notiziario di medicina nucleare ed imaging molecolare - AIMN

Come rivedere i LDR della medicina nucleare?
Abbiamo visto come il LDR della radiodiagnostica sia, per la sua natura e storia e per come viene
determinato, un limite “in eccesso”: nella maggior parte dei casi lo starne al di sotto non pregiudica
affatto la qualità della informazione, mentre il superarlo è inutile causa di rischio per il paziente. Al
contrario, il LDR della medicina nucleare rappresenta un compromesso: quello fra la necessità di
ottenere un risultato adeguato allo scopo diagnostico (anche se con una informazione non ottimale
quale potrebbe essere se si somministra una maggior attività) e la necessità di non esporre il paziente
ad una elevata dose di radiazioni. Data la già ricordata scarsa “densità di informazione” un aumento
della attività comporta (entro certi limiti, perché poi intervengono altri fattori) un miglioramento
dell’immagine, anche con conseguenze diagnostiche importanti. Un esempio di ciò, a tutti noto, sta nel
fatto che metastasi di Ca. tiroideo rimaste occulte all’indagine total body con 131 I (LDR = 200 MBq) si
rendono bene evidenti al controllo effettuato dopo somministrazione, per terapia, di elevate attività
dello stesso radionuclide.
Potremmo dire, un po’ semplicisticamente, che l’interesse del paziente vorrebbe che il LDR della
radiodiagnostica fosse, per quasi tutte le prestazioni, diminuito fino a che non possa venire
pregiudicata la qualità dell’immagine (vi sono ampi margini per diminuirlo, come abbiamo visto) ed
invece, per particolari prestazioni medico nucleari (da identificare), aumentato finché è possibile farlo
senza aumentare il rischio del paziente.
Per far questo, sarebbe bene in via preliminare stabilire per consensus quale livello di rischio stocastico
possa venir considerato accettabile per ogni prestazione con un particolare radiofarmaco, in rapporto a
condizioni cliniche ed indicazioni che ne giustificano l’applicazione. Questa valutazione rientra nella
“giustificazione delle pratiche” che l’Art.3 del DL 187 vuole e pone in rapporto con “i risultati della
ricerca scientifica”: può quindi essere compito delle Società scientifiche. E’ difficile raggiungere
questo obiettivo, che peraltro consentirebbe di proporzionare i LDR ai rischi “accettabili” e di
assicurare quella uniformità fra i vari paesi che il documento europeo auspica. Se si ritiene il compito
impossibile, potrebbe essere assunto come accettabile il rischio reale connesso agli attuali LDR e
studiarne un riassetto sistematico che meglio consenta di adeguarli a tale rischio. Si possono, a tal fine,
intravedere varie soluzioni:
- i LDR potrebbero essere rivisti in modo che vengano aggiornati a nuove conoscenze. Per esempio
il LDR per il 201 Tl è basso (più ancora in altri paesi che in Italia) soprattutto per l’elevata dose di
radiazioni data alle gonadi, specialmente al testicolo. Tuttavia nella bozza dell’ICRP 2005 il Wt
per le gonadi è ridotto di quattro volte rispetto all’ICRP 60 (da 0.2 a 0.05). Se si ricalcola la dose
efficace tenendo conto del nuovo valore essa appare notevolmente ridotta e ciò può consentire di
aumentare il LDR: il che può essere utile, considerando che, all’infuori della PET, il Tallio è il
miglior strumento per valutare la vitalità del miocardio. D’altronde osservando le stime di rischio
per i vari organi riportate nel Draft dell’ICRP 2005 e confrontandole con quelle dell’ICRP 60 si
notano non trascurabili variazioni, sia in più che in meno: quando tali organi sono quelli “critici”
per un particolare radiofarmaco il LDR di questo dovrebbe essere riconsiderato;
- potrebbe essere fornito per ogni esame un doppio LDR: un livello inferiore, atto a garantire una
accettabile qualità ed uno superiore atto a garantire una sufficiente protezione. I due valori citati
da Schober e Lottes (30) potrebbero essere un punto di partenza. Riportiamo qui quelli attinenti
alle prestazioni e nuclidi della Tabella 4:
AIMN - Notiziario elettronico di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare, n.3, 2005 pag. 36/83