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Dimensione Salute Massimo Mannelli Intervista al dirigente dell’Unità Complessa di Endocrinologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi per parlare degli aspetti diagnostici e terapeutici di neoplasie del sistema endocrino diagnosticate incidentalmente di Fabrizio Borghini Nella letteratura medica si riscontra spesso il termine “incidentaloma”. Cosa significa? Incidentaloma è un termine ormai consolidato nella letteratura medico-scientifica internazionale e riguarda soprattutto il sistema endocrino. Indica il riscontro incidentale di una lesione a carico di una ghiandola endocrina, in corso di un’indagine radiologica effettuata per indicazioni non correlate alla sua presenza. È, in poche parole, un incidente di percorso diagnostico. Viene il più delle volte rivelato nel corso di un’ecografia, talora in occasione di una Tomografia Computerizzata (TC) o una Risonanza Magnetica (RM). È una patologia così detta delle tecnologie moderne. Quali ghiandole endocrine presentano più spesso incidentalomi? Il termine è nato per definire lesioni scoperte a carico delle ghiandole surrenaliche. Le surreni sono piccole ghiandole poste sopra il polo superiore dei reni, in zona profonda, retroperitoneale. Fino all’avvento dell’ecografia e delle altre moderne tecniche radiologiche le ghiandole non erano praticamente visualizzabili. L’uso sempre più frequente di queste tecniche radiologiche ha rivelato l’esistenza di queste lesioni nodulari che possono essere di natura diversa. Anche i noduli tiroidei, molto frequenti nella popolazione, che vengono diagnosticati incidentalmente nel corso di una ecografia del collo richiesta ad esempio per valutare lo stato dei vasi arteriosi carotidei, possono essere considerati incidentalomi. Più raro è il riscontro di un incidentaloma ipofisario attraverso una TC o una RM dell’encefalo richieste per un trauma o per sintomi aspecifici come la cefalea. Se capisco bene, l’incidentaloma viene scoperto per caso, senza che vi sia il sospetto clinico della sua presenza. Perché? Quasi sempre la lesione non determina sintomi o segni clinici tali da indirizzare il medico verso un sospetto diagnostico finalizzato alla valutazione della ghiandola affetta. Se, infatti, la lesione determina una disfunzione endocrina tale da causare segni e/o sintomi rilevabili, non si dovrebbe parlare di incidentaloma ma di mancata diagnosi. Tuttavia le disfunzioni endocrine, come moltissime altre patologie, mostrano un’estrema variabilità di presentazione che dipende dall’entità della disfunzione e dal tempo di insorgenza. Disfunzioni di lieve entità e/o di recente insorgenza possono non produrre un quadro clinico sufficiente a far porre sospetto diagnostico, specialmente da parte di medici non specialisti o con limitata esperienza. Quanto sono frequenti gli incidentalomi? Come detto, la patologia nodulare tiroidea è molto frequente nella popolazione. Molto spesso i noduli tiroidei vengono rilevati alla palpazione del collo o nel corso di una ecografia richiesta per un quadro di patologia disfunzionale tiroidea, come iper- o ipo-tiroidismo. In questo caso non possono essere considerati incidentalomi. Comunque, il nodulo tiroideo, diagnosticato incidentalmente o meno, merita la stessa attenzione da parte del medico. La valutazione della funzione tiroidea, specie con la misura del TSH, ormone ipofisario che regola la funzione della tiroide e che è estremamente sensibile alle variazioni dei livelli circolanti di ormoni tiroidei (si sopprime in caso di eccesso e si innalza nel caso di carenza Il professor Massimo Mannelli di secrezione), è importante per stabilire la funzione del nodulo. In caso di TSH soppresso è verosimile che il nodulo sia iperattivo e che si tratti di un adenoma, lesione di natura benigna, ipercaptante alla scintigrafia e pertanto detto “caldo”. Nel caso di TSH normale o aumentato, il nodulo non secerne ed è detto “freddo”. I noduli freddi sono la stragrande maggioranza ma vanno valutati bene perché è così che si presenta il tumore tiroideo. Gli incidentalomi surrenalici sono meno frequenti dei noduli tiroidei. Sono rari nella popolazione giovane ed aumentano di frequenza con l’avanzare dell’età. Oltre i 65 anni, il riscontro di noduli surrenalici si aggira intorno al 7%. Gli incidentalomi ipofisari sono diagnosticati meno frequentemente anche per la minor richiesta di esami radiologici dell’encefalo. In studi autoptici si riscontrano comunque nel 15% dei casi. Quanto è importante la definizione della natura degli incidentalomi? È fondamentale. A fronte di un incidentaloma siamo tenuti a dare risposta a due domande: è di natura benigna o maligna? Causa o meno un’alterazio- 36 DIMENSIONE SALUTE
ne endocrina dannosa per il paziente? In base a queste due risposte sarà presa la decisione di asportare chirurgicamente la lesione o di instaurare una terapia medica oppure di limitarsi solo ad un controllo radiologico per un tempo più o meno limitato. Funzione e aggressività biologica vanno di pari passo? Non necessariamente. Esistono tutte le combinazioni possibili. Dalla lesione benigna non secernente che non ha praticamente significato clinico, alla lesione maligna che causa grave disfunzione endocrina. Chi deve farsi carico della gestione degli incidentalomi? Gli incidentalomi sono un chiaro esempio di patologia a gestione multidisciplinare. Il primo medico che affronta il problema è chiaramente il radiologo o chi esegue l’indagine radiologica. Oggi, infatti, l’ecografia è una metodica largamente diffusa ed usata anche da altri specialisti quali gli endocrinologi, i ginecologi, gli urologi, ecc. La gestione del nodulo tiroideo è certamente di competenza dell’endocrinologo che esegue e valuta ecograficamente le caratteristiche del nodulo ed in base a queste si decide se procedere o meno ad un agoaspirato con esame citologico. La manovra, che si effettua in regime ambulatoriale, è rapida, viene eseguita con un ago sottile ed è pertanto minimamente invasiva. Le cellule aspirate vengono poi esaminate da un anatomopatologo ed è in base alla risposta che viene presa la decisione se procedere alla chirurgia o eseguire un controllo nel tempo. Più complessa è la gestione degli incidentalomi surrenalici poiché la natura di questi può essere molto diversa. La surrene infatti si compone di due parti di diversa derivazione embriologica, una corticale ed una midollare che hanno funzioni e secrezioni diverse. Inoltre la corticale si compone di tre diversi strati che secernono diversi tipi di ormoni, due dei quali sono il cortisolo, l’ormone di risposta allo stress e l’aldosterone che regola l’equilibrio idrosalino. La midollare, che è di natura nervosa, è anche essa coinvolta nella risposta allo stress e secerne catecolamine, sostanze che, se liberate in eccesso da un tumore, possono provocare pericolosissime crisi ipertensive. Una corretta definizione dell’incidentaloma surrenalico necessita di una TC o RM con mezzo di contrasto e pertanto la prima valutazione è a carico del radiologo che deve eseguire l’esame utilizzando la procedura più corretta per iniziare a definire al meglio la natura del reperto. All’endocrinologo è affidato il compito della valutazione funzionale della lesione attraverso un serie di esami ormonali sia basali che, se necessari, dinamici (test di stimolo o soppressione). In base al risultato di questi, della valutazione clinica del paziente e delle caratteristiche radiologiche, fra cui, molto importanti le dimensioni dell’incidentaloma, sarà presa la decisione terapeutica. Anche gli incidentalomi ipofisari sono di competenza dell’endocrinologo per la valutazione funzionale ed eventualmente del neurochirurgo nel caso di una lesione di dimensioni maggiori di 10 mm o di una lesione secernente responsabile di un quadro di patologia endocrina. Nell’ambito di questa gestione multidisciplinare del paziente con incidentaloma, quali altri specialisti sono coinvolti oltre al radiologo, l’endocrinologo e il chirurgo? Diversi altri, in dipendenza della sede e del tipo di incidentaloma. Per esempio una corretta definizione di un incidentaloma surrenalico necessita talora di un esame di medicina nucleare, di un laboratorio che offra le più moderne e accurate tecniche di dosaggio, in alcuni casi di un radiologo interventista capace di eseguire cateterismi e prelievi selettivi a livello della ghiandola interessata dalla lesione. Per le lesioni maligne, non curate dalla chirurgia, è talora necessaria la collaborazione con un oncologo o con un radioterapista. Per i tumori della midollare del surrene, i feocromocitomi, è importante l’esperienza dell’endocrinologo che prepara farmacologicamente il paziente all’intervento ma anche dell’anestesista, oltrechè, ovviamente del chirurgo. Inoltre, essendo questi tumori nel 35% dei casi determinati da una mutazione genetica, è fondamentale disporre di un laboratorio di genetica dedicato. Significa che questo tumore può colpire più membri di una stessa famiglia? Esattamente. Negli ultimi quindici anni la genetica su questi tumori ha compiuto avanzamenti straordinari. Oggi sappiamo che esistono almeno quindici geni che, se mutati, predispongono all’insorgenza di questi tumori e sappiamo che le forme maligne sono per lo più determinate da mutazioni di alcuni fra questi geni. La scoperta di una forma geneticamente determinata, cioè familiare, è importantissima sul piano pratico sia per il paziente, che dovrà essere inserito in un protocollo di follow up per la diagnosi precoce delle recidive, sia per i familiari al fine di scoprire i portatori della mutazione e diagnosticare, attraverso i controlli, l’eventuale insorgenza del tumore in una fase molto precoce. Quale suggerimento dà ad un medico di medicina generale che scopre un incidentaloma in uno dei suoi pazienti? Il consiglio è di avviare il paziente ad un centro endocrinologico di riconosciuta esperienza, capace di prendere in carico il paziente in una struttura che offra globalmente tutte le consulenze specialistiche necessarie alla gestione del caso. In Toscana le tre aziende ospedaliero-universitarie di Firenze, Pisa e Siena sono certamente competenti per queste patologie, come anche alcuni grandi ospedali del territorio. Ci tengo a sottolineare che, specie per gli incidentalomi surrenalici, la nostra Unità di Endocrinologia è un centro di grande esperienza riconosciuto a livello regionale, nazionale ed internazionale. Facciamo parte di una rete europea di cui sono membro fondatore (ENSAT: European Network for the Study of Adrenal Tumors) che negli ultimi vent’anni ha scritto lavori fondamentali su queste patologie. Per il carcinoma surrenalico e per i feocromocitomi l’azienda Careggi è riconosciuta Centro di Competenza Regionale e Centro ERN (European Reference Network). 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