In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 10 - FASE POST-OSPEDALIERA – Riabilitazione e assistenza socialeLGCSR. Il trattamento riabilitativo deve essere organizzato con specifiche strutture residenziali e/o ambu<strong>la</strong>toriali, che devono garantire una presa in caricodel<strong>la</strong> <strong>per</strong>sona con ictus. Gli ambu<strong>la</strong>tori territoriali dovrebbero essere organizzati in centri <strong>di</strong> riabilitazione territoriale dove sia garantito un intervento inteam. Obiettivi dei centri <strong>di</strong> riabilitazione territoriale sono: a) garantire il proseguimento del trattamento riabilitativo, fino a quando sono preve<strong>di</strong>bilimiglioramenti; b) rivalutare <strong>per</strong>io<strong>di</strong>camente il paziente, <strong>per</strong> monitorare l’andamento del<strong>la</strong> <strong>di</strong>sabilità; c) intervenire in caso <strong>di</strong> degrado del<strong>la</strong> <strong>di</strong>sabilità, durante<strong>la</strong> fase <strong>di</strong> stabilizzazione. La terapia occupazionale viene annoverata tra gli interventi importanti e andrebbe associata al<strong>la</strong> fisioterapia. La mobilizzazionee il posizionamento necessari nel paziente grave devono essere realizzati da <strong>per</strong>sonale infermieristico, opportunamente addestrato dal fisioterapista. Lapossibilità <strong>di</strong> gestire il paziente a domicilio deve essere favorita, in modo prioritario, con programmi <strong>di</strong> Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), conl’intervento <strong>di</strong> un team multi<strong>di</strong>sciplinare coor<strong>di</strong>nato.LGRT. In ogni azienda deve essere progettato un modello organizzativo de<strong>di</strong>cato all’assistenza e al<strong>la</strong> riabilitazione del paziente con ictus. Uno dei modelliè lo stroke service: un’organizzazione che si fa carico del paziente <strong>per</strong> tutta <strong>la</strong> durata del <strong>per</strong>corso riabilitativo. L’accesso ai servizi riabilitativi deve esserepreceduta da una <strong>valutazione</strong>, con strumenti validati (es. International C<strong>la</strong>ssification of Functioning, Disability and Health, ICF; OMS) in grado <strong>di</strong> fornireuna misura obiettiva e riproducibile <strong>di</strong> tutti i problemi del paziente (fisici, mentali, psicologici, sociali).Fattori <strong>di</strong> qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiu<strong>di</strong>zio <strong>di</strong> fattibilitàModalità <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> efonti <strong>di</strong> rilevazioneContinuitàassistenziale, garanzia<strong>di</strong> accesso al<strong>la</strong>riabilitazione nelterritorio <strong>di</strong> residenzadei pazienti o adassistenza domiciliareMultiprofessionalità,integrazione sociosanitariaOrientamento all’ictus ecoor<strong>di</strong>namento dei centri <strong>di</strong>riabilitazione territoriale (<strong>per</strong>azienda, AV)Formazione specifica <strong>di</strong> o<strong>per</strong>atoride<strong>di</strong>cati (me<strong>di</strong>ci, infermieri,fisioterapisti, terapistioccupazionali, assistenti sociali)Teammultiprofessionalidel territorio<strong>per</strong>sonale deicentri <strong>di</strong>riabilitazione<strong>di</strong>stretti e comuni<strong>di</strong>rezioni aziendali,società del<strong>la</strong> saluteInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento <strong>di</strong> piani <strong>di</strong> formazione giàprevisti (formazione <strong>per</strong>manenteaziendale, formazione in AV)Interventi strutturali e organizzativi:impegnativi, presuppongono <strong>la</strong>costruzione <strong>di</strong> équipe multi<strong>di</strong>sciplinariterritoriali, <strong>la</strong> definizione <strong>di</strong> protocolliassistenziali con<strong>di</strong>visi, il collegamento traospedale e territorio, il coor<strong>di</strong>namento deicentri <strong>di</strong> riabilitazione, l’integrazionesocio-sanitariaInterventi sui sistemi informativi:adeguamento dei flussi, verifica <strong>di</strong>completezza e qualità del<strong>la</strong> rilevazioneVe<strong>di</strong> tabelle 11.4 e 12.4Esistenza e adozione <strong>di</strong>protocolli riabilitativi(verifiche con visite on site)Adozione (documentata) <strong>di</strong>progetti riabilitativi estrumenti <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong>(scale)Indagini ad hoccampionarie <strong>per</strong> rilevazione<strong>in<strong>di</strong>catori</strong> <strong>di</strong> processo daflussi informativi o da altradocumentazioneIndagini su opinioni edes<strong>per</strong>ienze dei pazienti36
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 20072.3 Fattori <strong>di</strong> qualità dell’assistenza ai pazienti con ictus2.3.1 Sistema (risorse strutturali, tecnologiche e organizzative necessarie)Fase pre-ospedalieraAdozione <strong>di</strong> scale <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnostica da parte del<strong>la</strong> CO 118Adozione <strong>di</strong> co<strong>di</strong>ce rosso o co<strong>di</strong>ce specifico <strong>per</strong> l’ictus da parte delle CO 118Formazione specifica sull’ictus agli o<strong>per</strong>atori dell’emergenza territorialeAdozione <strong>di</strong> protocolli specifici <strong>per</strong> l’assistenza all’ictus da parte dell’emergenza territorialeFase ospedaliera – Diagnosi all’ingressoDisponibilità TAC 24h/24Accesso a <strong>la</strong>boratorio <strong>per</strong> esami urgenti 24h/24Disponibilità <strong>di</strong> protocolli D/T <strong>per</strong> ictus in PS/DEADisponibilità <strong>di</strong> protocolli D/T tra PS/DEA e <strong>la</strong>boratori analisi e ra<strong>di</strong>ologiePresenza in PS/DEA <strong>di</strong> me<strong>di</strong>ci e infermieri con competenza e formazione specifica su ictusFase ospedaliera – Terapia e monitoraggioPresenza requisiti <strong>per</strong> trombolisi sistemica come da normativa nazionale e regionaleArea <strong>di</strong> degenza e <strong>per</strong>sonale de<strong>di</strong>cati all’ictusProgrammi <strong>di</strong> formazione/aggiornamento <strong>per</strong>io<strong>di</strong>co sull’ictus <strong>per</strong> me<strong>di</strong>ci e infermieriDisponibilità <strong>di</strong> protocolli D/T <strong>per</strong> l’ictus nelle aree <strong>di</strong> degenzaPresenza <strong>di</strong> centri <strong>per</strong> <strong>di</strong>agnostica avanzata, trattamento chirurgico, trombolisi loco-regionale(secondo programmazione regionale)Fase post-ospedalieraPiano <strong>di</strong> adeguamento e sviluppo <strong>per</strong> l’ictus delle strutture <strong>di</strong> riabilitazione territorialePiano <strong>per</strong> <strong>la</strong> costruzione <strong>di</strong> <strong>per</strong>corsi assistenziali dei pazienti con ictusDisponibilità <strong>di</strong> assistenza domiciliareDisponibilità <strong>di</strong> protocollo D/T <strong>per</strong> l’ictus nelle strutture <strong>di</strong> riabilitazioneProgrammi <strong>di</strong> formazione/aggiornamento <strong>per</strong>io<strong>di</strong>co sull’ictus <strong>per</strong> o<strong>per</strong>atori del<strong>la</strong> riabilitazione37