Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

1 INLEIDINGOp 28 september 2006 onderging een patiënt een (lkleine) operatieve ingreep in eenoperatiekamer in het Twenteborgziekenhuis te Almelo. De patiënt was plaatselijk verdoofd en tenbehoeve van het medisch handelen met de benen gefixeerd op de operatietafel. Deanesthesieapparatuur was opgesteld aan het hoofdeinde van de operatietafel.Tijdens de operatie kwam plotseling uit de anesthesieapparatuur een aanzwellend sissend geluidgevolgd door een steekvlam en snelle rookontwikkeling. Door personeel van het ziekenhuis is metbehulp van een slanghaspel getracht de brand te blussen. Tevens is door één van depersoneelsleden een poging ondernomen om de operatietafel in rijdende positie te krijgen om depatiënt uit de nabijheid van het vuur te halen; het is tot tweemaal toe niet gelukt de bediening vande operatietafel te pakken, waardoor deze poging is mislukt. Ook de bluspoging van het personeelwas niet succesvol. In verband met de heftigheid van de brand heeft het personeel deoperatiekamer vrij snel na het ontstaan van de brand verlaten, de patiënt is daarbij in deoperatiekamer liggend op de operatietafel achtergebleven. De patiënt is ten gevolge van de brandin OK8 op de operatietafel buiten bewustzijn geraakt en spoedig daarna overleden.1.1 AANLEIDING, DOELSTELLING EN VRAAGSTELLING ONDERZOEKDe Onderzoeksraad Voor Veiligheid verricht onafhankelijk onderzoek om te leren van voorvallen enincidenten en een bijdrage te leveren aan het voorkomen van voorvallen in de toekomst.Onderzoeken van de Raad worden openbaar gemaakt om de maatschappij in het algemeen enbetrokken partijen in het bijzonder in staat te stellen kennis te nemen van de (achterliggende)oorzaken van voorvallen. De Raad doet tevens aanbevelingen voor verbetering van de veiligheidaan betrokken partijen.Het voorliggende rapport bevat het resultaat van het door de Raad uitgevoerde onderzoek naar deoorzaken van de brand in het Twenteborgziekenhuis te Almelo op 28 september 2006 waarbij eenpatiënt om het leven is gekomen.De doelstelling van het onderzoek is om op een onafhankelijke wijze de directe en achterliggendeoorzaken van het voorval te achterhalen en hierover openbaar te rapporteren, met als doel:• Belanghebbenden waaronder nabestaanden, betrokken medisch personeel en overigeziekenhuizen te informeren over wat is voorgevallen op 28 september 2006.• Het Twenteborgziekenhuis, de fabrikant van de anesthesieapparatuur, de toezichthouderen overige betrokkenen aanbevelingen te kunnen doen zodat hetgeen in hetTwenteborgziekenhuis is gebeurd in de toekomst kan worden voorkomen.De belangrijkste onderzoeksvragen die de Raad zich bij het onderzoek heeft gesteld zijn:1. Waarom is bij dit voorval de patiënt niet gered?2. Hoe kon er brand uitbreken in de anesthesieapparatuur?3. Hoe is de anesthesieapparatuur onderhouden en hoe ligt de verantwoordelijkheidsverdelinghiervoor tussen het ziekenhuis en de fabrikant/leverancier van de apparatuur?4. Hoe staat het met het veiligheidsmanagement in relatie tot brandveiligheid van hetTwenteborgziekenhuis?5. Hoe was de voorbereiding op een brand op de OK?6. Hoe heeft het extern toezicht gefunctioneerd?1.2 AANPAK EN WERKWIJZE ONDERZOEKNadat de Raad op 28 september 2006 op de hoogte was gesteld van de brand, vernam de Raaddat verschillende onderzoeken naar de brand werden gestart (in paragraaf 1.3 worden dezeonderzoeken besproken). De Raad heeft in eerste instantie besloten de bevindingen van dezeonderzoeken af te wachten, alvorens te besluiten zelf wel of geen onderzoek in te stellen.Begin 2007 heeft de Onderzoeksraad kennis genomen van de resultaten van deze onderzoeken,waarin een aantal waardevolle bevindingen is gedaan. Toch was de Raad op dat moment vanmening, mede doordat de Raad over de hiervoor benodigde mogelijkheden beschikt, een aantalaspecten diepgaander onderzocht zou kunnen worden. Dit betrof de volgende onderwerpen:augustus 2008 11