(GINA) 2006 - Global Initiative for Asthma

con le prove di funzionalità respiratoria (PEF o VEMS) 202.
Tali valori funzionali sono più attendibili dei sintomi nella
valutazione del grado di broncostruzione. Tuttavia la gravità
della sintomatologia può essere un indice più sensibile di
insorgenza di una riacutizzazione, poiché il peggioramento
dei sintomi precede normalmente la caduta dei valori del
PEF 203. Solo in una bassa percentuale di pazienti che
hanno una scarsa percezione dei loro sintomi, si ha un
peggioramento funzionale in assenza di modificazione dei
sintomi. Tale condizione si verifica in particolare nei pazienti
con crisi asmatiche a rischio di morte e soprattutto in quelli
di sesso maschile.
Le strategie per trattare le riacutizzazioni, anche se
generalizzabili, devono essere adattate e sviluppate a livello
locale 204,205. Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono
potenzialmente un rischio della vita del paziente e il loro
trattamento richiede un controllo medico continuo. I
pazienti con una riacutizzazione asmatica grave
dovrebbero essere esortati a rivolgersi prontamente al loro
medico curante o a recarsi nel più vicino ospedale. In tutte
queste situazioni, deve esserci un monitoraggio obiettivo
(PEF) della risposta al trattamento per assicurarsi che il
paziente non stia peggiorando o che non richieda un
aumento del trattamento farmacologico.
Cardine della terapia delle riacutizzazioni asmatiche,
nell’ordine in cui dovrebbe essere introdotta in relazione
anche alla gravità, è la ripetuta somministrazione di un β 2 -
agonista a rapida insorgenza d’azione per via inalatoria, la
precoce somministrazione di glucocorticosteroidi per via
sistemica e la somministrazione di ossigeno 202. Gli obiettivi
principali del trattamento delle riacutizzazione asmatiche
sono quelli di rimuovere l’ostruzione delle vie aeree e di
correggere l’ipossiemia nel più breve tempo possibile e
prevenire ulteriori riacutizzazioni asmatiche.
I pazienti ad alto rischio di morte per asma richiedono uno
stretto monitoraggio sanitario e dovrebbero essere
incoraggiati a rivolgersi prontamente al pronto soccorso o
all’ospedale in corso di riacutizzazione. Sono considerati
ad elevato rischio di morte:
• i pazienti che hanno avuto un pregresso episodio di
rischio di morte per asma, che abbia richiesto
l’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica206 • i pazienti che abbiano avuto ricoveri in ospedale per
asma o visite d’urgenza in pronto soccorso nel corso
dell’ultimo anno
• i pazienti in terapia in corso, o sospesa di recente, con
glucocorticosteroidi per via sistemica per asma
• i pazienti che non sono in terapia regolare con
glucocorticosteroidi per via inalatoria207 • i pazienti che sovra-utilizzano β2-agonisti a rapida
66 GESTIONE DELL’ASMA E PREVENZIONE
insorgenza d’azione per via inalatoria, specialmente quei
pazienti che utilizzano più di una confezione di
salbutamolo (o equivalenti) al mese208 • i pazienti con malattie mentali o problemi psico-sociali,
inclusi quelli che utilizzano sedativi209 • i pazienti che non seguono il trattamento antiasmatico
prescritto.
La risposta al trattamento è in genere graduale, i pazienti
dovrebbero essere strettamente monitorati utilizzando sia
misure cliniche che obiettive. Per questo motivo, il
trattamento delle riacutizzazioni asmatiche dovrebbe
continuare fino a che parametri obiettivi di funzionalità
respiratoria (PEF o VEMS) ritornino ai migliori valori
osservati in quel soggetto (idealmente) o ad un plateau ed
anche in base a questi parametri può essere formulata la
decisione se ricoverare o dimettere il paziente. I pazienti
che possono essere dimessi in genere rispondono al
trattamento entro le prime 2 ore.
VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ
DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE
Il trattamento viene stabilito sulla base della gravità della
riacutizzazione asmatica (figura 4.4-1). Gli indici di gravità,
in particolare il picco di flusso espiratorio (PEF) 187 (nei
pazienti di età superiore ai cinque anni), la frequenza
cardiaca, la frequenza respiratoria e la pulso-ossimetria 210,
devono essere monitorati durante il trattamento
TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLE
RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE
La maggior parte dei pazienti con riacutizzazioni asmatiche
gravi dovrebbe essere trattato in un ambiente protetto (come
l’ospedale o il pronto soccorso) dove possono essere
monitorati l’ostruzione bronchiale, la saturazione di ossigeno
e la funzione cardiaca, se possibile.
Le riacutizzazioni più lievi, definite da una riduzione del
PEF ≤ 20%, risvegli notturni e un aumentato uso di farmaci
sintomatici possono essere di solito trattate a domicilio. Se il
paziente migliora con un aumento del broncodilatatore
inalatorio fin dalle prime dosi, non è necessario ricoverarlo in
ambiente ospedaliero, ma sotto indicazione medica può
essere decisa l’introduzione di glucocorticosteroidi sistemici.
È necessario quindi rivalutare la compliance del paziente e la
terapia di mantenimento prescritta per quel paziente.