(GINA) 2006 - Global Initiative for Asthma

Questo secondo metodo è stato proposto come il
migliore indice di labilità delle vie aeree basato sul PEF,
perché richiede una sola registrazione giornaliera, è
meglio correlato all’iperreattività bronchiale e si calcola
facilmente.
Il monitoraggio del PEF valutabile in un sottogruppo di
pazienti asmatici, può essere utile:
• Per confermare la diagnosi di asma. Anche se la
spirometria è il metodo preferito per dimostrate
l’ostruzione bronchiale, l’aumento di 60 l/min (o > 20%
rispetto al PEF pre-broncodilatatore) dopo inalazione
di un broncodilatore 20, o una variazione giornaliera del
PEF > 20% (con doppia lettura giornaliera, > 10% 21)
suggeriscono la diagnosi di asma.
• Per migliorare il controllo dell’asma, specialmente nei
pazienti con scarsa percezione dei sintomi 10.
I programmi per l’autogestione dell’asma che utilizzano
il monitoraggio dei sintomi o del PEF per il trattamento
delle riacutizzazioni, ottengono risultati migliori 22. È più
facile capire la risposta alla terapia da un grafico del
PEF piuttosto che da un diario, se lo stesso formato di
grafico è utilizzato costantemente 23.
• Per identificare le cause ambientali (e professionali) dei
sintomi di asma. Il paziente deve registrare il PEF
giornaliero una o più volte al giorno nei periodi di
sospetta esposizione ai fattori di rischio domestici o
nel posto di lavoro, o durante l’esercizio fisico o
durante altre attività che possono causare i sintomi ed
anche durante i periodi di non-esposizione.
Iperreattività bronchiale
In pazienti con frequenti sintomi di asma, ma funzionalità
respiratoria nella norma, la valutazione dell’iperreattività
bronchiale con metacolina, istamina, mannitolo e test da
sforzo può essere utile per la diagnosi di malattia 24.
L’iperreattività bronchiale riflette “la sensibilità” delle vie
aeree a fattori che possono causare i sintomi di asma, a
volte chiamati “triggers„ ed i risultati del test sono
espressi solitamente come la concentrazione (o dose)
provocativa dell’agonista che causa una determinata
caduta (spesso 20%) del FEV 1 (Figura 2-3). Questo test è
sensibile per quanto riguarda la diagnosi di asma, ma ha
bassa specificità 25. Per tale ragione un test negativo
potrebbe essere utile per escludere la diagnosi di asma
persistente, ma la positività del test non indica sempre la
presenza di asma 26. Questo perché l’iperreattività
bronchiale si presenta anche in soggetti con rinite
allegica 27 ed in quelli con ostruzione bronchiale causata
da fibrosi cistica 28, bronchiettasie e broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO) 29.
Figura 2-3. Iperreattività bronchiale*
Caduta VEMS (%)
0
20
40
60
PC20
0,03
Istamina mg/ml
Metacolina mg/ml
0,3 2 16 64
Grave
Moderata
Normale
Lieve
* L’iperreattività bronchiale alla metacolina o all’istamina in soggetti normali ed
in asmatici con iperreattività lieve, moderata e grave. Gli asmatici hanno
un’aumentata sensibilità e un’aumentata risposta broncoostruttiva all’agonista.
La risposta all’agonista è espressa solitamente come la concentrazione
provocativa che causa il declino del 20% del FEV 1 (PC20).
Indicatori non-invasivi di infiammazione delle vie aeree
Nell’asma l’infiammazione delle vie aeree può essere
valutata analizzando l’espettorato spontaneo o indotto
dall’inalazione di soluzione salina ipertonica sia per quanto
riguarda l’infiammazione eosinofilica che neutrofilica 29.
Inoltre, anche aumentati livelli di ossido nitrico esalato
(FeNO) 31 e di monossido di carbonio (FeCO) 32, sono stati
considerati come indicatori non-invasivi di infiammazione
delle vie aeree nell’asma. I livelli di FeNO sono elevati nei
pazienti asmatici (che non assumono glucocorticosteroidi
inalatori) rispetto ai pazienti non asmatici, tuttavia questi
risultati non sono specifici dell’asma. Nè la presenza di
eosinofili nell’espettorato nè tanto meno l’NO esalato, sono
ancora stati valutati da un punto di vista prospettico quale
contributo alla diagnosi di asma, queste metodiche tuttavia
sono potenzialmente utilizzabili nel determinare la risposta
a un trattamento farmacologico 33-34.
Valutazione dello stato allergico
A causa della forte associazione esistente fra asma e rinite
allergica, la presenza di allergie e in particolare di rinite
allergica, aumenta la probabilità di una diagnosi di asma in
pazienti con sintomi respiratori. Inoltre, la presenza di
allergie nei pazienti con asma (identificate tramite i test
cutanei o la misurazione delle IgE specifiche nel siero), può
contribuire ad identificare i fattori di rischio e le cause
scatenanti i sintomi di asma, nei diversi pazienti. Il test di
stimolazione bronchiale con l’allergene specifico è da
considerarsi un esame di terzo livello da effettuarsi solo a
scopo di ricerca o per stabilire la causalità specialmente in
ambito professionale. Se ne sconsiglia l’uso routinario dal
momento che è di scarsa utilità diagnostica, richiede
DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE 19