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La Terapia Elettroconvulsionante o Elettroshock (ECT) in Italia è in disuso, mentre è molto usata nei paesi anglosassoni. L’elettroshock viene eseguito in anestesia generale con ventilazione meccanica assistita e somministrazione del curaro per ottenere il rilassamento muscolare ed evitare le crisi convulsive muscolari: si applicano 1 o 2 elettrodi a livello temporale e si dà uno stimolo elettrico di 100-300 V per ~ 0,5-1,5 secondi provocando una convulsione cerebrale generalizzata. Prima di sottoporre il pz all’elettroshock bisogna valutare le condizioni fisiche e neurologiche, sottoporre il pz ad una visita cardiologica e anestesista. L’elettroshock può essere usato in caso di: ─ depressione severa, resistente agli antidepressivi, ad alto rischio di suicidio. ─ disturbo maniacale con grave stato di eccitazione ad alto rischio di condotte distruttive, refrattario alla terapia psicofarmacologica. ─ schizofrenia refrattaria o intollerante ai neurolettici, pregressa sindrome maligna da neurolettici, agranulocitosi. Le Controindicazioni assolute all’elettroshock sono ipertensione endocranica, IMA recente, insufficienza coronarica, aneurisma aortico o cerebrale, trattamenti anticoagulanti, malattie respiratorie ostruttive, mentre le controindicazioni relative sono aritmie cardiache ed epilessia. Gli Effetti Collaterali principali dell’elettroshock sono di tipo cognitivo cioè breve stato confusionale, disturbi della memoria. La PSICOTERAPIA si basa su una serie di metodiche che utilizzano strumenti psicologici per fini terapeutici. Lo psicoterapeuta ha il compito di ristrutturare la personalità del pz, ripristinare il funzionamento psicosociale, lavorativo, relazionale cioè favorire il reinserimento del pz nella società, modificando o correggendo i comportamenti anomali, attraverso tecniche di vario tipo che derivano in gran parte dalla Psicoanalisi fondata da Sigmund Freud che studia e cura i processi inconsci della personalità e i conflitti psichici che si hanno tra le 3 istanze della mente, cioè Es, Io e Super-Io. Nella pratica clinica è importante: creare un ottimo rapporto medico-paziente, stabilendo sin dalle fasi iniziali delle regole rigide, evitando qualsiasi interferenza durante il lavoro analitico, cioè l’analista e il pz devono rispettare gli orari delle sedute e la loro durata, senza spostare o annullare gli appuntamenti, evitando persino la stretta di mano all’inizio e alla fine della seduta, nonché rapporti sociali al di fuori dell’analisi. In genere le sedute sono frequenti, fino a 3-5 volte/sett. per 5-10 anni. durante la seduta psicoanalitica, l’analista e il pz non devono guardarsi, cioè l’analista sta alle spalle del pz, poiché il pz deve essere concentrato sulla propria mente. l’analista usa il metodo delle libere associazioni per cercare di eliminare le resistenze tra pulsioni e difese dell’individuo, facendo emergere i conflitti e i pensieri inconsci, inaccettabili e responsabili dei disturbi psichici cioè il pz deve lasciare fluire nella sua mente parole, immagini, ricordi, fantasie, sogni e deve riferire tutto ciò che gli viene in mente senza la necessità di strutturare il discorso o di articolarlo in modo logico. l’analista cerca di interpretare ciò che si nasconde dietro le frasi del pz oppure richiama l’attenzione del pz sulle proprie difese. quando la relazione tra medico e pz si fa più intensa si genera una relazione detta transfert in cui il pz vive il terapeuta come una figura significativa del proprio passato utile a far emergere i conflitti e i pensieri inconsci, con trasferimento di sentimenti e vissuti dal pz al medico, originariamente rivolti verso i personaggi significativi del proprio mondo infantile, per cui il pz passa dall’ammirazione al disprezzo fino alla frustrazione perchè lo psicoanalista non incoraggia, non consola, non assolve il pz. Il terapeuta può risponde a questa situazione con il controtransfert, provando sentimenti per il pz. La Psicoterapia Psicodinamica ha il compito di indagare sui vissuti emotivi del soggetto, comprendere e risolvere i vissuti correlati al disturbo, partendo dal presupposto che la psiche umana si struttura e si modifica continuamente in maniera dinamica, in seguito all’interazione tra pulsioni e conflitti che ne derivano e che si esprimono soprattutto a livello inconscio. 36
Durante la seduta il pz può essere in posizione sdraiata con il terapeuta alle spalle, oppure si ha un colloquio faccia a faccia. Infatti, rispetto alla psicoanalisi la psicoterapia psicodinamica si basa sul colloquio tra psicoterapeuta e pz, per cui lo psicoterapeuta partecipa attivamente. Sono necessarie 1-2 sedute/sett. per 2-3 anni. La Psicoterapia Psicodinamica Breve è cosiddetta perchè l’analista lavora su un campo di indagine limitato cioè il pz colloquia con l’analista su un argomento preventivamente concordato, detto focus, come un sintomo (ansia, fobia), un’idea ossessiva, uno stato depressivo, una situazione conflittuale che preoccupa o fa soffrire il pz, una situazione di crisi da lutto, separazione, perdita del lavoro, cercando di attenuare o eliminare un sintomo e migliorare il funzionamento psico-sociale del pz. Durante il colloquio il terapeuta partecipa in modo attivo, parlando faccia a faccia con il pz; in alcune scuole il terapeuta è addirittura aggressivo, determina una profonda frustrazione nel pz e genera una relazione ad alta tensione emotiva. Lo strumento tecnico principale della psicoterapia breve è la chiarificazione che rende il pz più consapevole dei propri conflitti e dei propri vissuti profondi, lavorando sul preinconscio cioè su quanto si può rendere consapevole in tempi brevi anche sul piano cognitivo. Inoltre la psicoterapia breve si basa anche su interventi di rassicurazione e incoraggiamento. Il n° delle sedute è fisso, 10-12, 20-25 a seconda delle scuole, con 1 seduta/settimana. La psicoterapia psicodinamica breve è indicata nei disturbi d’ansia, distimia, bulimia e alcuni disturbi somatoformi, è controindicata nelle psicosi. La Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale si basa su tecniche cognitive e comportamentali. La Psicoterapia Cognitiva si basa sulla teoria cognitivista o cognitivismo fondata da Ellis e Beck i quali stabilirono che il nucleo psicopatologico primario della depressione è rappresentato da disturbi cognitivi cioè pensieri illogici, irrazionali, pregiudizi soggettivi abnormi, per cui il pz depresso vive e vede la realtà considerando soprattutto gli aspetti negativi con visione pessimistica del presente e del futuro, da cui deriva la triade di Beck cioè pensieri e convincimenti negativi verso se stessi, verso il mondo e verso il futuro. Per cui la psicoterapia cognitiva ha il compito di insegnare al pz ad auto-osservarsi in maniera critica attraverso la ricostruzione della sua storia, facendo emergere e rimuovendo gli irrational belief cioè pensieri e convinzioni irrazionali, aiutando il pz nel suo modo di pensare, di vedere le cose e di rapportarsi con gli eventi cercando di ricostruire il sistema cognitivo del pz. E’ indicata nei pz affetti da disturbi depressivi e disturbi d’ansia, soprattutto l’agorafobia, fobie sociali, disturbi ossessivo-compulsivi. Sono necessarie 1-2 sedute/sett per 1-2 anni. La Psicoterapia cognitivo-costruttivista (Kelly) si basa sulla valutazione del successo o insuccesso dell’individuo nel raggiungimento dei propri scopi, ma in tal caso il compito della psicoterapia non è di eliminare i sintomi ma di comprendere il significato adattivo dei sintomi cioè il pz deve comprendere la funzione di equilibrio interno che il sintomo svolge per cercare di sostituirlo con una reazione più appropriata tale da soddisfare anche altre esigenze personali. La Psicoterapia Comportamentale si basa su tecniche di decondizionamento e condizionamento con lo scopo di ridurre o eliminare i sintomi psichici e modificare o eliminare i comportamenti patologici sostituendoli con comportamenti più funzionali. Infatti, secondo il comportamentismo moderno il disturbo psicopatologico è il risultato di una risposta comportamentale inadeguata in seguito ad un apprendimento errato, mentre la psicosi è il risultato di un mancato apprendimento. Le tecniche di decondizionamento sono le più usate nella pratica clinica, tra cui abbiamo: inibizione reciproca: si associa un comportamento incompatibile a quello patologico per estinguerlo, ad es. nei pz affetti da ansia generalizzata è possibile ricorrere a tecniche di rilassamento, cioè yoga, training autogeno, per indurre il rilassamento muscolare e inibire l’attivazione ansiosa poichè l’ansia è incompatibile con una condizione di rilassamento psicofisico. desensibilizzazione sistematica: indicata per la terapia delle fobie, sottoponendo il pz a stimoli progressivamente più ansiogeni per inibire la risposta di allarme fobico. flooding, implosion: si tratta di terapie d’urto indicate nei pz affetti da disturbi fobici, sottoponendoli in modo brusco a stimoli ansiogeni intensi, traumatici, senza possibilità di fuga o evitamento, per desensibilizzarli allo stimolo stesso o < l’ansia nelle successive esposizioni. 37
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