(GINA) 2006 - Global Initiative for Asthma

Tosse come equivalente asmatico
Alcuni pazienti con asma presentano come sintomo
principale, se non unico, la tosse cronica 3.
È particolarmente comune nei bambini ed è spesso più
fastidiosa di notte; di conseguenza, le valutazioni durante il
giorno possono essere normali. Per questi pazienti, è
particolarmente importante documentare la variabilità della
funzione respiratoria e dell’iperreattività bronchiale, così
come risulta determinante la ricerca degli eosinofili
nell’espettorato 4. La tosse come equivalente asmatico
deve essere distinta dalla cosiddetta “bronchite eosinofila”
dove i pazienti presentano tosse ed eosinofili
nell’espettorato ma normali indici di funzione polmonare e
di iperreattività bronchiale 5.
Alcuni pazienti con ipertensione arteriosa trattata con
inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (Aceinibitori)
o pazienti con reflusso gastroesofageo,
gocciolamento rino-faringeo o sinusite cronica, o con
disfunzione delle corde vocali, possono sviluppare tosse
che può simulare quella presente nell’asmatico 6.
Broncocostrizione indotta da esercizio fisico
Nella maggior parte dei pazienti asmatici, l’attività fisica
può essere un importante causa di induzione di sintomi
asmatici e per alcuni può rappresentare l’unica causa. La
broncocostrizione indotta da esercizio fisico si sviluppa
tipicamente entro 5-10 minuti dal termine dello sforzo fisico
(raramente durante l’attività fisica). I pazienti avvertono i
sintomi tipici di asma, o a volte una tosse fastidiosa, che si
risolvono spontaneamente in 30-45 minuti. Certe forme di
esercizio fisico, come la corsa, sono stimoli più potenti 7.
La broncocostrizione indotta da esercizio fisico può
presentarsi in ogni condizione climatica, ma è più comune
quando il paziente sta respirando l’aria asciutta e fredda,
mentre è minore con clima caldo-umido 8.
Il miglioramento rapido dei sintomi di asma indotti da
esercizio fisico dopo la somministrazione di un β 2 -agonista,
o la loro prevenzione tramite pretrattamento con un
β 2 -agonista inalato prima dell’esercizio, supporta la
diagnosi di asma. Alcuni bambini con asma presentano
soltanto sintomi indotti da esercizio; in questo gruppo, o
quando è in dubbio la diagnosi, può essere utile la prova
da sforzo. La positività al test di stimolazione bronchiale
con l’esercizio fisico (protocollo di corsa per 8 min), può
stabilire una diagnosi certa di asma 9.
Esame obiettivo
Dal momento che i sintomi asmatici variano nel corso della
giornata, l’esame obiettivo dell’apparato respiratorio può
risultare normale. Il reperto più comune all’ascultazione del
torace è il respiro sibilante, che conferma la presenza di
limitazione al flusso aereo. Tuttavia, in alcuni soggetti con
asma, il respiro sibilante può essere assente o evocato
durante un’espirazione forzata, anche in presenza di una
limitazione significativa al flusso d’aria. Talvolta, durante le
riacutizzazioni gravi dell’asma, il respiro sibilante può
essere assente a causa della grave ostruzione bronchiale.
Tuttavia, i pazienti in queste condizioni presentano
solitamente altri segni fisici che riflettono la riacutizzazione
e la sua gravità, quale cianosi, intorpidimento, riduzione
dell’eloquio, tachicardia, insufflazione polmonare, uso dei
muscoli accessori e retrazione dei muscoli intercostali. Altri
segni clinici possono essere presenti solo se i pazienti
sono esaminati durante i periodi sintomatici. Durante le
riacutizzazioni d’asma, la contrazione della muscolatura
liscia, l’edema e l’ipersecrezione tendono a chiudere le
piccole vie aeree. Gli atti respiratori ad alti volumi
polmonari, effettuati dal paziente per compensare,
incrementano la trazione elastica estrinseca delle vie aeree,
mantenendole così pervie. La combinazione di insufflazione
e limitazione al flusso nelle riacutizzazioni asmatiche, fa
incrementare il lavoro respiratorio.
Test per la diagnosi e il monitoraggio
Test di funzionalità polmonare
La diagnosi di asma è basata solitamente sulla presenza di
sintomi alquanto tipici. Tuttavia, le misure di funzione
polmonare e specialmente la dimostrazione di reversibilità
delle alterazioni funzionali, aumentano notevolmente
l’accuratezza diagnostica. Questo si verifica perché i
pazienti con asma possono avere scarsa percezione dei
sintomi e della loro gravità, particolarmente se l’asma è di
lunga durata 10. Anche la valutazione da parte del medico di
sintomi quale dispnea e respiro sibilante può risultare
imprecisa. I test di funzionalità respiratoria forniscono una
valutazione diretta della limitazione al flusso aereo, della
sua reversibilità e della sua variabilità nel tempo, e sono
considerati essenziali per stabilire una chiara diagnosi di
asma. Anche se le misure della funzionalità polmonare non
correlano fortemente con i sintomi o con altre misure di
controllo della malattia sia negli adulti 11 che nei bambini 12,
forniscono tuttavia, informazioni sui diversi aspetti di
controllo dell’asma.
I metodi a disposizione per valutare la limitazione del flusso
aereo sono vari, ma quelli maggiormente utilizzati in
pazienti di età superiore ai 5 anni sono: il volume
espiratorio forzato in 1 secondo (FEV 1 ) con la relativa
capacità vitale forzata (CVF) e la misura del picco del
flusso espiratorio (PEF).
I valori predetti di FEV 1 , di CVF e di PEF basati su età,
DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE 17