醫療社會力的歷史轉變：以台灣透析醫療為例 - 中央研究院-- 社會學 ...

所 、 醫 師 聯 盟 院 所 , 以 及 器 材 商 直 營 院 所 透 析 器 材 商 三 分 天 下 的 局 面 。 其 中 較 為顯 著 的 變 化 是 器 材 商 直 營 部 分 , 根 據 業 界 受 訪 者 非 正 式 評 估 , 從 健 保 開 辦 後 , 器材 商 開 始 涉 入 院 所 經 營 。2000 年 約 到 達 15% 的 院 所 比 例 ,2009 年 則 約 有 30%,也 因 此 , 在 總 額 制 度 下 , 整 體 政 策 層 次 幾 乎 是 由 大 型 醫 院 、 基 層 聯 合 會 , 與 企 業三 個 主 要 行 動 者 與 醫 政 單 位 角 力 , 腎 臟 醫 學 會 等 醫 事 團 體 反 而 難 以 發 揮 作 用 。這 種 科 技 、 醫 政 與 市 場 狀 況 , 讓 此 時 開 始 的 透 析 體 制 的 集 體 層 次 , 更 為 趨 向企 業 、 醫 事 與 醫 政 團 體 間 角 力 與 技 術 細 節 , 讓 雙 元 透 析 體 趨 向 垂 直 整 合 : 集 體 層次 具 體 化 為 有 明 確 代 表 制 度 的 政 策 會 議 場 域 (「 費 用 協 商 委 員 會 」 與 「 透 析 總 額執 行 委 員 會 」( 以 下 稱 透 析 執 委 會 )) 而 且 也 在 醫 政 體 制 的 預 算 規 劃 主 導 下 , 由 醫政 制 度 主 導 醫 事 單 位 配 合 , 創 造 腹 膜 透 析 與 潛 在 透 析 病 患 這 兩 個 新 類 屬 。 病 患 團體 方 面 , 全 國 性 團 體 在 透 析 執 委 會 中 並 無 席 次 , 且 失 去 社 會 動 員 基 礎 , 因 此 失 去政 策 議 題 操 作 空 間 , 加 上 內 部 問 題 而 逐 漸 萎 縮 。 而 地 方 病 患 協 會 , 則 因 為 忙 於 維繫 運 作 , 日 益 趨 向 例 行 化 活 動 。這 種 趨 勢 是 順 著 雙 元 化 體 制 的 佈 署 情 勢 逐 漸 演 變 的 。 從 健 保 開 始 , 除 非 必要 ,A 協 會 希 望 洗 腎 越 少 被 公 眾 注 意 到 越 好 。 原 因 是 , 如 上 所 述 , 面 對 其 他 重 大傷 病 的 公 平 性 , 以 及 社 會 觀 感 問 題 。 然 而 , 在 此 過 程 中 ,A 協 會 仍 持 續 努 力 拓 展其 聯 盟 , 只 是 此 時 目 標 既 非 院 所 與 醫 師 , 也 非 病 患 團 體 , 而 是 醫 政 單 位 。 這 是A1 精 心 評 估 的 策 略 。 這 可 以 由 某 次 我 拜 訪 該 協 會 時 的 一 件 事 說 明 。當 我 訪 問 A1 時 , Q 協 會 來 電 表 示 將 參 加 該 地 政 府 主 辦 的 園 遊 會 ,因 此 跟 A1 請 教 是 否 該 討 論 哪 些 議 題 。A1 問 :「 是 跟 什 麼 有 關 ? 如 果是 福 利 和 社 會 慈 善 , 我 建 議 焦 點 集 中 在 因 為 慢 性 疾 病 , 讓 許 多 透 析 病患 無 法 工 作 , 很 可 憐 … 如 果 是 現 在 失 業 率 有 關 , 那 你 最 好 說 洗 腎 病 患就 跟 正 常 人 一 樣 , 我 們 能 夠 工 作 但 是 因 為 社 會 歧 視 , 病 患 很 少 有 工 作機 會 …。」 之 後 他 們 討 論 其 中 的 細 節 , 最 後 ,A1 忽 然 說 :「 喔 , 跟 健保 沒 有 關 係 ? 是 吧 ? 如 果 有 關 的 話 , 你 一 定 要 強 調 病 患 跟 正 常 人 一