(GINA) 2006 - Global Initiative for Asthma

miglioramento dei sintomi inizia entro pochi giorni dall’inizio
del trattamento, anche se per ottenere massima efficacia
possono essere necessari anche 3-4 mesi 104,187. In forme di
malattia gravi, oppure cronicamente non adeguatamente
trattate, questo periodo può essere ancora più lungo 188.
Non è del tutto chiaro il motivo per il quale si riduce il
bisogno di farmaci una volta che il controllo sia stato
raggiunto, ma può dipendere dalla risoluzione di alcune
delle conseguenze dell’infiammazione cronica delle vie
aeree. Le dosi più elevate di antinfiammatorio possono
essere necessarie più per raggiungere questo beneficio
che per mantenerlo. In alternativa, la ridotta necessità del
trattamento potrebbe semplicemente rappresentare un
miglioramento spontaneo come parte della storia naturale
dell’asma. Raramente, l’asma può andare in remissione,
come si può osservare nei bambini in età prescolare e
durante la pubertà. Indipendentemente dalle spiegazioni, in
tutti i pazienti dovrebbe essere mantenuta una minima
dose di controllo attraverso un processo di follow-up
regolare e la riduzione graduale della dose.
In altri momenti, il trattamento deve essere aumentato sia
in risposta alla perdita di controllo che per trattare la
perdita di controllo (ritorno di sintomi) o per una
riacutizzazione, definita come una perdita di controllo grave
ed acuto che richiede trattamento urgente (Un approccio
alle riacutizzazioni è fornito nella Parte 4.4).
La riduzione del trattamento quando l’asma è
controllato
Esistono pochi studi relativi alla riduzione del trattamento
nell’asma sia per quanto riguarda i tempi che le quantità e
l’approccio differisce da paziente a paziente in relazione
alla combinazione dei farmaci e alle dosi che sono
necessarie per mantenere il controllo. Questi cambiamenti
dovrebbero essere idealmente fatti in accordo tra paziente
e personale sanitario, con una completa discussione delle
potenziali conseguenze comprendenti la ricomparsa di
sintomi e l’aumento dei rischi di riacutizzazione.
Sebbene ulteriori ricerche sulla riduzione del trattamento
dell’asma siano necessarie, alcune raccomandazioni
possono essere fatte in base alle conoscenze attuali:
• Quando sono usati corticosteroidi inalatori da soli a
medio-alto dosaggio, una riduzione del 50% della dose
dovrebbe essere tentata a tre mesi di intervallo189-191 (Evidenza B).
• Quando il controllo è raggiunto a basse dosi di
corticosteroidi inalatori da soli, nella maggior parte dei
pazienti il trattamento dovrebbe essere ridotto ad una
inalazione giornaliera192,193 (Evidenza A).
• Quando l’asma è controllato con una combinazione di
corticosteroidi inalatori e broncodilatatori β2-agonista a lunga durata d’azione, l’approccio preferibile è quello
di cominciare a ridurre la dose di glucocorticosteroidi
inalatori approssimativamente del 50%, mentre deve
essere continuato il broncodilatatore allo stesso
dosaggio150 (Evidenza B). Se il controllo è mantenuto,
l’ulteriore riduzione della dose dei glucocorticosteroidi
dovrebbe essere tentata fino al raggiungimento di un
basso dosaggio, quando anche il broncodilatatore a
lunga durata d’azione potrebbe essere interrotto
(Evidenza D). Un’alternativa è quella di ridurre il
trattamento di associazione ad un’unica
somministrazione giornaliera194. Una seconda alternativa
è quella di interrompere il trattamento con
broncodilatatore β2-agonista a lunga durata d’azione in
uno stadio più precoce e sostituire al trattamento di
combinazione la monoterapia con corticosteroidi inalatori
allo stesso dosaggio di quello contenuto nella
combinazione. Tuttavia, per alcuni pazienti questi
approcci alternativi portano la perdita di controllo
dell’asma137,150 (Evidenza B).
• Quando l’asma è controllato con glucocorticosteroidi
inalatori in combinazione con farmaci di fondo oltre
che con broncodilatatori β2-agonisti a lunga durata
d’azione, la dose di glucocorticosteroidi dovrebbe
essere ridotta del 50% fino a ottenere una bassa dose
ed infine la combinazione dovrebbe essere interrotta
come descritto altrove (Evidenza D).
• Il trattamento con i farmaci di fondo dovrebbe essere
interrotto se l’asma del paziente rimane controllato alla
dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono
sintomi di asma per almeno un anno (Evidenza D)
Aumento del trattamento in risposta alla perdita di
controllo dell’asma
Il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in
risposta alla perdita di controllo, che può essere
riconosciuta dalla comparsa o dal peggioramento dei
sintomi195. Le opzioni di trattamento sono le seguenti:
• Broncodilatatori β2-agonisti a rapido inizio a breve o
lunga durata d’azione. Ripetute dosi di broncodilatatori
di questa classe determina un temporaneo beneficio
finché la causa del peggioramento dei sintomi passa. La
necessità di ripetere dosi per più di uno o due giorni
indica la necessità di rivedere e possibilmente aumentare
la terapia di fondo.
• Glucocorticosteroidi inalatori. Il raddoppio temporaneo
delle dosi di glucocorticosteroidi inalatori non si è
dimostrato efficace e non è più raccomandato194,196 (Evidenza A). L’aumento della dose di quattro volte o
più è stato dimostrato essere equivalente a un breve
GESTIONE DELL’ASMA E PREVENZIONE 63