Rassegna - Ospedale Pediatrico Bambino Gesù

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Ospedale Pediatrico Bambino Gesù DIFETTI ASSOCIATI A MALATTIE SISTEMICHE I pazienti con insufficienza renale cronica ed in particolare il 50% di quelli in dialisi mostrano, in età adulta, una riduzione della libido ed impotenza associata ad alterazione sia della spermatogenesi che della biosintesi del testosterone. Al contrario, i pazienti trapiantati con successo riescono ad avere una normale funzionalità testicolare e nel periodo posttrapianto circa la metà di loro ha un liquido seminale con più di 10 milioni di spermatozoi/ml. Le patologie epatiche in età pediatrica possono determinare sia un difetto di crescita che un alterato metabolismo ormonale. In età adulta la cirrosi si può presentare clinicamente con ginecomastia ed atrofia testicolare, nel 75% dei maschi si verifica impotenza e nel 50% dei casi la spermatogenesi è ridotta. I livelli di testosterone circolanti sono ridotti con incremento dell’estradiolo e la SHBG è almeno il doppio del livello normale e di conseguenza il rapporto estrogeno libero/testosterone libero è almeno 10 volte la norma. La maggior parte delle patologie epatiche che hanno come indicazione il trapianto, presentano una riduzione dei livelli di testosterone con anomalie dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi che è completamente reversibile dopo il trapianto. Alcune epatiti autoimmuni fanno parte integrante delle poliendocrinopatie autoimmuni e quindi possono causare anche Le patologie epatiche in età pediatrica possono determinare sia un difetto di crescita che un alterato metabolismo ormonale. un ritardo di crescita ed adolescenza, altre forme possono direttamente manifestare alterazione del metabolismo ormonale epatico. Il trattamento dell’AIDS e delle infezioni da HIV cominciano a dare buoni risultati e molti bambini riescono a raggiungere l’età dello sviluppo, anche se mostrano frequentemente sia ritardo che mancata progressione puberale. SCHEDA DI APPROFONDIMENTO 2 La proteina codificata dal gene CFTR Nei pazienti adulti i livelli di steroidi sessuali sono ridotti e la terapia con testosterone riesce ad incrementare la massa magra con miglioramento della qualità di vita. Le patologie ematologiche quali la thalassemia maior o l’anemia falciforme si associano a un danno combinato testicolare ed ipotalamo-ipofisario che può determinare un ipogonadismo; il trattamento corretto e precoce può ripristinare la funzionalità gonadica. Le malattie intestinali croniche ed in particolare la malattia di Crohn determinano frequentemente un rallentamento della velocità di crescita ed uno sviluppo puberale ritardato; è noto che il rallentamento della crescita può anticipare di molto anche la manifestazione clinica della malattia. I fattori causali quali la malnutrizione cronica o i livelli elevati di mediatori dell’infiammazione quali l’interleuchina-6 e l’interleuchina-1 sopprimono l’asse riproduttivo a diversi livel- OPBG 3 | 1 | 2008 37 La proteina codificata dal gene CFTR è una proteina di membrana che forma il canale del cloro sulla superficie apicale delle cellule epiteliali dei dotti, garantendo una adeguata fluidità dei secreti presenti nelle strutture tubulari del nostro organismo. A causa dell’assenza dei vasi deferenti gli spermatozoi non possono raggiungere l’uretra ed infatti il liquido seminale risulta azoopermico. Tutti i pazienti con espressione completa di malattia, cioè con insufficienza pancreatica e pneumopatia bronchiectasica cronica, presentano questa complicanza, e più del 95% dei maschi con FC sono sterili. La FC può esprimersi anche con agenesia isolata dei vasi deferenti (forma lieve o atipica detta anche monosintomatica), senza cioè lo sviluppo di complicanze a livello polmonare e gastrointestinale. Vi è tutta un’ “area grigia“ di variabilità clinica tra i due fenotipi di malattia, in cui gli spermatozoi prodotti possono subire una ridotta funzionalità (spermatozoi di “cattiva qualità”) con conseguente ridotta capacità riproduttiva. Infatti, i risultati di alcune recenti ricerche hanno dimostrato la riduzione della fertilità nei maschi portatori di mutazioni CFTR anche in assenza di agenesia dei vasi deferenti. Uno studio di ricercatori cinesi ha approfondito il ruolo delle mutazioni del gene CFTR sulla funzionalità degli spermatozoi, dimostrando che a limitare la funzionalità degli spermatozoi nei soggetti portatori di mutazioni CFTR (quindi non affetti da malattia FC ma solo portatori sani di una mutazione) è anche la riduzione della secrezione di bicarbonati con conseguente diminuzione del pH all’interno dei vasi deferenti. Tale deficit contribuisce a produrre spermatozoi con una ridotta capacità fertilizzante anche quando le vie escretrici sono anatomicamente conservate, perché gli ioni bicarbonato sono essenziali nel processo di maturazione dello spermatozoo.
38 Rassegna FIGURA 9 Aspetto morfologico della PCOS a) quadro ecografico di ingrandimento dell’ovaio b) RMI con chiari segni di policistosi ovarica. a b M. Cappa et al. | L’infertilità come problema pediatrico e adolescenziale li, inibendo la steroidogenesi gonadica sia nel maschio che nella femmina. Inoltre possono attivare il rilascio ipotalamico di CHRH e di vasopressina, inibendo la normale pulsatilità ipotalamica con un meccanismo simile allo stress cronico. Per quanto riguarda la Fibrosi Cistica, in cui il problema respiratorio acquisisce il maggiore impatto clinico, le nuove tecniche terapeutiche hanno permesso una sopravvivenza assai più lunga rispetto al passato. Oggi sappiamo che nei soggetti con genotipo “classico” composto da due mutazioni del gene Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR) l’apparato genitale maschile si sviluppa in maniera incompleta con assenza dei vasi deferenti (vedi scheda di approfondimento 2). I disturbi della funzionalità tiroidea in senso di iperattività o di ipoattività, portano ad una disfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisi gonadi che può manifestarsi con un quadro di pubertà precoce o con un ritardo della pubertà. Il trattamento sostitutivo o la terapia specifica per l’ipertiroidismo se iniziati e condotti Il trattamento insulinico ristabilisce la fertilità nella maggior parte delle donne diabetiche; ancora oggi però queste pazienti possono presentare irregolarità mestruali ... correttamente permettono un normale sviluppo sessuale. Se non trattati, i pazienti con ipertiroidismo mostrano ridotti livelli di androgeni in conseguenzadell’au- mento degli estrogeni e del testosterone legato alla SHBG. Anche l’ipercortisolismo può determinare un mancato sviluppo puberale; è chiaramente evidente che nella forma centrale di ipercortisolismo la noxa patogena è da collegarsi all’azione centrale di inibizione che il CRH esercita sull’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. Il diabete mellito di tipo I (DM1), se gravemente scompensato, determina un ritardo di crescita e di sviluppo puberale che nella sua espressione massima si manifesta con grave steatosi epatica ed aspetto simil cushingoide (sindrome di Mauriac). Quadri di scompenso metabolico non idonei al mantenimento di una buona omeostasi glicidica possono comunque determinare problemi di crescita staturale e di disturbi del ciclo mestruale quando lo scompenso si manifesta dopo il menarca. Nei pazienti affetti da DM1 la fertilità può ri- FIGURA 10 Fattore patogenico della PCOS.
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