notiziario di medicina nucleare ed imaging molecolare - AIMN

surface dose: nella Table 3.1 in mGy per l’adulto e nella Table 3.1.a in microgray per il bambino) che
come “prodotto dose per area” (DAP in Gycm 2 , Table 3.2). Il documento fornisce anche indicazioni
circa tecnica e metodologia per la loro determinazione.
Per la Medicina Nucleare il documento riporta le attività somministrate per esami consueti e
radiofarmaci di comune impiego ( è curioso che, nel 1999, non vi sia nulla riguardante la PET) in 10
Paesi europei: Olanda, Inghilterra, Spagna, Finlandia, Italia, Germania, Portogallo, Svezia, Francia,
Danimarca. Non è chiara l’origine dei dati: solo nel caso dell’Olanda essi risultano elaborati dalla
Società Nazionale di Medicina Nucleare; per gli altri paesi, fra cui l’Italia (per la quale non mi risulta
che l’AIMN sia stata allora interpellata) essi vengono citati come provenienti da non meglio precisate
“authorities” o come le attività in uso in non identificati “large institutes or departments”. E’ invece
chiaro, date le grandi differenze fra i valori (ad es. per la scintigrafia renale con 99m Tc-MAG3 si va dai
40 MBq dell’Olanda ai 280 della Francia, fino ai 1000 riferiti come massimo in Svezia ) che
l’informazione non ha seguito un criterio omogeneo: alcuni hanno interpretato, ed è forse il criterio
meglio corrispondente al concetto dell’ICRP, il LDR come l’attività massima da non superare in
condizioni di buona pratica clinica (così l’Italia, come è esplicitamente detto in una nota), altri, con
maggior intendimento protezionistico, come l’attività minima compatibile con un soddisfacente
risultato. La Svezia ha fornito per ogni esame un valor medio ed uno massimo e la Finlandia ha
seguito un criterio ancor più descrittivo, riportando media e range (min-max) delle attività solitamente
usate.
Prendendo atto di tali notevoli differenze, il Documento Europeo ha ritenuto, giustamente, opportuno
fornire ai paesi membri un indirizzo su come definire i LDR per la medicina nucleare. Facendo ciò ha
posta in luce, e sottolineata, una importante differenza concettuale con la radiodiagnostica; sulla quale
desidero soffermarmi perché spesso ignorata o trascurata. Se il LDR nasce dalla osservazione della
distribuzione delle dosi effettivamente erogate nei centri dove si pratica la radiodiagnostica e il LDR è
determinato come il 75° percentile di tale distribuzione, appare chiaro che vi è un 25% di casi in cui
viene erogata una dose superiore al LDR, ciò che può essere considerato frutto di “malpractice”;
l’utilità del LDR è di evitare che ciò avvenga. Ma vi è anche un altro 25%, fra il LDR e la mediana
della distribuzione, in cui la dose, pur essendo contenuta nel LDR, è eccessiva rispetto allo scopo:
perché la mediana è il “valore centrale” di dose con il quale è ottenibile un esame del tutto
soddisfacente. E’ quindi possibile (e dal punto di vista protezionistico, anche doveroso) rimanere al di
sotto del LDR, ed anche di parecchio.
Non è così in Medicina Nucleare. Perché il LDR non nasce su base statistica ed è sì un livello da non
superare in procedure standard, ma è anche una attività “consigliata”. Preferisco, ad evitare equivoci,
lasciare la parola al testo inglese del Documento Europeo, paragrafo 36: “The DRL in nuclear
medicine is a guidance level for administered activities. It is recommended that this level of activity
be administered for a certain type of examination in standard situations”. Ed ancora, p.37: “This
results in a major difference between the system of diagnostic reference levels for diagnostic
radiology and diagnostic nuclear medicine: for diagnostic radiology the DRL is a level that it is not
expected to be exceeded and the dose in standard procedures should be below that level, while in
nuclear medicine, where the DRL is also expected not to be exceeded in standard procedures, the
DRL should be approached as closely as possible” (le sottolineature sono mie). Perciò il Documento
conclude consigliando (p. 38): “Therefore, in nuclear medicine, an “optimum” value for a DRL
should be used instead of a percentile: a reference level for administrations of activities of
radionuclides sufficient to obtain information for standard group of patents (adults and children) can
be set nationally, based on the experience of the professional groups (“expert judgement”)”.
L’Italia ha recepito la Direttiva 97/43 con il DLvo 187 del 26 maggio 2000 (7). I LDR sono definiti
all’Art. 2, comma 1, lettera p e la definizione è una trascrizione letterale dal testo della Direttiva. I
valori dei LDR sono riportati nell’Allegato II: quelli per la radiodiagnostica tradizionale sono uguali a
quelli del Documento Europeo (salvo quello del Rx torace p.a. portato da 0,3 ai 0,4 mGy indicati
dall’IAEA). Nel Documento Europeo (4) non sono contenute indicazioni per la TC: pertanto
AIMN - Notiziario elettronico di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare, n.3, 2005 pag. 28/83