Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

More documents

Recommendations

Info

DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEIDDe Onderzoeksraad voor Veiligheid is ingesteld met als taak te onderzoeken en vast te stellen watde oorzaken of vermoedelijke oorzaken zijn van individuele of categorieën voorvallen in allesectoren. Het doel van een dergelijk onderzoek is uitsluitend toekomstige ongevallen of incidentente voorkomen en indien de uitkomsten daartoe aanleiding geven, daaraan aanbevelingen teverbinden. De organisatie bestaat uit een raad met vijf vaste leden, een professioneel bureau enkent daarnaast een aantal vaste commissies. Voor specifieke onderzoeken wordenbegeleidingscommissies in het leven geroepen.OnderzoeksraadBegeleidingscommissieVoorzitter: prof. mr. Pieter van Vollenhoven Voorzitter: Prof. dr. ing. F.J.H. MertensVicevoorzitter: mr. J.A. Hulsenbekmw. mr. A.H. Brouwer-Korfprof. dr. ing. F.J.H. Mertensdr. ir. J.P. Visserdr. M.A. Dutréedr. ir. F. Koornneefmw. Dr. A.E.E. Meursingir. R.J.M. van Mierloing. J.W. Ouwehanddr. ir. J.P. VisserAlgemeensecretaris:Projectleider:Mw. mr. M. VisserIr. drs. P.F. CarstensBezoekadres:Anna van Saksenlaan 502593 HT Den HaagPostadres:Postbus 954042509 CK Den HaagTelefoon: +31 (0)70 333 7000 Telefax: +31 (0)70 333 7077Internet: www.onderzoeksraad.nlaugustus 2008 2
INHOUDBeschouwing..............................................................................................................................5Lijst van afkortingen...............................................................................................................101 Inleiding.........................................................................................................................111.1 Aanleiding, doelstelling en vraagstelling onderzoek........................................................... 111.2 Aanpak en werkwijze onderzoek....................................................................................... 111.3 Overige onderzoeken naar de brand in OK8 ...................................................................... 121.3.1 Commissie onderzoek brand OK Twenteborgziekenhuis ......................................... 121.3.2 Onderzoek TNO .................................................................................................... 131.3.3 Onderzoek IGZ ..................................................................................................... 142 Achtergrondinformatie en toedracht...........................................................................162.1 Situatieschets................................................................................................................... 162.1.1 Twenteborgziekenhuis .......................................................................................... 162.1.2 Operatiekamer 8................................................................................................... 172.2 Verloop van het voorval.................................................................................................... 202.3 Betrokken gassen............................................................................................................. 243 Beoordelingskader ........................................................................................................253.1 Wet- en regelgeving......................................................................................................... 253.1.1 Kwaliteitswet Zorginstellingen (1996)................................................................... 253.1.2 Richtlijn Medische Hulpmiddelen ........................................................................... 253.1.3 Wet en Besluit op de Medische Hulpmiddelen ........................................................ 253.1.4 Arbeidsomstandighedenwet .................................................................................. 273.2 Normen en richtlijnen....................................................................................................... 283.2.1 NEN-normen......................................................................................................... 283.2.2 Brandveiligheidsvisie gezondheidszorg concept vl 3.0 ............................................ 293.2.3 Bouwmaatstaven voor nieuwbouw ziekenhuis........................................................ 293.2.4 NTA-norm ontruiming........................................................................................... 303.2.5 Zorgbrede governance code juni 2005 .................................................................. 303.3 Beoordelingskader voor veiligheidsbeleid .......................................................................... 304 Actoren en hun verantwoordelijkheden......................................................................324.1 Ziekenhuisgroep Twente................................................................................................... 324.1.1 Raad van bestuur................................................................................................. 324.1.2 Stafbestuur en medisch specialisten...................................................................... 334.1.3 Stafbureau Kwaliteit, Zorg innovatie en Organisatie ontwikkeling .......................... 334.1.4 Zorg Twenteborg.................................................................................................. 334.1.5 Facilitair Bedrijf..................................................................................................... 334.2 Dräger, de fabrikant van de anesthesieapparatuur............................................................ 344.3 Externe toezichthouders................................................................................................... 354.3.1 Ministerie van VWS - Inspectie voor de Gezondheidszorg ...................................... 354.3.2 Ministerie van SZW - Arbeidsinspectie.................................................................. 354.3.3 Ministerie van VROM - VROM-inspectie.................................................................. 354.3.4 Gemeente............................................................................................................. 355 Analyse brand en omstandigheden voorval................................................................365.1 Oorzaak brand.................................................................................................................. 365.2 Algemeen voorkomen slachtoffers bij brand...................................................................... 375.2.1 Blussen brand....................................................................................................... 375.2.2 Evacuatie OK8 ...................................................................................................... 375.3 De fysieke omstandigheden in operatiekamer 8 tijdens de brand....................................... 385.4 Het weghalen van de patiënt uit de operatiekamer............................................................ 395.5 Tijdstip van overlijden van de patiënt................................................................................ 415.6 Deelconclusies voorval en redding van de patiënt.............................................................. 426 Analyse ontwerp en onderhoud anesthesieapparatuur .............................................436.1 Ontwerp Anesthesieapparatuur......................................................................................... 436.1.1 Anesthesiependel.................................................................................................. 436.1.2 Anesthesietoestel.................................................................................................. 44augustus 2008 3
Page 1: Brand in een operatiekamerTwentebor
Page 5 and 6: BESCHOUWINGOp 28 september 2006 ond
Page 7 and 8: dat men ook niet beschikte over de
Page 9: AanbevelingenDe Raad komt tot de vo
Page 12 and 13: • De fysieke mogelijkheden om de
Page 14 and 15: 3. Het onderzoek door TNO naar een
Page 16 and 17: 2 ACHTERGRONDINFORMATIE EN TOEDRACH
Page 18 and 19: Figuur 3: Schematischeweergave anes
Page 20 and 21: OperatietafelDe operatietafel besta
Page 22 and 23: Figuur 10: Schematisch overzicht lo
Page 24 and 25: coördinator en een andere BHV-er z
Page 26 and 27: in combinatie wordt gebruikt (...)
Page 28 and 29: BedrijfshulpverleningDe wettelijke
Page 30 and 31: Opmerking: in de maatstaven wordt a
Page 32 and 33: 4 ACTOREN EN HUN VERANTWOORDELIJKHE
Page 34 and 35: Figuur 12: Organogram Facilitair Be
Page 36 and 37: 5 ANALYSE BRAND EN OMSTANDIGHEDEN V
Page 38 and 39: (1) hoe ontwikkelden zich, onder in
Page 40 and 41: testen is gebleken dat, mede door h
Page 42 and 43: 5.6 DEELCONCLUSIES VOORVAL EN REDDI
Page 44 and 45: Ten slotte is gebruik gemaakt van l
Page 46 and 47: Op de proefkaart van het anesthesie
Page 48 and 49: aan dat V&I de vervanging weigerde
Page 50 and 51: vervangen van de slangen is niet in
Page 52 and 53:
7 ANALYSE VEILIGHEIDSMANAGEMENT IN
Page 54 and 55:
Eind 2005 heeft de raad van bestuur
Page 56 and 57:
7.3.5 Communicatie en afstemmingBij
Page 58 and 59:
De keuze voor het uitstellen van he
Page 60 and 61:
8 ANALYSE EXTERN TOEZICHTDit hoofds
Page 62 and 63:
hulpmiddel heeft, ofwel welke risic
Page 64 and 65:
meldingen van incidenten via het sy
Page 66 and 67:
9 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN9.1 CO
Page 68 and 69:
9.2 AANBEVELINGENDe Raad komt tot d
Page 70 and 71:
Het projectteam is ondersteund door
Page 72 and 73:
TijdlijnDaarnaast is voor het overz
Page 74 and 75:
Verwerking RaadDräger suggereert i
Page 76 and 77:
Reactie ziekenhuisBij pagina 46: Bi
Page 78 and 79:
BIJLAGE B: SAMENVATTING LITERATUURO
Page 80 and 81:
5. Incidenten met anesthesieapparat
Page 82 and 83:
10. Het Twenteborg Ziekenhuis heeft
Page 84 and 85:
9. Richt de OK’s zo in dat zo min
Page 86 and 87:
• Er moet een doeltreffende brand
Page 88 and 89:
lijnmanagement en dus ook de Raad v
Page 90 and 91:
Een zuurstoflekkage in de apparatuu
Page 92 and 93:
(2) Brandsporen in de anesthesieapp
Page 94 and 95:
• Het anesthesietoestel vertoont
Page 96 and 97:
Figuur 21: Zijaanzicht pendelDe ond
Page 98 and 99:
Hypothese 2: de brand is in de pend
Page 100 and 101:
De Raad verwachtte hiermee een (nog
Page 102 and 103:
Het vallen van de apparatuur toont
Page 104 and 105:
Figuur 26: Ontstaan en eerste ontwi
Page 106 and 107:
BIJLAGE F: HET OVERLIJDEN VAN HET S
show all

Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?