Moet alles wat kan? - Agora landelijk ondersteuningspunt palliatieve ...

ZonMw – signalement ‘Moet alles wat kan?’april 2013Een belangrijke kanttekening daarbij is dat ook goed geschoolde hulpverleners het soms moeilijkvinden om bij mensen te herkennen of het overlijden dichterbij komt en of ze een behoefte hebbenaan palliatieve zorg. Vooral bij mensen met een andere ziekte dan kanker (bijvoorbeeld COPD,hartfalen, of kwetsbare ouderen die geleidelijk achteruit gaan) vraagt dit om inzicht, vaardigheden enkennis.3.3 Bijzondere onderwerpen en groepenIntensive careEen ‘aparte’ plek binnen het ziekenhuis die in onderzoek aandacht verdient is de intensive care. Debesluitvorming over levensverlengende behandelingen op deze afdeling is per definitie uiterst lastig.Wat zijn de overlevingskansen? Wat is de eventuele blijvende schade? Diverse deskundigen dringenaan op retrospectief onderzoek naar beslissingen die op deze afdeling zijn genomen. Er wordtregelmatig betoogd dat dokters op deze afdeling vaker zouden moeten ‘nalaten’ dan zij nu doen, maardaarvoor is nog weinig onderbouwing.De Richtlijn nalaten en staken van behandeling en palliatieve zorg na het staken van behandeling bijvolwassen IC patiënten 28 biedt hulpverleners wel houvast, maar tegelijkertijd geeft deze richtlijn goedaan welke dilemma’s zich voordoen. Bij verder onderzoek moet de inhoud van deze richtlijn dan ooknadrukkelijk meegenomen worden. Onder andere komt hierin goed naar voren wat er onder het afzienof nalaten van behandeling wordt verstaan. Ook wordt er nadrukkelijk onderscheid gemaakt met eenander type beslissing, namelijk om de behandeling te staken.ReanimerenMede in samenhang met de besluitvorming op de intensive care moet het onderwerp reanimerenhoger op de agenda komen. Onder andere door het artikel Gun de patiënt zijn einde in MedischContact kwam de discussie hierover al op gang. In dit artikel dringt ambulanceverpleegkundige VanEngelen erop aan om vaker terughoudend te zijn met reanimatie bij mensen bij wie het einde al inzicht is. ‘De hoogbejaarde die wij door reanimatie in leven houden, ontnemen wij een mooie dood’,schrijft Van Engelen. De ambulanceverpleegkundige kreeg veel bijval, maar het is nog verre vanduidelijk hoe zo’n grotere terughoudendheid te realiseren is.Een van de problemen bij reanimatie is dat de voorkeuren van de patiënt vaak onbekend zijn. HetAlbert Schweitzer ziekenhuis startte daarom vorig jaar met een proef met een rood polsbandje voorpatiënten die geen reanimatie wensen. In een noodsituatie weten verpleegkundigen en anderezorgverleners dan meteen dat er niet gereanimeerd mag worden.Uit een eerste evaluatie van deze proef kwamen voor- en nadelen van deze polsbandjes naar voren.Het ziekenhuis zet de proef voort, waarbij zij probeert zoveel mogelijk oplossingen voor degesignaleerde knelpunten te zoeken. Ook voor andere ziekenhuizen kan dit experiment interessanteaanbevelingen opleveren.Binnenkort verschijnt ook de richtlijn Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbareouderen die Verenso samen met het Nederlands Huisartsen Genootschap en de beroepsverenigingV&VN ontwikkelt. Zeker bij ouderen die verschillende aandoeningen tegelijk hebben is bekend dat dekans op een geslaagde reanimatie zonder schadelijke gevolgen zeer beperkt is. Bij reanimatie wordtslechts in uitzonderlijke gevallen het leven van de betreffende oudere gered. Meestal verslechtertdaarna de lichamelijke en geestelijke gezondheid, waardoor de kwaliteit van leven afneemt. Op basisvan deze richtlijn kunnen kennislacunes worden benoemd en aanbevelingen voor andere sectorenworden opgesteld.Voor mensen met een verstandelijke beperking brengt binnenkort de Nederlandse Vereniging ArtsenVerstandelijk Gehandicapten een standaard reanimeren uit. Van deze NVAVG ligt er al een standaardmedische beslissingen rond het levenseinde 29 .Van eerste naar tweede lijn (en weer terug)Ook de overgang van de eerste naar de tweede lijn moet apart worden belicht. In Nederland wordt 55procent van de mensen in de laatste drie maanden van hun leven opgenomen in een ziekenhuis envindt 35 procent van de overlijdens daar plaats. Dit zijn de cijfers, maar er is nog onvoldoende inzichtin de vraag op welke grond een patiënt in de laatste fase van het leven naar het ziekenhuis verwezenwordt (is er echt een medische indicatie?) en wie de verwijzers zijn.Veel huisartsen wijzen er in dit verband op dat zij de grip op hun patiënt kwijt raken vanaf het momentdat zij hem naar een ziekenhuis verwijzen. Al snel ontstaat dan een behandeltraject waar zij niet meerbij betrokken zijn. De specialist die de patiënt als eerste ziet, vraagt bijvoorbeeld aan collega’s binnen28 Commissie ethiek NVIC namens de commissie richtlijnontwikkeling NVIC, 200629 A. Wagemans et al, 2013. Als een gehandicapt kind lijdt, Medisch Contact.22