25.10.2013 Views

Preventiebeleidsverklaring - GO! onderwijs van de Vlaamse ...

Preventiebeleidsverklaring - GO! onderwijs van de Vlaamse ...

Preventiebeleidsverklaring - GO! onderwijs van de Vlaamse ...

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Arbeidsongevallensteekkaart<br />

I. Inlichtingen betreffen<strong>de</strong> <strong>de</strong> steekkaart.<br />

1. Jaar...................................................................................................................<br />

2. Chronologisch nummer <strong>van</strong> <strong>de</strong> steekkaart in het jaar.......................................<br />

II. Inlichtingen betreffen<strong>de</strong> <strong>de</strong> werkgever.<br />

1. Naam, voornamen en volledig adres <strong>van</strong> <strong>de</strong> werkgever:<br />

Naam:................................................................................................................<br />

Voornamen: ......................................................................................................<br />

Straat + nr.:........................................................................................................<br />

Postnr + gemeente:...........................................................................................<br />

R.S.Z. nummer:.................................................................................................<br />

2. Doel <strong>van</strong> <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rneming..................................................................................<br />

3. Af<strong>de</strong>ling, bouwplaats en postnummer................................................................<br />

4. Aantal bedien<strong>de</strong>n:..............................................................................................<br />

Aantal werklie<strong>de</strong>n:.............................................................................................<br />

5. Arbeidsdagen gepresteerd door geheel het personeel se<strong>de</strong>rt het begin <strong>van</strong><br />

het jaar tot het ein<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> maand die het ongeval voorafgaat........................<br />

III. Inlichtingen betreffen<strong>de</strong> het slachtoffer.<br />

1. Naam: .............................................................................................................<br />

Voornamen: ....................................................................................................<br />

Straat + nummer: ............................................................................................<br />

Postnr. + adres: ..............................................................................................<br />

2. Nummer op het personeelsregister: ................................................................<br />

3. Beroepscategorie: ...........................................................................................<br />

4. Geslacht: .........................................................................................................<br />

5. Nationaliteit: .....................................................................................................<br />

6. Geboortedatum: ...............................................................................................

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!