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Tabella n. 2 Sono a rischio di sviluppare il Diabete • Familiari di soggetti diabetici; • Donne già affette da diabete gestazionale o che abbiamo partorito feti macrosomici (>4000 g.) • Soggetti obesi, in particolare affetti da obesità centrale (C.V. oltre i limiti) • Soggetti ipertesi e/o dislipidemici (trigliceridi e/o colesterolo elevato); inoltre • Soggetti affetti da alcune malattie croniche, ad es. pancreatite cronica; In tutte queste condizioni è consigliabile eseguire una glicemia a digiuno e, nei casi dubbi, un carico orale di glucosio. interviene energicamente in tempi brevi i costi diverranno insostenibili col rischio reale di uno scadimento della qualità assistenziale. Materiali e metodi: La nostra indagine ha esaminato i dati relativi alle cartelle cliniche della popolazione assistita da 9 medici di base dell’ASL 21 di Legnago mediante interrogazioni, query appositamente create, con il software gestionale della cartella clinica. A tale scopo, ad ogni medico è stato preventivamente somministrato un questionario standardizzato e finalizzato all’estrazione dei dati da elaborare. Risultati: Nel nostro campione, costituito da 11.552 assistiti in carico ai 9 MMG appartenenti al medesimo TEAM distrettuale, si son rilevati 802 diabetici: perciò la prevalenza stimata della patologia si attesta attorno al 6,9%. Tale dato concorda con un’analisi epidemiologica effettuata nel 2006, sugli archivi inerenti circa 600mila assistiti, da 400 MMG ricercatori facenti parte dell'istituto di ricerca Health Search, in cui si riportava una prevalenza della malattia pari al 6,68%; tuttavia vi è sensazione palpa- 14 AGGIORNAMENTO bile di una sottostima del dato reale, specie alla luce delle recenti acquisizioni e revisioni delle definizioni di malattia diabetica. Ciò indica che un MMG con 1500 pazienti ha in carico nella sua lista oltre 100 diabetici di tipo 2, soggetti che notoriamente comportano un impegnativo carico assistenziale. A questo riguardo, un’indagine parallela svolta sugli assistiti di 3 medici massimalisti associati in medicina di gruppo e facenti parte del TEAM oggetto della ricerca, evidenzia che un diabetico accede in media, per visita e/o consulto, nell’ambulatorio del curante 20-25 volte all’anno, cioè ogni 2 settimane. Tale frequenza risulta quasi doppia rispetto ad un non diabetico, così come la necessità di esami, indagini e visite specialistiche da parte di questa categoria di pazienti. Inoltre il 70% dei diabetici risulta avere perlomeno un fattore di rischio cardiovascolare associato quali ipertensione o cardiopatia ischemica o dislipidemia o fumo o obesità o, peggio, sindrome metabolica o familiarità per malattie cardio-cerebrovascolari. Emerge, altresì, come essi assumano, mediamente, dai 3 ai 4 “farmaci essenziali” continuativamente, individuati in un antidiabetico e/o un antipertensivo e/o una statina e/o un antiaggregante e/o un nitroderivato. Tornando agli 802 diabetici totali campionati, si conferma la predominanza per il sesso maschile, 57% vs. 43%. Tale disparità, secondo gli esperti, sarebbe legata alla composizione ormonale: negli uomini la presenza di ormoni maschili favorisce infatti la formazione di adipe addominale centripeto direttamente collegata all’insorgenza del diabete, mentre l’obesità tipicamente femminile, sul giro vita, non correla alla malattia. I diabetici di tipo1 rappresentano quasi il 5% della popolazione dei diabetici totali, pertanto ogni medico con 1200- 1500 assistiti ha mediamente in carico circa 3-4 diabetici tipo1 e poco più di 100 diabetici tipo2. Il 43,4% dei diabetici risulta seguito esclusivamente dal MMG, la restante quota è condivisa con il centro diabetico del vicino ospedale. La registrazione del Body Mass Index (BMI) riguarda 380 diabetici, ovvero solamente il 47%, dato comunque maggiormente indagato di quanto non sia la misurazione della circonferenza vita che, tuttavia, non è stata inclusa nei parametri di ricerca specifica. L’emoglobina glicata risulta controllata semestralmente in 258 diabetici, vale VERONA MEDICA
a dire in circa 1/3 dei diabetici. Nel corso del 2009, 129 diabetici (16%) non hanno assunto alcun farmaco diabetico: in tale quota è ipotizzabile risulti efficace la sola prescrizione di un sano stile di vita. 422 diabetici (52% del totale) è in terapia con antidiabetici orali e, di costoro, 156 (19%) con la sola metformina. 251 diabetici (31% del totale) necessitano di qualsiasi tipo di somministrazione insulinica, da sola od associata ad antidiabetici orali. I diabetici che hanno effettuato 1 fundus oculi nel corso del 2009 sono risultati 204, dunque ¼ del totale, mentre coloro che hanno eseguito una microalbuminuria 149, cioè il 18,6% circa. Per il 55,6 dei diabetici sono fruibili dati riguardanti almeno un profilo lipidico completo nel corso dell’anno esaminato mentre solamente al 46% degli stessi risulta esser registrata almeno una misurazione della pressione arteriosa. In quest’ultimo caso va considerata, tuttavia, la difficoltà di una puntuale registrazione del dato specie in periodi di ampia affluenza, ad esempio quello influenzale, in cui gli ambulatori risultano spesso caotici e superaffollati. A 95 diabetici (circa il 12% del totale) sarebbe stata eseguita un’ispezione del piede, sebbene non sia chiarito se dal curante oppure dallo specialista. Parametri “tralasciati” dall’analisi ma da recuperare… Il fumo. Nell’evoluzione futura dell’indagine, l’inclusione del dato riguardante l’abitudine al fumo dei pazienti diabetici appare ineludibile: scoprire che essi fumano percentualmente meno della popolazione in generale potrebbe esser fonte di incoraggiamento oltre che di una certa soddisfazione per il lavoro del curante. Il tabagismo rappresenta, in particolare per il diabetico, un enorme rischio cardiovascolare aggiuntivo, pur tuttavia suscettibile di correzione e, dunque, di intervento da parte del medico. Purtroppo anche in questo caso, molte ricerche condotte in medicina generale evidenziano un’incompleta raccolta di tale elemento anamnestico nella popolazione in generale e ancor più nelle fasce a rischio. Presenza di fattori di rischio cardiovascolare associati al diabete. Lo studio della prevalenza di questi AGGIORNAMENTO fattori, già precedentemente discussi ed associati al diabete, dovrebbe essere incentivato ed esteso possibilmente a tutti gli assistibili dell’asl oggetto di investigazione. Circonferenza addominale. Infine una particolare riflessione merita la misurazione della circonferenza addominale che, nella popolazione in genere e nel diabetico in particolare, è unanimemente ritenuta un importante parametro di valutazione di rischio cardiovascolare. È opinione comune che sia insufficientemente determinata e valutata: risulta infatti annotata in meno del 20% dei 394 diabetici in carico ai 3 medici della medicina di gruppo innanzi già considerata. La valenza pratica di tale misurazione associata all’estrema semplicità nell’ottenerla e registrarla da parte del curante impone senza indugio il suo inserimento tra i criteri degni di investigazione. Criticità e limiti dell’indagine pilota. L’indagine pilota ha messo in luce criticità e limiti, alcuni dei quali già considerati ed attesi. In particolare, si è evidenziata un’apprezzabile difformità dei dati forniti dai singoli medici e, specificatamente, medici con atti- vità, interessi o specialità inerenti le malattie metaboliche ed obesità appaiono maggiormente sensibili all’investigazione delle problematiche analizzate. Esaminando in fattispecie alcuni parametri, ad esempio il rilievo del BMI su tutti, tali differenze sono subito lampanti. Limitandosi a considerare il numero di diabetici “scovati” dai singoli medici, rapportato proporzionalmente al numero di assistibili, si notano differenze significative che, verosimilmente, trovano spiegazioni motivazionali, culturali e di impegno nell’applicazione delle linee guida. Se a ciò si aggiunge il fatto che molti diabetici non sanno ancora di esserlo si genera il dubbio su come valutare appieno il problema del diabete non diagnosticato e, soprattutto, dei soggetti prediabetici ad alto rischio. Infatti l’intolleranza al glucosio aumenta il rischio cardiovascolare di oltre il 50% e un’alterata glicemia a digiuno lo incrementa di circa il 30%. Nel campione dei 394 diabetici in carico ai 3 medici della medicina di gruppo, per ogni soggetto diabetico ce ne sono 1,5-2 in stadio prediabetico, di cui almeno 1/3 parrebbe destinato a progredire verso il diabete conclamato. Questa evenienza può VERONA MEDICA 15
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