarica,
prostatite... con dolore profondo, in sede ipogastrica, può interessare la regione lombare, inguine,
regione supero-interna della coscia (esplorazione rettale e vaginale), inoltre, dolorabilità del
punto ovarico situato a metà della linea che unisce l’ombelico al centro dell’arcata crurale,
oppure del punto uterino situato sulla linea mediana, sopra la sinfisi pubica.
rottura aneurisma aorta addominale: dolore violento in sede epigastrica e mesogastrica,
irradiato al dorso, associato a shock emorragico, massa con pulsazione espansiva alla
palpazione e soffio vascolare all’auscultazione.
Palpazione e Percussione del Fegato
La PALPAZIONE del Fegato si basa su due tecniche, cioè la palpazione a piatto e la manovra
dell’uncinamento che in condizioni normali consentono appena di percepire il margine o bordo
inferiore del fegato, più facile nei soggetti magri, ecco perché durante la palpazione si invita il
pz ad eseguire delle inspirazioni profonde in modo da favorire l’abbassamento del diaframma e
la discesa del fegato di un paio di cm, visto che il fegato è solidale al diaframma durante le
escursioni respiratorie. La palpazione a piatto avviene con il pz in decubito supino ed
esaminatore sul fianco dx che mette la mano dx a piatto sulla parete addominale, con dita
unite, parallele al muscolo retto addominale, affondando delicatamente la mano nella parete
addominale, iniziando dalla fossa iliaca dx fino all’ipocondrio dx al di sotto dell’arcata costale
dx, invitando il pz ad eseguire delle profonde inspirazioni.
In genere, si ricorre alla palpazione bimanuale del fegato mettendo la mano dx a piatto sulla
parete addominale anteriore, con dita parallele al muscolo retto e la mano sx sulla parete
posteriore dell’addome tra la 12^ costa e la cresta iliaca.
La manovra dell’uncinamento avviene con il pz in decubito supino ed esaminatore rivolto verso
i piedi del pz, affondando le mani e flettendo le dita al di sotto dell’arcata costale dx per
apprezzare il bordo epatico.
Durante la palpazione bisogna valutare i Caratteri Semeiologici del Fegato cioè le dimensioni,
margine inferiore, superficie, consistenza, dolorabilità, mobilità, presenza di masse e pulsazioni.
Le dimensioni del fegato devono essere valutate considerando la distanza del margine epatico
rispetto all’arcata costale dx sulla linea xifo-ombelicale, paracentrale e ascellare anteriore: in
condizioni normali a stento si percepisce il margine epatico, il fegato presenta consistenza
parenchimatosa, superficie liscia, margine inferiore liscio e lievemente arrotondato, la palpazione
non provoca dolore, il fegato è solidale al diaframma durante le escursioni respiratorie.
In condizioni patologiche il margine inferiore deborda al di sotto dall’arcata costale come in caso
di epatomegalia, ptosi epatica, masse intratoraciche che spingono il diaframma e fegato più in basso.
L’epatomegalia è un > volume del fegato che può essere lieve-moderato o notevole fino ad
occupare buona parte della cavità addominale, dovuta a:
− fegato da stasi secondario a scompenso cardiaco, pericardite, miocardite e insufficienza della
valvola tricuspide con soffio da rigurgito che si ripercuote attraverso la v.c.i. e le vene
sovraepatiche a livello epatico con conseguente pulsazione epatica che può essere apprezzata
mediante la palpazione bimanuale. In caso di fegato da stasi acuta il fegato è di consistenza
molle ed è dolente in seguito a sovradistensione della capsula glissoniana con margine inferiore
più arrotondato e regolare, in caso di stasi cronica è di consistenza dura con margine tagliente.
– cirrosi: consistenza dura, margine inferiore assottigliato, tagliente e irregolare macronodulare.
– epatite acuta con fegato di consistenza molle, margine più arrotondato, dolente in seguito a
distensione acuta della capsula glissoniana.
– epatite cronica con fegato di consistenza ridotta e superficie irregolare micronodulare.
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– epatomegalia da neoplasia secondaria a metastasi, in genere da carcinoma gastrico o
intestinale, con fegato di consistenza dura e superficie irregolare macronodulare.
Inoltre, alla palpazione si possono apprezzare delle masse epatiche dovute a:
neoplasie del fegato: massa nodulare unica o multipla circoscritta ad un lobo o diffusa di
consistenza parenchimatosa, dura, lignea o teso-elastica, con superficie liscia, regolare o
irregolare, isolati o confluenti, in base alla natura della neoplasia, con dolore in seguito
all’infiltrazione della capsula glissoniana.
cisti epatica da echinococco superficiale: rotondeggiante, liscia, consistenza molle,
scarsamente dolente alla palpazione.
Infine, normalmente il fegato è solidale al diaframma durante le escursioni respiratorie,
altrimenti si sospetta la presenza di fenomeni aderenziali tra la capsula e il peritoneo circostante.
La PERCUSSIONE del fegato consente di delimitare la cupola epatica (margine superiore) e
l’area di ottusità epatica. Il pz deve essere in decubito supino con esaminatore sul lato dx.
Si ricorre alla percussione con metodo digito-digitale mettendo la mano sx a piatto sul torace con
il dito medio che funge da martelletto, parallelo agli spazi intercostali, e dito medio della mano
dx che funge da martelletto, esercitando un percussione leggera, lungo la linea emiclaveare,
dall’alto in basso, a partire dal 2° spazio intercostale dx, apprezzando il suono chiaro polmonare
fino al 4° spazio intercostale con suono subottuso per la presenza della cupola epatica che si
proietta anche al 7° spazio intercostale dx sulla linea ascellare media e apofisi spinosa della T9
sulla linea spondiloidea (linea di Jacks). La proiezione della cupola epatica sulle pareti
toraciche corrisponde all’aia di ottusità relativa del fegato, cioè quella parte di parenchima
epatico ricoperta dal lembo polmonare, al di sotto della quale c’è l’aia di ottusità assoluta del
fegato estesa fino alla 6^ costa, data dal passaggio da suono chiaro polmonare a suono ottuso, al
di sotto della quale si apprezza il timpanismo gastrico e colico.
Possiamo valutare l’aumento, riduzione o scomparsa dell’aia di ottusità epatica:
– > aia ottusità epatica: epatomegalia, ascite e altre condizioni che determinano uno spostamento
del diaframma e della cupola epatica verso l’alto come il meteorismo intestinale, neoplasie
voluminose dello stomaco o intestino, patologie pleuro-polmonari.
– < aia ottusità epatica: cirrosi epatica, enfisema polmonare, pneumotorace con > della falda
d’aria posta anteriormente al fegato, versamento pleurico massivo.
– scomparsa aia ottusità epatica: indica la presenza di aria libera nel cavo peritoneale, come in
caso di perforazione gastrica o intestinale (pneumoperitoneo).
L’ascite è la presenza di liquido libero in cavità peritoneale caratterizzata da vari reperti obiettivi:
Ispezione: addome globoso (a botte, batraciano) con cute distesa, liscia e lucente fino allo
spianamento o estroflessione della cicatrice ombelicale a rischio di ernia ombelicale.
Palpazione: si valuta il segno del fiotto con il pz in decubito supino, osservatore sul fianco sx,
mette la mano sx a piatto sulla regione del fianco dx, un altro osservatore mette la mano a taglio
lungo la linea mediana esercitando una compressione con il margine ulnare per impedire la
trasmissione degli impulsi lungo la parete addominale soprattutto nei soggetti adiposi, mentre
l’osservatore eserciterà con la mano dx dei piccoli urti sul fianco sx, percependo con la mano sx
l’onda di percussione dovuta allo spostamento del liquido contenuto in cavità peritoneale.
Percussione: consente la delimitazione del versamento. Quando il pz è in decubito supino il
liquido tende ad accumularsi in basso e a formare un livello orizzontale in alto che incontra la
parete addominale lungo una linea semicircolare a concavità rivolta verso l’alto.
Partendo dal centro dell’addome e percuotendo lungo linee raggiate, è possibile disegnare
questa linea in base al brusco cambiamento del suono da timpanico dovuto al gas presente nelle
anse intestinali, a suono ottuso dovuto al liquido libero a contatto diretto con la parete
addominale. In caso di versamento modesto si ricerca l’ottusità mobile: si invita il pz a
decombere sul fianco sx e si esegue la percussione dell’addome lungo una linea trasversale da
dx verso sx; se vi è liquido libero la regione del fianco dx darà un suono timpanico, mentre la
regione del fianco sx darà un suono ottuso. Se il pz decombe sul fianco dx il suono plessico si
inverte per fluttuazione del liquido al fianco controlaterale.
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Palpazione e Percussione della Milza
La MILZA è un organo linfatico situato in cavità addominale, al di sotto dell’emidiaframma sx,
nella regione ipocondriaca sx, circondata anteriormente, lateralmente e posteriormente dalle
coste, per cui pur essendo addominale viene proiettato sul torace tra la 9^ e 11^ costa.
In condizioni normali la milza non è apprezzabile all’ispezione e palpazione dell’addome.
La Percussione della milza consente di delimitare l’aia di ottusità splenica o polo superiore
della milza: il pz deve essere in decubito laterale dx e poiché l’asse maggiore della milza è
obliquo in basso e medialmente, si ricorre alla tecnica di Percussione Crociata partendo dal 5°
spazio intercostale, tenendo il dito plessimetro parallelo agli spazi interocostali e procedendo
dall’alto in basso lungo la linea ascellare media e posteriore, il passaggio da suono chiaro
polmonare a un suono ottuso indica la presenza del polo superiore della milza che in condizioni
normali corrisponde al margine superiore della 9^ costa, mentre il passaggio da suono ottuso a
suono timpanico della flessura sx o splenica del colon indica il polo inferiore della milza che
corrisponde al margine inferiore dell’11^ costa.
L’ottusità splenica può essere assente in caso di agenesia della milza, splenectomia,
pneumoperitoneo con interposizione di una falda gassosa tra milza e parete toracica.
In caso di splenomegalia si ha un > dell’ottusità splenica con < area semilunare di Traube, cioè
l’area di proiezione del timpanismo gastrico sulla parete.
La Palpazione della milza in condizioni normali non è possibile, tranne in caso di soggetti
molto magri in cui si può apprezzare solo il polo inferiore in inspirazione profonda, mentre è più
semplice in caso di splenomegalia e ptosi della milza da alterazione dei mezzi di fissità (legamento
frenico-lienale, gastro-lienale, pancreatico-lienale, spleno-renale, spleno-colico) con discesa della
milza nella fossa iliaca sx, oppure migrazione nell’ipogastrio o mesogastrio.
La Palpazione della milza prevede due tecniche:
Palpazione Bimanuale secondo Bailey: il pz deve essere in decubito supino, l’esaminatore
si pone sul fianco sx del pz, mette la mano sx sul bordo costale sx stirando lievemente la cute in
basso e la mano dx a piatto subito al di sotto del margine costale (ipocondrio sx) tenendo le dita
in direzione del polo inferiore della milza. Si invita il pz ad eseguire delle inspirazioni profonde
in modo da favorire l’abbassamento del diaframma e la discesa della milza e contemporaneamente
si affonda la punta delle dita della mano dx in modo da percepire il margine splenico.
Palpazione ad Uncino: il pz deve essere in decubito supino con braccio sx sollevato in modo
da appoggiare il gomito sulla testa, mentre l’esaminatore si pone sul fianco sx del pz mettendo
le mani a piatto sull’ipocondrio sx e curvando l’estremità delle dita ad uncino in modo da poter
apprezzare eventuali masse durante l’inspirazione profonda.
La Splenomegalia è un > di volume della milza distinta in splenomegalia di grado lieve, moderato,
notevole ed enorme.
splenomegalia di grado lieve: il polo inferiore della milza deborda dal margine costale di 2
cm, come in caso di infezioni acute o croniche in particolare brucellosi, mononucleosi infettiva ed
epatite, anemia emolitica, leucemia mieloide acuta o linfoblastica acuta, LES, cirrosi epatica.
splenomegalia di grado moderato: la milza deborda di 3-5 cm dal margine costale, come in
caso di malaria, mononucleosi, cirrosi epatica con ipertensione portale e splenomegalia
congestizia da stasi, anemia emolitica, leucemia linfatica cronica.
splenomegalia di grado notevole: la milza deborda di 6-8 cm dal margine costale come nella
leucemia mieloide cronica (LMC), metaplasia mieloide, anemia emolitica, leishmaniosi viscerale,
spesso con splenomegalia enorme cioè la milza supera la linea ombelicale trasversa fino ad
occupare buona parte della cavità addominale.
L’> di volume della milza provoca la distensione della capsula splenica con stimolazione delle
fibre nervose dolorifiche con dolore e compressione o dislocamento delle strutture circostanti.
Inoltre, si ha un > della fx emocateretica con maggiore sequestro splenico degli elementi
corpuscolati del sangue, cioè ipersplenismo con anemia, leucopenia e piastrinopenia associata a
iperattività midollare nel tentativo di rimpiazzare le cellule del sangue.
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Esame Obiettivo dell’Apparato Uro-Genitale
L’Esame Obiettivo associato all’anamnesi è importante per la diagnosi di orientamento della
malattia.
All’Ispezione si valutano alcuni caratteri
generali, come la facies, l’aspetto della cute e
delle mucose, la presenza di edemi declivi, e
soprattutto si passa all’ispezione addominale
valutando la presenza di:
− alterazioni del profilo parietale da tumefazioni
addominali voluminose, più evidenti nei
soggetti magri, come i reni displastici,
idronefrosi e neoplasie voluminose.
− fistolizzazioni cutanee.
− ascessi della loggia renale.
− distensione vescicale con rigonfiamento
sovrapubico a convessità superiore che può essere
dovuta anche a neoplasie vescicali voluminose.
Per la Palpazione dobbiamo ricordare che i Reni
sono organi retroperitoneali, situati ai lati della
colonna vertebrale fra il limite superiore della
T12 e il limite inferiore della L2, con il rene dx situato 1-2 cm più in basso rispetto al rene sx.
In condizioni normali i reni non sono palpabili, tranne nei soggetti molto magri in cui si può
apprezzare il polo inferiore del rene dx.
La Palpazione del rene prevede varie tecniche:
metodo bimanuale di Guyon: il pz deve essere in decubito supino, mentre l’esaminatore si
mette sul lato del rene da esaminare, ad es. per
esaminare il rene dx si mette sul fianco dx del pz,
pone la mano dx sulla parete addominale
anteriore a livello dell’ipocondrio dx, subito al di
sotto dell’arcata costale, e la mano sx a contatto
della regione dorso-lombare (viceversa per il rene
sx).
Il medico invita il pz ad eseguire delle profonde
respirazioni durante le quali affonda
delicatamente la mano anteriore cercando di
apprezzare in profondità il polo inferiore del
rene, rotondeggiante. Inoltre, si esegue la
manovra del ballottamento cioè si imprimono
delle scosse sulla regione dorso-lombare in modo
che la mano anteriore possa percepire la
presenza di eventuali masse renali, mentre la
mano posteriore può percepire il polo inferiore
spinto posteriormente per contatto lombare.
metodo di Israel: identico al metodo di Guyon ma il pz è in decubito sul fianco opposto a
quello da esaminare.
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metodo di Glenard o del pollice: il pz deve essere in decubito supino e la palpazione
avviene agganciando il rene tra il pollice anteriormente e le
altre dita posteriormente; questa manovra consente di
valutare soprattutto il polo inferiore del rene, specie in caso di
ptosi renale, tumori, ectopie, idronefrosi giganti... Nelle
ptosi il rene è ipermobile, mentre è fisso in caso neoplasie,
processi infiammatori perirenali...
metodo di Petit o palpazione crociata: l’esaminatore si
pone dal lato opposto a quello da esaminare, l’avambraccio
è introdotto sotto il dorso del pz, fino a che la mano non
giunge a poggiare sulla loggia lombare; l’altra mano è
posta sull’addome, sotto l’arcata costale.
La Percussione dei reni si basa sulla Manovra di
Giordano cioè percussione della regione lombare con il
margine ulnare della mano cioè con mano a taglio che scatena un dolore intenso in caso di
calcolosi del bacinetto renale, processi infiammatori...
La palpazione dei reni consente di apprezzare la presenza di:
ptosi renale: discesa del rene in cavità addominale, con distinzione tra ptosi di I grado se si
palpa il polo inferiore del rene durante l’inspirazione profonda, ptosi di II grado se il rene può
essere trattenuto tra le mani durante l’espirazione, ptosi di III grado se il rene è situato più in
basso ed ha perso la mobilità con gli atti respiratori.
superficie dei reni: normalmente è liscia, irregolare in caso di neoplasie o rene policistico.
massa renale: neoplasia (tumore di Wilms), rene policistico, idronefrosi cioè raccolta patologica
di urine nel bacinetto renale e nei calici renali in seguito a inginocchiamento dell’uretere,
calcolo ureterale, stenosi cicatriziale o compressione dall’esterno con rene liscio, teso-elastico,
dolente, la massa renale può scomparire rapidamente per sblocco dell’uretere con improvvisa e
abbondante emissione di urine torbide contaminate da pus.
Inoltre, la palpazione consente di apprezzare i Punti Dolorosi Ureterali e Renali:
punti dolorosi ureterali:
– punto sottocostale anteriore (1): corrisponde al bacinetto renale, subito sotto l’arcata costale,
lungo la linea parasternale.
– punto ureterale superiore di Bazin (2) situato sulla linea ombelicale trasversa a 5 cm
dall’ombelico, corrisponde al 3° superiore dell’uretere, che risulta dolente in caso di idronefrosi,
pionefrosi, TBC e soprattutto in caso colica renale da calcolo.
– punto ureterale medio di Tourneux (3) situato nel punto di incrocio tra la linea bispino-iliaca e
linea paracentrale, corrisponde al 3° medio dell’uretere, dolente in caso di colica renale.
– punto ureterale soprapubico (4) situato sopra il tubercolo pubico (3° inferiore uretere).
– punto ureterale inferiore: corrisponde allo sbocco dell’uretere in vescica valutabile mediante
l’esplorazione rettale nell’uomo e
l’esplorazione vaginale nella donna.
punti dolorosi renali:
─ punto costale (5): estremità libera dell’11^
costa.
─ punto costo-muscolare (6): angolo tra 12^
costa e margine esterno dei muscoli
lombari.
─ punto costo-vertebrale (7): angolo tra 12^
costa e vertebra corrispondente.
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La Palpazione della Vescica a livello sovrapubico è possibile solo in condizioni di parziale o
totale riempimento.
La Percussione della Vescica consente di valutare la presenza di ottusità sovrapubica.
All’Ispezione dei genitali esterni si valuta la presenza di secrezioni uretrali, ulcerazioni, stenosi
e tumefazioni più o meno evidenti a livello del meato uretrale esterno.
Nella donna si può evidenziare un prolasso della mucosa e l’uretro-cistocele.
L’Ispezione del pene consente di valutare la presenza di:
− processi infiammatori a livello del glande.
− retrazioni cicatriziali del prepuzio (fimosi).
− strozzamenti del glande da retrazione prepuziale (parafimosi).
− frenuli corti.
− sinechie balano-prepuziali (frequenti nei bambini e anziani).
− incurvamenti del pene ventrali, dorsali o laterali in caso di corda
cicatriziale da ipospadia ed induratio penis plastica.
− ipoplasia.
− edema.
− ipospadia e epispadia.
La Palpazione del pene permette di apprezzare la presenza di placche dure di varie dimensioni e
consistenza, adese ai piani profondi, tipiche della
malattia di La Peyronie.
Lo scorrimento del prepuzio sul glande consente di fare
diagnosi di fimosi, frenulo corto e sinechie balanoprepuziali.
Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale)
La Palpazione uretrale consente di valutare la
presenza di corpi estranei, calcoli ed eventualmente
tumori.
L’Ispezione scrotale consente di evidenziare:
− tumefazioni con cute arrossata e lucida in caso di infiammazioni, mentre la transilluminazione
consente di valutare se la tumefazione è solida o liquida.
− ipoplasie di vario grado.
− fistolizzazioni da ascessi, ad es. di origine TBC.
Il funicolo viene apprezzato a livello della borsa scrotale, poco sopra il polo superiore del testicolo
mediante la manovra del pinzettamento con le prime 3 dita della mano: in presenza di cisti si
apprezzano noduli di consistenza teso-elastica, mobili ed indolenti, mentre la presenza di dolore
indica la sovrapposizione di un processo infiammatorio.
In caso di infezione TBC la palpazione del dotto deferente evidenzia una lesione a corona di
rosario.
L’Esplorazione del Canale Inguinale è importante per valutare la presenza di un ernia inguinale
e la mancata obliterazione del dotto peritoneo-vaginale.
La Palpazione del testicolo si effettua con la tecnica bimanuale per ridurre al minimo
l’interferenza prodotta dalle tonache scrotali: si apprezza il volume, consistenza, superficie,
scorrevolezza e dolorabilità del didimo, rapporti con le strutture dell’epididimo che si trova in
posizione postero-mediale rispetto al didimo da cui è separato da una doccia per tutta la sua
lunghezza. La presenza di tumefazioni scrotali può essere dovuta a:
− masse del didimo e epididimo di natura infiammatoria o neoplastica.
− spermatocele: sito superiormente e posteriormente alla gonade, dovuto alla dilatazione delle
prime vie spermatiche.
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− varicocele: situato posteriormente ed inferiormente alla gonade, dovuto ad una ectasia delle
vene del plesso pampiniforme (specie la vena spermatica interna).
− idrocele: raccolta di liquido nella cavità scrotale.
− ematocele: raccolta di sangue nella cavità scrotale.
L’Esplorazione Digito-Rettale viene condotta con il pz in posizione ginecologica, genupettorale,
ortostatismo con tronco flesso in avanti:
l’esaminatore usa un gel per favorire l’ingresso del
dito indice della mano nello sfintere anale, valutando
subito il tono sfinteriale, la scorrevolezza della mucosa
rettale, il volume, consistenza, superficie e limiti della
prostata:
− iperplasia prostatica benigna: > di volume e
consistenza teso-elastica della prostata.
− adenocarcinoma della prostata: morfologia e limiti
irregolari, consistenza aumentata.
− prostatite acuta: consistenza diminuita e dolorabilità.
− prostatite cronica: diagnosi differenziale con il
carcinoma.
Segni e Sintomi indicativi di Patologie Digestive
disfagia: difficoltà alla deglutizione da ostacolo meccanico come un tumore dell’esofago,
compressione ab estrinseco come i diverticoli esofagei, tumori, gozzo tiroideo, linfoadenopatie
mediastiniche, aneurisma aorta, oppure può essere dovuta a cause nervose senza occlusione
come la miastenia grave, distrofie muscolari, acalasia, spasmo esofageo diffuso, lesioni del
SNC da traumi con paralisi dei nuclei motori del tronco cerebrale e coma.
odinofagia: passaggio doloroso del bolo alimentare attraverso l’esofago.
dispepsia: disfunzione digestiva dovuta a ulcera peptica, carcinoma gastrico, carcinoma
pancreatico, pancreatite cronica, epatopatie croniche, litiasi biliare.
pirosi: è una sensazione di bruciore in sede epigastrica o retrosternale, spesso accompagnata ad
eruttazioni e rigurgito acido come in caso di reflusso gastro-esofageo da ernia iatale, esofagite
peptica da reflusso e ulcera peptica duodenale.
alterazioni dell’alvo cioè della funzione di defecazione o espulsione delle feci con stipsi o diarrea.
La stipsi o stitichezza è una < della frequenza delle defecazioni con evacuazione difficoltosa di
feci di consistenza aumentata o defecazione incompleta, dovuta ad un rallentamento del transito
intestinale correlata alcune volte ad una mancata educazione alla regolarità della defecazione con
tendenza a ritardare la defecazione, oppure dieta povera di fibre, frutta e verdure, intestino
pigro, abuso di lassativi con progressivo esaurimento della peristalsi intestinale, anestetici,
antistaminici, antidepressivi..., ipotiroidismo, megacolon...
La diarrea è un emissione di feci superiore alla norma per quantità e per n° di evacuazioni,
poltacee, liquide o semiliquide, dovuta a iperperistalsi intestinale, aumentata permeabilità della
mucosa, malassorbimento intestinale..., dovuta a:
– enterocoliti da E. coli, Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae.
– malattie infiammatorie croniche: morbo di Crohn, retto-colite ulcerosa emorragica, celiachia.
– disfunzioni motorie come la sindrome del colon irritabile.
– sindrome da malassorbimento intestinale: insufficienza pancreatica con creatorrea e steatorrea.
– abuso di farmaci: antibiotici, come la colite pseudomembranosa da Clostridium difficile (Gram + )
causata dalla somministrazione prolungata di antibiotici ad ampio spettro d’azione, soprattutto
la clindamicina, lincomicina, cefalosporine, che uccidono la flora batterica intestinale aerobica a
favore di quella anaerobica con colonizzazione dell’intestino da parte del Clostridium difficile.
– disturbi psichici: stress psico-fisico intenso, disturbo di somatizzazione...
Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale)
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Il VOMITO l’espulsione rapida e forzata del contenuto gastrico dalla bocca, accompagnato a
contrazioni addominali e diaframmatiche, spesso preceduto da nausea, associato a scialorrea,
sudorazione, pallore, ipotensione arteriosa e bradicardia, dovuto a varie cause:
cause viscerali: gastroenteriti, colelitiasi biliare, pancreatite, ostruzione intestinale con
vomito precoce nelle occlusioni alte, gravidanza.
cause tossiche: malattie febbrili, insufficienza epatica, renale, chetoacidosi diabetica.
cause centrali: ipertensione endocranica da emorragie cerebrali, tumori, traumi contusivi, con
vomito improvviso a getto, non preceduto da nausea.
cause otovestibolari: mal di mare, mal d’auto (cinetopatie).
Il vomito può essere di diverso tipo:
− vomito alimentare con emissione di cibo indigerito o parzialmente digerito.
− vomito acquoso: emissione del succo acido gastrico, chiaro, mucoso (ulcera gastrica).
− vomito biliare: emissione di materiale verdastro refluito dal duodeno nello stomaco, frequente
in caso di occlusione intestinale e sindrome dell’ansa afferente nei gastroresecati.
− vomito emorragico o ematemesi: emissione di sangue rosso-vivo in caso di emorragia da ulcera
peptica, carcinoma gastrico, rottura di varici esofagee in corso di ipertensione portale.
− vomito fecaloide in caso di occlusione intestinale bassa.
Il rigurgito è l’emissione di materiale alimentare non digerito in seguito ad una violenta contrazione
antiperistaltica della parete gastrica, senza le tipiche contrazioni addominali e diaframmatiche come
in caso di ernia dello jatus esofageo del diaframma, stenosi cicatriziali dell’esofago e diverticoli
esofagei.
Esame Obiettivo e Semeiologia del SNC e SNP
Mobilità Piramidale (volontaria)
Il Sistema Piramidale è costituito dal 1° e 2° motoneurone:
− 1° motoneurone o neurone centrale cortico-midollare: origina dall’area motoria della
corteccia cerebrale.
− 2° motoneurone o neurone motore periferico, mielo-muscolare: origina dalle cellule delle
radici anteriori del midollo spinale o dai nuclei motori del tronco dell’encefalo e raggiunge i
muscoli corrispondenti attraverso i nervi di moto.
I Deficit della Motilità Volontaria sono dovuti a lesioni del 1° e 2° motoneurone, rappresentati
dalle ipocinesie, paresi e paralisi.
Le Ipocinesie sono caratterizzate da un deficit o povertà dei movimenti volontari, gesti, mimica
e movimenti riflessi della testa, tronco e arti.
Le Paresi sono caratterizzate da un deficit motorio parziale, le Paralisi da un deficit motorio
totale e sono distinte in paralisi di origine centrale (spastiche) da lesioni del 1° motoneurone e
paralisi di origine periferica (flaccide) da lesioni del 2° motoneurone.
Dal punto di vista Clinico i disturbi della motilità volontaria sono rappresentati da:
− monoparesi o monoplegia: paralisi parziale o totale localizzata ad un solo arto.
− emiparesi o emiplegia: paralisi parziale o totale localizzata all’arto superiore ed inferiore di un
solo lato, dx o sx.
− paraparesi o paraplegia: paralisi parziale o totale localizzata ai 2 arti superiori o inferiori.
− tetraparesi o tetraplegia: paralisi parziale o totale localizzata ai 4 arti, superiori ed inferiori.
− diplegia: paralisi di 2 parti simmetriche del corpo.
Le Paralisi di origine centrale sono paralisi spastiche caratterizzate da deficit della motilità
volontaria che interessa diversi gruppi muscolari con ipertonia muscolare, segno di Babinski +,
riflessi superficiali assenti o torpidi in sede omolaterale alla lesione, atrofia modesta e
incostante dovuta a disuso dei muscoli, sincinesie dal lato colpito cioè movimenti che si
manifestano in una parte del corpo in risposta ad altri movimenti eseguiti in altre parti, dovute a:
lesioni capsulari: responsabili di emiparesi o emiplegia.
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lesioni del tronco encefalico con emiplegia spastica controlaterale associata a lesione
omolaterale di uno o più nervi cranici, come la sindrome di Weber da lesione mesencefalica con
emiplegia facio-brachio-crurale controlaterale e paralisi del nervo cranico oculomotore comune
omolaterale, la sindrome di Babinski da lesione bulbare con emiplegia controlaterale,
emianestesia siringomielica per lesioni concomitanti del fascio spino-talamico e paralisi
omolaterale del velopendulo (palato molle), faringe e laringe.
sezione midollare completa con tetraplegia spastica o paraplegia, disturbi della sensibilità e
della motilità ano-rettale e vescicale, fino a gravi disturbi trofici da decubito (piaghe).
sindrome da Emisezione Midollare di Brown-Sequard dovuta a sezione di metà midollo
con paralisi spastica, perdita della sensibilità profonda e tattile omolaterale alla lesione,
anestesia termo-dolorifica controlaterale, anestesia totale omolaterale da compromissione delle
radici di 2-3 segmenti posteriori.
Le Paralisi di origine periferica sono paralisi flaccide che possono interessare sedi diverse a
seconda delle strutture lesionate, cioè centri motori spinali, radici o tronchi nervosi, caratterizzate
da deficit della motilità volontaria che interessa gruppi muscolari isolati con asimmetria,
ipotonia e flaccidità muscolare, areflessia totale, cioè assenza dei riflessi superficiali e
profondi, atrofia muscolare marcata con presenza di fascicolazioni dei muscoli interessati,
fenomeni vasomotori, assenza di sincinesie, in genere dovute a poliomielite, compressione di
determinate radici midollari da ernie del disco intervertebrale, compressione di tronchi nervosi o
invasione tumorale come nella sindrome di Pancoast nei tumori dell’apice polmonare (radici del
plesso brachiale).
In caso di lesioni spinali multifocali o sistemiche si ha l’associazione tra paralisi spastiche e
flaccide, come nella sclerosi laterale amiotrofica (SLA) caratterizzata da spasticità agli arti
inferiori e atrofie dei piccoli muscoli delle mani (mortale).
L’Esame Obiettivo della Motilità Volontaria si basa essenzialmente sullo Studio dei Riflessi
superficiali e profondi che è importante per valutare la presenza di deficit della motilità
volontaria da lesioni delle fibre nervose sensitive e motorie periferiche.
I riflessi profondi sono valutati mediante la stimolazione di strutture tendinee e periostee,
mentre i riflessi superficiali sono valutati mediante la stimolazione della cute.
Tra i riflessi profondi abbiamo:
riflesso rotuleo: si valuta mediante la percussione con martelletto sulla rotula o sul tendine
del muscolo quadricipite al di sotto della rotula che in condizioni normali determina una brusca
contrazione del muscolo quadricipite femorale con sollevamento o estensione della gamba, in
seguito a stimolazione delle fibre nervose sensitive che penetrano nel midollo spinale attraverso
la 3^ radice lombare posteriore, con interessamento dei metameri L2, L3 e L4, e a stimolazione
delle fibre nervose motorie del nervo femorale. Le lesioni delle fibre sensitive provocano la
scomparsa del riflesso rotuleo, cioè areflessia con anestesia omolaterale alla lesione, mentre le
lesioni delle fibre motorie provocano areflessia con ipocinesia o paralisi flaccida del muscolo
corrispondente.
riflesso achilleo: la percussione del tendine di Achille con il pz in ginocchio sul letto facendo
sporgere i piedi dalla sponda, oppure in posizione supina con arto inferiore semiflesso, tenendo
con la mano libera il piede in stato di leggera flessione, determina l’estensione del piede sulla
gamba (nervo sciatico, metamero L5).
riflesso supinatore: la percussione dell’apofisi stiloide del radio ad arto semiflesso determina
la flessione dell’avambraccio sul braccio (nervo radiale, metameri C5-C6-C7).
riflesso pronatore: la percussione della apofisi stiloide dell’ulna determina la pronazione
dell’avambraccio e della mano (nervo ulnare, metameri C7-C8).
riflesso bicipitale: la percussione del tendine del muscolo bicipite alla piega del gomito, a
braccio lievemente flesso, determina la flessione dell’avambraccio.
riflesso tricipitale: la percussione del tendine del muscolo tricipite del braccio subito sopra
l’olecrano con arto semiflesso determina estensione dell’avambraccio (nervo radiale, met. C6-C7).
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iflesso medio-plantare: la percussione della regione medio-plantare determina la flessione
delle dita del piede (nervo sciatico, metameri S1-S2).
Tra i Riflessi Superficiali abbiamo:
− riflesso corneale: toccando la superficie della cornea con un batuffolo di cotone si ha la
chiusura della palpebra (branca oftalmica trigemino, nervo facciale).
− riflesso addominale: strisciando sulla superficie addominale si determina la contrazione dei
muscoli sottostanti (addome sup.: D7-8-9; addome medio: D9-10; addome inf.: D11-12).
− riflesso cremasterico: strisciando la faccia interna della coscia si determina una elevazione del
testicolo per contrazione del muscolo cremasterico (L1-L2).
− riflesso plantare: strisciando sulla parte laterale della pianta del piede si ha la flessione delle
dita.
Nello studio delle paralisi spastiche è importante il riflesso plantare, infatti, se la via piramidale è
compromessa non si avrà la flessione plantare delle dita ma il segno di Babinski cioè se si
striscia una punta smussa sul bordo esterno del piede e si va verso l’alluce, si osserva
l’estensione dell’alluce con abduzione delle dita che si allargano a ventaglio (segno di Duprè).
Il segno di Babinski è considerato il segno più attendibile di deficit piramidale e deriva dalla
perdita dell’attività soppressoria della corteccia sul riflesso in flessione.
All’Esame Obiettivo possiamo valutare i deficit della motilità volontaria da Paralisi dei nervi spinali:
deficit della motilità volontaria del collo per interessamento dei neuromeri C1-C4: si invita il pz a
flettere, estendere, inclinare e ruotare la testa.
deficit della motilità volontaria del tronco per interessamento dei neuromeri D1-D12: si invita il pz
a passare dalla posizione supina alla posizione seduta.
deficit della motilità volontaria degli arti: si invita il pz ad eseguire i movimenti di abduzione,
adduzione, flessione, estensione, rotazione, prensione, inoltre si fa un confronto della forza
muscolare fra arto colpito e arto controlaterale.
La manovra di Mingazzini consente un apprezzamento oggettivo delle ipocinesie: si invita il pz a
mantenere sollevati gli arti superiori a occhi chiusi, osservando che l’arto paretico tende
progressivamente ad abbassarsi. Nel caso di paralisi agli arti inferiori il pz deve essere disteso
sul letto e deve sollevare le gambe, osservando che l’arto paretico si abbasserà
progressivamente.
Sistema Extrapiramidale
Il Sistema Extrapiramidale è costituito dall’insieme di aree corticali, nuclei e vie nervose,
come il corpo striato dei nuclei della base, globo pallido, nucleo rosso e sostanza nera, che
agiscono direttamente o indirettamente sulla motilità, coordinazione dei movimenti,
equilibrio...
Tra le Sindromi Extrapiramidali abbiamo le ipercinesie o discinesie, come la sindrome
parkinsoniana, corea, atetosi, ballismo, spasmi e distonie extrapiramidali, tic, caratterizzate da
movimenti involontari, associati o meno ad alterazioni del tono muscolare.
La Sindrome Parkinsoniana è caratterizzata da:
− tremore a riposo a grandi scosse con movimenti ritmici di flesso-estensione che si manifestano
alternativamente sui gruppi muscolari agonisti e antagonisti con scariche di frequenza di 4-5
cicli/sec., che diminuiscono o scompaiono con i movimenti volontari e durante il sonno. I
tremori interessano gli arti superiori e la testa con tipico movimento dell’indice e del pollice
come se il pz stesse contando delle banconote.
− ipertono e rigidità muscolare soprattutto alla radice degli arti presente durante il movimento e
che scompare a riposo. L’ipertono è responsabile del volto inespressivo, amimico, del fenomeno
della ruota dentata cioè quando si cerca di estendere il gomito si ha un movimento a scatti.
− bradicinesia ed acinesia: movimenti lenti, andatura difficoltosa a piccoli passi, difficoltà a
pronunciare le parole, palilalia cioè tendenza a ripetere l’ultima parola, scrittura tremolante...
La Corea è caratterizzata da movimenti involontari rapidi, a grande raggio degli arti e del
tronco, disordinati, irregolari, privi di qualsiasi ritmo, che cessano durante il sonno, tra cui
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abbiamo la Corea di Sydenham di origine reumatica che colpisce i bambini e la corea di
Huntington che, pur essendo di natura ereditaria, esordisce dopo i 30 anni con manifestazioni
prevalenti al tronco e arti inferiori con andatura danzante e demenza progressiva.
Le Atetosi sono caratterizzate da movimenti lenti, tentacolari, che interessano prevalentemente le
dita delle mani e i polsi, anche se possono estendersi a tutto l’arto e al tronco, tipici delle
cerebropatie spastiche con ipertonia muscolare.
Il Ballismo è caratterizzato da movimenti ampi, scuotenti, spesso localizzati a un emisoma o
emiballismo, dovute ad alterazioni organiche del nucleo subtalamico di Lewis.
Gli Spasmi e le Distonie extrapiramidali sono movimenti involontari lenti, energici e
persistenti di gruppi muscolari estesi che comportano una fissazione del segmento interessato
in una determinata posizione, come il torcicollo spastico, spasmo di torsione del tronco, flessione
o rotazione di un arto in atteggiamenti definiti “pose ginniche”, associati a ipertonia muscolare.
Sono dovuti a gravi lesioni extrapiramidali come le cerebropatie perinatali da parto prematuro o
distocia con anossia fetale, ittero nucleare, meningoencefalite infantile...
I Tic sono movimenti improvvisi, involontari, in genere di natura psichica, stereotipati, ripetuti
in maniera ossessiva, come la rotazione oculare, smorfia per contrazione facciale, sollevamento
di una spalla, alcune volte controllabili con notevole sforzo da parte del pz.
Disturbi del Tono Muscolare
Il Tono Muscolare è un lieve grado di contrazione involontaria dei muscoli che è alla base del
mantenimento della postura e del movimento.
I disturbi del tono muscolare sono distinti in ipertonie e ipotonie muscolari generalizzate e localizzate.
Le Ipertonie Muscolari Generalizzate si osservano in caso di:
sindromi nervose extrapiramidali come il morbo di Parkinson.
emorragia cerebrale e leptomeningea con inondazione ventricolare.
tetano (trisma facciale, ipertonia ai muscoli del tronco, collo, arti, addome e interessamento dei
visceri).
squilibri idroelettrolitici con ipereccitabilità neuromuscolare, come la tetania ipocalcemia, tetania
normocalcemica con ipokaliemia e alcalosi...
Le Ipertonie Muscolari Localizzate si osservano in caso di:
paralisi spastiche da lesioni delle vie piramidali, localizzate all’emisoma colpito oppure agli arti
interessati in caso di monoplegia o paraplegia. In realtà più che di ipertonia si tratta di spasticità
con crampi muscolari dolorosi spontanei o di natura professionale (crampo degli scrivani).
Le Ipotonie Muscolari Generalizzate raramente si osservano nelle malattie del sistema
extrapiramidale come la corea, mentre sono più comuni nel collasso cardiocircolatorio e lipotimie.
Le Ipotonie Muscolari Localizzate si osservano nelle paralisi flaccide da lesioni del 2°
motoneurone.
Per valutare il tono muscolare agli arti superiori possiamo scuotere i polsi afferrando le mani e
ruotando rapidamente l’avambraccio, mentre agli arti inferiori si sollevano entrambe le gambe da
dietro il ginocchio osservando che in condizioni normali durante il movimento degli arti inferiori il
calcagno striscia sul lettino, mentre in caso di ipertono del muscolo quadricipite femorale si discosta
dal lettino.
Valutazione Semeiologica della Atassia Cerebellare
L’Atassia Cerebellare è un disturbo dei movimenti volontari da lesioni del cervelletto con difetto
di coordinazione muscolare.
Dal punto di vista obiettivo bisogna valutare la capacità del pz di mantenere la stazione eretta e
durante la marcia, la presenza di eventuali oscillazioni con andatura a mò di ubriaco, a zigzag,
con base di appoggio allargata per cercare di mantenere l’equilibrio, fino alla caduta a
terra, in particolare si valuta la presenza del segno di Romberg, cioè il pz è in posizione eretta
con piedi uniti e deve chiudere gli occhi e se il corpo del pz inizia ad oscillare o addirittura il pz
cade a terra si parla di segno di Romberg +.
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Disturbi della Sensibilità
La sensibilità può essere di vario tipo, cioè:
− sensibilità superficiale o esterocettiva con capacità di riconoscere uno stimolo tattile, termico,
dolorifico o pressorio a livello cutaneo.
− sensibilità profonda o propriocettiva a livello delle ossa, articolazioni, tendini e muscoli.
− sensibilità enterocettiva a livello delle arterie e visceri.
L’esplorazione della sensibilità tattile si effettua toccando leggermente la cute con un batuffolo di
cotone, l’esplorazione della sensibilità termica avviene con 2 provette di laboratorio contenenti
rispettivamente acqua calda e fredda, l’esplorazione della sensibilità dolorifica si effettua pungendo
con un ago la cute, l’esplorazione della sensibilità profonda si effettua applicando sulle sporgenze
ossee un diapason in vibrazione, per cui si parla di sensibilità vibratoria o pallestesia, o spostando
lentamente segmenti di un arto. Durante le prove di sensibilità il pz deve tenere gli occhi chiusi.
Tra i Disturbi della Sensibilità abbiamo l’iperestesia, parestesia, ipoestesia e anestesia.
L’Iperestesia è un aumento patologico della sensibilità ad uno stimolo con abbassamento
della soglia di percezione o aumento della risposta a quello stimolo, per irritazione dei nervi di
senso o delle radici spinali posteriori.
Si parla di iperalgesia in caso di > eccessivo della sensibilità ad uno stimolo doloroso, iperpatia
in caso di > della soglia di sensibilità ad uno stimolo doloroso che non viene percepito come tale
fino a quando non viene superata una certa soglia o frequenza con percezione improvvisa di un
dolore molto intenso e con forte componente affettiva, mentre si parla di allodinia in caso di
percezione del dolore in risposta ad alcuni stimoli non dolorosi.
Le Parestesie sono disturbi della sensibilità che si manifestano con formicolii, senso di caldo
fino al bruciore o senso di freddo, punture di spillo, senso di pesantezza agli arti, senso di
costrizione al torace o all’addome, che si presentano senza dolore, altrimenti si parla di disestesie.
L’Ipoestesia è la perdita parziale della sensibilià mentre l’Anestesia è la perdita totale della
sensibilità distinta in:
− anestesia totale: interessa la parte inferiore del tronco, bilateralmente, da polineurite o lesione
totale del midollo spinale.
− anestesia termico-dolorifica: tipica della sindrome di Brown-Sequard da emisezione midollare
con anestesia ad un arto inferiore e paralisi motoria dell’arto controlaterale.
− anestesia diffusa a tutto il corpo: deve fa sospettare ad una forma psichica, isterica.
− anestesia dissociata di tipo tabetica da lesione delle radici posteriori del midollo caratterizzata
da perdita della sensibilità profonda e tattile, conservazione della sensibilità termico-dolorifica
con dolore folgorante, segno di Romberg +, ariflessia rotulea ed achillea, come si verifica nella
tabe dorsale (malattia luetica rara), anemia perniciosa, sclerosi a placche.
− anestesia dissociata di tipo siringomielica da lesione della sostanza grigia del midollo con
perdita della sensibilità termo-dolorifica e conservazione della sensibilità profonda.
Esame obiettivo e semiologia delle Lesioni dei Nervi Cranici
Le Lesioni dei nervi cranici possono provocare Paralisi nel loro territorio di distribuzione:
nervo oculomotore comune (III): ptosi palpebrale e strabismo divergente, impossibilità a
ruotare il bulbo oculare in alto, in basso e verso l’interno, pupilla non reagente alla luce e alla
accomodazione, diplopia cioè visione doppia.
nervo trocleare (patetico) (IV): debolezza dello sguardo verso il basso per il cui il pz tende ad
inclinare la testa verso la spalla opposta.
nervo oculomotore esterno o abducente (VI): strabismo convergente, impossibilità a
ruotare il bulbo oculare verso l’esterno, diplopia.
All’Esame Obiettivo è utile lo studio dei Riflessi Pupillari: in condizioni normali le pupille
sono perfettamente rotonde e di uguale Ø, per cui si parla di isocoria, mentre se il Ø è diverso
tra occhio dx e sx si parla di anisocoria. La miosi è una < Ø pupillare da ipertono vagale, mentre
la midriasi è un > Ø pupillare da ipertono simpatico. All’esame obiettivo si valutano:
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iflesso pupillare alla luce: in condizioni normali la pupilla sottoposta ad un fascio di luce si
contrae e si osserva anche il restringimento della pupilla controlaterale, detto riflesso
consensuale. Il riflesso alla luce sarà abolito in caso di lesioni dell’arco riflesso costituito dalla
retina, nervo ottico, nervo oculomotore comune, ganglio ciliato e muscolo sfintere dell’iride.
riflesso pupillare all’accomodazione: la pupilla diventa miotica osservando il dito
dell’esaminatore posto ad una distanza di 10 cm.
riflesso pupillare alla convergenza: le pupille diventano miotiche seguendo l’avvicinarsi del
dito dell’osservatore alla punta del naso.
Inoltre, è importante la valutazione combinata del Ø pupillare e della reattività alla luce:
− miosi bilaterale rigida si osserva nell’ipertensione endocranica con sofferenza o lesione del
ponte, intossicazione da oppiacei (eroina), avvelenamento da funghi contenenti muscarina.
− midriasi bilaterale rigida si osserva in caso di collasso cardiocircolatorio con sincope e lesioni
cerebrali da anossia, intossicazione da barbiturici, atropina, amfetamina e cocaina.
− midriasi unilaterale rigida da lesione del nervo oculomotore comune, ipertensione endocranica,
ematoma da trauma cranico, compressione del tronco encefalico da tumore o aneurisma.
Altre lesioni dei nervi cranici:
nervo trigemino (V): dismassia cioè difetto di masticazione con ipotrofia e deficit contrattile
dei muscoli massetere e temporale apprezzabili alla palpazione mentre il pz viene invitato a
masticare energicamente; inoltre nella lenta apertura della bocca si osserva la deviazione della
mandibola verso il lato malato per deficit del muscolo pterigoideo che esercita una azione
crociata. La nevralgia del trigemino può provocare un tic doloroso.
nervo facciale (VII): stiramento della rima labiale verso il lato sano perché il tono dei muscoli
mimici di quel lato è conservato, appianamento delle rughe frontali, dilatazione della rima
palpebrale (lagoftalmo) per deficit del muscolo orbicolare della palpebra; invitando il pz a
corrugare la fronte, a chiudere gli occhi e a mostrare i denti, si osserva un deficit di tutti i
movimenti con fenomeno di Bell cioè a palpebre chiuse il bulbo oculare dal lato colpito ruota
regolarmente verso l’alto ma lascia scoperta la sclera. La paralisi periferica si realizza per
lesione del nervo nel suo percorso nella rocca petrosa del temporale in caso di mastoidite,
interventi demolitori, zoster del ganglio genicolato. La paralisi centrale è tipica delle emiplegie.
nervo glosso-faringeo (IX): disfagia per i solidi, movimento a tendina del faringe; invitando
il pz a pronunciare la lettera “a” si osserva lo spostamento dei tessuti molli del faringe verso il
lato sano per azione traente dei muscoli normalmente funzionanti.
nervo vago (X): disfagia per i liquidi, deviazione del palato molle verso il lato sano, voce
bitonale per paralisi della corda vocale apprezzabile alla laringoscopia.
nervo accessorio (XI): paralisi e atrofia dei muscoli sternocleidomastoideo e trapezio con
rotazione della scapola.
In caso di lesione bilaterale dei nervi IX-X-XI si hanno gravi disturbi della deglutizione con
passaggio di cibo nelle vie aeree, disturbi della fonazione con disartria e afonia.
nervo ipoglosso (XII): paralisi e atrofia della metà omolaterale della lingua ed eventuali
movimenti fibrillari; se si invita il pz a tirare fuori la lingua si osserva che questa tende a
deviare verso il lato malato per il prevalere del muscolo genioglosso del lato sano. Il pz
presenta importanti disturbi nella masticazione, deglutizione e articolazione della parola.
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