(GINA) 2006 - Global Initiative for Asthma

Bambini di età superiore ai 5 anni. Studi dose-risposta e
studi di titolazione condotti nei bambini 128,129
dimostrano un significativo e rapido miglioramento clinico
dei sintomi e della funzione respiratoria già a basse dosi di
glucocorticosteroidi inalatori (ad esempio 100-200 mcg di
budesonide al giorno) 130-134 e nelle forme più lievi l’asma è
ben controllato a tali dosaggi nella maggior parte dei
pazienti 132. Alcuni pazienti richiedono dosi più alte (400
mcg/die) per raggiungere il controllo ottimale dell’asma e
per ottenere un‘effettiva protezione contro l’asma da sforzo.
Solo una minoranza di pazienti richiede trattamenti con alte
dosi di glucocorticosteroidi inalatori 133,134. Nei bambini più
grandi di cinque anni di età, il trattamento di mantenimento
con glucocorticosteroidi inalatori determina il controllo dei
sintomi, riduce la frequenza delle riacutizzazioni e il numero
dei ricoveri ospedalieri, migliora la qualità di vita e la
funzione respiratoria, riduce l’iperreattività bronchiale e la
broncocostrizione indotta da sforzo 132,135. Il controllo dei
sintomi e il miglioramento della funzione respiratoria
avviene rapidamente (dopo 1-2 settimane), sebbene
trattamenti più lunghi (ciclo superiore a un mese) e talvolta
a dosaggi più alti possono essere richiesti per ottenere il
massimo miglioramento nell’iperreattività bronchiale 135.
Quando il trattamento con glucocorticosteroidi viene
sospeso, compare solitamente, un peggioramento
dell’asma entro settimane o mesi 135.
Bambini di 5 anni o più piccoli. Il trattamento con
glucocorticosteroidi inalatori in bambini di 5 anni o più
piccoli con asma, generalmente produce effetti clinici simili
a quelli osservati nei bambini più grandi, ma la relazione
dose-risposta è stata meno studiata. La risposta clinica
può differire in relazione all’erogatore e alla capacità del
bambino ad usare correttamente l’erogatore. Con l’uso di
un distanziatore, la dose giornaliera ≤400 µg di budesonide
o equivalente risulta efficace nella maggior parte dei
pazienti 136,137. L’uso di glucocorticosteroidi inalatori non
determina la remissione dell’asma e questa ritorna quando
il trattamento è interrotto 138. I benefici clinici dei
glucocorticosteroidi sistemici o inalatori per i bambini con
respiro sibilante intermittente causato da un’infezione virale
rimane controverso. Mentre alcuni studi nei bambini più
grandi trovavano piccoli benefici, uno studio nei bambini
più piccoli non trovava nessun effetto sui sintomi 139. Al
momento non ci sono evidenze che supportino il
trattamento di mantenimento con glucocorticosteroidi a
basse dosi per la prevenzione e la gestione del respiro
sibilante 138,139.
Effetti collaterali - La grande maggioranza degli studi che
hanno valutato gli effetti sistemici di glucocorticosteroidi
per via inalatoria sono stati condotti in bambini di età
maggiore 5 anni.
38 TRATTAMENTO DELL’ASMA
Crescita. Quando si valutano gli effetti dei
glucocorticosteroidi inalatori sulla crescita dei bambini
con asma, è importante considerare anche potenziali
fattori confondenti. Per esempio, molti bambini con
asma che ricevono corticosteroidi inalatori mostrano una
riduzione della crescita verso la fine della prima decade
di vita 140. Questa riduzione nella crescita continua fino
quasi all’adolescenza ed è associato con un ritardo
nell’inizio della pubertà. La riduzione della velocità di
crescita nel periodo prepuberale somiglia a un ritardo di
crescita. Tuttavia, il ritardo alla crescita puberale è inoltre
associato ad un ritardo nella maturazione scheletrica,
cosicché l’età ossea del bambino corrisponde alla
propria altezza 140,141. In conclusione, l’altezza nell’adulto
non è diminuita, sebbene sia raggiunta più tardi rispetto
al normale. L’uso di 400 µg di budesonide inalatoria o
equivalente/ die per raggiungere il controllo dell’asma ha
meno impatto sulla crescita rispetto ad un basso stato
socio-economico 141.
Nella figura 3-5 sono riportati i principali risultati
degli studi sugli effetti di glucocorticosteroidi
sulla crescita.
Figura 3-5. Sintesi: Glucocorticosteroidi e crescita
nel bambino 140-142
• L’asma grave o non controllata influenza negativamente la crescita
e l’altezza finale in età adulta.
• Nessun stido controllato a lungo termine ha riportato effetti avversi
statisticamente o clinicamente significativi sulla crescita con l’uso
di 100-200 mcg al giorno di glucocorticosteroidi inalatori.
• Il ritardo di crescita può essere visto con tutti i glucocorticosteroidi
inalatori quando una dose elevata è somministrata.
• Il ritardo nella crescita negli studi sia a breve che a lungo termine è
dose-dipendente.
• Importanti differenze sembrano esistere fra gli effetti di ritardo della
crescita die vari glucocorticosteroidi inalatori e inalatori.
• Differenti gruppi di età sembrano differire nella capacità di risentire
degli effetti di ritardo della crescita da parte dei
glucocorticosteroidi inalatori; i bambini tra i 4 e i 10 anni sono più
suscettibili degli adolescenti.
• Le variazioni nel tasso di crescita indotte dai glucocorticosteroidi
durante il primo anno di trattamento sembrano essere transitori.
• I bambini asmatici trattati con glucocorticosteroidi inalatori
raggiungono un’altezza normale in età adulta (prevista dai membri
della famiglia) ma ad un’età maggiore.
Ossa. Gli unici effetti collaterali dei glucocorticosteroidi
per via inalatoria sulle ossa, potenzialmente rilevanti sul
piano clinico, sono l’osteoporosi e le fratture.
Alcuni studi epidemiologici longitudinali e trasversali
hanno dimostrato gli effetti di trattamenti con
glucocorticosteroidi inalatori a lungo termine su questi
parametri 132,135,143-149.
Le conclusioni sono evidenziate nella figura 3-6.