(GINA) 2006 - Global Initiative for Asthma

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definiti sulle strategie combinate di riduzione degli allergeni su vasti gruppi di pazienti. Acari domestici L’allergia indotta dagli acari domestici è un problema sanitario universale 59. Dato che gli acari domestici vivono in diverse sedi all’interno delle abitazioni, è difficile ridurli e impossibile eradicarli (Figura 4. 2-1). Nessuna singola misura di profilassi può essere sufficiente a risolvere il problema dell’esposizione agli acari della polvere, né singoli metodi chimici e fisici sono efficaci nel ridurre i sintomi di asma negli adulti 55,60-62 (Evidenza A). Uno studio ha presentato risultati positivi con l’utilizzo di coprimaterasso, nel ridurre l’iperreattività bronchiale nei bambini 63 (Evidenza B). È stato suggerito un approccio integrato che includa metodi di barriera, eliminazione della polvere e di microambienti favorevoli agli acari, sebbene la sua efficacia e la riduzione dei sintomi sia stata confermata solo in popolazioni con una specifica esposizione ambientale 58 (Evidenza B) e quindi una raccomandazione per la sua divulgazione non può esser fatta. Allergeni animali Il completo allontanamento degli allergeni degli animali è impossibile, proprio perché tale allergeni sono ubiquitari e possono essere trovati in molti ambienti al di fuori della casa 64, incluse scuole 65, trasporti pubblici e persino gli edifici in cui non alloggiano animali domestici 66. La rimozione di tali animali dalla casa è importante, ma anche dopo l’allontanamento dell’animale, occorrono mesi affinché diminuisca la concentrazione allergenica nell’abitazione 67 e gli effetti clinici di questo o di altri interventi non sono ancora provati (Figura 4. 2-1). Allergeni degli scarafaggi Le misure per evitare il contatto con gli allergeni di scarafaggi includono l’eliminazione degli ambienti adatti alla loro crescita (limitare i rifugi, sigillando le crepe dell’intonaco dei muri e dei pavimenti, controllando l’umidità e riducendo l’accessibilità al cibo), degli accessi ristretti (sigillando le fonti di ingresso, come ad esempio attorno alla carta da parati e attorno alle porte), attuando un controllo chimico e posizionando trappole. Tuttavia, queste misure sono solo parzialmente efficaci nel rimuovere i residui allergenici (Evidenza C). Funghi L’esposizione a funghi è stata associata con riacutizzazioni di asma ed il numero di spore fungine può essere efficacemente ridotto, rimuovendo o pulendo oggetti coperti da muffa 69. Nei climi tropicali e subtropicali, le muffe possono crescere sui muri delle 56 GESTIONE DELL’ASMA E PREVENZIONE Figura 4. 2-1: Efficacia delle misure di allontanamento per alcuni allergeni ambientali* Misura Evidenza Evidenza di efficacia di benefici Acari domestici sui livelli di allergene clinici Ricoprire gli accessori del letto Alcune Nessuna con coperture impermeabili (adulti) Alcune (bambini) Lavare la biancheria del letto con acqua calda (55-60°C) Alcune Nessuna Sostituire la moquette con pavimento in linoleum o di legno Alcune Nessuna Acaricidi e/o tannino Deboli Nessuna Ridurre al minimo gli oggetti che accumulano polvere Nessuna Nessuna Usare un aspirapolvere con filtro HEPA integrale e sacchi doppi Deboli Nessuna Rimuovere, lavare con acqua calda, o congelare i giocattoli in stoffa Nessuna Nessuna Animali Rimuovere gatti e cani dalle case Deboli Nessuna Tenere gli animali domestici lontani dalle aree di soggiorno e camera da letto Deboli Nessuna Installare filtri HEPA per l’aria Alcune Nessuna Lavare gli animali Debole Nessuna Sostituirete la moquette con pavimenti in linoleum o di legno Nessuna Nessuna Usare un aspirapolvere con filtro HEPA integrale e sacchi doppi Nessuna Nessuna *adattata da Custovic A, e Wijk RG. Allergy 2005; 6D (9): 1112-1115 case, a causa delle infiltrazioni e dell’alta umidità. Per evitare tutto ciò, i muri dovrebbero essere piastrellati o ripuliti, quando necessario. I condizionatori d’aria e deumidificatori possono essere usati per ridurre l’umidità dell’ambiente al di sotto del 50% e per filtrare grosse spore fungine. Tuttavia, anche l’aria condizionata e la chiusura delle finestre sono state associate all’aumento di funghi e di allergeni degli acari domestici 70. Allergeni esterni È impossibile evitare completamente il contatto con gli allergeni esterni, quali pollini e muffe. L’esposizione può essere ridotta, chiudendo finestre e porte, rimanendo in casa quando la conta di pollini e muffe nell’aria è più alta e usando possibilmente condizionatori d’aria. Alcuni paesi trasmettono informazioni in merito ai livelli di allergeni atmosferici attraverso la radio, la televisione e Internet.
L’impatto di queste misure è difficile da valutare. Inquinanti degli ambienti interni La più importante misura per controllare l’inquinamento degli ambienti interni è quello dell’evitare il fumo passivo e attivo. Inoltre, il fumo passivo aumenta la frequenza alla gravità dei sintomi nei bambini asmatici. Ai genitori di bambini asmatici dovrebbe essere consigliato di non fumare e di non permettere il fumo nei locali ai quali bambini hanno accesso. Oltre ad aumentare i sintomi di asma ed a causare a lungo termine danni sulla funzione polmonare, il fumo attivo di sigaretta riduce l’efficacia dei corticosteroidi inalatori e sistemici 71,72 (Evidenza B) e la cessazione del fumo deve essere rigorosamente incoraggiata per tutti quei pazienti asmatici che fumano. I maggiori inquinanti interni comprendono ossido nitrico, ossidi d’azoto, monossido di carbonio, anidride carbonica, anidride solforosa, formaldeide e agenti biologici quali le endotossine 73. Tuttavia, i metodi per controllare o prevenire l’esposizione a questi inquinanti, quale deviare all’esterno i fumi delle caldaie e assicurarsi della manutenzione dell’impianto di riscaldamento, possono essere costosi e non sono stati adeguatamente valutati (Evidenza D). Inquinanti degli ambienti esterni Numerosi studi hanno suggerito che gli inquinanti degli ambienti esterni aggravano i sintomi di asma 74, probabilmente per un effetto additivo all’esposizione allergenica 75. È stato dimostrato che le riacutizzazioni di asma possono verificarsi in relazione agli aumentati livelli di inquinanti ambientali, e questo può essere correlato a un generale aumento dei livelli di inquinanti o all’aumento di allergeni specifici ai quali i soggetti sono sensibilizzati 76-78. Molti studi epidemiologici mostrano un’associazione significativa tra inquinanti ambientali, quali ozono, ossidi di azoto, aerosol acidi e particolato atmosferico e i sintomi o le riacutizzazioni asmatiche. In alcune occasioni, il tempo e le condizioni atmosferiche, per esempio i temporali 79, favoriscono le riacutizzazioni d’asma, attraverso una varietà di meccanismi, comprendenti polveri ed inquinanti, l’aumento di allergeni respirabili ed i cambiamenti di temperatura/umidità. L’allontanamento da condizioni ambientali sfavorevoli non è necessario per pazienti il cui asma è ben controllato. Per pazienti con asma difficile da controllare, misure precauzionali devono essere prese durante le condizioni ambientali sfavorevoli quali: evitare attività fisiche intense in presenza di aria fredda, basso tasso d’umidità o inquinamento atmosferico a livelli alti; evitare il fumo di sigaretta e gli ambienti ad alta concentrazione di fumo; cercare di stare in casa in un ambiente pulito, dotato di aria condizionata o di filtri. Esposizione ad agenti inquinanti nell’ambito professionale L’identificazione precoce di sensibilizzanti di tipo occupazionale e l’allontanamento dei pazienti sensibilizzati da ogni successiva esposizione, sono importanti aspetti della gestione dell’asma occupazionale (Evidenza B). Una volta che il paziente è diventato sensibilizzato ad un allergene di tipo occupazionale, il livello di esposizione necessaria per indurre sintomi di asma può essere estremamente basso, con conseguenti riacutizzazioni che diventano progressivamente sempre più gravi. Tentativi per ridurre l’esposizione occupazionale sono stati ottenuti con successo specialmente nell’ambito dell’industria, e alcuni potenti sensibilizzanti, come i semi di ricino della soia, sono stati sostituiti da sostanze con un basso potere allergenico 80 (Evidenza B). La prevenzione della sensibilizzazione al latex, è stata ottenuta la attraverso la produzione di guanti ipoallergenici, che sono senza polvere e a basso contenuto allergenico 81,82 (Evidenza C). Sebbene siano più costosi rispetto ai guanti non trattati, risultano più redditizi. Alimenti e conservanti alimentari Le allergie ad alimenti come causa di esacerbazione di asma non sono frequenti e si verificano prevalentemente nei bambini piccoli. L’eliminazione di determinati alimenti dalla dieta non dovrebbe essere raccomandata fino a che l’allergia non risulti chiaramente dimostrata (in genere attraverso test orali) 83. Quando è stata dimostrata l’allergia ad un determinato alimento, la sua esclusione dalla dieta, può ridurre le riacutizzazioni di asma 84 (Evidenza D). I solfiti (conservanti comuni di farmaci e di alimenti si ritrovano in alimenti come le patate, gamberi, frutta secca, birra e vino), sono stati implicati spesso nel causare le riacutizzazioni gravi di asma ma la probabilità di una reazione dipende dalla natura dell’alimento, dal livello di solfito residuo, dalla sensibilità del paziente, dalla forma di solfito residuo e dal meccanismo della reazione indotta dal solfito 88. Il ruolo di sostanze alimentari (alcuni coloranti alimentari, il benzoato, il glutammato monosodico) nel determinare le riacutizzazioni asmatiche è probabilmente minimo; la conferma della loro importanza richiede test in doppio cieco prima di fare restrizioni dietetiche specifiche. Farmaci Alcuni farmaci possono indurre riacutizzazioni asmatiche. L’aspirina ed i FANS possono causare riacutizzazioni gravi di asma e dovrebbero essere evitate in pazienti con una storia di reazione a questi agenti 86. I beta-bloccanti somministrati oralmente o per via oculare possono indurre broncoostruzione (Evidenza A) ed una stretta supervisione medica è necessaria quando tali farmaci siano stati prescritti in pazienti asmatici 87. GESTIONE DELL’ASMA E PREVENZIONE 57
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