PIANO DELLE VACCINAZIONI DELLA REGIONE CAMPANIA

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Firma CONSENSO INFORMATO Essendo stato informato dal mio Medico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale Anno______________ Lotto Vaccino__________________ Scadenza_________________ N° Cognome e Nome Data di nascita Sesso Data di Categoria a rischio somministrazione M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 8 = soggetto di età < a 64 anni affetto da fibrosi cistica 9 = soggetto di età < a 64 anni affetto da malattie congenite o acquisite con carente produzione di anticorpi 10 = soggetto di età < a 64 anni per il quale è programmato un importante intervento chirurgico 11 = soggetto di età < a 64 anni addetto a servizio pubblico di primario interesse collettivo 12 = personale di assistenza o contatto familiare di sogggetti ad alto rischio 13 = bambino reumatico soggetto a ripetuti episodi di patologia disreattiva Totale Legenda: Categoria a rischio: 1 = ultrasessantaquatrenne 2 = soggetto di età < a 64 anni affetto da malattia cronica apparato respiratorio 3 = soggetto di età < a 64 anni affetto da malattia cronica apparato circolatorio 4 = soggetto di età < a 64 anni affetto da malattia cronica apparato uropoietico 5 = soggetto di età < a 64 anni affetto da malattie degli organi emopoietici 6 = soggetto di età < a 64 anni affetto da diabete ed altre malattie dismetaboliche 7 = soggetto di età < a 64 anni affetto da sindrome da malassorbimento intestinale Segnare una X sul numero corrispondente alla categoria a rischio 46
Regione Campania – Assessorato alla Sanità – O.E.R. All. 6 Azienda sanitaria Locale_____________________________ Distretto Sanitario n° ____________________________________ VACCINAZIONE ANTINFLUENZALE - CAMPAGNA 2004-2005 A.S.L.__________________________ Distretto___________________________ Numero Totale di pazienti in carico Numero Totale di pazienti in carico di età = 65 anni Numero Totale di pazienti sottoposti a vaccinazione 1 Numero Totale di pazienti di età = 65 anni 2 Soggetti di età inferiore a 64 anni affetti da: Malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa la a) malattia asmatica), circolatorio, uropoietico b) Malattie degli organi emopoietici c) Diabete ed altre malattie dismetaboliche d) Sindromi da malassorbimento intestinale e) Fibrosi cistica Malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di f) anticorpi g) Patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici 3 Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo 4 Personale di assistenza o contatti familiari di soggetti ad alto rischio 5 Bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia disreattiva Il Direttore del Servizio di Epidemiologia e Prevenzione dr.__________________________________
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