Scan 2, april 2001 - UMC Utrecht

In dubio abstine:
in de geneeskunde is iets
nalaten vaak lastiger
dan iets overbodigs
toepassen.
Promovendi leveren bij hun proefschriften een
aantal stellingen. Kaak- en aangezichtschirurg
Robert van Es licht zijn stelling toe:
wacht af met behandelen als je het niet weet.
S T E L L I N G
Als je twijfelt wacht dan af
tekst > Joost van der Gevel | foto > Chris Timmers
“
In stellingen chargeer je natuurlijk. Als je
twijfelt wacht dan af staat eigenlijk lijnrecht
tegenover If in doubt, cut it out, wat ik een
onjuiste houding vind. Tegenwoordig hebben
patiënten namelijk heel veel wensen. Ze zijn de
laatste twintig jaar veranderd. Ze zijn veel mondiger.
Een patiënt is een klant geworden die
ergens last van heeft en een oplossing verwacht
van de dokter. Veel mensen eisen dat hun
gezondheid wordt gerepareerd, net als hun
auto. Met een gegarandeerd resultaat. De klacht
wordt daarmee tot probleem van de arts. Met
het gevaar dat de arts iets doet om een patiënt
tevreden te stellen wat niet helpt en die patiënt
zelfs schade kan toebrengen. In plaats van af te
wachten of van behandeling af te zien. In de
geneeskunde geldt juridisch gezien een inspanningsverplichting
en in de meeste gevallen geen
resultaatsverbintenis. Je doet je best, maar kunt
geen garantie geven.
Magie
De laatste jaren zweert iedereen bij Evidence
Based Medicine. Maar meer dan vijftig procent
van de geneeskunde is daar niet op gebaseerd.
Een deel is ervaringsgeneeskunde, een deel
magie. Op zich is dat niet zo slecht, want veel
van de magie eromheen werkt ook. Het placeboeffect
is reëel. Maar als het niet baat, zorg dan
in ieder geval dat het niet schaadt. Een onnodige
behandeling is onnódig, en dat zijn de kosten
daarvan ook. Ook al zijn mensen bereid heel
veel geld aan hun gezondheid te besteden –
volgens enquêtes wel vijftien procent van hun
inkomen – hoeft dat niet onnodig te gebeuren.
Van die bereidheid wordt in de alternatieve
geneeskunde weleens misbruik gemaakt.
In de kaakchirurgie is dit bij twee groepen
patiënten duidelijk een probleem. Bij patiënten
met chronische aangezichtspijn is niet altijd een
bepaalde diagnose te stellen. De oorzaak van
die pijn kan bijvoorbeeld een infectie zijn aan
een wortelpunt. Die is te verhelpen. Maar als er
geen oorzaak wordt gevonden, kunnen heel
veel ingrepen volgen terwijl de pijn blijft. Een
arts kan dus in de verleiding komen behandelingen
te doen die niets opleveren.
Bestraling na een operatie bij patiënten met
kanker in het mond-, kaakgebied, is een ander
voorbeeld. Hier speelt de angst voor onderbehandeling.
Door extra bestraling zou de kanker
harder worden aangepakt. Maar bestraling geeft
ook heel veel bijwerkingen. Voor patiënten met
relatief kleine tumoren die volledig zijn weggehaald
blijkt extra bestraling absoluut onnodig.
Keerzijde
De filosofie doe niets bij twijfel heeft natuurlijk
ook een keerzijde in niet geschoten is altijd mis.
In de geneeskunde moeten we wel altijd blijven
proberen. Als we niets proberen, boeken we
geen vooruitgang. Maar dat proberen moet
gestructureerd en weloverwogen zijn. Niet
omdat patiënten het eisen, maar omdat er een
goed idee achter zit. Mijn stelling mag creatievelingen
niet ontmoedigen iets nieuws te
verzinnen.
In mijn promotieonderzoek plaatste ik radioactieve
bolletjes in hoofd-halstumoren bij konijnen.
Dat was een goede manier om die tumoren
te vernietigen. Maar bleek af en toe ook een
heel vervelende bijwerking te hebben. Een enkele
keer kwamen er bolletjes in de hersenen. Die
veroorzaakten daar een stolsel, waardoor het
konijn overleed. Het operatie-geslaagd-patiëntoverleden-fenomeen.
Ook als iets niet blijkt te
werken, heb je toch een stap gezet en is je
inspanning niet voor niets geweest. Ook een
negatief effect kan richting geven aan je onderzoek.
Maar dat is iets heel anders dan schade
door overbehandeling omdat een patiënt een
oplossing voor zijn probleem eist.
”