Diagnosi e cura dell'ictus - SNLG-ISS

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SNLG – Diagnosi e cura dell’ictusca anche oltre le 6 ore dall’esordio dell’evento. È comunque indicata la trombolisi e.v. entro 3ore dall’esordio dell’evento. (Raccomandazione 10.4, grado D, da SPREAD 16.02.2007)Nei pazienti con trombosi dei seni venosi la trombolisi selettiva è un trattamento opzionale daconsiderarsi in caso di inefficacia della terapia anticoagulante con eparina endovena. (Sintesi 10.7,da SPREAD 16.02.2007)Selezione dei pazientiLa selezione dei pazienti deve essere estremamente accurata, secondo protocolli e criteri di inclusioneed esclusione atti a individuare i possibili candidati alla procedura e a ottimizzare il rapportorischi/benefici del trattamento. Allo stato attuale, una possibile estensione delle indicazioni rispettoa quanto raccomandato in SPREAD, è che il paziente candidato alla fibrinolisi intrarteriosaabbia un tempo di ischemia superiore alle 3 ore e non abbia tratto giovamento dalla trombolisisistemica. (Grado C)Oltre a questo requisito temporale, la selezione dei pazienti da trattare è basata sui criteri clinicie sui criteri TC di esclusione coerenti con quelli dettati per la trombolisi sistemica.La possibilità di quantificare il grado di ischemia cerebrale (attraverso studi di perfusione cerebralecon TC perfusion e RM perfusion) porterà a utilizzare tale valutazione come criterio decisionalein base al quale individuare i pazienti eleggibili per un trattamento endovascolare che garantiscaun ulteriore miglioramento del rapporto rischio/beneficio. (GPP)Criteri di inclusioneEntro 3 ore: deficit neurologico maggiore con NIHSS >25,oppure deficit neurologico con NIHSS ≤25, con criteri di esclusione per la trombolisi sistemica secondoil protocollo SITS-MOST, sempre con valutazione prognostica di evoluzione in grave disabilitào mortee TC cranio negativa per emorragia e per alterazioni ischemiche precoci (ASPECTS >7)e presenza, documentata da doppler o angioTC di occlusione vascolare utilmente trattabile contrombolisi IA (occlusione carotide interna, arteria cerebrale media nel tratto prossimale M1, basilare,2 vertebrali).Tra 3 e 6 ore: deficit neurologico grave, con valutazione prognostica di evoluzione in grave disabilità o mortee TC cranio negativa per emorragia e per alterazioni ischemiche precoci (ASPECTS >7)e presenza, documentata da doppler o angioTC, di occlusione vascolare utilmente trattabile con40Linee guida diagnostico-terapeutiche
SNLG – Diagnosi e cura dell’ictustrombolisi IA (occlusione carotide interna, arteria cerebrale media nel tratto prossimale M1,basilare, 2 vertebrali).Oltre le 6 ore: per eventi ischemici del circolo posteriore e documentazione angioTC di occlusione dell’arteriabasilare e/o 2 vertebrali, la finestra terapeutica è più ampia e i pazienti possono esseretrattati fino a 12 ore dall’insorgenza dei sintomi.Criteri di esclusioneAssoluti: deficit neurologico minore o in rapido miglioramento valutato prima di iniziare la procedura; coma, solo se associato a segni di ernia transtentoriale da grave infarto emisferico; emorragia alla TC cranio, alterazioni ischemiche precoci alla TC (ASPECTS ≤7), qualsiasi altralesione alla TC che controindichi il trattamento (tumori, ascessi ,eccetera); PA >185/110 mmHg resistente a terapia antipertensiva aggressiva (l’infusione e.v. continua dilabetalolo è permessa); malformazione vascolare o neoplasia nota del SNC; endocardite batterica, pancreatite acuta, cirrosi epatica; diatesi emorragica nota; grave sanguinamento in atto; piastrinopenia
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