Preventiebeleidsverklaring - GO! onderwijs van de Vlaamse ...
Preventiebeleidsverklaring - GO! onderwijs van de Vlaamse ...
Preventiebeleidsverklaring - GO! onderwijs van de Vlaamse ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Arbeidsongevallensteekkaart<br />
I. Inlichtingen betreffen<strong>de</strong> <strong>de</strong> steekkaart.<br />
1. Jaar...................................................................................................................<br />
2. Chronologisch nummer <strong>van</strong> <strong>de</strong> steekkaart in het jaar.......................................<br />
II. Inlichtingen betreffen<strong>de</strong> <strong>de</strong> werkgever.<br />
1. Naam, voornamen en volledig adres <strong>van</strong> <strong>de</strong> werkgever:<br />
Naam:................................................................................................................<br />
Voornamen: ......................................................................................................<br />
Straat + nr.:........................................................................................................<br />
Postnr + gemeente:...........................................................................................<br />
R.S.Z. nummer:.................................................................................................<br />
2. Doel <strong>van</strong> <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rneming..................................................................................<br />
3. Af<strong>de</strong>ling, bouwplaats en postnummer................................................................<br />
4. Aantal bedien<strong>de</strong>n:..............................................................................................<br />
Aantal werklie<strong>de</strong>n:.............................................................................................<br />
5. Arbeidsdagen gepresteerd door geheel het personeel se<strong>de</strong>rt het begin <strong>van</strong><br />
het jaar tot het ein<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> maand die het ongeval voorafgaat........................<br />
III. Inlichtingen betreffen<strong>de</strong> het slachtoffer.<br />
1. Naam: .............................................................................................................<br />
Voornamen: ....................................................................................................<br />
Straat + nummer: ............................................................................................<br />
Postnr. + adres: ..............................................................................................<br />
2. Nummer op het personeelsregister: ................................................................<br />
3. Beroepscategorie: ...........................................................................................<br />
4. Geslacht: .........................................................................................................<br />
5. Nationaliteit: .....................................................................................................<br />
6. Geboortedatum: ...............................................................................................