(GINA) 2006 - Global Initiative for Asthma

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MESSAGGI PRINCIPALI • I farmaci per trattare l’asma possono essere classificati come di fondo e sintomatici. I farmaci di fondo devono essere assunti quotidianamente e per un lungo periodo e servono per tenere l’asma sotto controllo clinico attraverso la loro azione antinfiammatoria. I farmaci sintomatici sono farmaci da utilizzare in caso di necessità che agiscono rapidamente per alleviare la broncocostrizione e sintomi che la accompagnano. • Il trattamento dell’asma può essere somministrato in differenti modi (per via inalatoria, orale, o sistemica). Il maggior vantaggio della terapia inalatoria è rappresentato dal fatto che i farmaci arrivano direttamente all’interno delle vie aeree, raggiungendo alte concentrazioni locali, con la conseguenza di una significativa riduzione degli effetti collaterali sistemici. • I glucocorticosteroidi inalatori rappresentano i farmaci di fondo più efficaci attualmente disponibili. • I broncodilatatori β 2 -agonisti inalatori a rapida insorgenza d’azione sono i farmaci di scelta per risolvere la broncocostrizione e per il trattamento profilattico della broncoostruzione indotta dall’esercizio fisico, sia negli adulti che nei bambini di tutte le età. • L’aumento dell’uso, specialmente di quello giornaliero, di farmaci sintomatici è un indice della perdita di controllo dell’asma ed indica la necessità di modificare il trattamento di fondo. INTRODUZIONE Lo scopo del trattamento dell’asma è quello di raggiungere e mantenere il controllo clinico. I farmaci per trattare l’asma possono essere classificati come farmaci di fondo o sintomatici. I farmaci di fondo vengono assunti giornalmente per un lungo periodo di tempo, per tenere l’asma sotto controllo clinico attraverso l’effetto antinfiammatorio. Questa categoria comprende i glucocorticosteroidi per via inalatoria e per via sistemica, gli antileucotrienici, i broncodilatatori β 2 -agonisti a lunga durata d’azione in associazione con glucocorticosteroidi inalatori, la teofillina a lento rilascio, i cromoni, le anti-IgE ed altre terapie sistemiche, che permettono il risparmio di steroidi. Il glucocorticosteroidi inalatori sono i farmaci di 28 TRATTAMENTO DELL’ASMA fondo attualmente più efficaci. I farmaci sintomatici sono quelli che sono usati al bisogno e agiscono per alleviare la broncocostrizione e i sintomi acuti che l’accompagnano. Questa classe comprendere il broncodilatatori β 2 -agonisti a rapida azione, gli anticolinergici inalatori, la teofillina a rapida insorgenza d’azione, i broncodilatatori β 2 -agonisti a rapida insorgenza d’azione, somministrati per via orale. I FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ASMA NEGLI ADULTI Vie di somministrazione Nell’adulto, i farmaci per l’asma possono essere somministrati attraverso diverse vie: inalatoria, orale e parenterale (sottocutanea, intramuscolare, endovenosa). L’uso della via inalatoria consente di somministrare alte concentrazioni di farmaco direttamente nelle vie aeree, minimizzando od evitando effetti collaterali sistemici. I farmaci per via inalatoria utilizzati nel trattamento dell’asma sono somministrabili tramite aerosol predosati in bombolette pressurizzate (MDI), aerosol predosati in bombolette pressurizzate (MDI) azionate dal respiro, erogatori a polvere secca (DPI) e aerosol nebulizzati o “umidi”*. (*le informazioni sui vari tipi di inalatori disponibili possono essere trovate sul sito GINA: http//www.ginasthma.org). I diversi sistemi di inalazione determinano una diversa deposizione dei farmaci nel tratto respiratorio inferiore, a causa della forma del “device”, della formulazione del farmaco, della grandezza delle particelle, della velocità della erogazione. Le preferenze del singolo paziente, il costo del farmaco e la facilità di uso può influenzare non solo l’efficacia del farmaco, ma anche l’aderenza del paziente al trattamento e a lungo termine anche il controllo della malattia. Lo svantaggio del trattamento con aerosol predosati in bombolette pressurizzate risiede nell’addestramento e nell’abilità necessari per coordinare l‘attivazione dell’inalatore e l’inalazione. I CFC (fluoroclorocarburi) negli aerosol predosati con bomboletta pressurizzata sono adesso sostituiti dagli HFA (idreofluoroalcani) per l’impatto sullo strato atmosferico dell’ozono. Per gli aerosol predosati con bomboletta pressurizzata contenenti CFC, l’uso di un distanziatore (camera di espansione), migliora l’erogazione del medicinale, aumenta la deposizione polmonare e può ridurre gli effetti collaterali locali e sistemici 1. Le dosi di broncodilatatori somministrate dagli inalatoria CFC * Le informazioni sui vari inalatori disponibili possono essere trovate sul sito GINA (http://ginasthma.org).
ispetto a quelli con HFA sembrano essere equivalenti 2. Tuttavia per alcuni glucocorticosteroidi le formulazioni con HFA, che erogano al polmone una frazione maggiore di particelle di piccole dimensioni, possono risultare maggiormente efficaci perché maggiore è la deposizione polmonare, ma possono d’altra parte avere anche maggiori effetti sistemici. Questo comporta una maggiore efficacia pur utilizzando dosi equivalenti, ma anche una maggiore esposizione sistemica e un aumentato rischio di effetti collaterali 3-5. I medici dovrebbero consultare il foglio illustrativo allegato ad ogni prodotto per confermare le dosi equivalenti raccomandate. La figura 3-5 indica le dosi approssimativamente equipotenti dei diversi glucocorticoidi per via inalatoria somministrati con i vari dispositivi. Gli aerosol predosati in bombolette pressurizzate possono essere utilizzati nei pazienti con asma a qualsiasi grado di severità, compreso le riacutizzazioni. Gli aerosol predosati in bombolette pressurizzate azionate dal respiro possono essere utili per i pazienti che hanno difficoltà a usare gli aerosol predosati in bombolette pressurizzate 6. Gli inalatori di aerosol umidi appaiono richiedere una minore coordinazione. Gli inalatori di polvere secca sono generalmente più facili da usare ma richiedono un livello minimo di flusso inspiratorio, di conseguenza possono risultare difficili da utilizzare per alcuni pazienti specialmente durante le riacutizzazioni. La dose di trattamento può dover essere modificata quando si passa da una aerosol predosato con bomboletta pressurizzata ad un erogatore di polvere secca 7. Raramente è indicato somministrare la terapia in aerosol con un nebulizzatore in un paziente asmatico adulto. 8 FARMACI DI FONDO Glucocorticosteroidi per via inalatoria Ruolo nel trattamento - I glucocorticosteroidi sono attualmente i farmaci antiinfiammatori più efficaci nel trattamento dell’asma persistente. Vari studi hanno dimostrato la loro efficacia nel ridurre i sintomi di asma 9, migliorare la qualità di vita 9, migliorare la funzionalità respiratoria 9, diminuire l’iperreattività bronchiale 10, controllare l’infiammazione delle vie aeree 11, ridurre Figura 3-1. Dosi quotidiane (in mcg) comparative di corticosteroidi per via inalatoria per adulti° FARMACO ADULTI° Dose bassa (mcg) Dose intermedia (mcg) Dose alta (mcg) § Beclometasone dipropionato 200-500 >500-1000 >1000-2000 Budesonide* 200-400 >400-800 >800-1600 Ciclesonide* 80-160 >160-320 >320-1280 Flunisolide 500-1000 >1000-2000 >2000 Fluticasone 100-250 >250-500 >500-1000 Mometasone furoate* 200-400 >400-800 >800-1200 Triamcinolone acetonide 400-1000 >1000-2000 >2000 Note ° confronto basato sui dati di efficacia § i pazienti candidati alle alte dosi, dovrebbero far riferimento a uno specialista allo scopo di considerare combinazioni alternative di farmaci di fondo. Le dosi massime raccomandate sono arbitrarie ma con l’uso prolungato si associa un aumentato rischio di effetti collaterali sistemici. * questi farmaci sono approvati per un’unica dose giornaliera nei pazienti con patologia di lieve gravità. Note addizionali: - Il fattore principale dell’individuazione dell’appropriato dosaggio, è rappresentato dal giudizio del medico riguardo alla risposta del paziente al trattamento. Il medico deve monitorare le risposta del paziente in base ad alcuni parametri clinici ed aggiustare conseguentemente il dosaggio del farmaco una volta che il controllo dell’asma è stato raggiunto, la dose di farmaco dovrebbe essere attentamente titolata per raggiungere la dose minima necessaria a mantenere tale controllo, così da ridurre i potenziali effetti collaterali. - La definizione di dose bassa, media ed alta è fornita dalle raccomandazioni dei produttori, dove possibile. Una chiara dimostrazione della relazione dose-risposta è raramente prevista e disponibile. Il principio è quello di stabilire la minima dose efficace nel controllare la asma in ogni paziente poiché le dosi più alte possono essere le più efficaci mentre probabilmente sono associati a potenziale maggiori effetti collaterali - Poiché le preparazione con CFC sono in via di ritiro dal commercio, è necessario consultare attentamente i foglietti illustrativi riguardi ai corretti dosaggi in relazione livelli di HFA impiegati per sostituire i CFC. TRATTAMENTO DELL’ASMA 29
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